医学精品课件：耳鼻喉肿瘤全.ppt

1、头颈肿瘤CONTENTS上颌窦癌上颌窦癌鼻咽癌鼻咽癌下咽癌下咽癌喉癌喉癌原发瘤部位：上颌窦（70%）筛窦（20%）额窦（3%）蝶窦（1%）组织学类型：鳞状细胞癌（80%）腺癌淋巴上皮癌、移行细胞癌；肉瘤（恶性淋巴瘤最多，多青壮年发病）；癌肿:肉瘤=8.5:1转移瘤部位：上颌窦男：女=1.53:1 好发年龄：50-70yr上颌窦癌占鼻窦恶性肿瘤80%，鳞状细胞癌最多见【病因】1.长期炎症慢性刺激造成粘膜上皮大面积鳞状化生2.长期吸入粉尘、刺激性或化学性致癌物质、烟草，接触镍铬等金属，对木工、制革工人加强防护3.免疫功能低下：大多表现有外周血T淋巴细胞功能抑制4.鼻息肉恶变上颌窦解剖及生理功能【解

2、剖】平均容积13ml1.前壁：尖牙窝（上颌窦Caldwell-Luc手术入口）、眶下孔2.后外壁：与翼腭窝及颞下窝毗邻，肿瘤破坏此壁可侵犯翼内肌，导致张口困难3.内壁：存在骨性窦口，分为上颌窦自然开口（平均直径2.8mm）和鼻囟门，可通过寻找构突尾部定位；下薄上厚，下鼻甲附着处最薄（经下鼻道上颌窦穿刺最佳位置）；内壁后上方临接后组筛窦处成为筛上颌窦板（经上颌窦途径行筛窦开放术入路）。4.上壁：眼眶底部5.底壁：上颌牙槽突，与上列第二尖牙及第一、二磨牙根部密切相关。【生理功能】1.增加呼吸区粘膜面积，促进对吸入空气的加温加湿作用2.对声音的共鸣作用3.减轻头颅重量4.缓冲冲撞力，保护重要器官上颌

3、窦分区1.内眦-下颌角斜面&瞳孔处垂直面前内：易侵入筛窦后外：翼上颌窝、翼腭窝 颞下窝，颅中窝2.中鼻甲下缘水平面上：通过筛窦或眼眶入颅下：预后较好上颌窦癌【上颌窦癌临床表现】晚、复杂、多样化1.脓血涕：单侧，持续，成人2.鼻堵：单侧，进行性3.面颊部疼痛麻木：眶下神经受累4.磨牙疼痛松动：牙槽受累晚期扩散：1.面颊部隆起、瘘管或糜烂2.眼部症状：压迫鼻泪管-流泪，上压迫眶底眼球移位，眼肌麻痹运动受限，复视3.硬腭下塌，牙槽变形：肿瘤向下发展4.侵入翼腭窝：顽固性神经痛、张口困难5.颅底扩展：内眦处包块、头痛、耳痛、颞部隆起，提示侵犯颞下窝到达颅前窝颅中窝底6.颈淋巴结转移：同侧下颌下淋巴结，

4、晚期上颌窦癌【分类】T分级：Tis（原位）、T1（黏膜）、T2（骨质）、T3（皮肤等）、T4N分级：N0、N1（单个，3cm）、N2（N2A单，3-6cm；N2B同侧多，3-6cm；N2C同or对，6cm）、N3（6cm）、NxM分级：M0、M1、Mx分期：0期（TisN0M0）、一期（T1N0M0）、二期（T2NOMO）、三期（T3、N1）、四期（T4、N2、M1）【诊断】40yr，血涕、牙痛、面部麻木行前、后鼻镜检查新生物、息肉、血迹、鼻甲推移鼻内镜插入上颌窦、行下鼻道开窗术进行观察及取活检上颌窦穿刺等取活检，可多次，病理检查可确诊X线、CT、MRI有助于选择手术方式上颌窦癌【鉴别诊断】1

5、.血管瘤：瘤体位于鼻中隔前下区，红色或紫红色，出血多2.乳头状瘤：活检以区别3.鼻息肉：无常涕血史，外观似荔枝4.上颌窦良性出血性新生物：病程久，常鼻出血，量多，CT示窦内团块状肿物，骨质破坏局限于内侧壁5.上颌窦囊肿：CT示囊肿特有形态，穿刺有黄色液体或粘液上颌窦癌【治疗】放疗：术前放疗，6周后手术手术：务必彻底清除肿瘤，淋巴结转移者做颈部淋巴结廓清手术。鼻侧切开术：鼻腔肿瘤上颌骨全切除术：常用，若侵及翼腭窝、颞下窝难处理，若侵及眼眶行眶内容物摘除术扩大上颌骨全切除术：处理颞下窝、翼腭窝肿瘤，止血好，解决张口困难化疗：酌情应用，变压化学疗法可提高疗效（AngII化疗药物血管扩张药）上颌窦癌【

