类风湿性关节炎课件课件.ppt

1、类风湿关节炎类风湿关节炎(Rheumatoid arthritisRheumatoid arthritis，RARA)临床教研室临床教研室张清张清 概述概述 RARA是以累及周围是以累及周围关节为主的关节为主的多系统性炎多系统性炎症性症性的自身免疫疾病。的自身免疫疾病。其特征性的症状为其特征性的症状为对称性周围性对称性周围性多个关节慢性炎性病变，临床表现为多个关节慢性炎性病变，临床表现为受累关节疼痛，肿胀，功能下降，病受累关节疼痛，肿胀，功能下降，病变呈变呈持续、反复发作持续、反复发作过程。过程。流行病学流行病学类风湿关节炎几乎见于所有的种族类风湿关节炎几乎见于所有的种族和民族、有家族聚集现象

2、和民族、有家族聚集现象在多数人群中，类风湿关节炎的患在多数人群中，类风湿关节炎的患病率为病率为0.3-1.5%,0.3-1.5%,我国的发病率为我国的发病率为0.32-0.36%0.32-0.36%RA RA可以发生在任何年龄，但发病可以发生在任何年龄，但发病高峰在高峰在35-5035-50岁岁女性与男性患本病的比例为女性与男性患本病的比例为2-3:12-3:1病因病因1.1.遗传倾向：遗传倾向：RARA家族及同卵双胞胎中的发病率家族及同卵双胞胎中的发病率约约15%15%；RARA与人类白细胞抗原（与人类白细胞抗原（HLAHLA）表型相）表型相关，如关，如HLAHLADRDR4 4阳性。阳性。

3、2.2.感染因子：微生物感染：细菌感染诱发的反感染因子：微生物感染：细菌感染诱发的反应性关节炎有时酷似类风湿关节炎；应性关节炎有时酷似类风湿关节炎；EBEB病毒的病毒的VCAVCA抗原与免疫球蛋白抗原与免疫球蛋白FcFc段有交叉反应性，可段有交叉反应性，可能与类风湿关节炎的发病有关。能与类风湿关节炎的发病有关。3.3.内分泌因素：类风湿关节炎在女性发病率高于内分泌因素：类风湿关节炎在女性发病率高于男性，妊娠期病情减轻，而产后又加重，这提男性，妊娠期病情减轻，而产后又加重，这提示各种性激素对其病情有影响。另外，有研究示各种性激素对其病情有影响。另外，有研究显示类风湿关节炎的下丘脑垂体肾上腺皮显示

4、类风湿关节炎的下丘脑垂体肾上腺皮质轴的功能低下，应激反应性迟钝。质轴的功能低下，应激反应性迟钝。4.4.免疫学异常。免疫学异常。病因病因临床特征临床特征 以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征；病程和病情有个体差异；病程和病情有个体差异；有时有时伴有多系统损害伴有多系统损害；关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状突起，关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状突起，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等；最终导致关节畸形和功能丧失最终导致关节畸形和功能丧失。骶髂关节骶髂关节髋关节髋关节颞下颌关节颞下颌关节颈关节颈关节胸锁关节胸锁关节肩关节肩关

5、节肘关节肘关节腕关节腕关节掌指关节掌指关节近端指近端指间关节间关节膝关节膝关节跖趾关节跖趾关节踝关节踝关节跟距关节跟距关节掌趾关节掌趾关节早期常累及的关节早期常累及的关节晚期受影响的关节晚期受影响的关节通常侵犯的关节通常侵犯的关节RA足足1 1、全身表现、全身表现 发热、乏力、体重下降发热、乏力、体重下降2 2、类风湿结节、类风湿结节3 3、类风湿血管炎、类风湿血管炎 皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等4 4、干燥综合征及其他表现、干燥综合征及其他表现 类风湿结节类风湿结节(rheumatoid nodule)是本病较特异的皮肤表现，出现在是本病较特异的皮肤表现，出现在20-30

6、%20-30%患者患者多位于关节隆突部及受压部位的皮下多位于关节隆突部及受压部位的皮下大小不一、质硬、无压痛、对称性分布大小不一、质硬、无压痛、对称性分布结节中心为纤维素样坏死组织，周围上皮样细胞结节中心为纤维素样坏死组织，周围上皮样细胞浸润，排列成环状，外被以肉芽组织浸润，排列成环状，外被以肉芽组织提示本病的活动提示本病的活动类风湿结节类风湿结节类风湿血管炎类风湿血管炎 典型的病理改变为坏死性血管炎 部位：皮肤、眼等 侵犯肺部侵犯肺部胸膜炎、肺间质性病变胸膜炎、肺间质性病变心脏受累心包炎，冠状动脉炎心脏受累心包炎，冠状动脉炎神经系统脊髓受压、周围神经炎神经系统脊髓受压、周围神经炎干燥综合症：

