内科学细菌性肺炎课件.ppt

1、细 菌 性 肺 炎1背景细菌性肺炎（bacterial pneumonia）占成人各类病原体肺炎的80。进入抗生素时代以来，细菌性肺炎的预后一度显著改善，但自60年代以后病死率居高不降。新特点，包括病原谱变迁，特别是医院内肺炎G-杆菌比率显著上升，肺炎链球菌虽然在社区获得性肺炎病原体中仍占主导地位，但临床表现多趋于不典型。细菌耐药率增高，“难治性”肺炎在儿童、老年人和免疫抑制患者中病死率极高。2肺炎链球菌性肺炎 主要是由肺炎链球菌感染引起,约占社区获得性肺炎半数.多见于青壮年，临床表现为骤然起病、寒战高烧、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰、呼吸困难，并有肺实变体征及白细胞增高等。近年来,起病方式、症状及

2、X线表现多不典型。3病因和发病机制病因和发病机制致病力是其多糖荚膜多组织的侵袭力。受寒、疲劳、醉酒、感冒、麻醉、慢性心肺基础疾病及糖尿病、肝、肾疾病等均可削弱呼吸道的防御功能，成为肺炎易患因素。456病理特点病理特点充血期红色肝变期灰色肝变期消散期抗生素的早期使用后，发展至整个大叶性炎症已不多见，典型的肺实变则更少，而代之以肺段性炎症。肺组织多结构多破坏，个别情况下可遗留机化性肺炎。7大大 叶叶 性性 肺肺 炎：充炎：充 血血 水水 肿肿 期期8大大 叶叶 性性 肺肺 炎：红炎：红 色色 肝肝 样样 变变 期期9大大 叶叶 性性 肺肺 炎：灰炎：灰 色色 肝肝 样样 变变 期期10大大 叶叶

3、性性 肺肺 炎：溶炎：溶 解解 消消 散散 期期11临床表现常有受寒、劳累等诱因急骤起病发热常见，多为持续高热，抗生素治疗后热型可不典型。咳嗽、咳痰甚多，典型者为铁锈色痰。患侧胸痛，可放射到肩、腹部（有时需与急腹症鉴别）12体征急性病容呼吸浅速，部分有鼻翼搧动。不同程度的紫绀和心动过速。常伴口唇单纯疱疹。早期胸部体征可无异常发现或仅有少量湿罗音。随疾病发展，渐出现典型体征。实变体征常提示为细菌性感染。少数可出现休克、急性呼吸窘迫综合征及神经精神症状。13并发症近年少见感染性休克胸膜炎、脓胸心包炎脑膜炎关节炎14实验室检查血常规：血白细胞总数和中性粒细胞多有升高。老年、老年、体弱、酗酒和免疫功能

4、低下者白细胞计数可不增高，但体弱、酗酒和免疫功能低下者白细胞计数可不增高，但中性粒百分比仍高中性粒百分比仍高。肺部炎症显著但白细胞计数不增高常提示病情严重。痰涂片革兰氏染色及荚膜染色痰培养血培养动脉血氧分压常显示下降。15X线检查无助于肺炎病原的确定，但某些特征对诊断可有所提示。1617治疗1.1.抗菌药物治疗：抗菌药物治疗：对青霉素敏感的肺炎球菌株,青霉素G是首选药物.对高度耐药菌株的治疗,应根据体外药敏试验.大剂量青霉素,头孢噻肟或头孢曲松对大多数耐药菌株有效.新一代喹诺酮类药物(左氧氟沙星,加替沙星、莫西沙星)是青霉素耐药菌株的常选用的药物,也可为青霉素敏感菌株治疗的可供替换的药物.万古

