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1、护理安全管理与持续改进护理安全管理与持续改进 对对20122012版评审标准中护理安全管理的学习理解版评审标准中护理安全管理的学习理解护理质控部护理质控部 2012年年3月月29日日 学习交流内容学习交流内容n2010年版标准与年版标准与2012年版护理标准年版护理标准的对比的对比n2012年版标准中护理质量管理条款年版标准中护理质量管理条款n2012年版标准中护理安全管理条款年版标准中护理安全管理条款三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准实施细则（实施细则（20122012年版）年版）关于护理安全与持续改进条款关于护理安全与持续改进条款三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细

2、则2010年版与年版与2012年版年版护理部分对比护理部分对比（4.4.6.2）医疗、护理、质控部门定期医疗、护理、质控部门定期与不定期地对临床路径病种的质量、与不定期地对临床路径病种的质量、费用及成本进行卫生经济学的分析评费用及成本进行卫生经济学的分析评估；估；对评审历程的理解对评审历程的理解第一阶段（第一阶段（20022002年以前）以结构质量为主年以前）以结构质量为主第二阶段（第二阶段（2003-20062003-2006年）以结构年）以结构+结果质量为主结果质量为主第三阶段（第三阶段（2007-20112007-2011年）以结构年）以结构+过程过程+结果质量结果质量第四阶段（第四阶段

3、（20122012年）年）以病人为中心的以病人为中心的 结构结构+过程过程+结果评审结果评审 对住院患者安全监测指标（对住院患者安全监测指标（7.2）住院患者压疮发生率住院患者压疮发生率医院内跌倒医院内跌倒/坠床发生率坠床发生率手术后并发症（深静脉血栓、伤口裂开、手术后并发症（深静脉血栓、伤口裂开、人工气道意外脱出、骨折等）发生率人工气道意外脱出、骨折等）发生率因用药错误导致患者死亡发生率因用药错误导致患者死亡发生率输血输液反应发生率输血输液反应发生率手术过程中异物遗留发生率手术过程中异物遗留发生率 对对ICU质量监测指标（质量监测指标（7.4）呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（VAP）发生

4、率）发生率中心静脉导管相关性血流性感染发生率中心静脉导管相关性血流性感染发生率留置导尿管相关的泌尿系感染发生率留置导尿管相关的泌尿系感染发生率重症患者压疮发生率重症患者压疮发生率人工气道脱出例数人工气道脱出例数三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进三级医院院级质量管理组织（三级医院院级质量管理组织（4.1.14.1.1）包括：护理管理委员会包括：护理管理委员会 （4.1.1.1）有医院质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会

5、和放射诊疗质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。建立完善的覆盖医疗全过程、建立完善的覆盖医疗全过程、各个环节的护理质量管理规章制度各个环节的护理质量管理规章制度（4.2.2.1）C.有护理质量管理规章制度的文件，能覆有护理质量管理规章制度的文件，能覆盖护理全过程与各个环节盖护理全过程与各个环节B.有及时更新的机制与程序、每年有执行有及时更新的机制与程序、每年有执行更新记录更新记录严格执行常用护理技术操作规范严格执行常用护理技术操作规范和临床护理实践指南等文件和临床护理实践指南等文件（4.2.2.2）C.C.有规范、指南。知晓并遵循。有各专科

6、特点有规范、指南。知晓并遵循。有各专科特点B.B.医院、科室有培训、学习及实施记录。护理医院、科室有培训、学习及实施记录。护理部对护士长督查执行情况。记录执行中的问部对护士长督查执行情况。记录执行中的问题与分析变异原因，及时改进（案例说明）题与分析变异原因，及时改进（案例说明）督查核心制度落实（督查核心制度落实（4.2.2.4）C.核心制度明确。工作人员知晓与遵循核心制度明确。工作人员知晓与遵循B.护理部、科护士长、护士长定期不定期督查护理部、科护士长、护士长定期不定期督查制度执行情况。及时发现隐患有记录，用于制度执行情况。及时发现隐患有记录，用于对管理工作改进的记录（案例说明）对管理工作改进

