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1、急性血源性化脓性骨髓炎 定义定义:凡是骨组织（包括骨膜、骨密质、骨凡是骨组织（包括骨膜、骨密质、骨松质和骨髓）的化脓性细菌感染，均松质和骨髓）的化脓性细菌感染，均为骨髓炎为骨髓炎感染途径：感染途径：通过血液循环：血源性骨髓炎通过血液循环：血源性骨髓炎 开放性骨折引起：创伤后骨髓炎开放性骨折引起：创伤后骨髓炎 邻近软组织蔓延：外来性骨髓炎邻近软组织蔓延：外来性骨髓炎发病机理发病机理 源于败血症，多发生于儿童长骨的干骺端源于败血症，多发生于儿童长骨的干骺端 最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌，其次最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌，其次为乙型链球菌为乙型链球菌 外因：细菌毒力外因：细菌毒力 内因：全身情况

2、、局部骨骼抵抗力内因：全身情况、局部骨骼抵抗力 长骨干骺端循环丰富，血流慢，细菌易于长骨干骺端循环丰富，血流慢，细菌易于繁殖繁殖病理 特点：骨质破坏、坏死和骨质增生特点：骨质破坏、坏死和骨质增生 紧紧围绕骨组织内炎症渗出，骨内紧紧围绕骨组织内炎症渗出，骨内压增高这一主要病理变化来全面理压增高这一主要病理变化来全面理解本病的临床表现、诊断和治疗原解本病的临床表现、诊断和治疗原则则脓肿蔓延途径脓肿蔓延途径 向长骨端蔓延突破干骺端的坚质骨，向长骨端蔓延突破干骺端的坚质骨，穿入骨膜下或骨髓腔穿入骨膜下或骨髓腔 穿入关节，引起化脓性关节炎穿入关节，引起化脓性关节炎死骨形成机理死骨形成机理 骨的营养：靠近

3、骨髓腔部分由滋养血骨的营养：靠近骨髓腔部分由滋养血管供给，贴近骨管供给，贴近骨 膜的骨皮质部分由骨膜的骨皮质部分由骨膜下小血管网供给膜下小血管网供给 骨髓内炎症渗出，压力增高，通过哈骨髓内炎症渗出，压力增高，通过哈佛氏管穿出皮质将骨膜顶起，使受累佛氏管穿出皮质将骨膜顶起，使受累的骨皮质完全失去血供而导致骨坏死的骨皮质完全失去血供而导致骨坏死急性骨髓炎的转归 小死骨吸收、痊愈小死骨吸收、痊愈 败血症或脓毒血症败血症或脓毒血症 大的死骨和死腔难以吸收演变为慢性大的死骨和死腔难以吸收演变为慢性骨髓炎骨髓炎临床表现：全身症状临床表现：全身症状 中毒症状中毒症状 高热、寒战高热、寒战临床表现：局部症状临

4、床表现：局部症状 剧烈疼痛剧烈疼痛(骨内压增高）骨内压增高）局部红肿、皮温增高、深压痛局部红肿、皮温增高、深压痛 肌肉保护性痉挛肌肉保护性痉挛实验室检查实验室检查 血常规血常规 血培养血培养 分层穿刺分层穿刺 X线检查线检查 骨扫描骨扫描 CT鉴别诊断鉴别诊断 软组织炎症（蜂窝织炎和深部脓肿软组织炎症（蜂窝织炎和深部脓肿）急性化脓性关节炎急性化脓性关节炎 风湿性关节炎风湿性关节炎 恶性骨肿瘤（骨肉瘤和尤文氏瘤）恶性骨肿瘤（骨肉瘤和尤文氏瘤）早期诊断早期诊断 病史病史 症状：症状：急骤高热与毒血症表现；长骨干骺端急骤高热与毒血症表现；长骨干骺端 疼痛剧烈而不愿活动肢体疼痛剧烈而不愿活动肢体 体征

5、；体征；明显的深压痛明显的深压痛 分层穿刺分层穿刺 血常规、血沉血常规、血沉治疗原则治疗原则 全身治疗全身治疗 抗生素抗生素 局部辅助治疗：牵引局部辅助治疗：牵引 手术治疗：钻孔引流、开窗减压手术治疗：钻孔引流、开窗减压 伤口处理伤口处理 闭式灌洗引流闭式灌洗引流 单纯闭式引流单纯闭式引流 伤口延期缝合、碘仿纱条填塞伤口延期缝合、碘仿纱条填塞手术目的手术目的 引流脓液，减少毒血症症状引流脓液，减少毒血症症状 阻止转变为慢性骨髓炎阻止转变为慢性骨髓炎 手术治疗宜早，手术治疗宜早，36-72小时内小时内回顾回顾骨血供破坏骨血供破坏死骨形成死骨形成炎症渗出炎症渗出骨内压增高骨内压增高中毒症状中毒症状

