2020年急性胰腺炎液体复苏(精选)课件.ppt

1、急性胰腺炎液体复苏1此处插入CT图片23 腹部腹部CT提示：提示：1、胰腺肿胀，实质密度、胰腺肿胀，实质密度稍减低，胰周明显渗出，周围脂肪间隙模稍减低，胰周明显渗出，周围脂肪间隙模糊，腹盆腔少量积液，双侧肾前筋膜、侧糊，腹盆腔少量积液，双侧肾前筋膜、侧锥筋膜增厚，临近胃十二指肠管壁稍肿，锥筋膜增厚，临近胃十二指肠管壁稍肿，提示急性胰腺炎。提示急性胰腺炎。2、胆囊内胆汁粘稠。、胆囊内胆汁粘稠。4 Baillargeon JD,Orav J,Ramagopal V,et al.Hemoconcentration as an early risk factor for necrotizing pan

2、creatitis.Am J Gastroenterol 1998;93:21302134.Ranson JH,Rifkind KM,Rose D,et al.osePrognicrol signs and the role poerative management in acute pancreatitis J.Surg Gynecol Obster.1974,136:68-81.5 血流动力学变化是重要的生理病理改血流动力学变化是重要的生理病理改变，故早期的液体复苏对于患者的救治至变，故早期的液体复苏对于患者的救治至关重要。关重要。急性胰腺炎早期急性胰腺炎早期的液体丢失的液体丢失血容量血容

3、量明显不足明显不足第三第三间隙间隙炎性介质炎性介质释放释放AP毛细血管 通透性增加6迅速恢复有效循环血容量；迅速恢复有效循环血容量；改善微循环及脏器灌注；改善微循环及脏器灌注；维持血液携带氧的功能；维持血液携带氧的功能；减轻全身炎症反应综合征（减轻全身炎症反应综合征（SIRSSIRS）;减轻多脏器功能不全综合征（减轻多脏器功能不全综合征（MODSMODS）。）。7*备注：有备注：有3 3项项达标可诊断为达标可诊断为重症血容量不重症血容量不足。足。时加快）；时加快）；代谢性酸中毒；代谢性酸中毒；低血压；低血压；尿量减少；尿量减少；意识状态恶化。意识状态恶化。82项或以上达标作为血容量扩充达标标准

4、，每4h评估1次。910晶体晶体液液胶体液胶体液林格林格氏液氏液生理生理盐水盐水白蛋白蛋白白明明胶胶右旋右旋糖酐糖酐羟乙基羟乙基淀粉淀粉天然天然胶体胶体人工人工胶体胶体5%GS血及血血及血制品制品全血全血红细红细胞胞血浆血浆11细胞外间隙扩容剂细胞外间隙扩容剂更好地保护肾功能，更好地保护肾功能，维持尿量维持尿量费用较低费用较低血浆扩容作用有限，血浆扩容作用有限，一过性；一过性；组织水肿、肺水肿组织水肿、肺水肿风险增加；风险增加；75-80%75-80%输注的液体输注的液体迅速进入血管外的迅速进入血管外的细胞间隙；细胞间隙；血管内间隙扩容剂，血管内间隙扩容剂，快速复苏快速复苏维持胶体渗透压维持胶

5、体渗透压组织水肿、肺水肿组织水肿、肺水肿少；少；影响凝血功能（抑影响凝血功能（抑凝），对血小板聚凝），对血小板聚集有抑制；集有抑制；不良反应相对多；不良反应相对多；价格较高；价格较高；12欧洲欧洲-晶体液；北美晶体液；北美-胶体液；胶体液；两种液体的漏出性质不同，欲达到相同的两种液体的漏出性质不同，欲达到相同的复苏程度，晶体液：胶体液复苏程度，晶体液：胶体液=2-4=2-4；晶体液；晶体液达到复苏终点的时间较长；达到复苏终点的时间较长；血流动力学稳定者，常以晶体液为一线。血流动力学稳定者，常以晶体液为一线。13 Clinical Gastroenterology and Hepatology

6、上的一篇关于减少急性胰腺炎患者全身炎症，究竟使用LR还是NS？2 文章设计了一个随机对照试验，把从2009-5至2010-2 新英格兰医院的40名患者，患者接受 评价方法：BECHIEN U.WU,JAMES Q,et.HWANGLactated Ringers Solution Reduces Systemic Inflammation Compared With Saline in Patients With Acute Pancreatitis，CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2011;9:710-717.14 SIRS相关指标相关指标（

