医学精品课件：产后出血.ppt

1、 产后出血产后出血主讲人：南昌大学第一附属医院主讲人：南昌大学第一附属医院 王芬王芬 为分娩期严重并发症居我国产妇死亡原因首位发病率占分娩总数的23因估计失血量偏少实际发病率更高产后出血产后出血 产后出血产后出血 子宫收缩乏力是导致产后出血最常见的原因子宫收缩乏力是导致产后出血最常见的原因 产后出血产后出血 产后出血产后出血 膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连；穿入子宫壁肌层为胎盘植入部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔引起出血产后出血产后出血 产后出血产后出血 产后出血产后出血 胎儿娩出后持续或大量阴道出血患者出现头晕、烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小时

2、，产妇可能已处于休克早期临床表现临床表现产后出血产后出血 常为分娩过程中宫缩乏力的延续出血多为间歇性阴道流血、血色暗红、有血凝块 宫底升高质软、轮廓不清，阴道流血多 按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止 胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素 检查胎盘及胎膜是否完整确定有无残留胎盘娩出前阴道血量多，首先考虑胎盘因素 粘连或部分植入时，已剥离部分出血不止 剥离不全或宫腔滞留时，常伴子宫收缩乏力 胎盘嵌顿时，子宫下段狭窄环临床表现临床表现产后出血产后出血 胎儿娩出后,出血持续不断,血色鲜红但能自凝 宫颈裂伤多发生于两侧,严重者延及子宫下段 阴道裂伤多在侧壁、后

3、壁和会阴软产道裂伤宫颈裂伤阴道、会阴裂伤分为4度产妇持续阴道流血，血液不凝，止血困难，全身多部位出血时：根据病史、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断会阴裂伤分会阴裂伤分4度度n I度：会阴皮肤黏膜撕裂，未达肌层n II度：裂伤达会阴肌层n III度：肛门括约肌断裂nIV:直肠前壁裂伤临床表现临床表现产后出血产后出血 诊断诊断 称重法：失血量(ml)（胎儿娩出后接血敷料湿重g接血前敷料干重g）/1.05(血液比重g/ml)容积法：用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。面积法：接血纱布单层(干)每50cm2血湿面积 约等于1ml血液(为粗略估计)。休克指数法(sh

4、ock index,SI)产后出血产后出血 常为分娩过程中宫缩乏力的延续。出血多为间歇性阴道流血、血色暗红、有血凝块。子宫底高、软如袋状，轮廓不清。产后出血病因诊断产后出血病因诊断产后出血产后出血 胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血。胎盘娩出后应常规检查胎盘及胎膜是否完整，确定有无残留。胎盘胎儿面断裂血管。产后出血病因诊断产后出血病因诊断产后出血产后出血 宫颈裂伤：巨大儿、手术助产、臀牵引等 阴道裂伤 会阴裂伤产后出血病因诊断产后出血病因诊断产后出血产后出血 持续阴道流血，血液不凝 全身多部位出血、身体瘀斑 血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测产后出血病因诊断产后出血病

5、因诊断产后出血产后出血 针对出血原因，迅速止血补充血容量，纠正失血性休克防止感染治疗治疗产后出血产后出血 产后出血产后出血 心脏病、妊娠期高血压疾病和高血压患者慎用 米索前列醇；卡前列甲酯栓；地诺前列醇产后出血产后出血 产后出血产后出血 产后出血产后出血。产后出血产后出血 产后出血产后出血 产后出血产后出血 产后出血产后出血 产后出血产后出血 主讲人：南昌大学第一附属医院主讲人：南昌大学第一附属医院 王王 芬芬 羊水栓塞的发病率为46/10万发生于足月妊娠和妊娠1014周钳刮术时，产妇死亡率高达60%以上羊水栓塞主要是过敏反应，建议命名为“妊娠过敏反应综合征”典型病例三阶段按顺序出现 不典型者

