暴发性胰腺炎病例汇报课件.ppt

1、从重症急性胰腺炎（暴发性从重症急性胰腺炎（暴发性胰腺炎）一例胰腺炎）一例感受指南变化感受指南变化浙江中医药大学附属第一医院浙江中医药大学附属第一医院普通外科普通外科 金丽明金丽明【一般资料】性别：性别：男，男，年龄：年龄：3535岁，岁，体重体重：80kg80kg，既往：健康。既往：健康。中上腹胀痛中上腹胀痛1515小时小时【主诉】患者于患者于1515小时前在进食油腻食物后出现中上腹胀痛，小时前在进食油腻食物后出现中上腹胀痛，呈持续性、阵发性加重，向腰背部放射，伴有恶心、无呈持续性、阵发性加重，向腰背部放射，伴有恶心、无呕吐、伴肛门排气排便停止，无畏寒发热、无皮肤巩膜呕吐、伴肛门排气排便停止，

2、无畏寒发热、无皮肤巩膜发黄，无腹痛、无腹泻、黑便等症状，遂来院急诊，发黄，无腹痛、无腹泻、黑便等症状，遂来院急诊，查查血常规：血常规：WBC 18.4WBC 18.4*109/L,NE%76.3%,Hb 234g/L109/L,NE%76.3%,Hb 234g/L，血血AMY 420AMY 420/L/L，LPS 740U/LLPS 740U/L；腹部；腹部CTCT示：胰腺及周示：胰腺及周围改变，考虑急性胰腺炎。围改变，考虑急性胰腺炎。予以抑酸、补液等治疗后，予以抑酸、补液等治疗后，腹部胀痛未缓解而收住腹部胀痛未缓解而收住入院入院。【现病史】【体格检查】：T 3 7T 3 7 P 1 1 9

3、P 1 1 9 次次/分分 R 1 9 R 1 9 次次/分分 B p B p 138/70mmHg138/70mmHg神清，精神软，痛苦貌，体型偏胖，皮肤巩膜无黄染，神清，精神软，痛苦貌，体型偏胖，皮肤巩膜无黄染，腹部稍膨隆，腹部稍膨隆，无皮肤淤紫，无皮肤淤紫，中上腹压痛伴腹肌紧张，中上腹压痛伴腹肌紧张，无反跳痛无反跳痛，肝脾触诊不满意，肠鸣音减弱，约肝脾触诊不满意，肠鸣音减弱，约1-21-2次次/分，音调弱。移动性浊音（分，音调弱。移动性浊音（-），），肾叩痛（肾叩痛（-）双下肢双下肢无水肿，无水肿，病理征未引出病理征未引出。【实验室检查实验室检查】2 2月月1111日日 血常规示血常规示

4、：WBC 18.4WBC 18.4*109/L,NE%109/L,NE%76.3%,76.3%,HbHb 234g/l 234g/l，血，血AMY 420AMY 420/L/L，LPS LPS 740U/L740U/L。【治疗过程】大量胸腔积液大量胸腔积液【影像学检查影像学检查】：腹部腹部CT示：示：1、胰腺及、胰腺及周围改变，周围改变，考虑急性胰考虑急性胰腺炎，腺炎，CTSI评分为评分为3分分。【治疗经过】以监护，抑制胰液分泌以监护，抑制胰液分泌、抗、抗炎炎、抑酸及液体抑酸及液体复苏、脏器支持复苏、脏器支持等等治疗。治疗。2 2月月1111日下午日下午出现出现嗜嗜睡、烦渴、腹痛、腹胀，伴呼吸

5、急促，心率睡、烦渴、腹痛、腹胀，伴呼吸急促，心率增快，转增快，转ICUICU治疗。治疗。2 2月月1212日出现日出现严重气促，严重气促，HRHRR R 诊断为：诊断为：SAPSAP并并ARDSARDS，开始血液开始血液滤滤过过(HDF)(HDF)及气管插管，呼吸机械通气。及气管插管，呼吸机械通气。【治疗经过】2 2月月1212日复查日复查腹部腹部CTCT示示胰腺及周围组织改变，胰腺及周围组织改变，CTSICTSI评分评分1010分。分。生化生化示示：AST1331U/L,AMY810U/L,LPS 435U/L,TG112.5mmol/L,TCh31mmol/L,Ca1.99mmol/L血气

6、分析血气分析:PH 7.28 PO2 87mmHg PCO2 26.4mmHg BEecf 14.5mmol/L,H2CO3 12.4mmol/L 【治疗经过治疗经过】2 2月月1313日日出现出现腹压增高腹压增高达达45cmH45cmH2 2O O，诊断为，诊断为级级腹腹腔间隔综合腔间隔综合征征，急诊行腹腔减压，急诊行腹腔减压、腹膜后减压、腹膜后减压、胰腺包膜胰腺包膜松解术松解术+空肠造瘘术空肠造瘘术。术后继续给予气管。术后继续给予气管插管，呼吸机械通气插管，呼吸机械通气,HDF,HDF，同时予以禁食、胃肠，同时予以禁食、胃肠减压、中药灌肠、引流管冲洗、抗感染、抑酸、减压、中药灌肠、引流管冲