7、干燥综合症：3040病人出现，表现为口干病人出现，表现为口干 眼眼 干、肾小管酸中毒干、肾小管酸中毒贫血：贫血：小细胞低色素性小细胞低色素性 原因：疾病本身原因：疾病本身 非甾体抗炎药引起的非甾体抗炎药引起的 胃肠道出血胃肠道出血弗尔他（弗尔他（Felty）综合症：）综合症：RA伴有脾大、中性粒细胞减伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至出现贫血和血少，有的甚至出现贫血和血小板减少。小板减少。肾脏损害：肾脏损害：肾淀粉样变性肾淀粉样变性其他其他临床表现临床表现 近端指间、掌指、腕、膝和足趾关节近端指间、掌指、腕、膝和足趾关节受累受累最为多见最为多见 可有颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节受累，髋关可有

8、颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节受累，髋关节受累少见节受累少见 关节呈对称性肿胀、压痛伴晨僵关节呈对称性肿胀、压痛伴晨僵 常见关节畸形是腕关节强直、掌指关节的半脱位、常见关节畸形是腕关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈天鹅颈”样表现样表现 除关节症状外，还可出现关节周围或内脏的除关节症状外，还可出现关节周围或内脏的类风湿类风湿结节结节，并可有心、肺、眼、肾、周围神经等病变，并可有心、肺、眼、肾、周围神经等病变 实验室检查实验室检查 血象：活动期血象：活动期有轻至中度贫血，白细胞数大多有轻至中度贫血，白细胞数大多正常正常，但淋巴细胞增多，但淋巴细胞增多 炎性标志

9、物：炎性标志物：CRPCRP升高升高 类风湿因子：类风湿因子：RFRF可升高可升高 其他自身抗体，如抗角蛋白抗体（其他自身抗体，如抗角蛋白抗体（AKAAKA）、）、抗抗核周因子抗体（核周因子抗体（APFAPF）、）、抗环瓜氨酸多肽抗体抗环瓜氨酸多肽抗体（抗（抗CCP)CCP)等等对对RARA的诊断的诊断有较高的有较高的特异性特异性X线检查线检查 疾病初应摄包括腕关节的双手相，双足疾病初应摄包括腕关节的双手相，双足相，胸片或其他受累关节的相，胸片或其他受累关节的X X线相线相 X X线早期表现为关节周围软组织肿胀，关线早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间节附近轻度骨

10、质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合 根据关节破坏程度将根据关节破坏程度将X X线改变分为线改变分为期期诊断标准诊断标准 诊断主要依靠临床表现、自身抗体及诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X X线线改变（及早摄包括腕关节在内的双手相改变（及早摄包括腕关节在内的双手相和受累关节）和受累关节）典型病例按典型病例按19871987年美国风湿病学会分类年美国风湿病学会分类标准进行诊断（不利于早期诊断）标准进行诊断（不利于早期诊断）对不典型、早期对不典型、早期RARA患者，可进行患者，可进行MRIMRI，以以求早期诊断求早期诊断RARA 分类（诊断）标准（

11、分类（诊断）标准（19871987）定定 义义 注注 释释 1.1.晨僵晨僵 关节及其周围僵硬感至少持续关节及其周围僵硬感至少持续 1 1 小时（病小时（病程程6 6 周）周）2.2.3 3 个个或或 3 3 个个区域区域以上关以上关节部位的关节部位的关节节肿肿 医生观察到下列医生观察到下列 1414 个区域（左侧或右侧的个区域（左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中累及踝及跖趾关节）中累及 3 3 个，且同时软组个，且同时软组织肿胀或积液织肿胀或积液(不是单纯骨隆起不是单纯骨隆起)(病程病程6 6 周周)3.3.手关节手关节肿肿

12、腕、掌指或近腕、掌指或近端端指间关节指间关节炎炎中，至少有一中，至少有一个关节肿胀个关节肿胀 (病程病程6 6 周周)4.4.对 称 性 关对 称 性 关节肿节肿 两侧关节同时受累两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称称)(病程病程6 6 周周)RARA 分类（诊断）标准（分类（诊断）标准（19871987）定义定义 注释注释 5.5.类风湿结节类风湿结节 医生观察到在骨突部位，伸肌表面或医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节关节周围有皮下结节 6.6.类风湿因子阳性类风湿因子阳性 任何检