6、可仅有大量阴道流血和休克 钳刮术中出现羊水栓塞也可仅表现为一过性呼吸急促、胸闷后出现阴道大量流血 产妇突感寒战，呛咳、气急、烦躁不安、恶心、呕吐，呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷；血压急剧下降；病情严重者，于数分钟内死亡。凝血功能障碍阶段，表现为以子宫出血为主的全身出血倾向，如切口渗血、全身皮肤黏膜出血、针眼渗血、血尿、消化道大出血等。患者出现少尿或无尿和尿毒症的表现。肾缺血及DIC前期形成的血栓堵塞肾内小血管，引起肾脏缺血、缺氧，导致肾脏器质性损害。引自：Pluymakersa C,Weerdta A D,Jacquemynb Y,et al.Amniotic fluid embolism aft

7、er surgical trauma:Two case reports and review of the literature.Resuscitation.2007;72(2):324-32.引自：Pluymakersa C,Weerdta A D,Jacquemynb Y,et al.Amniotic fluid embolism after surgical trauma:Two case reports and review of the literature.Resuscitation.2007;72(2):324-32.盐酸罂粟碱阿托品氨茶碱酚妥拉明 补充血容量：低分子右旋糖酐-4

8、0 升压药物：多巴胺，间羟胺 纠正酸中毒：5%碳酸氢钠液静脉滴注 纠正心衰：常用毛花苷丙 肝素钠 凝血因子：输新鲜血或血浆、纤维蛋白原 抗纤溶药物：氨基己酸、氨甲环酸 用呋塞米2040mg静脉注射或20%甘露醇250ml快速静脉滴注 肾毒性小的广谱抗生素预防感染 第一产程发病行剖宫产终止妊娠 第二产程发病行阴道助产结束分娩 若发生产后大出血，经处理仍不能止血者应行子宫切除 患者，女，患者，女，平素平素月经规律，月经周期为月经规律，月经周期为5-6天天/32天，量少，无痛经。孕天，量少，无痛经。孕5产产3，分别于，分别于2000年及年及2002年顺利阴道分娩年顺利阴道分娩2女婴，体重均在女婴，体

9、重均在3000克左右，身体健康。于克左右，身体健康。于1999年及年及2001年自然流产两次年自然流产两次。既往。既往疾病史：既往身体健康，无其他疾病疾病史：既往身体健康，无其他疾病。患者。患者孕孕42周，无产兆周，无产兆于于2005年年3月月29日住当地市级医院行米索前列醇引产。入院查体：一般体格和化验检查日住当地市级医院行米索前列醇引产。入院查体：一般体格和化验检查未见异常。产科检查：宫底剑下三指，胎儿头位，估计胎儿未见异常。产科检查：宫底剑下三指，胎儿头位，估计胎儿3500g，无宫缩。阴道检查，无宫缩。阴道检查：会阴经产型，宫颈近消失，软，宫口开：会阴经产型，宫颈近消失，软，宫口开1cm

10、。入院后当天下午。入院后当天下午3点给予米索前列醇（点给予米索前列醇（100ug）塞入阴道后穹隆，无专人监护，只有家属陪伴）塞入阴道后穹隆，无专人监护，只有家属陪伴。下午下午6点出现规则宫缩，晚上点出现规则宫缩，晚上7点半产妇感疼痛难忍，宫缩间隔时间短，胎膜破裂有黄色羊水流出，家属马上叫来医生点半产妇感疼痛难忍，宫缩间隔时间短，胎膜破裂有黄色羊水流出，家属马上叫来医生，医生检查宫缩，医生检查宫缩1-2分钟一次，持续分钟一次，持续50-60秒，羊水秒，羊水II度。晚上度。晚上8点检查宫口开全，点检查宫口开全，15分钟分钟后娩出男活婴，出生体重后娩出男活婴，出生体重3400克。克。8：20胎盘、胎

11、膜完整娩出，检查会阴、阴道无裂伤胎盘、胎膜完整娩出，检查会阴、阴道无裂伤，产时出血约，产时出血约200ml，产妇一般情况好，直接送回病房，产妇一般情况好，直接送回病房。回病房后产妇感觉持续有阴道出血，较既往分娩时多，告知医护人员，值班医生检查子回病房后产妇感觉持续有阴道出血，较既往分娩时多，告知医护人员，值班医生检查子宫底脐平，较软，给予催产素宫底脐平，较软，给予催产素10U5GS500ml静点，继续观察，静点，继续观察，1小时后患者出现头小时后患者出现头晕、心慌、出冷汗，值班医生测血压：晕、心慌、出冷汗，值班医生测血压：80/50mmHg，P 110次次/分，通知上级医生看病人分，通知上级医

