急性胰腺炎液体复苏说课讲解课件.ppt

1、此处插入CT图片 腹部腹部CT提示：提示：1、胰腺肿胀，实质密度稍减低，胰周明、胰腺肿胀，实质密度稍减低，胰周明显渗出，周围脂肪间隙模糊，腹盆腔少量积液，双侧肾前显渗出，周围脂肪间隙模糊，腹盆腔少量积液，双侧肾前筋膜、侧锥筋膜增厚，临近胃十二指肠管壁稍肿，提示急筋膜、侧锥筋膜增厚，临近胃十二指肠管壁稍肿，提示急性胰腺炎。性胰腺炎。2、胆囊内胆汁粘稠。、胆囊内胆汁粘稠。Baillargeon JD,Orav J,Ramagopal V,et al.Hemoconcentration as an early risk factor for necrotizing pancreatitis.Am J

2、 Gastroenterol 1998;93:21302134.Ranson JH,Rifkind KM,Rose D,et al.osePrognicrol signs and the role poerative management in acute pancreatitis J.Surg Gynecol Obster.1974,136:68-81.血流动力学变化是重要的生理病理改变，故早期的液血流动力学变化是重要的生理病理改变，故早期的液体复苏对于患者的救治至关重要。体复苏对于患者的救治至关重要。急性胰腺炎早期的急性胰腺炎早期的液体丢失液体丢失血容量血容量明显不足明显不足第三第三间隙间

3、隙炎性介质炎性介质释放释放AP毛细血管 通透性增加 迅速恢复有效循环血容量；迅速恢复有效循环血容量；改善微循环及脏器灌注；改善微循环及脏器灌注；维持血液携带氧的功能；维持血液携带氧的功能；减轻全身炎症反应综合征（减轻全身炎症反应综合征（SIRSSIRS）;减轻多脏器功能不全综合征（减轻多脏器功能不全综合征（MODSMODS）。）。2项或以上达标作为血容量扩充达标标准，每4h评估1次。晶体液晶体液胶体液胶体液林格氏液林格氏液生理盐水生理盐水白蛋白白蛋白明胶明胶右旋糖酐右旋糖酐羟乙基淀粉羟乙基淀粉天然胶体天然胶体人工胶体人工胶体5%GS血及血制品血及血制品全血全血红细胞红细胞血浆血浆 细胞外间隙扩

4、容剂细胞外间隙扩容剂 更好地保护肾功能，维持更好地保护肾功能，维持尿量尿量 费用较低费用较低 血浆扩容作用有限，一过血浆扩容作用有限，一过性；性；组织水肿、肺水肿风险增组织水肿、肺水肿风险增加；加；75-80%输注的液体迅速进输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙；入血管外的细胞间隙；血管内间隙扩容剂，快速血管内间隙扩容剂，快速复苏复苏 维持胶体渗透压维持胶体渗透压 组织水肿、肺水肿少；组织水肿、肺水肿少；影响凝血功能（抑凝），影响凝血功能（抑凝），对血小板聚集有抑制；对血小板聚集有抑制；不良反应相对多；不良反应相对多；价格较高；价格较高；欧洲欧洲-晶体液；北美晶体液；北美-胶体液；胶体液；两种液

5、体的漏出性质不同，欲达到相同的两种液体的漏出性质不同，欲达到相同的复苏程度，复苏程度，晶体液：胶体液晶体液：胶体液=2-4=2-4；晶体液；晶体液达到复苏终点的时间较长；达到复苏终点的时间较长；血流动力学稳定者，血流动力学稳定者，常以晶体液为一线常以晶体液为一线。Clinical Gastroenterology and Hepatology 上的一篇关于减少急性胰腺炎患者全身炎症，究竟使用LR还是NS？2 文章设计了一个随机对照试验，把从2009-5至2010-2 新英格兰医院的40名患者，患者接受 评价方法：BECHIEN U.WU,JAMES Q,et.HWANGLactated Rin

6、gers Solution Reduces Systemic Inflammation Compared With Saline in Patients With Acute Pancreatitis，CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2011;9:710-717.SIRS相关指标相关指标（2 of the following criteria within 4 hours）Pulse90 beats/min；Respirations 20/min or PaCO2 32mmHg；Temperature 36 or 38；White blood