5、霉素作为唯一一种具有持久活性的药物,对所有肺炎球菌均有抗菌活性,可作为在大多数情况下伴有高耐青霉素发生率的重症患者的首选药物.18一般主张对35岁以上的病人进行随访X线检查.胸部X线检查可能要在几周之后才能看到浸润消散,病情严重及有菌血症或原先已有慢性肺病的病人尤其如此.抗菌药物治疗的标准疗程是天，或退热天后由静脉用药改为口服19支持疗法：支持疗法：支持治疗包括卧床休息，补液和补充能量。针对胸痛使用止痛剂。有发绀、明显缺氧、严重呼吸困难、循环紊乱或谵妄的病人应给氧，并监测血气，尤其是对慢性肺疾病的病人。20并发症的处理：并发症的处理：脓胸：阻塞性肺炎：持续发热的原因：肺外感染（脓胸、心包炎、关

6、节炎等）PRSP或混合细菌感染药物热其他疾病21葡萄球菌肺炎葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症肺化脓性炎症.常发生于由基础疾病如糖尿病、血液病、爱滋病、肝病或原由支气管肺疾病者。22原发性：常见于流感、麻疹及抗菌素选用过程中，以发热、咳嗽、咳脓血痰、胸痛为主要症状，肺内可见单个或多个脓肿灶。继发性：又称血源性，发病较慢，临床上以高热、寒战、呼吸困难等败血症症状为突出表现，重症右有神志障碍、呼吸衰竭和休克；肺内多发性小脓肿，皮肤及其他部位可见原发性化脓病灶。23金黄色葡萄球菌性肺炎约占社区获得性肺炎的2%,及医院获得性肺炎的10%-25%.好发人群：婴儿和老年人、住院病人和体质严重虚弱,、尤其是气管

7、切开气管插管、免疫抑制、或近期做过手术的病人、患有囊性纤维化或肉芽肿性疾病的儿童和青年、病毒性肺炎、特别是甲型,乙型流感后发生细菌性重复感染的病人；、静脉吸毒而容易得葡萄球菌性三尖瓣心内膜炎伴栓塞性肺炎的病人。24病因和发病机制葡萄球菌的致病物质主要是毒素和酶，如溶血毒素、肠毒素、杀白细胞素等葡萄球菌的致病力用血浆凝固酶来测定，阳性致病力强葡萄球菌分凝固酶阳性（主要为金葡菌）和凝固酶阴性（主要为表皮和腐生葡萄球菌）凝固酶阳性葡萄球菌是化脓性感染的主要原因，院内感染以凝固酶阴性葡萄球菌居多近年来MRSA在院内感染中呈上升趋势25 病理 炎症肺泡破坏细支气管阻塞肺气囊肿气胸脓气胸支气管胸膜瘘26临

8、床表现多起病急骤寒战、高热、胸痛、脓痰多（脓血状），毒血症状明显，严重者早期出现周围循环衰竭。有些病情不严重，个别病程较为缓慢。有时形成慢性肺炎或慢性肺脓肿。院内感染、老年人症状多不典型。27体 征早期多无，与严重的中毒症状和呼吸道症状不平行。两肺湿罗音其他：有时有肺实变、气胸和脓气胸体征 心脏杂音。28X线检查原发性：可见肺叶、肺段模糊或浓密实变阴影，内有透亮区。继发性：表现为两肺散在结节状阴影及多个空洞。X线阴影易变：游走、融合最常见的X线异常为支气管肺炎伴或不伴脓肿形成或胸腔积液；大叶性实变不多见。肺气囊肿强烈提示为葡萄球菌感染。栓塞性葡萄球菌性肺炎的特征是在不相邻的部位有多发性浸润，浸

9、润易形成空洞,这些现象表示病因来源于血管内(如右侧心内膜炎或脓毒性血栓性静脉炎).2930诊断临床表现无特异性。细菌学检查是确诊的依据。痰液中发现有葡萄球菌可怀疑本病，确定诊断要从血液培养、脓胸的脓液或气管或胸腔抽出物中发现葡萄球菌。31治疗大多数金黄色葡萄球菌产生青霉素酶，主张用能抗青霉素酶的青霉素（如苯唑西林）、头孢菌素、联合酶抑制酶抑制剂复合制剂、氨基糖苷类药物。剂复合制剂、氨基糖苷类药物。第三代头孢菌素的效果不如第一代或第二代制剂.林可霉素有效.32首选青霉素首选青霉素G(仅仅5%左右的菌株左右的菌株)b b-内酰胺内酰胺酶酶(-)b b-内酰胺内酰胺酶酶(+)mecA基因：基因：(-