7、2 of the following criteria within 4 hours）Pulse90 beats/min；Respirations 20/min or PaCO2 32mmHg；Temperature 36 or 38；White blood cell count 4000cells/mm3 or 12000 cells/mm3 or 10%bands；CRP level at 24 hours.1516 急性胰腺炎患者，使用乳酸钠林格急性胰腺炎患者，使用乳酸钠林格氏液比使用生理盐水能更有效减轻全身氏液比使用生理盐水能更有效减轻全身炎症。炎症。ICU转移坏死感染器官衰竭 呼吸

8、休克 肾衰死亡171819Mao EQ,Fei J,Peng YB et al.Rapid hemodilution is associated with increased sepsis and mortality among patients with severe acute pancreatitis.Chin Med J(Engl)2010;123:163944.Patients assigned to the aggressive treatment arm received greater fluids compared with the more conservative tre

9、atment group(mean 4.8 vs.3.8 L,respectively,P=0.005).（分组：（分组：4.8L vs 3.8L）However,patients in the aggressive treatment group experienced greater frequency of sepsis（脓毒症）（脓毒症）and higher mortality（死亡率）（死亡率）during hospitalization.Although this study s findings suffers from a lack of generalizability re

10、lated to variations in standard practice from the United States and European countries,the data reflect growing concerns raised over the potential hazards of excessive fluid resuscitation.（目前缺乏欧美国家的普遍标准，过度补液（目前缺乏欧美国家的普遍标准，过度补液的潜在风险高。）的潜在风险高。）Patients who received 4 L of fluid during the first 24 h o

11、f hospitalization were noted to have increased frequency of respiratory complications in a retrospective cohort study from Sweden.（瑞典（瑞典1项回顾性队列研究：前项回顾性队列研究：前24h 液体液体4L，呼吸系统并发症增多。），呼吸系统并发症增多。）Eckerwall G,Olin H,Andersson B et al.Fluid resuscitation and nutritional support during severe acute pancreat

12、itis in the past:what have we learned and how can we do better?Clin Nutr 2006;25:497504.20Enrique de-Madaria,MD,Gema Soler-Sala,Influence of Fluid Therapy on the Prognosis of Acute Pancreatitis:A Prospective Cohort Study,TheAmerican Journal of GASTROENTEROLOGY,1843-1850.Enrique de-Madaria等做的一项前瞻等做的一

13、项前瞻性队列研究，共性队列研究，共247名胰腺炎患者，根据起名胰腺炎患者，根据起病病24小时的总共输液量，分别纳入三个组，小时的总共输液量，分别纳入三个组，A组组3.1L，B组：组：3.1-4.1L，C组：组：4.1L。器官衰竭21坏死急性胰液积聚 22 所以在早期所以在早期2424小时内补充液体时，需小时内补充液体时，需要限制液体的量，以防过度补液导致肺水要限制液体的量，以防过度补液导致肺水肿、胰腺坏死、液体积聚，器官衰竭等，肿、胰腺坏死、液体积聚，器官衰竭等，以免得不偿失。以免得不偿失。232425急性肾损伤急性肾损伤(AKI)(AKI)是一组临床综合征：突发是一组临床综合征：突发(1-7

14、d(1-7d内内)和持续和持续(24h)(24h)的肾功能突然下降；的肾功能突然下降；定义为血清肌酐（定义为血清肌酐（SCrSCr）至少上升）至少上升0.5mg/dl0.5mg/dl；表现为氮质血症、水电解质和酸碱平衡以表现为氮质血症、水电解质和酸碱平衡以及全身各系统症状，可伴有少尿及全身各系统症状，可伴有少尿（400ml/24h400ml/24h或或17ml/h17ml/h）或无尿）或无尿（100ml/24h100ml/24h）。）。26胰腺出血坏死、大量渗出体液丢失于第三间隙血容量锐减BP，肾滤过压肾脏缺血肾脏衰竭少尿、无尿、肌酐持续上升胰酶蛋白分解物（肾毒性物质）肾脏机能障碍严重感染血液

15、高凝状态肾小管急性受损27 重症急性胰腺炎肾功能损伤多为肾前性重症急性胰腺炎肾功能损伤多为肾前性因素，如电解质紊乱、急性循环衰竭、休因素，如电解质紊乱、急性循环衰竭、休克等；克等；重症急性胰腺炎时重症急性胰腺炎时,由于渗出量很大由于渗出量很大,对对于血浆及人血白蛋白等胶体需要量大，补于血浆及人血白蛋白等胶体需要量大，补充血容量的指标应使尿量达到充血容量的指标应使尿量达到 50mL/h。28SAPSAP合并急性肾功能衰竭血液净化治疗合并急性肾功能衰竭血液净化治疗我科常用血液透析；我科常用血液透析；血液净化法指征血液净化法指征 :1 1、急性肺水肿；、急性肺水肿；2 2、高钾血症，血钾大于、高钾血