7、cell count 4000cells/mm3 or 12000 cells/mm3 or 10%bands；CRP level at 24 hours.急性胰腺炎患者，使用乳酸钠林格氏液比使用生理急性胰腺炎患者，使用乳酸钠林格氏液比使用生理盐水能更有效减轻全身炎症。盐水能更有效减轻全身炎症。ICU转移坏死感染器官衰竭 呼吸 休克 肾衰死亡Mao EQ,Fei J,Peng YB et al.Rapid hemodilution is associated with increased sepsis and mortality among patients with severe acute

8、 pancreatitis.Chin Med J(Engl)2010;123:163944.Patients assigned to the aggressive treatment arm received greater fluids compared with the more conservative treatment group(mean 4.8 vs.3.8 L,respectively,P=0.005).（分组：（分组：4.8L vs 3.8L）However,patients in the aggressive treatment group experienced grea

9、ter frequency of sepsis（脓毒症）（脓毒症）and higher mortality（死亡率）（死亡率）during hospitalization.Although this study s findings suffers from a lack of generalizability related to variations in standard practice from the United States and European countries,the data reflect growing concerns raised over the pote

10、ntial hazards of excessive fluid resuscitation.（目前缺乏欧美国家的普遍标准，过度补液的潜在风险高。）（目前缺乏欧美国家的普遍标准，过度补液的潜在风险高。）Patients who received 4 L of fluid during the first 24 h of hospitalization were noted to have increased frequency of respiratory complications in a retrospective cohort study from Sweden.（瑞典（瑞典1项回顾性

11、队列研究：前项回顾性队列研究：前24h 液体液体4L，呼吸系统并发症，呼吸系统并发症增多。）增多。）Eckerwall G,Olin H,Andersson B et al.Fluid resuscitation and nutritional support during severe acute pancreatitis in the past:what have we learned and how can we do better?Clin Nutr 2006;25:497504.Enrique de-Madaria,MD,Gema Soler-Sala,Influence of Fl

12、uid Therapy on the Prognosis of Acute Pancreatitis:A Prospective Cohort Study,TheAmerican Journal of GASTROENTEROLOGY,1843-1850.Enrique de-Madaria等做的一项前瞻性队列研究，共等做的一项前瞻性队列研究，共247名胰腺炎患者，根据起病名胰腺炎患者，根据起病24小时的总共输液量，分别纳小时的总共输液量，分别纳入三个组，入三个组，A组组3.1L，B组：组：3.1-4.1L，C组：组：4.1L。器官衰竭坏死急性胰液积聚 所以在早期所以在早期2424小时内补充液

13、体时，需要小时内补充液体时，需要限制液体的量，以防过度补液导致肺水肿、限制液体的量，以防过度补液导致肺水肿、胰腺坏死、液体积聚，器官衰竭等，以免胰腺坏死、液体积聚，器官衰竭等，以免得不偿失。得不偿失。急性肾损伤急性肾损伤(AKI)(AKI)是一组临床综合征：突发是一组临床综合征：突发(1-7d(1-7d内内)和持续和持续(24h)(24h)的肾功能突然下降；的肾功能突然下降；定义为血清肌酐（定义为血清肌酐（SCrSCr）至少上升）至少上升0.5mg/dl0.5mg/dl；表现为氮质血症、水电解质和酸碱平衡以及全身表现为氮质血症、水电解质和酸碱平衡以及全身各系统症状，可伴有少尿（各系统症状，可伴

14、有少尿（400ml/24h400ml/24h或或17ml/h17ml/h）或无尿（或无尿（100ml/24h100ml/24h）。）。胰腺出血坏死、大量渗出体液丢失于第三间隙血容量锐减BP，肾滤过压肾脏缺血肾脏衰竭少尿、无尿、肌酐持续上升胰酶蛋白分解物（肾毒性物质）肾脏机能障碍严重感染血液高凝状态肾小管急性受损 重症急性胰腺炎肾功能损伤多为肾前性因素，如电解质重症急性胰腺炎肾功能损伤多为肾前性因素，如电解质紊乱、急性循环衰竭、休克等；紊乱、急性循环衰竭、休克等；重症急性胰腺炎时重症急性胰腺炎时,由于渗出量很大由于渗出量很大,对于血浆及人血白对于血浆及人血白蛋白等胶体需要量大，补充血容量的指标应