10、)耐酶青霉素耐酶青霉素复合青霉素复合青霉素一代头孢一代头孢mecA基因：基因：(+)万古霉素、替考拉宁万古霉素、替考拉宁去甲万古霉素去甲万古霉素利福平、磷霉素利福平、磷霉素阿米卡星、奈替米星阿米卡星、奈替米星SMZco首选首选首选首选次选次选33糖肽类糖肽类万古霉素万古霉素MRS、PRSP、大部、大部部分屎肠球菌部分屎肠球菌(VRE)分粪肠球菌分粪肠球菌替考拉宁替考拉宁MRS、肠球菌、肠球菌、PRSP、部分凝固酶阴性葡萄部分凝固酶阴性葡萄VRE的的VanB基因表型基因表型球菌球菌LY-33328与万古霉素相仿，对肠与万古霉素相仿，对肠球菌有活性球菌有活性对耐药葡萄球菌具有抗菌作用的药物对耐药葡

11、萄球菌具有抗菌作用的药物34其他病原体所致肺炎35病毒性肺炎Viral pneumonia36流行病学冬春季节好发，可暴发或散发呼吸道飞沫或直接接触传播常见病毒为：甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、冠状病毒易感人群：婴幼儿、老人、妊娠妇女、慢性心肺疾病、免疫抑制宿主、骨髓、器官移植者37病理间质性肺炎表现，肺泡间隔有大量单核细胞侵润肺泡水肿、透明膜形成肺泡细胞、巨嗜细胞内见病毒包涵体肺炎为局灶性或弥漫性，偶实变。病灶吸收后可留有纤维化。38临床表现无特异性，发热、头痛、关节酸痛、干咳、咽痛较多见重症病毒性肺炎可表现为呼吸困难、紫绀、嗜睡、休克、心衰、呼衰、ARDS。39实验

12、室检查血常规：白细胞正常，稍高或偏低痰涂片单核细胞增多，痰培养无细菌生长胸片肺纹理增多，小片或广泛侵润，严重两肺可见弥漫性结节40诊断q病原学检查：v病毒分离v血清学检查：补体结合实验、血凝抑制实验、中和实验等检测特异性IgG抗体v病毒抗原检测q细胞核内发现包涵体可提示病毒感染q结合临床、胸片、排除其他病原体引起的肺炎41治疗q一般治疗q抗病毒利巴韦林阿昔洛韦更昔洛韦奥司他韦阿糖腺苷金刚烷胺q合并感染用抗生素治疗42肺炎支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia）是由肺炎支原体（Mycoplasma pneumomiae）所引起的呼吸道感染，有咽炎、支气管炎和肺炎。本病约占非细菌性

13、肺炎的13以上，或各种原因引的肺炎的10。常于秋季发病。病人中儿童和青年人居多，婴儿有间质性肺炎时应考虑支原体肺炎的可能性。43病 因肺炎支原体是能在无细胞培养基上生长的最小微生物之一，介于细菌和病毒之间，兼性厌氧，平均直径125150um，无细胞壁，能在含有血清蛋白和甾醇的琼脂培养基上生长，23周后菌落呈煎蛋状，当中较厚，周围低平。支原体经口、鼻的分泌物在空气中传播，引起散发的呼吸道感染或者小流行。主要通过呼吸道传播，引起散发感染或小流行。4445发病机制病原体存在于纤毛上皮之间，通过细胞膜神经氨酸酶受体吸附于上皮细胞表面，抑制纤毛活动、破坏上皮细胞。46病 理病变从上呼吸道开始，有充血、单