6、剧痛、深压痛剧痛、深压痛钻孔减压钻孔减压-+慢性化脓性骨髓炎 病因病因 大多因急性化脓性骨髓炎大多因急性化脓性骨髓炎 治疗不当或不及治疗不当或不及时所致时所致 开放性骨折、金属物插入等引起的骨内感开放性骨折、金属物插入等引起的骨内感染染 特殊类型的慢性化脓性骨髓炎特殊类型的慢性化脓性骨髓炎 慢性局限性骨脓肿（慢性局限性骨脓肿（Brodies abcess）硬化性骨髓炎（硬化性骨髓炎（Garres osteomyelitis）诊断诊断 病史：多有急性化脓性骨髓炎、开放性骨折或病史：多有急性化脓性骨髓炎、开放性骨折或战伤史战伤史 症状和体征症状和体征：局部红肿、疼痛、流脓局部红肿、疼痛、流脓 可伴

7、有恶寒、发热等全身症状可伴有恶寒、发热等全身症状 反复发作反复发作 小块死骨自窦道排出小块死骨自窦道排出 窦道周围皮肤色素沉着窦道周围皮肤色素沉着 窦道口肉芽组织增生窦道口肉芽组织增生 炎症静止期可无全身症状炎症静止期可无全身症状诊断诊断 X线光片线光片 平片：骨质增生、增厚、硬化，骨腔不规则平片：骨质增生、增厚、硬化，骨腔不规则 死骨致密，周围可见一透亮带，为肉死骨致密，周围可见一透亮带，为肉 芽组织或脓液将死骨与正常组织分离芽组织或脓液将死骨与正常组织分离 所致，此为慢性骨髓炎的特征所致，此为慢性骨髓炎的特征 窦道造影：可充分显示窦道窦道造影：可充分显示窦道 治疗：治疗：治疗原则治疗原则

8、彻底清除病灶，摘除死骨，清除增生的瘢彻底清除病灶，摘除死骨，清除增生的瘢痕和肉芽组织，消灭死腔，改善局部血液痕和肉芽组织，消灭死腔，改善局部血液循环，为愈合创造条件。循环，为愈合创造条件。手术指征：手术指征：凡有死骨、死腔、窦道流脓凡有死骨、死腔、窦道流脓 有充分新骨形成包壳，能支持肢体者有充分新骨形成包壳，能支持肢体者 手术禁忌症手术禁忌症 慢性骨髓炎急性发作时不宜作病灶清除慢性骨髓炎急性发作时不宜作病灶清除 术，应以抗生素治疗为主，积脓时术，应以抗生素治疗为主，积脓时 宜切开引流宜切开引流 大块死骨形成而包壳尚未充分生成者大块死骨形成而包壳尚未充分生成者 （相对禁忌症）（相对禁忌症）手术目

9、的手术目的 清除病灶清除病灶 消灭死腔消灭死腔 伤口闭合伤口闭合 病灶清除术：清除死骨、炎性肉芽组织、病灶清除术：清除死骨、炎性肉芽组织、和消灭死腔和消灭死腔病灶清除术：病灶清除术：带蒂肌瓣填充术、滴注引流法、游离移植带蒂肌瓣填充术、滴注引流法、游离移植 组织覆盖伤面充填缺损、组织覆盖伤面充填缺损、Orr疗法疗法 病灶切除术：病灶切除术：截肢术：截肢术：特殊类型慢性骨髓炎的处理：特殊类型慢性骨髓炎的处理：局限性骨脓肿局限性骨脓肿 硬化性骨髓炎硬化性骨髓炎骨与关节结核概论骨与关节结核概论发病情况发病情况 好发部位：脊柱结核最多，其次是髋关节、好发部位：脊柱结核最多，其次是髋关节、膝关节膝关节 好

10、发年龄：好发年龄：10岁以下儿童和青壮年多见，岁以下儿童和青壮年多见，脊柱脊柱 结核中以结核中以2030岁青壮年最多见岁青壮年最多见 性别差异：男性稍多于女性，但差别不大性别差异：男性稍多于女性，但差别不大 病因：病因：95%以上为继发性（其中以上为继发性（其中80%为肺结为肺结核），通过血循环核），通过血循环 体内有结核菌，一旦全身抵抗力下降体内有结核菌，一旦全身抵抗力下降加局部因素即可发病加局部因素即可发病病理：病理：在结核性肉芽组织内有干酪样环死，骨组在结核性肉芽组织内有干酪样环死，骨组织变化以溶骨为主，少有新骨形成。织变化以溶骨为主，少有新骨形成。分为渗出期、增殖期、干酪样变性期分为渗