15、使尿量达到蛋白等胶体需要量大，补充血容量的指标应使尿量达到 50mL/h。SAPSAP合并急性肾功能衰竭血液净化治疗合并急性肾功能衰竭血液净化治疗 我科常用我科常用血液透析血液透析；血液净化法指征血液净化法指征:1、急性肺水肿；、急性肺水肿；2、高钾血症，血钾大于高钾血症，血钾大于6.5mmol/L；3、无尿或少尿无尿或少尿4天以上；天以上；4、二氧化碳结合力、二氧化碳结合力 小于小于15mmol/L；血；血BUN 28.56mmol/L，或每日上升或每日上升10.7mmol/L；无尿或少尿；无尿或少尿2天，而伴有一下情天，而伴有一下情况之一：持续呕吐、体液过多、出现奔马律或中心静脉压况之一：

16、持续呕吐、体液过多、出现奔马律或中心静脉压持续高于正常；持续高于正常；5、血肌酐大于血肌酐大于707.2umol/L；6、烦躁或嗜睡；、烦躁或嗜睡；7、心电图提示高钾血症图形。、心电图提示高钾血症图形。连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗 利用动静脉压正常压力梯度差利用动静脉压正常压力梯度差 ,连续连续性地使血液通过小型滤过器性地使血液通过小型滤过器 ,以达到以达到血液滤过的作用。血液滤过的作用。其特点为其特点为:低滤过率低滤过率,不需用血液滤过不需用血液滤过机和补充大量置换液。机和补充大量置换液。可持续滤过和吸附各种中大分子的可持续滤过和吸附各种中大分子的炎症介质炎症介质 ,如肿瘤坏死因子如

17、肿瘤坏死因子(TNF)(TNF)、白细、白细胞介素胞介素-1(IL-1)-1(IL-1)、心肌抑制因子、心肌抑制因子(MDF)(MDF)、前列腺素、血栓素等前列腺素、血栓素等 ,故可有效降低和消故可有效降低和消除这些损害细胞因子造成的肾实质损害。除这些损害细胞因子造成的肾实质损害。清除过多容量负荷，纠正代谢酸中毒清除过多容量负荷，纠正代谢酸中毒及电解质紊乱。及电解质紊乱。减少间质水肿，改善微循环。减少间质水肿，改善微循环。在多尿期时在多尿期时,开始的开始的1-2 天仍按少尿期的处理。天仍按少尿期的处理。尿量明显增多后要特别注意水及电解质的监测尿量明显增多后要特别注意水及电解质的监测,尤尤其是钾

18、的平衡。其是钾的平衡。尿量过多可适当补给葡萄糖、林格液尿量过多可适当补给葡萄糖、林格液,用量为尿量用量为尿量的的 1/32/3,并给予足够的热量及维生素并给予足够的热量及维生素,适当适当增加蛋白质。增加蛋白质。卧床休息；卧床休息；CRRT治疗；治疗；维持水平衡；处理高钾血症及代谢性酸中毒；维持水平衡；处理高钾血症及代谢性酸中毒；预防感染；预防感染；营养支持；营养支持；全身炎症（全身炎症（SIRSSIRS）早期早期：一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状态，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注目标目标：是指在诊断严重脓毒症(脓毒症休克)后最初6小时内达到稳定血流动力学、改善组织灌注，重建氧平衡。

19、导向导向：在血流动力学监测下指导的液体复苏治疗治疗：液体复苏采取的措施。EGDT(early goal-directed therapy)早期目标导向治疗早期目标导向治疗EGDT(early goal-directed therapy)Emanuel Alvers,M.D,et.Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.The New England Journal of Medicine 2001:345:1368-77IN 6 Hours 若CVP已达标，但ScvO270%或SvO2 65%，则输注浓缩红细胞悬液Hct30%和/或输注多巴酚丁胺（最大量为20g/kg.min）以达此目标（2C）。