14、核细胞浸润，向支气管和肺蔓延，呈间质性肺炎或斑片融合性支气管肺炎。支气管黏膜充血、上皮细胞肿胀、空泡形成。47临床表现起病缓渐，有乏力、咽痛、咳嗽、发热、纳差、肌痛等。半数病例无症状。支气体肺炎可在34周自行消散。儿童可并发鼓膜炎和中耳炎，伴有血液（急性溶血、血小板减少性紫癜）或神经（周围性神经炎、胸膜炎等）等并发症或雷诺现象（受冷时四肢间歇苍白或紫绀并感疼痛）时，则病程延长。早期使用适当的抗生素可以减轻症状，缩短病程至710天。48实验室检查X线显示肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展。49实验室检查周围血白细胞总数正常或稍增多，以中性粒细胞为主。起病后

15、2周，约23病人冷凝集试验阳性，滴定效价大于132，特别是当滴度逐步升高时，有诊断价值。约半数病人对链球菌MG凝集试验阳性。50实验室检查诊断的进一步证实有赖于血清中支原体IgM抗体的测定（酶联免疫吸附试验最敏感，免疫荧光法特异性强，间接血凝法较实用）。抗原检测可用PCR法，但试剂药盒还有待改进，以提高敏感性和特异性。51鉴别诊断本病轻型须与病毒性肺炎、军团菌肺炎相鉴别。病原体分离阳性和血清学试验对鉴别诊断很有帮助。周围血嗜酸粒细胞正常，这与嗜酸粒细胞增多性肺浸润亦有所鉴别。52治 疗首选大环内酯类抗生素，如红霉素、阿奇霉素。奎诺酮类（左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星）四环素类青霉素、头孢无效，

16、因为支原体无细胞璧。53严重急性呼吸综合症Severe Acute Respiratory Syndrome又名：传染性非典型性肺炎54SARS定义是由SAS冠状病毒（SARS-CoV）引起的一种具有明显传染性、可累及多个脏器系统的特殊肺炎，WHO将其命名为严重急性呼吸综合征。55病原体：SARS冠状病毒是全新的冠状病毒，并非已知的冠状病毒之间发生基因重组形成，被重新归为第四群。56港大医学院院长林兆鑫展示非典港大医学院院长林兆鑫展示非典型肺炎冠状病毒的图片型肺炎冠状病毒的图片5758冠状病毒简介冠状病毒简介冠状病毒呈不规则的圆形或类圆形，平均直径冠状病毒呈不规则的圆形或类圆形，平均直径100

17、nm左右。其包膜上有排列间隔较宽的突左右。其包膜上有排列间隔较宽的突起，整个病毒颗粒外形如日冕或冠状。起，整个病毒颗粒外形如日冕或冠状。冠状病毒是有膜病毒，对脂溶剂敏感，不耐氯冠状病毒是有膜病毒，对脂溶剂敏感，不耐氯仿或乙醚。冠状病毒比较稳定。在低温下可冻仿或乙醚。冠状病毒比较稳定。在低温下可冻存数年而不丧失感染性。存数年而不丧失感染性。除肠道冠状病毒外，一般不耐酸及紫外线，在除肠道冠状病毒外，一般不耐酸及紫外线，在pH 3或或30000ergmm2紫外线照射紫外线照射10分钟左分钟左右皆可使病毒灭活。右皆可使病毒灭活。59冠状病毒简介冠状病毒简介资料图片60WHO发出全球警报传染性：流行趋势

18、未完全控制致命性：（SARS）61SARS的死亡率4%左右美国CAP的总死亡率5%，住院患者死亡率13.6%，老年组死亡率达40%。62传播方式传播方式 63接触传播：接触传播：直接接触：病原体在没有外界传播媒介的参与直接接触：病原体在没有外界传播媒介的参与 下，直接从感下，直接从感染源传播给易感者。染源传播给易感者。间接接触间接接触：通过某种传播媒介，而将病：通过某种传播媒介，而将病原体传播给易感者。由于接触或者使用未原体传播给易感者。由于接触或者使用未彻底消毒的器械、导管、内镜、辅助呼器。彻底消毒的器械、导管、内镜、辅助呼器。64 飞沫传播：直径在飞沫传播：直径在51000m，多数为，多数