7、的记录（案例说明）掌握护理质量管理改进方法掌握护理质量管理改进方法及质量管理常用技术工具及质量管理常用技术工具（4.2.5.1）C.护理部人员掌握护理部人员掌握PDCA质量管理改进方法和质量管理改进方法和1种以上常用技术工具种以上常用技术工具B.能运用于日常质量管理活动（案例）能运用于日常质量管理活动（案例）院长对质量改进工作院长对质量改进工作提供人力、物力等方面的支持提供人力、物力等方面的支持（4.2.5.2）C.对中级以上人员提供质量管理技能培训与教对中级以上人员提供质量管理技能培训与教育（已执行）育（已执行）B.对参加质量管理活动员工提供政策与时间支对参加质量管理活动员工提供政策与时间支

8、持（一年以上）持（一年以上）科室设有专（兼）职科室设有专（兼）职质量监管人员，开展定期评价质量监管人员，开展定期评价（4.2.5.4）C.有专（兼）职质量监管人员，具有相关质量有专（兼）职质量监管人员，具有相关质量管理技能。管理技能。科室开展定期评价（操作者自我检查、专兼科室开展定期评价（操作者自我检查、专兼职质控活动、满意度调查、差错事故防范措职质控活动、满意度调查、差错事故防范措施、统计分析指标、评价）有记录（已执行）施、统计分析指标、评价）有记录（已执行）B.质控活动有持续改进的事实。提供培训。质控活动有持续改进的事实。提供培训。临床科室质量管理与持续改进临床科室质量管理与持续改进 （4

9、.74.13）C.C.麻醉科、麻醉科、ICUICU、感染疾病科、中医科、康复科、感染疾病科、中医科、康复科、精神科、血液净化等科室的科主任、护士长精神科、血液净化等科室的科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理。与质量控制小组负责医疗质量和安全管理。有工作记录。提问知晓（已执行）有工作记录。提问知晓（已执行）B.B.有保证质量的相关文件（核心制度、诊疗护有保证质量的相关文件（核心制度、诊疗护理规范、质量安全指标等）理规范、质量安全指标等）（4.74.13）科主任、护士长与具备资格科主任、护士长与具备资格的质量控制人员组成质量与安全管理团的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能用质量与

10、安全管理核心制度、岗队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全，评价质量，促进持续改进。患者的安全，评价质量，促进持续改进。临床护理技术操作临床护理技术操作常见并发症的预防及处理常见并发症的预防及处理（5.4.5）C.原则、培训计划及落实原则、培训计划及落实B.定期考核（有实例）、现场提问（口腔护理、定期考核（有实例）、现场提问（口腔护理、输液、注射、鼻饲等）预防措施与处理流程输液、注射、鼻饲等）预防措施与处理流程A.现场模拟某一操作并发症的处理现场模拟某一操作并发症的处理手术室：患者交接、安全核查、安全用药、手术室：患者交

11、接、安全核查、安全用药、物品清点、标本管理、正确用药等物品清点、标本管理、正确用药等（5.5.1）C.有制度、有实时记录。护士知晓相关内容有制度、有实时记录。护士知晓相关内容B.对执行以上制度的执行力有记录、有督查、对执行以上制度的执行力有记录、有督查、有监管有监管A.对择期手术对择期手术手术安全核查手术安全核查执行力执行力95%消毒供应中心（室）（消毒供应中心（室）（5.5.2）护理部对制度的执行力有监管，执行力护理部对制度的执行力有监管，执行力90%新生儿室（新生儿室（5.5.3）1名责任护士负责名责任护士负责4名普通患儿或名普通患儿或2名重症患儿。名重症患儿。识别身份的腕带。识别身份的腕

12、带。对介入诊疗室（第四章第对介入诊疗室（第四章第21节）节）ICU（第四章第（第四章第8节）节）血液净化（第四章第血液净化（第四章第21节）节）急诊（第二章第急诊（第二章第21节）节）护理质量指标监测与改进效果评价的记录。护理质量指标监测与改进效果评价的记录。2012年版标准中护理安全管理条款年版标准中护理安全管理条款建立患者安全管理的组织与执行方针建立患者安全管理的组织与执行方针（4.2.4.1）C.C.建立主动报告医疗安全（不良）事件与隐患建立主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与工作流程缺陷的制度与工作流程B.B.有鼓励主动报告医疗安全（不良）事件与隐有鼓励主动报告医疗安全（不良