13、测方法证明血清类风湿因子含任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常，而该方法在正常人群中的阳量异常，而该方法在正常人群中的阳性率小于性率小于 5 5 7.7.放射学改变放射学改变 在手和腕的后前位相上有典型的类风在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎放射学改变：骨质侵蚀或骨湿关节炎放射学改变：骨质侵蚀或骨质疏松质疏松 以上以上 7 7 条满足条满足 4 4 条或条或 4 4 条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿关节条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿关节炎炎 鉴别诊断鉴别诊断 骨性关节炎骨性关节炎 痛风痛风 银屑病关节炎银屑病关节炎 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 其他其他结缔组织病结缔组织病 其他

14、：感染性和反应性关节炎等其他：感染性和反应性关节炎等足足痛风痛风X线表现线表现银屑病关节炎银屑病关节炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎X线特点线特点骨关节炎骨关节炎RARA和和OAOA的鉴别要点的鉴别要点(1)(1)RARAOAOA发病年龄发病年龄 中老年，高峰中老年，高峰30-5030-50岁岁原发性原发性OAOA多在多在5050岁以上岁以上性性 别别 女性优势女性优势女性优势女性优势诱发因素诱发因素 HLA-DR4HLA-DR4损伤，肥胖，先天异常损伤，肥胖，先天异常起病方式起病方式 多数缓慢，有时急性多数缓慢，有时急性缓慢缓慢全身症状全身症状 有有几乎不存在几乎不存在早期症状早期症状 晨僵，关节

15、肿痛晨僵，关节肿痛活动后疼痛加剧活动后疼痛加剧受累关节受累关节 掌指，腕，掌指，腕，MCPMCP关节关节负重关节负重关节(膝、髋、颈腰椎膝、髋、颈腰椎)DIPDIP关节关节(HeberdenHeberden结节结节)RARAOAOA体征体征软组织肿胀，关节梭形变软组织肿胀，关节梭形变有骨贽，软组织肿胀少见有骨贽，软组织肿胀少见受累关节呈对称性受累关节呈对称性非对称性非对称性肌肉萎缩明显肌肉萎缩明显肌肉萎缩不明显肌肉萎缩不明显可有皮下结节可有皮下结节无皮下结节无皮下结节化验化验ESRESR快，快，WBCWBC有时高有时高ESRESR、WBCWBC正常正常RFRF多数阳性多数阳性RFRF阴性阴性X

16、 X 线线骨质疏松，间隙变窄骨质疏松，间隙变窄间隙变窄，骨贽，骨硬化间隙变窄，骨贽，骨硬化骨侵蚀，半脱位，强直骨侵蚀，半脱位，强直无强直无强直病程病程两头两头(进行性及缓进性进行性及缓进性)小小 缓进性缓进性中间中间(反复发作性反复发作性)大大RARA和和OAOA的鉴别要点的鉴别要点(2 2)治疗原则治疗原则 迅速给予迅速给予NSAIDsNSAIDs缓解疼痛和炎症缓解疼痛和炎症 尽早使用尽早使用DMARDsDMARDs，以减少或延缓以减少或延缓骨破坏。骨破坏。防止关节破坏，保护关节功能，防止关节破坏，保护关节功能，最大限度的提高患者的生活质量，最大限度的提高患者的生活质量，是最高目标是最高目标

17、治疗方案治疗方案药物治疗药物治疗 NSAIDsNSAIDs(非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药)DMARDDMARD(慢作用抗风湿药慢作用抗风湿药)糖皮质激素糖皮质激素(肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素)植物药植物药NSAIDs具有抗炎、止痛、退热、消肿作用具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。选选择性择性COX-2COX-2抑制剂（如昔布类）与传统的抑制剂（如昔布类）与传统的NSAIDsNSAIDs比，能明显减少胃肠道不良反应比，能明显减少胃肠道不良反应其他不良反应：肾脏、外周血细胞减少、其他不良反应：肾脏、外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝损害等凝血障碍、再生障碍性贫血、肝损害等剂剂型、型、剂量

18、个体化剂量个体化避免两种或两种以上避免两种或两种以上NSAIDsNSAIDs同时服用同时服用，只有在一种只有在一种NSAIDsNSAIDs足量使用足量使用1 12 2周后无周后无效才更改为另一种效才更改为另一种不能更改病程和预防关节破坏不能更改病程和预防关节破坏常用于治疗常用于治疗 RA 的的 NSAIDs 分类分类 英文英文 半衰期半衰期(小时小时)每日总剂每日总剂（mg）每次剂量每次剂量（mg）次次/日日 丙酸衍生物丙酸衍生物 布洛芬布洛芬 ibuprofen 2 1200-3200 400-600 3-4 萘普生萘普生 naproxen 14 500-1000 250-500 2 洛索洛

