内科护理学课程课件14心内膜炎心肌病.ppt

1、 患者女患者女,42,42岁岁,因寒战、发热、纳差、尿少因寒战、发热、纳差、尿少2 2月加月加重重2 2周而入院。周而入院。患者患者1515岁时曾因岁时曾因“风湿性关节炎风湿性关节炎”住院治疗住院治疗,症症状好转状好转,23,23岁时在一次体检中发现岁时在一次体检中发现“心脏杂音心脏杂音”,因无明显症状而未介意因无明显症状而未介意,26,26岁妊娠时岁妊娠时,自觉心悸、自觉心悸、气短气短,劳累时加重劳累时加重,休息后好转休息后好转.2.2个月前无明显诱个月前无明显诱因出现寒战、发热，体温在因出现寒战、发热，体温在38383939之间之间,同时伴同时伴咳嗽咳嗽,咯白色黏痰咯白色黏痰,在当地医院治

2、疗在当地医院治疗,予地高辛予地高辛0.25mg,Qd0.25mg,Qd青霉素肌注青霉素肌注,连用连用2 2周周,病情未见好转病情未见好转,且且有加重趋势有加重趋势,本次发病以来本次发病以来,食欲下降食欲下降,腹胀腹胀,尿少，尿少，因夜间不能平卧而睡眠欠佳。因夜间不能平卧而睡眠欠佳。病病 例例 体查：体查：T38T38.5,P805,P80次次/分分,R23,R23次次/分分,BP110/70mmHg,BP110/70mmHg二二尖瓣面容尖瓣面容,唇微绀唇微绀,睑结膜可见大小不等的出血点颈静睑结膜可见大小不等的出血点颈静脉怒张明显脉怒张明显,双肺底可闻及少许湿双肺底可闻及少许湿啰啰音音,HR11

3、0,HR110次次/分心分心律绝对不齐律绝对不齐,心尖部第一心音强弱不等心尖部第一心音强弱不等,并可听到舒张并可听到舒张中晚期隆隆样杂音中晚期隆隆样杂音,在主动脉区第二听诊区可听到舒在主动脉区第二听诊区可听到舒张早期叹息样杂音张早期叹息样杂音,肝脏右锁骨中线肋缘下肝脏右锁骨中线肋缘下3 3.5cm5cm触及触及,前正中线剑突下前正中线剑突下6 6.0cm0cm，脾脏左肋缘下，脾脏左肋缘下2 2.0cm 0cm 触及触及,中中度硬度硬,双下肢水肿双下肢水肿,可见杵状指可见杵状指病病 例例 辅助检查辅助检查血常规：血常规：白细胞白细胞1414.0 010109 9/L,/L,中性粒细胞中性粒细胞8

4、484,淋巴细胞淋巴细胞1616 血红蛋白血红蛋白80g/L80g/L血沉：血沉：56mm/h56mm/h尿常规：尿蛋白（）尿常规：尿蛋白（）病病 例例 思考：请给患者做出完整的医疗诊断思考：请给患者做出完整的医疗诊断医疗诊断：医疗诊断：风湿性心脏病风湿性心脏病 二尖瓣狭窄伴主动脉关闭不全二尖瓣狭窄伴主动脉关闭不全 心律失常心律失常心房颤动心房颤动 心力衰竭心力衰竭病病 例例思考：为什么病人有贫血、出血点、思考：为什么病人有贫血、出血点、脾大、杵状指（趾）、蛋白尿？脾大、杵状指（趾）、蛋白尿？教学目标教学目标【掌握【掌握】感染性心内膜炎的主要护理诊断和护理措施。感染性心内膜炎的主要护理诊断和护

5、理措施。【熟悉【熟悉】感染性心内膜炎的临床表现、治疗要点。感染性心内膜炎的临床表现、治疗要点。【了解【了解】感染性心内膜炎的实验室检查。感染性心内膜炎的实验室检查。指因细菌、真菌和其他微生物直接感染而产指因细菌、真菌和其他微生物直接感染而产生心脏内膜的炎症，伴赘生物形成生心脏内膜的炎症，伴赘生物形成(大小不大小不一、形状不等的血小板和纤维素团快一、形状不等的血小板和纤维素团快,内含内含大量微生物和少量炎症细胞大量微生物和少量炎症细胞)概概 述述急急 性性亚急性亚急性分分 类类 自体心内膜炎自体心内膜炎人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎静脉药瘾者心内膜炎静脉药瘾者心内膜炎:中毒症状重中毒症状重,迅

