医学精品课件：第十章 消化系统疾病讲义（3）.ppt

1、第十章第十章 消化系统疾病消化系统疾病(3)(3)中国医科大学基础医学院中国医科大学基础医学院病理教研室病理教研室邱雪杉邱雪杉o 胃癌胃癌:进展期胃癌进展期胃癌病变、扩散途径o 大肠癌特点大肠癌特点o 胃肠间质瘤特点胃肠间质瘤特点o 病毒性肝炎：病毒性肝炎：病因及发病机制 基本病理变化 临床病理类型：急性普通型肝炎上次小结：上次小结：o 轻度慢性肝炎：轻度慢性肝炎：变性坏死轻，点灶状及轻度碎片状坏死，小叶结构完整o 中度慢性肝炎：中度慢性肝炎：坏死明显，中度碎片状坏死和特征性桥接坏死，有纤维间隔形成，小叶结构大部分保存o 重度慢性肝炎：重度慢性肝炎：重度碎片状坏死和广泛桥接坏死，肝细胞不规则再

2、生，纤维间隔分割小叶结构紊乱（早期肝硬化）2.2.慢性普通型肝炎慢性普通型肝炎轻轻度度慢慢性性肝肝炎炎2.2.慢性普通型肝炎慢性普通型肝炎2.2.慢性普通型肝炎慢性普通型肝炎轻轻度度慢慢性性肝肝炎炎中中度度慢慢性性肝肝炎炎2.2.慢性普通型肝炎慢性普通型肝炎中中度度慢慢性性肝肝炎炎2.2.慢性普通型肝炎慢性普通型肝炎重度慢性肝炎重度慢性肝炎2.2.慢性普通型肝炎慢性普通型肝炎重度慢性肝炎重度慢性肝炎2.2.慢性普通型肝炎慢性普通型肝炎 多见于多见于HBsAgHBsAg携带者携带者及慢性肝炎，及慢性肝炎，肝细胞浆内充肝细胞浆内充满嗜酸性细颗满嗜酸性细颗粒、粒、不透明不透明似毛玻璃样似毛玻璃样2.

3、2.慢性普通型肝炎慢性普通型肝炎毛玻璃样肝细胞毛玻璃样肝细胞2.2.慢性普通型肝炎慢性普通型肝炎毛玻璃样肝细胞毛玻璃样肝细胞 免疫组化胞浆HBsAg阳性急性重型肝炎：急性重型肝炎：少见,肝昏迷病死率高o 肝小轻软，急性黄色或红色肝萎缩o 呈大块坏死或亚大块坏死，再生不明显o 渡过急性期亚急性型 3.3.重型病毒性肝炎重型病毒性肝炎亚急性重型肝炎：亚急性重型肝炎：多为急重迁延o 肝小、轻、软、黄绿o 新旧不等的亚大块坏死50%o 肝细胞结节状再生o 病程迁延坏死后性肝硬化3.3.重型病毒性肝炎重型病毒性肝炎急急性性重重型型肝肝炎炎3.3.重型病毒性肝炎重型病毒性肝炎急急性性重重型型肝肝炎炎3.3

4、.重型病毒性肝炎重型病毒性肝炎3.3.重型病毒性肝炎重型病毒性肝炎急急性性重重型型肝肝炎炎急急性性重重型型肝肝炎炎3.3.重型病毒性肝炎重型病毒性肝炎3.3.重型病毒性肝炎重型病毒性肝炎急急性性重重型型肝肝炎炎急急性性重重型型肝肝炎炎3.3.重型病毒性肝炎重型病毒性肝炎3.3.重型病毒性肝炎重型病毒性肝炎亚亚急急性性重重型型肝肝炎炎亚亚急急性性重重型型肝肝炎炎3.3.重型病毒性肝炎重型病毒性肝炎二、酒精性肝病二、酒精性肝病慢性酒慢性酒精中毒精中毒脂肪肝脂肪肝酒精性酒精性肝炎肝炎酒精性酒精性肝硬化肝硬化酒酒精精性性肝肝炎炎演演化化模模式式二、酒精性肝病二、酒精性肝病发病机制发病机制NAD+NAD

5、HNAD+NADH脂质合成脂质合成氧化氧化乙醇乙醇乙醛自由基乙醛自由基脂质过氧化和毒性脂质过氧化和毒性微管线粒体微管线粒体损伤损伤 肝膜损伤肝膜损伤肝细胞脂肪变性和坏死肝细胞脂肪变性和坏死酒酒精精性性脂脂肪肪肝肝二、酒精性肝病二、酒精性肝病 A:点状坏死点状坏死 B:（Mallory body）二、酒精性肝病二、酒精性肝病酒酒精精性性肝肝炎炎酒精性肝硬化二、酒精性肝病二、酒精性肝病o概念：概念：各种原因肝细胞弥漫变性坏死纤维组织增生肝结节状再生反复肝变硬变形假小叶肝硬化o临床：临床：门脉高压症，肝功能障碍三、肝硬化三、肝硬化（liver cirrhosisliver cirrhosis）o 病

