防错技术讲座课件.ppt
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1、防防 错错 技技 术术 POKA-YOKEPOKA-YOKE第一章 防错方法的基本知识工作:过程因素:人、机、料、法、环关键因素:人、机、法 结结 果果过过程程合格合格不合格不合格正确A区B区错误C区D区结果防错:即产品防错结果防错:即产品防错 设计者从产品使用者角度思考,在产品使用过程中如何防止误用和错用产品,产生不良后果,伤害人身或损坏产品。过程防错:即生产防错过程防错:即生产防错 设计者从产品生产者角度思考,在产品生产过程中如何防止错误操作,造成人身伤害、设备损坏或产品质量下降。错误和缺陷错误是对预期过程的任何偏离。错误是对预期过程的任何偏离。缺陷是错误的后果。缺陷是错误的后果。所有的缺
2、陷由错误产生;所有的缺陷由错误产生;不是所有的错误都产生缺陷。不是所有的错误都产生缺陷。错误和缺陷 因为因为“错错”“”“误误”是造成缺陷的原因,是造成缺陷的原因,因此可以通过消除或控制错误来预防缺因此可以通过消除或控制错误来预防缺陷的出现。陷的出现。错误错误缺陷缺陷把离合器当做刹车追尾忘记安装密封垫漏油漏关煤气烧干锅但但“错错”和和“误误”并不完全一样并不完全一样“错错”和和“误误”:“错错”:由于某种原因引起的对客观事物的不正确的:由于某种原因引起的对客观事物的不正确的 现代汉语词典现代汉语词典“误误”:不是故意(伤害人或物):不是故意(伤害人或物)的不正确的不正确 现代汉语词典现代汉语词
3、典结果都是结果都是“不正确不正确”,但过程不同,但过程不同,“失误失误”不能叫不能叫“失错失错”企业管理中的“错”和“误”企业管理中的错误都是由于企业管理中的错误都是由于“人人”、“机机”和和“法法(设计)(设计)”造成的。造成的。“料料”“”“环环”的错误也是由的错误也是由“人人”、“机机”“”“法(设计)法(设计)”造成的,所以,在防错研究中主要造成的,所以,在防错研究中主要分析研究分析研究“人人”、“机机”“”“法(设计)法(设计)”的问题:的问题:1.过程中的疏忽:遗漏一个或多个过程步骤;过程中的疏忽:遗漏一个或多个过程步骤;2.过程中的错误:过程的操作没有按标准工作程序实施;过程中的
4、错误:过程的操作没有按标准工作程序实施;3.装备工件的错误:对现行产品使用了不正确的工具或设备;装备工件的错误:对现行产品使用了不正确的工具或设备;4.遗漏零部件:装配、焊接或其他过程中未有全部部件;遗漏零部件:装配、焊接或其他过程中未有全部部件;5.不适当的零部件:装配时安装了不正确的部件;不适当的零部件:装配时安装了不正确的部件;6.处理错误的工件:对错误的部件加工处理错误的工件:对错误的部件加工7.操作错误:执行操作不正确;标准过程或规范说明的版本不正确操作错误:执行操作不正确;标准过程或规范说明的版本不正确8.检测检测/测量错误:机器调整、测试方法错误或来自供应商的部件测量错误:机器调
5、整、测试方法错误或来自供应商的部件的尺寸错误的尺寸错误9.设备维护错误:由不正确的维修或部品更换导致的缺陷设备维护错误:由不正确的维修或部品更换导致的缺陷人的“错”的主要表现 内因引起:人的“错”的主要表现 外因引起:人的“错”的主要表现 还有:人的“错”的主要表现 还有:人的“错”的主要表现 还有:人的“误”的主要表现人的“误”的主要表现人的“误”的主要表现人的“误”的主要表现两幅画有关系吗?两幅画有关系吗?人的“误”的主要表现人的一生人的一生人的“误”的主要表现婚前婚前.婚后婚后人的“误”的主要表现人的“误”的主要表现人的“误”的主要表现人的“误”的主要表现人的“误”的主要表现人的“误”的