6、速迅速,多迁移多迁移,以金葡菌为主以金葡菌为主 :以草绿色链球菌为主以草绿色链球菌为主 临床特点临床特点发热：最常见发热：最常见心脏杂音心脏杂音周围体征周围体征 脾大脾大杵状指（趾）杵状指（趾）贫血贫血 并发症：心衰、栓塞、迁移性脓肿等并发症：心衰、栓塞、迁移性脓肿等亚急性亚急性 依据：既往有心脏病依据：既往有心脏病思考：是急性？还是亚急性？思考：是急性？还是亚急性？思考：为明确诊断还需要做哪些检查？思考：为明确诊断还需要做哪些检查？如何配合？如何配合？1.1.未经治疗的亚急性患者未经治疗的亚急性患者,应在第一日隔应在第一日隔1h1h采采 血次血次,共共3 3次次,次日未见细菌生长，重复采次日

7、未见细菌生长，重复采 血血3 3次后开始抗生素治疗次后开始抗生素治疗2.2.已已用抗生素亚急性者用抗生素亚急性者,停用停用2 27 7日后采血日后采血3.3.急性患者立即采血急性患者立即采血,3h,3h内每隔内每隔1h1h采血采血1 1次共次共 3 3次次,即可使用抗生素即可使用抗生素4.4.本病为持续菌血症无需发热时采血本病为持续菌血症无需发热时采血5.5.每次采血每次采血10-20ml,10-20ml,同时做厌氧和需要氧菌培养同时做厌氧和需要氧菌培养血培养血培养 超声心动图检查超声心动图检查思考：治疗原则？思考：治疗原则？.抗生素治疗：抗生素治疗：最重要最重要早期使用早期使用,血培养后即应

8、用血培养后即应用充分用药充分用药,大剂量大剂量,长疗程长疗程,充分杀灭细菌充分杀灭细菌静脉用药静脉用药使用广谱抗生素使用广谱抗生素根据药敏结果选择抗生素根据药敏结果选择抗生素.治疗原发病治疗原发病,纠正心衰纠正心衰护理诊断护理诊断体温过高体温过高气体交换受损气体交换受损潜在并发症潜在并发症营养失调营养失调活动无耐力活动无耐力思考：思考：如何护理？如何护理？护理措施护理措施一般护理一般护理病情观察病情观察对症护理对症护理诊疗护理诊疗护理健康教育健康教育 教学目标教学目标【掌握【掌握】心肌疾病病人常见的护理问题和护理措施。心肌疾病病人常见的护理问题和护理措施。【熟悉【熟悉】1.1.病毒性心肌炎病人

9、的护理评估要点。病毒性心肌炎病人的护理评估要点。2.2.心肌病病人的护理评估要点。心肌病病人的护理评估要点。【了解【了解】1.1.病毒性心肌炎的诊断和治疗要点。病毒性心肌炎的诊断和治疗要点。2.2.心肌病的分型及诊断、治疗要点。心肌病的分型及诊断、治疗要点。心肌疾病心肌疾病：是指除：是指除以外的以心肌病变以外的以心肌病变 为主要表现的一组疾病为主要表现的一组疾病心肌病心肌病：伴有心功能障碍的心肌疾病：伴有心功能障碍的心肌疾病 概概 述述心肌疾病心肌疾病 特异性心肌病特异性心肌病 心肌病（心肌病（原发性原发性）心肌炎心肌炎 心肌炎心肌炎：是指心肌本身的炎性疾病：是指心肌本身的炎性疾病病病 因：因