6、毒性肝炎：病毒性肝炎：我国多为乙肝和丙肝，肝硬化中HBsAg阳性率76.7%o 慢性酒精中毒：慢性酒精中毒：欧美国家多见60-70%o 营养缺乏：营养缺乏：缺乏胆碱或蛋氨酸o 毒物中毒：毒物中毒：砷、四氯化碳、黄磷等o 胆汁淤积及血吸虫病：胆汁淤积及血吸虫病：（一）病因和发病机制（一）病因和发病机制o 肝细胞变性坏死局部炎症小叶结构破坏肝细胞再生+胶原纤维o 多种TNF-、IL-1、IL-6、TGF-Ito细胞肌纤维母、型胶原o 纤维间隔形成不全分隔小叶肝纤维化o 完全分隔小叶假小叶肝硬化（一）病因和发病机制（一）病因和发病机制 贮脂细胞与肝硬化（一）病因和发病机制（一）病因和发病机制国际按形

7、态分为：国际按形态分为：o 小结节型：o 大结节型、大小结节混合型：o 不全分隔型：早期肝纤维化我国按病因病变临床分为：我国按病因病变临床分为：o 门脉性：最常见，小结节型o 坏死后性：大结节及大小结节混合型o 寄生虫性：不全分隔型，肝纤维化o 胆汁性、淤血性、色素性肝硬化肝硬化分类肝硬化分类o 最常见,我国及日本多为慢性肝炎，欧美多为长期酗酒o 肝脏小、轻、硬，小结节型1cmo 纤维间隔完全分隔肝细胞团假小叶o 纤维间隔内小胆管增生、慢性炎浸润（二）门脉性（二）门脉性(La(Lannec)nnec)肝硬化肝硬化门门脉脉性性肝肝硬硬化化（二）门脉性肝硬化（二）门脉性肝硬化（二）门脉性肝硬化（二

8、）门脉性肝硬化（二）门脉性肝硬化（二）门脉性肝硬化（二）门脉性肝硬化（二）门脉性肝硬化（二）门脉性肝硬化（二）门脉性肝硬化（二）门脉性肝硬化（二）门脉性肝硬化临床病理联系门脉高压症o 脾肿大脾肿大:脾功亢进贫血、出血倾向o 胃肠淤血水肿：胃肠淤血水肿：食欲、消化 o 腹水：腹水：胃肠淤血，低血症，醛固酮、抗利尿激素灭活o 侧支循环形成：侧支循环形成：食管下段V丛曲张,痔V丛曲张,脐周腹壁V曲张-海蛇头 肝内血管异常吻合模式图肝内血管异常吻合模式图 黄色代表异常吻合支黄色代表异常吻合支临床病理联系门脉高压症肝硬化时侧支循环模式图肝硬化时侧支循环模式图临床病理联系门脉高压症o 雌激素雌激素:对激素

9、灭活,蜘蛛痣,肝掌;男睾丸萎缩,乳腺发育;女月经不调,不孕o 出血倾向：出血倾向：凝血因子、脾功能亢鼻、牙龈、粘膜、浆膜出血，皮下淤斑o 肝细胞性黄疸：肝细胞性黄疸：胆色素代谢障碍o 低血症低血症:白合成,白/球比倒置o 肝昏迷肝昏迷:肝功能衰竭氨中毒死亡临床病理联系肝功能不全临床病理联系肝功能不全肝硬化临床表现肝硬化临床表现临床病理联系肝功能不全临床病理联系肝功能不全o 多为乙、丙型亚急性重型肝炎迁延o 相当大结节型和大小结节混合型肝硬化o 肝细胞坏死较重，纤维间隔厚薄不均o 炎性浸润和小胆管增生显著o 肝功能障碍重，多肝昏迷死亡；门脉高压较轻且出现较晚；癌变率较高，约13%（三）坏死后性肝

