肾病科狼疮性肾炎KDIGOACR指南课件.ppt

1、KDIGO肾小球肾炎临床实践指南狼疮性肾炎循证治疗已颁布KDIGO国际指南2003年年KDIGO成立成立2008年年4月月慢性肾脏疾病中丙型肝炎的临床实践指南2009年年3月月慢性肾脏病-矿物质和骨异常诊断,评价，预防和治疗的临床实践指南2009年年11月月KDIGO临床实践指南：肾移植受者的诊治2010年年8月月 KDIGO临床指南：急性肾损伤20122012年年肾小球性肾炎肾小球性肾炎指南指南-包括狼包括狼疮性肾炎疮性肾炎 KDIGO指南推荐等级 仅供内部参考仅供内部参考KDIGO指南证据质量的分级标准 仅供内部参考仅供内部参考KDIGO肾小球肾炎指南推荐I型和II型LN的治疗1：I型LN

2、1.1：I型狼疮性肾炎的治疗主要是根据肾外狼疮的临 床表现来决定。（2D）2：II型LN2.1：对II型狼疮性肾炎伴蛋白尿3g/d的患者应使用糖皮质激素或者钙调磷酸酶抑制剂(CNI)治疗，具体用药方案同微小病变(MCD)的治疗（见第五章）。2D）I型：轻微系膜型II型：系膜增生型Eknoyan G,et al.Kidney inter.,Suppl.2012;2:139-274.王海燕，KDIGO肾小球肾炎临床实践指南，人民卫生出版社，3.1：推荐初始治疗应使用糖皮质激素（1A）联合环磷酰胺（1B）或霉酚酸酯（1B）。3.2：建议如果患者在治疗前3个月有病情恶化的趋势（如血清肌酐升高，蛋白尿增

3、多等）应该考虑换用它治疗措施，或者重新肾活检以指导下一步治疗。（2D）KDIGO肾小球肾炎指南推荐 III型和IV型LN的初始治疗Eknoyan G,et al.Kidney inter.,Suppl.2012;2:139-274.王海燕，KDIGO肾小球肾炎临床实践指南，人民卫生出版社，III型：局灶型IV型：弥漫型KDIGO肾小球肾炎指南推荐III型和IV型LN的维持治疗4.1：推荐完成初始治疗后，推荐使用硫唑嘌呤（AZA）1.5-2.5mg/(kd)或MMF（12g/d分次服用），同时合并使用小剂量口服糖皮质激素（相当于10mg/d泼尼松）进行维持缓解治疗。（1B）4.2：建议对于不能耐

4、受MMF和硫唑嘌呤的患者，使用钙调磷酸酶抑制剂和小剂量的糖皮质激素。（2C）4.3：获得完全缓解后，我们建议至少进行年维持缓解后再考虑将免疫抑制剂减量。（2D）4.4：如果经过12个月的维持缓解治疗，病情仍未达到完全缓解，应该考虑重复肾活检，以决定是否改变治疗方案。（未分级）4.5：当维持缓解治疗减量时，如果肾功能恶化和（或）蛋白尿加重，我们建议为了控制病情，免疫抑制剂的治疗需要增加至原有的水平。（2D）III型：局灶型IV型：弥漫型Eknoyan G,et al.Kidney inter.,Suppl.2012;2:139-274.王海燕，KDIGO肾小球肾炎临床实践指南，人民卫生出版社，K

5、DIGO肾小球肾炎指南推荐V型LN的治疗5.1：肾功能正常和非肾病水平尿蛋白的患者，推荐使用降蛋白尿及抗高血压药物的治疗，需要根据系统性红斑狼疮肾外表现的程度来决定糖皮质激素和免疫抑制剂的治疗。（2D）5.2：单纯V型狼疮并且表现为肾病水平蛋白尿的患者，建议联合使用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗，如：环磷酰胺（2C）、钙调磷酸酶抑制剂（2C）、霉酚酸酯（2D）或硫唑嘌呤（2D）V型：膜性型Eknoyan G,et al.Kidney inter.,Suppl.2012;2:139-274.王海燕，KDIGO肾小球肾炎临床实践指南，人民卫生出版社，KDIGO肾小球肾炎指南推荐一般治疗 6：我们建议，