10、：感染性感染性病毒病毒,细菌细菌,霉菌霉菌,立克次体立克次体 非感染性非感染性过过敏或变态反应性敏或变态反应性,化学、物理或药物性化学、物理或药物性心肌炎心肌炎一、病因一、病因 柯萨奇柯萨奇A A、B,ECHO,B,ECHO,脊髓灰质炎脊髓灰质炎,流感流感,HIV,HIV病毒病毒 二、致病方式二、致病方式 直接侵犯直接侵犯:病毒复制病毒复制,受感染后受感染后6-7d6-7d 免疫损伤免疫损伤:T:T淋巴细胞、淋巴细胞、K K细胞细胞,2-4W,2-4W后后三、病理三、病理 心肌细胞溶解、坏死、肿胀心肌细胞溶解、坏死、肿胀 间质水肿、炎症细胞浸润间质水肿、炎症细胞浸润,病灶可弥漫性或局限性病灶可

11、弥漫性或局限性 病毒性心肌炎病毒性心肌炎四、临床表现四、临床表现 特点特点：表现轻重不一：表现轻重不一,病程长短不一病程长短不一 症状症状：1.1.病毒感染症状病毒感染症状 2.2.心脏受累症状心脏受累症状 体征体征：与发热程度不平行的心动过速：与发热程度不平行的心动过速 心律失常、杂音、心衰体征心律失常、杂音、心衰体征 病程病程：3 3月以内月以内急性期急性期 6 6月至月至1 1年年恢复期恢复期 1 1年以上年以上慢性期慢性期 9090左右的病人左右的病人以心律失常就诊以心律失常就诊 病毒性心肌炎病毒性心肌炎五、辅助检查五、辅助检查1.1.血生化：血沉加快及血清肌钙蛋白、血生化：血沉加快及

12、血清肌钙蛋白、CK-MBCK-MB、C C反应蛋白增高反应蛋白增高2.2.病原学：特异型病原学：特异型IgMIgM l:320 l:320以上以上 病毒中和抗体升高病毒中和抗体升高,病毒分离病毒分离3.3.心电图：心电图：ST-TST-T改变、各种心律失常改变、各种心律失常4.4.胸部胸部X X线：心脏扩大或正常线：心脏扩大或正常 肺淤血肺淤血 病毒性心肌炎病毒性心肌炎六、诊断要点六、诊断要点 1.1.病史病史:病毒感染后病毒感染后3 3周内出现心脏表现周内出现心脏表现 2.ECG:2.ECG:病毒感染后新出现的心律失常病毒感染后新出现的心律失常 3.3.心肌损伤参考指标心肌损伤参考指标:Tn

13、T,TnI,CK:TnT,TnI,CK-MBMB 4.4.病原学依据病原学依据 病毒性心肌炎病毒性心肌炎七、治疗要点七、治疗要点 1.1.急性期卧床休息急性期卧床休息、注意营养注意营养 2.2.营养心肌营养心肌 3.3.并发症治疗：控制心衰、抗心律失常并发症治疗：控制心衰、抗心律失常 4.4.抗病毒治疗：干扰素、板蓝根等抗病毒治疗：干扰素、板蓝根等 病毒性心肌炎病毒性心肌炎扩扩张张型型心心肌肌病病肥肥厚厚型型心心肌肌病病右致右致室心室心心律心律肌失肌失病常病常 性性限限制制型型心心肌肌病病 未分类心肌病未分类心肌病 原发性心肌病分原发性心肌病分类类(1995(1995年年WHO/ISFC)WH

14、O/ISFC)正常心脏正常心脏 扩张型心肌病扩张型心肌病 肥厚型心肌病肥厚型心肌病 病因病理病因病理病因不清病因不清,与病毒感与病毒感染染,酒精中毒等有关酒精中毒等有关心腔大、室壁薄心腔大、室壁薄,纤纤维疤痕、附壁血栓维疤痕、附壁血栓染色体显性遗传，肌染色体显性遗传，肌节收缩蛋白基因突变节收缩蛋白基因突变是主要的致病因素是主要的致病因素非对称性室间隔肥厚非对称性室间隔肥厚一侧或双侧心腔扩大一侧或双侧心腔扩大心肌收缩功能障碍心肌收缩功能障碍心室腔变小心室腔变小左室血液充盈受阻左室血液充盈受阻舒张期顺应性下降舒张期顺应性下降 临床表现临床表现 扩张型心肌病扩张型心肌病 肥厚型心肌病肥厚型心肌病症状