6、主要表现人的“误”的主要表现人的“误”的主要表现人的“误”的主要表现人的“误”的主要表现人的“误”的主要表现人的“误”的主要表现还有什么导致了错误的出现M误导产生的错觉误导产生的错觉M过分关注产生的幻觉过分关注产生的幻觉M观察的细致程度观察的细致程度M观察的不同角度观察的不同角度M悖论悖论M惯性思维惯性思维M盲点盲点还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现 美军部队的一次命令传递。美军营长对值班军官:明晚大约8点左右,哈雷彗星将有可能在这个地区看到,这种彗星每隔76年才能看见一次,命令所有士兵着野战服在操场上集合,我将向他们解释这一罕见的自然现象。如果下雨的话,就在礼堂集合,我为他们放
7、一部有关彗星的影片。值班军官对连长:根据营长的命令,明晚8点哈雷彗星将在操场上空出现,这种现象76年才出现一次,如果下雨的话,就让士兵穿着野战服列队前往礼堂,这一罕见的现象将会在礼堂出现。连长对排长:根据营长的命令,明晚8点,非凡的哈雷彗星将身穿野战服在礼堂中出现。如果操场上下雨,营长将下达另一个命令,这种命令76年才会出现一次。排长对班长:明晚8点,营长将带着哈雷彗星在礼堂中出现,这是每隔76年才有的事。如果下雨的话,营长将命令哈雷彗星穿上野战服到操场上去。班长对士兵:在明晚8点下雨的时候,著名的76岁哈雷将军将在营长的陪同下,身着野战服,开着他那“彗星”牌汽车,经过操场前往礼堂。机的“错”
8、的主要表现机器设备的带病作业外部公用事业的中断设备工装的断裂机的“误”的主要表现机器的微小震动机器的抖动机器的窜动法(设计)的“误”的主要表现加工方法的选择欠优化工艺参数的偏离环境确定的不完善原料确定的不完善“错误”是如何发生的?1、人因人因“错误错误”分析分析 2、人因人因“错误错误”概率及定量模型概率及定量模型 3、人因人因“错误错误”率预测技术率预测技术 人因“错误”的分析 1、人因“错误”分析 人因的人因的“错误错误”:对系统已设定的目标及系统的构造、模式、运对系统已设定的目标及系统的构造、模式、运行发生影响,使之逆转运行或遭受破坏的行发生影响,使之逆转运行或遭受破坏的人的因人的因素素
9、造成的各种活动。造成的各种活动。它影响系统的它影响系统的质量和安全性,质量和安全性,是诱发系统发生是诱发系统发生质量问题和安全事故的主要因素。质量问题和安全事故的主要因素。人因人因“错误错误”的特点:的特点:1.人的“错误”的重复性重复性2.人引发的失效的潜在性和不可逆转性潜在性和不可逆转性3.人的“错误”行为是情景环境情景环境驱使的,人在系统中的任何活动都离不开当时的情景环境。4.人行为的固有可变性固有可变性是人的一种特性,也就是说,一个人在不借助外力情况下不可能用完全相同的方式(指准确性、精确度等)重复完成一项任务。5.人的“错误”的可修复性。可修复性。人有可能发现先前的“错”并给予纠正。
10、6.人能够通过不断地学习不断地学习从而改进他的工作绩效,而机器一般无法做到这一点。1、人因“错误”分析现代人因“错误”分类:(1)按作业要求分类遗漏差错:遗漏了必须做的事情或任务。代办差错:把规定的任务做错了。无关行动:在工作中导入无关的、不必要的任务或步骤顺序差错:把完成任务的顺序做错了。时间差错:没有按规定的时间完成任务。1、人因“错误”分析(2)按发生人因按发生人因“错误错误”的工作阶段分类的工作阶段分类 设计“错”。这是发生在设计阶段的人因“错误”。例如,在电梯设计中没有设置超负荷限制器,致使电梯超载坠落的事故发生。操作“错”。指操作者在作业操作中违反安全操作规程的不安全行为。检查或监