6、如果没有禁忌症，所有类型的狼疮性肾炎患者均应加羟氯喹治疗（每日最大剂量6-6.5mg/kg理想体重）。（2C）Eknoyan G,et al.Kidney inter.,Suppl.2012;2:139-274.王海燕，KDIGO肾小球肾炎临床实践指南，人民卫生出版社，KDIGO肾小球肾炎指南推荐VI型（严重硬化型）LN的治疗7.1：我们推荐VI型狼疮性肾炎患者需根据狼疮肾外表现的程度决定是否使用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗。（2D）VI型：严重硬化型Eknoyan G,et al.Kidney inter.,Suppl.2012;2:139-274.王海燕，KDIGO肾小球肾炎临床实践指南，人

7、民卫生出版社，KDIGO肾小球肾炎指南推荐LN复发的治疗8.1：对完全或部分缓解后复发的LN 患者，建议用原来治疗有效的初始治疗及维持治疗(2B)。（2B）8.1.1：若重新应用原治疗方案将使患者面临环磷酰胺累积过量的风险时，建议换用非环磷酰胺的初始治疗方案（D方案）。（2B）8.2：狼疮性肾炎复发时若考虑病理分型有所改变，或不能确定SCr升高和（或）蛋白尿的加重是由于疾病活动还是慢性病变导致时，可重复肾活检。（未分级）Eknoyan G,et al.Kidney inter.,Suppl.2012;2:139-274.王海燕，KDIGO肾小球肾炎临床实践指南，人民卫生出版社，KDIGO肾小球

8、肾炎指南推荐难治性LN的治疗9.1：在完成初始治疗后，对SCr和（或）蛋白尿仍持续恶化者，应考虑重复肾活检来区分是活动性病变还是慢性病变。（未分级）9.2：若仍为活动性LN 导致的SCr 升高和(或)尿蛋白增加，建议换用其他初始治疗方案重新治疗。（未分级）9.3：经多种推荐方案治疗后仍无效的LN 患者，建议考虑静脉注射丙种球蛋白、利妥昔单抗或CNI(2D)。Eknoyan G,et al.Kidney inter.,Suppl.2012;2:139-274.王海燕，KDIGO肾小球肾炎临床实践指南，人民卫生出版社，KDIGO肾小球肾炎指南推荐其他治疗10：系统性红斑狼疮和血栓性微血管病10.1

9、：在系统性红斑狼疮的患者中，无论是否伴有狼疮性肾炎，如果存在抗磷脂综合征累及肾脏的情况，应该使用抗凝治疗目标：国际标准化比值(INR)23。2D）10.2：对于系统性红斑狼疮伴随血栓性血小板减少性紫癜的患者，治疗原则同特发性血栓性血小板减少性紫癜，应使用血浆置换疗法。（2D）Eknoyan G,et al.Kidney inter.,Suppl.2012;2:139-274.王海燕，KDIGO肾小球肾炎临床实践指南，人民卫生出版社，KDIGO肾小球肾炎指南推荐其他治疗11：SLE与妊娠11.1：建议妇女应该延迟妊娠，直到狼疮性肾炎完全缓解。（2D）11.2：推荐在怀孕期间，不使用环磷酰胺、霉酚

10、酸酯、ACE-I和ARB。（1A）11.3：建议在怀孕期间，可以继续使用羟氯喹（2B）11.4：推荐使用霉酚酸酯治疗狼疮性肾炎的患者在妊娠期应将药物换为硫唑 嘌呤。（1B）11.5：推荐狼疮性肾炎患者如在妊娠期期复发，应该接受糖皮质激素的治疗，同时根据复发的病情严重程度，必要时可考虑使用硫唑嘌呤治疗。（1B）11.6：如果患者在妊娠期正在接受糖皮质激素或者硫唑嘌呤的治疗，我们建议在妊娠期间以及娩后至少3个月内不应将药物减量。（2D）11.7：建议在妊娠期间可使用小剂量阿司匹林以降低胎儿流失的风险（2C）Eknoyan G,et al.Kidney inter.,Suppl.2012;2:139