10、硬化（三）坏死后性肝硬化（三）坏死后性肝硬化（三）坏死后性肝硬化（三）坏死后性肝硬化（三）坏死后性肝硬化（三）坏死后性肝硬化（三）坏死后性肝硬化（三）坏死后性肝硬化（三）坏死后性肝硬化o 早期肝大、早期肝大、表面平滑或细颗粒状，深绿或绿褐色，质地稍硬o 继发性：继发性：胆道阻塞淤胆肝细胞网状或羽毛状坏死胆汁外溢胆汁湖纤维组织增生硬化轻o 原发性：原发性：自身免疫非化脓性破坏性胆管炎淋巴浸润、纤维组织硬化（四）胆汁性肝硬化（四）胆汁性肝硬化（四）胆汁性肝硬化（四）胆汁性肝硬化（四）胆汁性肝硬化（四）胆汁性肝硬化（四）胆汁性肝硬化（四）胆汁性肝硬化继继发发性性胆胆汁汁性性肝肝硬硬化化（四）胆汁性肝

11、硬化（四）胆汁性肝硬化羽羽毛毛状状坏坏死死原原发发性性胆胆汁汁性性肝肝硬硬化化（四）胆汁性肝硬化（四）胆汁性肝硬化五、原发性肝癌五、原发性肝癌o 由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生o 乙肝和丙肝肝硬化肝癌o 黄曲霉菌、亚硝胺类等致癌o AFP测定和影像学检查可提高早期肝癌检出率，肝癌患者AFP阳性率7098%病理变化病理变化o 早期肝癌早期肝癌(小肝癌小肝癌):):1-2个结节，直径总和3cm，AFP阳性，常无症状o 结节型最多见，结节型最多见，巨块型次之，弥漫型少见 o 肝细胞癌最多见，肝细胞癌最多见，胆管细胞癌少见，肝细胞与胆管细胞混合性癌最少见五、原发性肝癌五、原发性肝癌五、原发性肝癌五、原

12、发性肝癌巨巨块块型型肝肝癌癌伴伴肝肝硬硬化化五、原发性肝癌五、原发性肝癌巨巨块块型型肝肝癌癌五、原发性肝癌五、原发性肝癌巨巨块块型型肝肝癌癌五、原发性肝癌五、原发性肝癌高分化肝细胞癌高分化肝细胞癌五、原发性肝癌五、原发性肝癌高分化肝细胞癌高分化肝细胞癌五、原发性肝癌五、原发性肝癌肝胆管细胞癌（高分化）肝胆管细胞癌（高分化）五、原发性肝癌五、原发性肝癌肝胆管细胞癌肝胆管细胞癌高分化高分化蔓延和转移蔓延和转移o 肝癌首先在肝内蔓延增大o 沿门静脉分支转移肝内转移癌o 门静脉主干可形成较大癌栓阻塞门静脉高压 o 晚期可转移到肺、肾上腺、脑及骨等处 o 肝癌细胞可直接种植到腹膜和卵巢表面种植性转移癌性

13、腹水 五、原发性肝癌五、原发性肝癌临床病理联系临床病理联系o 肝炎、肝硬化病史进行性消瘦肝区疼痛肝迅速增大、黄疸、腹水等o 表面癌结节破裂或侵破大血管大出血o 肿瘤压迫肝内外胆管及肝组织广泛破坏黄疸o 患者多因肝昏迷，消化道或腹腔内大出血及合并感染而死亡五、原发性肝癌五、原发性肝癌o 病毒性肝炎：病毒性肝炎：临床病理类型 急性普通型肝炎 慢性普通型肝炎：轻、中、重度 重型肝炎：急性、亚急性o 酒精性肝病：酒精性肝病：酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化酒精性肝硬化 小结：小结：o 肝硬化：肝硬化：病因与发病机制：慢性肝炎、酒精性肝病病因与发病机制：慢性肝炎、酒精性肝

14、病 门脉性肝硬化：假小叶、门脉高压症门脉性肝硬化：假小叶、门脉高压症 坏死后性肝硬化：坏死后性肝硬化：肝功能障碍肝功能障碍 胆汁性肝硬化：多继发胆道梗阻胆汁性肝硬化：多继发胆道梗阻o 原发性肝癌：原发性肝癌：肝细胞癌、胆管细胞癌、肝细胞癌、胆管细胞癌、肝细胞与胆管细胞混合性癌肝细胞与胆管细胞混合性癌小结：小结：o 男性，男性，5353岁，干部岁，干部o 主诉：主诉：腹泻腹泻3 3个月个月o 现病史：现病史：3 3个月前开始腹泻，黄色水样便，个月前开始腹泻，黄色水样便，10-1510-15次次/日，日，20-50ml/20-50ml/次次;近来消瘦明显，体重下降约近来消瘦明显，体重下降约5Kg5