7、洗、抗感染、抑酸、抑制胰液分泌抑制胰液分泌等等治疗。并早期进行治疗。并早期进行TPNTPN营养支持营养支持。【治疗经过（术中所见术中所见）】腹腔内大量暗褐色液体约腹腔内大量暗褐色液体约2200ml2200ml，大网膜、，大网膜、肠系膜和肠壁上大量粟粒样皂化斑，部分肠肠系膜和肠壁上大量粟粒样皂化斑，部分肠管暗红色缺血性改变。管暗红色缺血性改变。胰腺包膜呈灰色、全胰腺呈紫褐色坏死样胰腺包膜呈灰色、全胰腺呈紫褐色坏死样改变，胰床和后腹膜亦呈灰白色改变。改变，胰床和后腹膜亦呈灰白色改变。【治疗经过治疗经过】2 2月月1717日、日、2 2月月2121日分别行切口清创日分别行切口清创+腹腔冲洗腹腔冲洗+

8、无菌无菌3L3L袋临时关腹术。袋临时关腹术。2 2月月2323日日、3 3月月3 3日日、3 3月月1717日和日和4 4月月1313日日分别再次行胰腺坏死清除和后腹分别再次行胰腺坏死清除和后腹膜脓肿引流术。膜脓肿引流术。【治疗经过治疗经过】2 2月月2424日日开始开始肠内营养肠内营养（13d13d）。3 3月月2626日日开始开始逐逐渐改渐改全肠内营养全肠内营养，患者病情逐日恢复、对照患者病情逐日恢复、对照CTCT示示腹腔及后腹膜脓肿逐渐吸收，遂拔除腹腔引流管腹腔及后腹膜脓肿逐渐吸收，遂拔除腹腔引流管，停用抗生素，逐步过度到经口饮食。，停用抗生素，逐步过度到经口饮食。历经大小历经大小7 7

9、次手术后，第次手术后，第117117天后痊愈出院。天后痊愈出院。【实验室检查（BRt动态趋势）】0510152025111417202326 1 4 8 1318WBC(*109)WBC02040608010011 14 17 20 23 26 148 13 18NE(%)NE0100200300111417202326 1 4 8 1318HB(g/L)HB010020030011 13 15 17 19 21CRP(mg/L)CRP【物理检查指标（部分）】02040608010012018:0020:0024:00:004:0010:0019:009:0017:003:00膀胱压CVP02

10、040608010012014018:0020:0024:00:004:0010:0019:009:0017:003:00MAP(mmHg)MAP05010015018:0020:0024:00:004:0010:0019:009:0017:003:00HR(bp/min)HR32343638404211 13 15 17 19 21 23 25 27 1358 12 14 18T()T【实验室检查（部分生化指标）】0200400600800100012002h6h12h24h36h48h72hLPS(u/L)LPS0200400600800100012002月11日2月12日2月13日2月1

11、4日2月15日2月16日2月17日2月18日2月19日2月20日2月21日2月22日AMY(u/L)AMY0501001502月11日2月12日2月13日2月14日2月15日2月16日2月17日2月18日2月19日2月20日2月21日2月22日TG(mmol/L)TG0102030402月11日2月12日2月13日2月14日2月15日2月16日2月17日2月18日2月19日2月20日2月21日2月22日TCh(mmol/L)TCh【前后CT对照】2月月12日日3月月9日日3月月2日日4月月10日日【组织学检查组织学检查（第一次术后）（第一次术后）】符合胰腺出血、符合胰腺出血、坏死表现。坏死表现

12、。可见大量出血坏可见大量出血坏死组织、脂肪坏死组织、脂肪坏死组织，中性粒死组织，中性粒细胞浸润等。细胞浸润等。【组织学检查组织学检查（第六次术后）（第六次术后）】后腹膜纤维组织后腹膜纤维组织中大量淋巴细胞中大量淋巴细胞，浆细胞和中性，浆细胞和中性粒细胞浸润，伴粒细胞浸润，伴多核巨细胞反应多核巨细胞反应。另见大量出血。另见大量出血坏死组织。坏死组织。【救治成功的关键救治成功的关键】【救治成功的关键救治成功的关键】ICUICU过渡过渡How should ACS be treated？何时进食问题何时进食问题Clin Nutr 2007;26:758-63.J Clin Gastroenterol 2010;44:517-22.Pancreas 2010;39:1088-92.外科干预措施与时机外科干预措施与时机Thank you for your attention大数据时代启示大数据时代启示 所有患者信息所有患者信息规范规范录入录入 完善完善所有病例资料所有病例资料 存储和数据的存储和数据的获取获取