16、症，血钾大于6.5mmol/L6.5mmol/L；3 3、无尿或少尿、无尿或少尿4 4天以上；天以上；4 4、二氧化碳结合力、二氧化碳结合力 小于小于15mmol/L15mmol/L；血；血BUN BUN 28.56mmol/L28.56mmol/L，或每日上升，或每日上升10.7mmol/L10.7mmol/L；无；无尿或少尿尿或少尿2 2天，而伴有一下情况之一：持续天，而伴有一下情况之一：持续呕吐、体液过多、出现奔马律或中心静脉呕吐、体液过多、出现奔马律或中心静脉压持续高于正常；压持续高于正常；5 5、血肌酐大于、血肌酐大于707.2umol/L707.2umol/L；6 6、烦躁或嗜睡；

17、、烦躁或嗜睡；7 7、心电图提示高钾血症图形。、心电图提示高钾血症图形。29连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗利用动静脉压正常压力梯度差利用动静脉压正常压力梯度差 ,连续性地使血液通过小型滤过连续性地使血液通过小型滤过器器 ,以达到血液滤过的作用。以达到血液滤过的作用。其特点为其特点为:低滤过率低滤过率,不需用血液不需用血液滤过机和补充大量置换液。滤过机和补充大量置换液。30 可持续滤过和吸附可持续滤过和吸附各种中大分子的炎症各种中大分子的炎症介质介质 ,如肿瘤坏死因如肿瘤坏死因子子(TNF)(TNF)、白细胞介素、白细胞介素-1(IL-1)-1(IL-1)、心肌抑制、心肌抑制因子因子(MD

18、F)(MDF)、前列腺素、前列腺素、血栓素等血栓素等 ,故可有效故可有效降低和消除这些损害降低和消除这些损害细胞因子造成的肾实细胞因子造成的肾实质损害。质损害。清除过多容量负荷，清除过多容量负荷，纠正代谢酸中毒及电纠正代谢酸中毒及电解质紊乱。解质紊乱。减少间质水肿，减少间质水肿，改善微循环。改善微循环。2 2、间接纠正血液动力、间接纠正血液动力学和内环境异常；学和内环境异常；3 3、改善组织氧代谢；、改善组织氧代谢；4 4、方便补液，便于营、方便补液，便于营养支持。养支持。31在多尿期时在多尿期时 ,开始的开始的1-2 1-2 天仍按少尿期的天仍按少尿期的处理。处理。尿量明显增多后要特别注意水

19、及电解质的尿量明显增多后要特别注意水及电解质的监测监测 ,尤其是钾的平衡。尤其是钾的平衡。尿量过多可适当补给葡萄糖、林格液尿量过多可适当补给葡萄糖、林格液 ,用用量为尿量的量为尿量的 1/31/32/3,2/3,并给予足够的热并给予足够的热量及维生素量及维生素 ,适当增加蛋白质。适当增加蛋白质。卧床休息；卧床休息；CRRT治疗；治疗；维持水平衡；处理高钾血症及代谢性酸中维持水平衡；处理高钾血症及代谢性酸中毒；毒；预防感染；预防感染；营养支持；营养支持；3233全身炎症全身炎症（SIRSSIRS）34早期早期：一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状态，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注目标目标

20、：是指在诊断严重脓毒症(脓毒症休克)后最初6小时内达到稳定血流动力学、改善组织灌注，重建氧平衡。导向导向：在血流动力学监测下指导的液体复苏治疗治疗：液体复苏采取的措施。或不论血压水平如何而血乳酸升高或不论血压水平如何而血乳酸升高(4mmol/L)(4mmol/L)，即开始进行，即开始进行EGDTEGDTEGDT(early goal-directed therapy)早期目标导早期目标导向治疗向治疗35EGDT(early goal-directed therapy)EGDT(early goal-directed therapy)Emanuel Alvers,M.D,et.Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.The New England Journal of Medicine 2001:345:1368-77IN 6 Hours 若CVP已达标，但ScvO270%或SvO2 65%，则输注浓缩红细胞悬液Hct30%和/或输注多巴酚丁胺（最大量为20g/kg.min）以达此目标（2C）。3637383940感谢您的聆听您的关注使我们更努力4142谢谢！谢谢！43