11、测差错。这是指发生在检查、检验、监视等作业工作中的人因“错误”。制造“错”。这是指影响产品加工质量的人因“错误”。1、人因“错误”分析(3)按人体因素和环境因素分类按人体因素和环境因素分类 操作者个人特有的因素造成人因“错误”。例如操作者个人心理状态、生理素质、教育、培训、知识、能力、积极性等因素影响造成的人因“错误”。环境因素造成的人因“错误”。例如机器、设备、设施、器具、环境条件、作业方式、作业空间、车间的组织与管理等因素影响造成的人因“错误”。1、人因“错误”分析(4)按大脑信息处理程序分类按大脑信息处理程序分类认知、确认“错”。指从接受外界信息到大脑感觉中枢认知过程所发生的“错”。判断
12、、记忆“错”。指从判断状况井在运动中枢作出相应行动决定到发出指令的大脑活动过程所发生的人因“错误”。动作、操作“错”。指从大脑运动中枢发出动作指令到动作完成过程中所发生的人的误操作。1、人因“错误”分析人因人因“错误错误”的原因:的原因:(一一)生理方面的原因生理方面的原因1、人因“错误”分析 右图为人的视觉成像过程。当外界物体反射来的光线带着物体表面的信息经过角膜、房水,由瞳孔进入眼球内部,经聚焦在视网膜上形成物象(图一)。人因人因“错误错误”的原因:的原因:(一一)生理方面的原因生理方面的原因1、人因“错误”分析 物象刺激了视网膜上的感光细胞,这些感光细胞产生神经冲动,沿着视神经传入到大脑
13、皮层的视觉中枢,即大脑皮层的枕叶部位,在这里把神经冲动转换成大脑中认识的景象(图二)。人因人因“错误错误”的原因:的原因:(一一)生理方面的原因生理方面的原因1、人因“错误”分析 这些景象的生成已经经过了加工,是“角度感”、“形象感”、“立体感”等协同工作,并把图像根据摄入的信息在大脑虚拟空间中还原,还原等于把图像往外又投了出去(图三)。虚拟位置能大致与原实物位置对准,这才是我们所见到的景物(图四)。人因人因“错误错误”的原因:的原因:(一一)生理方面的原因生理方面的原因1、人因“错误”分析人因“错误”的理论:1、眼动理论眼动理论:在知觉几何图形时,眼睛总在沿着图形的轮廓或线条作有规律的扫描运
14、动。当人们扫视图形的某些部分时,由于周围轮廓的影响,改变了眼动的方向和范围,造成取样的误差,因而产生各种知觉的错误。人因人因“错误错误”的原因:的原因:(一一)生理方面的原因生理方面的原因1、人因“错误”分析人因“错误”的理论:2、神经抑制作用理论神经抑制作用理论:这是从神经生理学水平解释错觉的一种理论,认为:当两个轮廓彼此接近时,网膜内的侧抑制过程改变了由轮廓所刺激的细胞活动,因而使神经兴奋分布的中心发生变化,结果引起几何形状和方向的错觉。(该理论忽略了错觉现象和神经中枢的融合机制的关系)。人因人因“错误错误”的原因:的原因:(一一)生理方面的原因生理方面的原因1、人因“错误”分析人因“错误
15、”的理论:3、深度加工和常性误用理论深度加工和常性误用理论:知觉具有认知方面的根源,人们在知觉三维空间物体的大小时,总把距离估计在内,这是保持物体大小恒常性的重要条件。当人们把知觉三维世界的这一特点,自觉、不自觉地应用于知觉平面物体时,就会引起“错”。人因人因“错误错误”的原因:的原因:(一一)生理方面的原因生理方面的原因 除了除了人体的身体生理机能人体的身体生理机能外,人的大脑生理活外,人的大脑生理活动规律,特别是动规律,特别是大脑意识水平大脑意识水平,对人体的行为和,对人体的行为和人因人因“错误错误”的影响尤其不可忽视。的影响尤其不可忽视。日本的桥本帮衔从生理学的立场上把日本的桥本帮衔从生