19、为15100 m的微小液滴的微小液滴称为飞沫。其在空气中悬浮的时间不长，播散距离称为飞沫。其在空气中悬浮的时间不长，播散距离12m），一般受染者可与感染源无密切接触。由于），一般受染者可与感染源无密切接触。由于50%50%2.2.呼吸困难，呼吸频率呼吸困难，呼吸频率3030次次/分；分；3.3.低氧血症，吸氧低氧血症，吸氧3 35 5升升/分条件下，分条件下，SaOSaO2 2 93%93%，或或氧合指数氧合指数300mmHg30次次/分；吸氧分；吸氧35升升/分条件下，分条件下，SaO293%；3、严 重 呼 吸 困 难 和 低 氧 血 症，吸 氧、严 重 呼 吸 困 难 和 低 氧 血 症

20、，吸 氧 5 升升/分 条 件 下分 条 件 下SaO290%或氧合指数或氧合指数200mmHg，经过无创正压通气，经过无创正压通气治疗后无改善，或不能耐受无创正压通气治疗者，应该及治疗后无改善，或不能耐受无创正压通气治疗者，应该及时考虑进行有创的正压通气治疗。时考虑进行有创的正压通气治疗。4、一旦出现休克或、一旦出现休克或MODS，应及时作相应的处理。，应及时作相应的处理。如果如果处理有困难或条件不足，应及时请有关专家会诊处理有困难或条件不足，应及时请有关专家会诊。78治疗要点 1、控制感染：可考虑用大环内酯类，氟喹诺酮类抗生素。严重病人或合并明显细菌感染者可联用高效广谱抗生素（重锤猛击）。

21、2、在病程早期可考虑适当应用抗病毒治疗。3、严重病人果断使用皮质激素。4、早期或严重病人可静脉应用丙种球蛋白等免疫调节剂。5、根据病情，采用中医中药辩证施治。6、进行降温和止咳化痰等对症治疗。7、发生呼吸困难的，及时采用吸氧和机械辅助通气等应急措施。79Consult a doctor promptly if you develop a fever or cough.8081真菌性肺炎82概述真菌与细菌不同，前者可像哺乳动物细胞，有细胞核、核膜和染色体，而细菌只有单个染色体，并无真正的细胞核和核膜。真菌可有性或无性繁殖，各种孢子具有其分类学特征。真菌存在于自然界可为一种形状，而在受染宿主内则形

22、态可以异样。放线菌介卡菌抗酸染色像结核菌，而且无细胞结构，对抗真菌药物不敏感，而对噬菌体和抗细胞药物敏感，又像细胞。83概述健康人体对真菌具有较强的抵抗力，在下列条件真菌可进入肺部，并引起肺部真菌感染。真菌多在土壤生长，孢子飞扬空气中，可吸入肺部（外源性），例如曲菌、奴卡菌、隐球菌、荚膜组织胞浆菌。有些真菌为口腔寄生菌，当机体免疫力下降（如糖尿病）可引起肺部感染，例如念珠菌为口腔、皮肤、肠道和阴道的寄生菌；放线菌为口腔龋齿寄生菌。体内其他部位真菌感染还可经淋巴或血液循环到肺部，例如颈部、膈下病灶中的放线菌，这些都是继发性肺部真菌病。静脉高营养疗法的中央静脉插管如保留时间长，高浓度葡萄糖虽不适合细菌生长，但白色念珠菌能生长，可引起念珠菌败血症临床所见真菌肺炎常继发于大量广谱抗生素、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂等的应用。84病理过敏、化脓性炎症反应形成慢性肉芽肿。85X线表现多种多样，无特征性，可为支气管肺炎、大叶性肺炎或称慢性小结节，乃至肿块状阴影。X线检查86诊断主要依靠培养结果的真菌形态学辨认。血清学试验、抗原皮试只供参考。87治疗目前尚无很理想的药物，两性霉素B对多数肺部真菌仍为有效药物，但由于其副反应较多，使其应用受到限制。其他药物尚有氟胞嘧啶、米康唑、酮康唑、制霉素等也可选用。88