15、Kg，精神不佳，食欲差，精神不佳，食欲差o 既往史：既往史：3030年前患肠伤寒治愈；年前患肠伤寒治愈；1616年前患慢性肝年前患慢性肝炎未愈；炎未愈；1 1年前患急性腹膜炎治愈年前患急性腹膜炎治愈CPC CPC 病例病例o 体格检查：体格检查：巩膜黄染巩膜黄染 腹平软，无腹壁静脉曲张腹平软，无腹壁静脉曲张 肝在右肋下缘下可触及肝在右肋下缘下可触及 全腹无压痛、反跳痛、肠鸣音活跃全腹无压痛、反跳痛、肠鸣音活跃 下肢无水肿下肢无水肿 CPC CPC 病例病例o 尿、便常规尿、便常规:尿蛋白尿蛋白(+);0B(+);(+);0B(+);便菌便菌+o 肝功能肝功能:TP:64 g/L(60-80);

16、ALB:34 g/LTP:64 g/L(60-80);ALB:34 g/L (36-50);GLB:30 g/L(A/G1.5-2.5:1);(36-50);GLB:30 g/L(A/G1.5-2.5:1);GT:141 u/L(GT:141 u/L(50)50)o 肝炎肝炎V V检测：检测：抗抗HAV+HAV+，HBsAg+HBsAg+，抗，抗HBe+,HBe+,抗抗HBc-IgG+,HBc-IgG+,抗抗HBc-IgM+HBc-IgM+o AFPAFP：843ug/L(843ug/L(25)25)CPC CPC 病例病例:实验室检查实验室检查o 3636天后出现呕血、黄疸、腹水和嗜睡等症状

17、天后出现呕血、黄疸、腹水和嗜睡等症状o B B超检查：疑为右后叶肝癌超检查：疑为右后叶肝癌o 胃镜：胃与十二指肠复合性溃疡胃镜：胃与十二指肠复合性溃疡o 肝穿活检：报告为肝细胞肝癌肝穿活检：报告为肝细胞肝癌o 入院入院8282天时腹泻加剧、发烧、昏迷，抢救无天时腹泻加剧、发烧、昏迷，抢救无效于入院效于入院8888天时死亡天时死亡CPC CPC 病例：病例：住院诊治经过住院诊治经过CPC CPC 病例：肝病例：肝CPC CPC 病例：肝病例：肝CPC CPC 病例：肝病例：肝CPC CPC 病例：肝病例：肝CPC CPC 病例：胃与十二指肠病例：胃与十二指肠CPC CPC 病例：胃与十二指肠病例

18、：胃与十二指肠o 脾脏脾脏紫褐色，紫褐色，22.522.59.09.02.1 cm2.1 cm3 3，重，重304g304g。包膜紧张，边缘变钝包膜紧张，边缘变钝；脾窦高度扩张；脾窦高度扩张淤血，淤血，红髓纤维组织增生，髓索增粗。白髓脾小结红髓纤维组织增生，髓索增粗。白髓脾小结生发中心和淋巴细胞减少生发中心和淋巴细胞减少o 胰腺胰腺间质内炎细胞浸润，纤维组织增生，部间质内炎细胞浸润，纤维组织增生，部分小叶萎缩伴纤维化分小叶萎缩伴纤维化CPC CPC 病例：病例：o 腹腔腹腔内有内有2 000ml2 000ml草黄色清亮液体草黄色清亮液体o 胸腔胸腔内草黄色清亮液体内草黄色清亮液体100 ml1

19、00 ml o 食管食管下段静脉曲张，食道横截面可见静脉下段静脉曲张，食道横截面可见静脉扩张扩张淤血，鳞状上皮糜烂伴炎细胞浸润淤血，鳞状上皮糜烂伴炎细胞浸润o 肠肠粘膜充血粘膜充血水肿水肿糜烂及炎性细胞浸润糜烂及炎性细胞浸润CPC CPC 病例：病例：o 主要病变？主要病变？o 病理诊断？病理诊断？o 临床病理联系？临床病理联系？o 病变发生发展过程及死亡原因？病变发生发展过程及死亡原因？CPC CPC 病例：讨论病例：讨论o 病理诊断：病理诊断：慢性肝炎、肝硬化合并肝细胞癌慢性肝炎、肝硬化合并肝细胞癌 胃与十二指肠复合性溃疡病胃与十二指肠复合性溃疡病 慢性淤血性脾肿大，食道下段静脉曲张慢性淤血性脾肿大，食道下段静脉曲张 肠淤血水肿，腹水，慢性非特异性胰腺炎肠淤血水肿，腹水，慢性非特异性胰腺炎o 病变发生发展过程及死亡原因：病变发生发展过程及死亡原因：肝硬化合肝硬化合并肝细胞癌伴发上消化道出血及肝昏迷并肝细胞癌伴发上消化道出血及肝昏迷CPC CPC 病例：结论病例：结论