11、-274.王海燕，KDIGO肾小球肾炎临床实践指南，人民卫生出版社，KDIGO肾小球肾炎指南推荐其他治疗12：儿童LN12.1：建议儿童狼疮性肾炎患者的治疗同成人，但需根据体重和肾小球滤过率调整用药剂量。（2D）Eknoyan G,et al.Kidney inter.,Suppl.2012;2:139-274.王海燕，KDIGO肾小球肾炎临床实践指南，人民卫生出版社，小结：I型VI型LN的治疗分型治疗原则I型LN仅在出现狼疮肾外表现时才实施治疗II型LN如蛋白尿3g/d，给予激素或CNI治疗III型和IV型LN初始治疗激素+环磷酰胺/MMF如恶化，更换为另一种初始诱导治疗方案或再次进行肾活检

12、维持治疗硫唑嘌呤（1.52.5 mg/kg/d）或MMF（1-2g/d）+低剂量激素（泼尼松10mg/d）如不耐受硫唑嘌呤或MMF，使用CNI（他克莫司、环孢素）+低剂量激素达到完全缓解的患者，持续治疗1年后免疫抑制剂缓慢减量V型LN仅在出现狼疮肾外表现时使用激素+免疫抑制剂治疗单纯V型LN合并持续肾病水平的蛋白尿时，使用糖皮质激素+免疫抑制剂（环磷酰胺、CNI（他克莫司、环孢素）、MMF或硫唑嘌呤）治疗VI型LN如出现狼疮肾外表现，使用激素+免疫抑制剂治疗ACR关于狼疮肾炎的首部指南（2012）-Arthritis Care&Research Vol.64,No.6,June 2012,pp

13、 797808 ACR ACR美国风湿病学会（美国风湿病学会（ACRACR，以下简称，以下简称“ACR“ACR指南指南”）由于该指南于由于该指南于ACR2011ACR2011年年1111月年会上提出，与月年会上提出，与LN.KDIGO LN.KDIGO 治疗指南（治疗指南（WCN2011.4 WCN2011.4）同一年发布，故）同一年发布，故有很多观点是相同或类似的，下面摘录一些与有很多观点是相同或类似的，下面摘录一些与LN.KDIGO LN.KDIGO 治疗指南不同治疗指南不同的建议与大家分享：的建议与大家分享：ACR关于狼疮肾炎的首部指南（2012）-Arthritis Care&Rese

14、arch Vol.64,No.6,June 2012,pp 797808型和型狼疮肾炎uKDIGO指南指出，型和型狼疮肾炎根据肾外临床表现及蛋白尿程度可予以糖皮质激素和免疫抑制剂的治疗；u而ACR指南对于型或型狼疮肾炎患者的肾脏损害，不建议使用免疫抑制疗法（C）。型和型和型狼疮肾炎型狼疮肾炎诱导治疗诱导治疗u 对/型的狼疮肾炎患者，KDIGO指南和ACR指南（图）均建议应予以糖皮质激素联合免疫抑制剂的积极治疗。uKDIGO指南建议，初始治疗应使用糖皮质激素（1A）联合环磷酰胺（1B）或者霉酚酸酯（1B）；uACR指南也推荐糖皮质激素联合口服吗替麦考酚酯（MMF）或静脉注射环磷酰胺（CYC）（均

15、为A级证据）。在此，需要说明：在此，需要说明：ACR指南明确建议应先使用甲泼尼龙静脉冲击（5001000 mg/d）3天后再予足量口服剂量治疗；KDIGO指南认为，因此对于重症/型狼疮肾炎患者，还是应以CYC作为首选；而ACR指南认为MMF和CYC的效果相当，并特别建议非洲裔美国人和西班牙裔人群应首选首选MMF。/型的维持缓解治疗型的维持缓解治疗/型的维持缓解治疗型的维持缓解治疗uKDIGOKDIGO指南指南（1B1B）及）及ACRACR指南（指南（A A）均建议均建议应在使用应在使用小剂量糖皮小剂量糖皮质激素质激素（10 mg/d10 mg/d）基础上，）基础上，联合使用硫唑嘌呤或联合使用硫