19、芬洛索洛芬 loxoprofen 1.2 180 60 3 苯酰酸衍生物苯酰酸衍生物 双氯芬酸双氯芬酸 diclofenac 2 75-150 25-50 3-4 吲哚酰酸类吲哚酰酸类 吲哚美辛吲哚美辛 indometacin 3-11 75 25 3 舒林酸舒林酸 sulindac 18 400 200 2 阿西美辛阿西美辛 acemetacin 3 90-180 30-60 3 吡喃羧酸类吡喃羧酸类 依托度酸依托度酸 etodolac 8.3 400-1000 400-1000 1 常用于治疗常用于治疗 RARA 的的 NSAIDsNSAIDs 分类分类 英文英文 半衰期半衰期(小时小时)

20、每日总剂每日总剂（mgmg）每次剂每次剂量（量（mgmg）次次/日日 非酸性类非酸性类 萘丁美酮萘丁美酮 nabumetonenabumetone 2424 10001000-20002000 10001000 1 1-2 2 昔康类昔康类 炎痛昔康炎痛昔康 piroxicampiroxicam 3030-8686 2020 2020 1 1 烯醇酸类烯醇酸类 美洛昔康美洛昔康 meloxicammeloxicam 2020 1515 7.57.5-1515 1 1 磺酰苯胺类磺酰苯胺类 尼美舒利尼美舒利 nimesulidenimesulide 2 2-5 5 400400 100100-2

21、00200 2 2 昔布类昔布类 塞来昔布塞来昔布 celecoxibcelecoxib 1111 200200-400400 100100-200200 1 1-2 2 罗非昔布罗非昔布 roferofecocoxibxib 1717 12.512.5-2525 12.512.5-2525 1 1 治疗方案治疗方案-DMARDs较较NSAIDsNSAIDs发挥作用慢，临床发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需症状的明显改善大约需1-61-6个个月，故又称慢作用药月，故又称慢作用药(SAARD)(SAARD)有改善和延缓病情进展作用有改善和延缓病情进展作用一般首选一般首选甲氨蝶呤甲氨蝶呤常用于常

22、用于 RARA 的的 DM ARDsDM ARDs 药物药物 起效起效时间时间(个月个月)常用剂量常用剂量(mg)给药给药途径途径 毒性反应毒性反应 甲氨蝶呤甲氨蝶呤 1-2 7.515 每周每周 口服口服 肌注肌注 静注静注 胃肠道症状、口腔炎、皮疹、胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒性，肺间质变（罕见但严重，性，肺间质变（罕见但严重，可能危及生命）可能危及生命）柳氮磺吡柳氮磺吡啶啶 1-2 1000 23 次次/日日 口服口服 皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。不耐受。对磺胺过敏者不宜服用对磺胺过敏者不宜服用 来氟米特来

23、氟米特 1-2 1020 1 次次/日日 口服口服 腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升高，脱发、皮疹高，脱发、皮疹 氯喹氯喹 2-4 250 1 次次/日日 口服口服 头晕、头痛、皮疹、头晕、头痛、皮疹、视网膜毒视网膜毒性、心肌损害，禁用于窦房结性、心肌损害，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者功能不全，传导阻滞者 常用于常用于 RARA 的的 DM ARDsDM ARDs 药物药物 起效起效时间时间(个月个月)常用剂量常用剂量(mg)给药给药 途径途径 毒性反应毒性反应 羟氯喹羟氯喹 2-4 200 12 次次/日日 口服口服 偶有皮疹、腹泻，罕有视网偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜

24、毒性，禁用于窦房结功能膜毒性，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者不全，传导阻滞者 金诺芬金诺芬 4-6 3 12 次次/日日 口服口服 可有口腔炎、皮疹、骨髓抑可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿，制、血小板减少、蛋白尿，但发生率低，腹泻常见。但发生率低，腹泻常见。硫唑嘌呤硫唑嘌呤 2-3 50150 1 次次/日日 口服口服 骨髓抑制、偶有肝毒性、早骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感样症状（如发热、胃期流感样症状（如发热、胃肠道症状、肝功能异常）肠道症状、肝功能异常）青霉胺青霉胺 3-6 250750 1 次次/日日 口口服服 皮疹、口腔炎、味觉障碍、皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿、骨髓