6、预后】5年生存率10-40%前下内，前下外后上外后上内中鼻甲以下中鼻甲以上声门上区（30%）声门下区（罕见）大体形态：1.溃疡浸润型：界限不清2.菜花型：边界清楚3.肿块型或包快型：多有完整被膜，边界清楚4.混合型：兼有溃疡型和菜花型外观喉癌【扩散转移】原发部位、分化程度、肿瘤大小1.直接扩散声门上型：会厌前间隙、会厌谷、舌根、梨状窝、喉咽侧壁声门型：前联合和对侧声带、甲状软骨、颈部软组织声门下型：气管、穿破环甲肌至颈前肌层、甲状腺、食管2.淋巴转移声门上型：分化程度低，淋巴管丰富，早期颈淋巴结转移声门型：分化程度高，淋巴管稀少，早期少转移以上均转移至颈深淋巴结上群-颈内静脉-颈深淋巴结下群声

7、门下型：先至喉前、气管旁淋巴结，再至颈深淋巴结上下群3.血行转移晚期，少数，肺、肝、骨、肾等处。喉癌【喉癌的TNM分类】解剖分区：声门上区（舌骨上下会厌、杓状软骨、杓会厌壁、室带）声门区（声带、前后联合）声门下区原发肿瘤TTx T0 Tis声门上型：T1 T2 T3 T4a T4b声门型：T1 T2 T3 T4a T4b声门下型：T1 T2 T3 T4a T4b喉癌【临床表现】1.声门上癌：痒感、异物感、吞咽不适感出现颈淋巴结转移分化差、发展快咽喉痛肿瘤向深层浸润声嘶侵犯杓状软骨、声门旁间隙、喉返神经呼吸困难、咽下困难、咳嗽、痰中带血、咳血大多原发于会厌喉面根部，间接喉镜不易发现，纤维喉镜仔细

8、检查可见喉癌2.声门癌：声音改变：发音易倦、声嘶，逐渐加重，可出现发生粗哑、失声呼吸困难声带运动受限或固定痰中带血晚期可向声门上下区发展，出现放射性耳痛、呼吸困难、咽下困难、频繁咳嗽、咳痰困难、口臭，最后可因大出血、吸入性肺炎、恶病质死亡喉癌3.声门下区声带平面以下环状软骨伤上缘水平早期不易发现，晚期出现刺激性咳嗽、声嘶、咯血、呼吸困难4.跨声门癌原发于喉室，癌组织在粘膜下广泛浸润声嘶声带固定咽喉痛癌肿向声门旁间隙扩展，浸润和破坏甲状软骨喉癌【检查】间接喉镜、直接喉镜、硬管喉镜、纤维喉镜1.注意会厌喉面、喉室、前联合、声门下区等隐蔽位置是否有新生物等2.观察声带运动有无受限3.会厌前间隙是否饱

9、满，颈部有无肿大淋巴结，喉体是否增大，颈前软组织和甲状腺有无肿块喉癌【诊断】40yr，声嘶或喉部不适，应用喉镜仔细检查；可疑病变在直接喉镜、纤维喉镜下活检以确诊。增强CT和MRI有助于了解肿瘤浸润范围。【鉴别诊断】1.喉结核：确诊依赖活检，痰找结核杆菌可鉴别。主要表现为声嘶喉痛，粘膜苍白水肿、溃疡，胸X线多示肺结核。2.喉乳头状瘤：声嘶，肿瘤肉眼难以鉴别，依赖活检。3.喉淀粉样变：声嘶，检查见声门附近暗红色肿块，表面光滑，依赖活检。多由慢性炎症、血循障碍、代谢紊乱引起。4.喉梅毒：声嘶，轻喉痛，喉前部粘膜红肿，由隆起梅毒结节和深溃疡，愈合后瘢痕收缩粘连致畸，血清学检查及喉部活检确诊。喉癌【治疗

10、】以手术为主的综合治疗1.手术治疗：原则：彻底切除肿瘤的前提下，尽可能保留或重建喉功能喉全切/各种喉部分切颈淋巴结清扫术（声门上型喉癌N0病例里38%出现隐匿转移，故行分区性淋巴结清扫术）2.放射治疗单纯放疗：1.早期声带癌，未侵犯前联合和声带突，声带活动良好 2.局限的声门上型癌，位于会厌游离壁 3.全身情况差不宜手术 4.晚期不宜手术，姑息性治疗术前放疗：分化差、波及范围广的肿瘤，使其缩小，癌细胞活性被抑制术后放疗：1.原发肿瘤侵至喉外或颈部软组织 2.多个淋巴结转移或肿瘤浸透淋巴结包膜 3.手术切缘距瘤缘5mm以内，或病理证实切缘有肿瘤细胞3.化学治疗不敏感，对晚期喉癌同步放化疗可提高保喉率4.生物治疗针对EGFR的单抗，靶向治疗，提高生存率喉癌手术喉部分切除术1.CO2激光手术2.喉垂直部分切除术3.喉额侧部分切除术4.喉扩大垂直部分切除术5.喉声门上水平部分切除术6.喉水平垂直部分切除术7.环状软骨上喉部分切除术8.喉近全切除术喉全切除术颈部淋巴结转移的处理喉切除后的功能重建及言语康复