16、理学的立场上把大脑意识大脑意识水平分为五个层次,并研究了人在不同层次时的水平分为五个层次,并研究了人在不同层次时的可靠性。可靠性。1、人因“错误”分析第第0层次:层次:无意识或精神丧失,注意力为零,生理表现无意识或精神丧失,注意力为零,生理表现为睡眠、昏迷等。大脑可靠性为为睡眠、昏迷等。大脑可靠性为零零第第1层次:层次:意识水平低下,注意迟钝,生理表现为疲劳、意识水平低下,注意迟钝,生理表现为疲劳、单调刺激、药物或醉酒作用等。大脑可靠性为单调刺激、药物或醉酒作用等。大脑可靠性为0.9以下以下。1、人因“错误”分析第第2层次:层次:正常意识的意识松弛阶段,注意行为消极被动,正常意识的意识松弛阶段
17、,注意行为消极被动,心不在焉,缺乏活跃的预见力和创造力,生理表心不在焉,缺乏活跃的预见力和创造力,生理表现为安静、休息或按规定进行简单的、熟练作业现为安静、休息或按规定进行简单的、熟练作业时的状态,大脑可靠性为时的状态,大脑可靠性为0.99-0.99999。第第3层次:层次:正常意识的意识清醒阶段,注意行为积极主动,正常意识的意识清醒阶段,注意行为积极主动,注意范围广,生理状态表现为精力充沛、积极进注意范围广,生理状态表现为精力充沛、积极进取,大脑可靠性达取,大脑可靠性达0.999999以上。以上。1、人因“错误”分析第第4层次:层次:超常意识的意识极度兴奋和激动阶段,注意力超常意识的意识极度
18、兴奋和激动阶段,注意力的紧张度过高,使注意力固定集中于某一客体刺的紧张度过高,使注意力固定集中于某一客体刺激,不能扩大判断对象或转移判断对象,生理表激,不能扩大判断对象或转移判断对象,生理表现为紧急状态下的惊慌和做噩梦时的恐惧感之类现为紧急状态下的惊慌和做噩梦时的恐惧感之类的意识状态,大脑几乎停止了判断,大脑可靠性的意识状态,大脑几乎停止了判断,大脑可靠性下降到下降到0.9以下。以下。1、人因“错误”分析PSIPSI周期节律周期节律 通过研究提出,每个人自出生之日起直至生命通过研究提出,每个人自出生之日起直至生命终结都存在着以终结都存在着以23、28、33为周期的为周期的体力、情绪和体力、情绪
19、和智力智力的盛衰循环性变化规律。这一变化规律按的盛衰循环性变化规律。这一变化规律按高潮高潮期期临界日临界日低潮期低潮期的顺序周而复始,可用的顺序周而复始,可用正弦曲正弦曲线线加以描述。加以描述。曲线与时间轴相交的前后二三天为曲线与时间轴相交的前后二三天为“临界日临界日”。当体力、情绪、智力的临界日重叠在一起时则分。当体力、情绪、智力的临界日重叠在一起时则分别称为别称为双临界日或三临界日,这是差错和事故的多双临界日或三临界日,这是差错和事故的多发期发期。1、人因“错误”分析PSI周期节律曲线的绘制步骤按公历核准出生年、月、日;按公历核准出生年、月、日;根据公式计算出从出生日到预测日的总天数根据公
20、式计算出从出生日到预测日的总天数,D=365AB+C;总天数分别除以总天数分别除以23、28、33,所得余数为给定,所得余数为给定日期相应节律的周期相位;日期相应节律的周期相位;根据算出的给定日期相应节律的周期相位绘出根据算出的给定日期相应节律的周期相位绘出生物节律曲线。生物节律曲线。1、人因“错误”分析生于生于1955年年6月月1日的人在日的人在1991年年8月月10日这一天的三节律周期相位以及日这一天的三节律周期相位以及8月份全月的月份全月的三节律变化曲线。三节律变化曲线。1、人因“错误”分析(二二)心理方面的原因心理方面的原因1.知觉作为活动的过程,包含了相互联系的几种作用:觉察(det
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