25、抑制、偶有严蛋白尿、骨髓抑制、偶有严重自身免疫病重自身免疫病 糖皮质激素糖皮质激素 迅速减轻关节疼痛、肿胀。在关节炎急迅速减轻关节疼痛、肿胀。在关节炎急性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，剂量视病情而等器官受累的重症患者，剂量视病情而调整。调整。小剂量能缓解多数患者的症状，可作为小剂量能缓解多数患者的症状，可作为DMARDsDMARDs起效前的起效前的“桥梁桥梁”作用，或疗效作用，或疗效不满意时的短期措施不满意时的短期措施 须纠正单用激素的倾向，应同时服用须纠正单用激素的倾向，应同时服用DMARDsDMARDs。糖皮质激素糖皮质激素 激素治

26、疗激素治疗RARA的原则：不需用大剂量时则用小剂量；的原则：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用；治疗过程中，注意感能短期使用者，不长期使用；治疗过程中，注意感染染、补充钙剂和维生素以防止骨质疏松补充钙剂和维生素以防止骨质疏松 关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但一年内不宜超过功能。但一年内不宜超过3 3次次 伴关节外损害及伴关节外损害及StillStill病者用常规剂量病者用常规剂量植物制剂植物制剂 雷公藤雷公藤 青藤碱青藤碱 白芍总甙白芍总甙其他治疗其他治疗 生物制剂生物制剂TNF-TNF-单克隆抗体（单克隆抗体（i

27、nfliximbinfliximb）人可溶性人可溶性TNFTNF受体融合蛋白受体融合蛋白（EtanerceptEtanercept）干细胞移植干细胞移植 基因治疗基因治疗RA的外科治疗的外科治疗 滑膜切除术滑膜切除术 人工关节置换术人工关节置换术 其他软组织手术其他软组织手术 关节融合术关节融合术心理和康复治疗心理和康复治疗 教育教育 注重心理治疗注重心理治疗 治疗方案的选择和疗效评定应结治疗方案的选择和疗效评定应结合患者精神症状的改变合患者精神症状的改变 治疗策略治疗策略 治疗时机非常重要治疗时机非常重要 推荐推荐首选甲氨蝶呤（首选甲氨蝶呤（MTXMTX）、）、柳柳氮磺吡啶、羟氯喹氮磺吡啶、

28、羟氯喹 视病情可单用或选用两种或两种视病情可单用或选用两种或两种以上的以上的DMARDDMARD联合治疗联合治疗 为防止疾病复发原则上不停药为防止疾病复发原则上不停药治疗中注意！治疗中注意！经治疗后的症状缓解，不等于疾病经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治的根治 近期有效不等于远期有效近期有效不等于远期有效 DMARDsDMARDs可以延缓病情进展，但亦不可以延缓病情进展，但亦不能治愈能治愈RARA 为防止病情复发原则上不停药，但为防止病情复发原则上不停药，但可依据病情逐渐减量维持治疗可依据病情逐渐减量维持治疗,直至直至最终停用。最终停用。预后预后 大多数患者病程迁延大多数患者病程迁延 头头2

29、-32-3年致残率较高，年致残率较高，3 3年内关年内关节破坏达节破坏达70%70%积极积极、正确治疗使正确治疗使80%80%以上的患以上的患者病情缓解者病情缓解 只有少数患者最终致残只有少数患者最终致残影响预后的指标影响预后的指标 尚无准确预测预后的指标，通常认为：尚无准确预测预后的指标，通常认为：男性比女性预后好男性比女性预后好发病晚者较发病早者预后好发病晚者较发病早者预后好起病时关节受累数多，或病程中累起病时关节受累数多，或病程中累及关节数大于及关节数大于2020个预后差个预后差持续高滴度类风湿因子阳性、持续持续高滴度类风湿因子阳性、持续血沉增块、血沉增块、C C反应蛋白增高、血中嗜反应蛋白增高、血中嗜酸性粒细胞增多均提示预后差酸性粒细胞增多均提示预后差影响预后的指标影响预后的指标有严重周身症状（发热、贫血、乏力）有严重周身症状（发热、贫血、乏力）和关节外表现（类风湿结节、巩膜炎、和关节外表现（类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管间质性肺病、心包疾病、系统性血管炎等内脏损伤）预后不良炎等内脏损伤）预后不良短期激素治疗症状难以控制或激素维短期激素治疗症状难以控制或激素维持剂量不能减至持剂量不能减至10mg/10mg/日以下者预后日以下者预后差差未接受合理治疗者预后差未接受合理治疗者预后差