15、症状：充血性心力衰竭：充血性心力衰竭体征：心脏扩大，第三体征：心脏扩大，第三 第四心音，左、第四心音，左、右心功能不全右心功能不全并发症：心力衰竭、栓并发症：心力衰竭、栓 塞、心律失常或猝死塞、心律失常或猝死 症状：心悸症状：心悸,胸痛胸痛,晕厥晕厥 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难体征：心脏轻度增大，体征：心脏轻度增大，胸骨左缘第胸骨左缘第3 34 4肋间肋间 或心尖部听到较粗糙或心尖部听到较粗糙 的喷射性收缩期的喷射性收缩期杂音杂音并发症：猝死并发症：猝死辅助检查辅助检查 扩张型心肌病扩张型心肌病 肥厚型心肌病肥厚型心肌病X X线线:心胸比心胸比0 0.5,5,肺淤血肺淤血EKGEKG：心律失

16、常：心律失常UCGUCG：心腔增大，以左心：心腔增大，以左心室为主，室壁运动减弱室为主，室壁运动减弱X X线线:心衰时心影增大心衰时心影增大EKG:EKG:左心室肥大左心室肥大,ST-T,ST-T改改变变,T,T波倒置及病理性波倒置及病理性Q Q波波UCG:UCG:室间隔的非对称性肥室间隔的非对称性肥厚厚,舒张期室间隔厚度与舒张期室间隔厚度与左心室后壁厚度之比大于左心室后壁厚度之比大于或等于或等于1 1.3,3,间隔运动低下间隔运动低下治疗要点治疗要点扩张型心肌病扩张型心肌病 肥厚型心肌病肥厚型心肌病 对症治疗对症治疗控制心衰和心律失常控制心衰和心律失常洋地黄（慎用）洋地黄（慎用）限制体力活动

17、限制体力活动低盐饮食低盐饮食受体阻滞剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂硝酸甘油硝酸甘油洋地黄洋地黄介入治疗介入治疗:化学消融术化学消融术手术治疗手术治疗 最常用最常用禁用禁用 护理要点护理要点 护理诊断护理诊断潜在并发症潜在并发症疼痛疼痛有受伤的危险有受伤的危险活动无耐力活动无耐力焦虑焦虑护理措施护理措施一般护理一般护理病情观察病情观察对症护理对症护理避免诱因避免诱因健康教育健康教育 病毒性心肌炎病毒性心肌炎八、护理要点八、护理要点护理诊断护理诊断活动无耐力活动无耐力潜在并发症潜在并发症焦虑焦虑知识缺乏知识缺乏护理措施护理措施休息与活动休息与活动饮食指导饮食指导心理护理心理护理观察潜在并发症

18、观察潜在并发症无并发症者卧床休息无并发症者卧床休息1 1月，重症者卧床休月，重症者卧床休息息3 3月月,直至症状消失直至症状消失,血液指标正常血液指标正常课后思考课后思考1.1.简述感染性心内膜炎的临床表现。简述感染性心内膜炎的临床表现。2.2.简述病毒性心肌炎的健康教育内容。简述病毒性心肌炎的健康教育内容。本科本科内科护理学内科护理学第第4 4版版 尤黎明主编尤黎明主编 人民卫生出版社人民卫生出版社专科专科内科护理学内科护理学第第2 2版版 李秋萍主编李秋萍主编 人民卫生出版社人民卫生出版社本科本科 内科学内科学 第第7 7版版 陆再英主编陆再英主编 人民卫生出版社人民卫生出版社 参考文献参考文献杂音强弱的特点杂音强弱的特点 使心肌收缩力增强或使左室容量减少使心肌收缩力增强或使左室容量减少 因素如：含服硝酸甘油、站立因素如：含服硝酸甘油、站立 杂音可增强杂音可增强使心肌收缩力下降或回心血量增加的因使心肌收缩力下降或回心血量增加的因 素如：应用素如：应用受体阻滞剂、下蹲或抬腿受体阻滞剂、下蹲或抬腿 杂音可减轻杂音可减轻