11、出期、增殖期、干酪样变性期 最初为单纯性滑膜结核或单纯性骨结核，最初为单纯性滑膜结核或单纯性骨结核，后者多见。后者多见。病变进一步发展，结核病灶破向关节腔，病变进一步发展，结核病灶破向关节腔，成为全关节结核。成为全关节结核。继发感染，破溃产生瘘管或窦道。继发感染，破溃产生瘘管或窦道。骨与关节结核演变图骨与关节结核演变图脊柱结核寒性脓肿示意图脊柱结核寒性脓肿示意图脊柱结核病理示意图脊柱结核病理示意图脊柱结核压迫脊髓脊柱结核压迫脊髓髋关节结核髋关节结核临床表现（一）：临床表现（一）：起病缓慢，有低热、乏力、盗汗、消瘦、起病缓慢，有低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲不振、贫血等症状食欲不振、贫血等症状 病

12、变部位大多为单发性，少数为多发性病变部位大多为单发性，少数为多发性 疼痛，活动后加剧，儿童常有疼痛，活动后加剧，儿童常有“夜啼夜啼”临床表现（二）：临床表现（二）：浅表关节肿胀、压痛、呈半屈状态浅表关节肿胀、压痛、呈半屈状态 冷脓肿或寒性脓样、窦道、瘘管冷脓肿或寒性脓样、窦道、瘘管 脊髓压迫症状脊髓压迫症状 病理性脱位、病理性骨折病理性脱位、病理性骨折 后遗症：功能障碍、畸形、肢体不等长后遗症：功能障碍、畸形、肢体不等长Thomas试验辅助检查辅助检查 实验室检查：血常规、血沉、结核杆菌培养实验室检查：血常规、血沉、结核杆菌培养 PPD试验试验 X线摄片：不能早期诊断，一般起病后线摄片：不能早

13、期诊断，一般起病后2个月才个月才有改变有改变 CT：显示冷脓肿、死骨、病骨：显示冷脓肿、死骨、病骨 MRI：具有早期诊断价值：具有早期诊断价值 超声波检查：脓肿的大小、位置超声波检查：脓肿的大小、位置 关节镜及滑膜活检关节镜及滑膜活检 治疗：治疗：全身治疗全身治疗 支持治疗支持治疗 抗结核治疗：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、抗结核治疗：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素和丁胺卡那霉素链霉素和丁胺卡那霉素 药物要足量，时间药物要足量，时间12年年 局部治疗：局部治疗：局部制动局部制动 局部注射：链霉素、异烟肼局部注射：链霉素、异烟肼 手术治疗：术前抗结核手术治疗：术前抗结核2-4周周 切开排脓切开排脓

14、 病灶清除术和滑膜切除术病灶清除术和滑膜切除术 其他手术治疗：关节融合术、其他手术治疗：关节融合术、关节成形术、截骨术关节成形术、截骨术 治愈标准：治愈标准：1.全身情况良好，体温正常，食欲良好；全身情况良好，体温正常，食欲良好；2.局部症状消失局部症状消失，无疼痛，窦道闭合；，无疼痛，窦道闭合；3.X线表现脓肿缩小线表现脓肿缩小、消失，或已钙化；、消失，或已钙化；无死骨，病灶边缘轮廓清晰；无死骨，病灶边缘轮廓清晰；4.三次血沉正常；三次血沉正常；5.起床活动起床活动1年，仍能保持上述年，仍能保持上述4 项指标。项指标。病灶清除术的指征病灶清除术的指征 骨与关节结核有明显的死骨及大脓肿形成骨与关节结核有明显的死骨及大脓肿形成 窦道流脓经久不愈者窦道流脓经久不愈者 单纯性骨结核髓腔内积脓压力过高者单纯性骨结核髓腔内积脓压力过高者 单纯性滑膜结核经药物治疗效果不佳，即单纯性滑膜结核经药物治疗效果不佳，即将发展为全关节结核者将发展为全关节结核者 脊柱结核有脊髓受压表现者脊柱结核有脊髓受压表现者禁忌症禁忌症 病人有其他脏器结核性病变尚处于活动期病人有其他脏器结核性病变尚处于活动期 有混合性感染，体温高，中毒症状明显者有混合性感染，体温高，中毒症状明显者 病人合并其他重要疾病难以耐受手术者病人合并其他重要疾病难以耐受手术者