16、唑嘌呤或MMFMMF。u不同的是不同的是，KDIGOKDIGO指南指南推荐推荐硫唑嘌呤的剂量为（硫唑嘌呤的剂量为（1.51.52.52.5）mg/mg/（kgdkgd），而，而ACRACR指南指南建议硫唑嘌呤剂量为建议硫唑嘌呤剂量为2 mg/2 mg/（kgdkgd）。）。u关于关于维持缓解治疗中硫唑嘌呤或维持缓解治疗中硫唑嘌呤或MMFMMF减量的时机和方式，减量的时机和方式，KDIGOKDIGO指南指出，在获得指南指出，在获得完全缓解后应继续治疗完全缓解后应继续治疗1 1年年，再考虑将免疫抑制剂再考虑将免疫抑制剂减量（减量（2D2D）。）。u而而ACRACR指南并未提出具体建议。指南并未提出

17、具体建议。型狼疮肾炎型狼疮肾炎u对于单纯型狼疮肾炎并表现为肾病水平蛋白尿的患者，KDIGO指南及ACR指南均建议联合使用糖皮质激素及免疫抑制剂。u不同的是，在免疫抑制剂的选择上，KDIGO指南建议的级别如下：环磷酰胺（CYC，2C）、钙调神经磷酸酶抑制剂（2C）、予吗替麦考酚酯（MMF，2D）或硫唑嘌呤（AZA，2D）u而ACR指南则建议首选MMF（A）。狼疮肾炎的一般性治疗狼疮肾炎的一般性治疗u 两部指南都指出，若无禁忌证，两部指南都指出，若无禁忌证，所有类型狼疮肾炎患者均所有类型狼疮肾炎患者均应加用羟氯喹应加用羟氯喹作为基础治疗（作为基础治疗（C C）u而而ACRACR指南更是指南更是强调

18、了（强调了（ACEI/ARBACEI/ARB）、降压降脂降压降脂等慢性肾脏等慢性肾脏病防治措施在狼疮肾炎基础治疗中的病防治措施在狼疮肾炎基础治疗中的重要性重要性。u由于目前的证据有限，关于由于目前的证据有限，关于复发性复发性狼疮肾炎、狼疮肾炎、难治性难治性狼疮肾狼疮肾炎以及合并血管病变的狼疮肾炎，炎以及合并血管病变的狼疮肾炎，KDIGOKDIGO指南和指南和ACRACR指南均未给指南均未给出证据级别较高的推荐意见。出证据级别较高的推荐意见。ACRACR指南特别之处指南特别之处uACRACR指南指南中包括了狼疮中包括了狼疮肾炎筛查肾炎筛查、治疗治疗和和管理管理等方面（表等方面（表1 13 3）的

19、建议，因此较为全面地介绍了的建议，因此较为全面地介绍了狼疮肾炎的定义狼疮肾炎的定义、病理活检的分类病理活检的分类及如何及如何规律监测病情规律监测病情变化等基本理念变化等基本理念u特别是特别是其较为系统地描述了其较为系统地描述了不同风险级别的女性狼疮肾炎不同风险级别的女性狼疮肾炎患者妊患者妊娠的处理措施（图娠的处理措施（图2 2）。）。不同风险级别的女性狼疮肾不同风险级别的女性狼疮肾炎患者妊娠的处理措施炎患者妊娠的处理措施小 结 KDIGOKDIGO指南和ACRACR指南在狼疮肾炎治疗的原则方面保持一致，但也有一些各自的特点，这可能与以下原因有关。1.KDIGO1.KDIGO指南作为全球的肾小球

20、肾炎临床实践指南，必须要着眼于全球；而ACRACR更多地关注了本土患者的治疗。2.2.经济条件及药品可及性。在经济欠发达区，硫唑嘌呤可作为和型狼疮肾炎初始治疗的首选；由于美国经济较发达，尽管MMFMMF价格昂贵，但ACRACR指南仍建议其作为首选。3.3.两部指南制定的建议级别的定义有所不同。KDIGOKDIGO指南建议级别分为1 1级（强）、2 2级（弱）或未分级并配以A A（高）、B B（中）、C C（低）或D D（极低）；ACRACR指南的建议级别则为AA源自多项随机对照试验（RCTRCT）或荟萃分析、B B（源自一项RCTRCT或非随机研究）或C C（源自专家建议和个案报告）。谢 谢！