12、生看病人，病人送入产房检查：子宫软，轮廓不清楚，耻骨上方膨隆，膀胱脐下四指，怀疑尿潴，病人送入产房检查：子宫软，轮廓不清楚，耻骨上方膨隆，膀胱脐下四指，怀疑尿潴留，予导尿留，予导尿100ml，阴道内积血，阴道内积血200 ml，宫颈，宫颈3点处裂伤点处裂伤3cm，经缝合裂伤，用催产素和，经缝合裂伤，用催产素和卡孕栓后阴道仍有持续出血。产妇一般情况差，血压进行性下降，立即予吸氧、扩容、卡孕栓后阴道仍有持续出血。产妇一般情况差，血压进行性下降，立即予吸氧、扩容、升压、纠酸等措施，血压曾回升至升压、纠酸等措施，血压曾回升至130/50mmHg，但很快降至，但很快降至0 mmHg。阴道出现不凝。阴道出

13、现不凝血，呼吸、心跳停止，立即予心外按压、强心剂，呼吸兴奋剂，两条静脉通路大量输血血，呼吸、心跳停止，立即予心外按压、强心剂，呼吸兴奋剂，两条静脉通路大量输血、补液。血压稍回升至、补液。血压稍回升至50/25mmHg，化验检查：，化验检查：BT延长，延长，Plt进行性下降，考虑宫缩乏进行性下降，考虑宫缩乏力，凝血功能障碍。立即全麻下准备行子宫切除术，术中见：左侧子宫下段不全破裂，力，凝血功能障碍。立即全麻下准备行子宫切除术，术中见：左侧子宫下段不全破裂，裂口不整齐，长裂口不整齐，长6cm，有活动出血，左侧阔韧带血肿出血约，有活动出血，左侧阔韧带血肿出血约800 ml，腹腔积血，腹腔积血2000

14、 ml，再探查过程中，呼吸、心跳骤停，抢救无效产妇死亡。术前、术中共输液，再探查过程中，呼吸、心跳骤停，抢救无效产妇死亡。术前、术中共输液4000ml，输，输血血400ml。未及时诊治可导致胎儿及产妇死亡是产科的严重并发症 剖宫产、子宫肌瘤剔除术、宫角切除术、子宫成形术后宫腔内压力增高可使瘢痕破裂前次手术后伴感染、切口愈合不良、剖宫产后间隔时间过短再次妊娠者高龄产妇、骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常 胎先露下降受阻子宫下段过分伸展变薄 胎儿娩出前缩宫素使用指征或剂量不当 未正确使用前列腺素类制剂等 子宫收缩过强造成子宫破裂 瘢痕或产道梗阻等更易发生子宫破裂 宫颈口未开全时行产钳或臀牵引术 毁胎术、

15、穿颅术损伤子宫导致破裂 胎转位术或强行剥离植入性胎盘也可引起子宫破裂 子宫病理缩复环（pathologic retraction ring）下腹部剧痛排尿困难及血尿胎心率异常 子宫肌层部分或全层破裂但浆膜层完整宫腔与腹腔不相通，胎儿及其附属物仍在宫腔内子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂多见常缺乏先兆破裂症状仅不全破裂处有明显压痛 子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通下腹撕裂样剧痛，子宫收缩骤然停止低血容量休克征象腹腔内出血全腹压痛反跳痛，腹壁下扪及胎体子宫位于侧方胎心胎动消失胎先露部升高，开大的宫颈口缩小 妊娠期高血压疾病史或外伤史 子宫呈板状硬，无病理缩复环 B型超声检查常有胎盘后血肿或胎盘明显增厚 胎先露部无上升、宫颈口无回缩 B超示胎儿位于宫腔内、子宫无缩小 体温升高和白细胞计数增多 肌注哌替啶100mg或静脉全身麻醉 破口整齐无明显感染或全身情况差不能耐受手术者，可行修补术 破口大不整齐有感染者行子宫次全切除术 破口大撕伤超过宫颈者行子宫全切除术 正确处理产程严格掌握缩宫剂应用指征掌握产科手术助产的指征及操作常规正确掌握剖宫产指征Health related life entrusted