13、）事件与隐患缺陷的政策与机制患缺陷的政策与机制A.A.主动报告数量逐步上升，范围逐步扩展。向主动报告数量逐步上升，范围逐步扩展。向卫生部医政司委托设置的卫生部医政司委托设置的医疗安全（不良）医疗安全（不良）事件报告系统事件报告系统报告报告对护理质量与安全管理工作流程对护理质量与安全管理工作流程存在的质量问题，缺陷有分析改进措施存在的质量问题，缺陷有分析改进措施（4.2.1.4）C.C.有质量问题及存在缺陷记录，有分析流程有质量问题及存在缺陷记录，有分析流程B.B.知晓分析流程的要求。执行一年以上知晓分析流程的要求。执行一年以上A.A.提出保障医疗质量与安全持续改进的措施（案例）提出保障医疗质量

14、与安全持续改进的措施（案例）开展防范风险开展防范风险确保患者安全的教育与培训确保患者安全的教育与培训（4.2.1.3）C.用根本原因分析法对案例做有效分析。开展教用根本原因分析法对案例做有效分析。开展教 育与培训有相关教育与培训的课程育与培训有相关教育与培训的课程B.对重点科室、重点岗位、重点人的培训率对重点科室、重点岗位、重点人的培训率70%。有成效评估与反馈程序有成效评估与反馈程序护理风险防范措施（护理风险防范措施（5.4.45.4.4）（第三章（第三章 第五、七、八、九节）第五、七、八、九节）（跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误）（跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误）C.有制度、评估

15、、各种告知、记录、教育、设施环境、报有制度、评估、各种告知、记录、教育、设施环境、报告程序、评估率告程序、评估率70%，可追溯记录、诊疗护理规范、，可追溯记录、诊疗护理规范、处理流程与预案处理流程与预案B.质量监控指标数据收集和分析（六个月的记录）、评估质量监控指标数据收集和分析（六个月的记录）、评估率率90%，报告率，报告率90%。有分析报告、改进措施、改进。有分析报告、改进措施、改进处理预案处理预案A.有持续质量改进措施并有成效。评估率有持续质量改进措施并有成效。评估率95%，报告率，报告率95%。科室每年至少开展二次以上追踪活动并有记录，。科室每年至少开展二次以上追踪活动并有记录，护理部

16、至少开展二次以上全院再追踪活动并有记录护理部至少开展二次以上全院再追踪活动并有记录紧急意外情况的应急预案和处理流程紧急意外情况的应急预案和处理流程（5.4.6）C.有重点环节的应急预案（用药、输血、治疗、有重点环节的应急预案（用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理）护士知晓标本采集、围术期管理、安全管理）护士知晓B.有培训演例，有案例可查。现场检查护士的防有培训演例，有案例可查。现场检查护士的防护措施护措施A.现场模拟某一紧急意外情况，查处理及措施现场模拟某一紧急意外情况，查处理及措施 探讨用追踪方法学实施评审探讨用追踪方法学实施评审追踪方法学追踪方法学 追踪方法学是追踪方法学是JC

17、I评鉴评鉴2006年导入的一种新年导入的一种新的评价方法，强调以患者为中心的追踪概念，的评价方法，强调以患者为中心的追踪概念，通过患者的就医过程，重点评价医院内部各部通过患者的就医过程，重点评价医院内部各部门、各专业之间的沟通与合作是否满足患者的门、各专业之间的沟通与合作是否满足患者的医疗需要，所提供的医疗服务质量与安全是否医疗需要，所提供的医疗服务质量与安全是否达到高标准的要求，最终使患者获得优质的护达到高标准的要求，最终使患者获得优质的护理服务。是一种具有科学性、先进性、实用性理服务。是一种具有科学性、先进性、实用性强的过程管理方法。改变过去的终末式评价方强的过程管理方法。改变过去的终末式

18、评价方法。避免了在质量评价中存在的流于形式和应法。避免了在质量评价中存在的流于形式和应付检查等不良弊端。付检查等不良弊端。追踪检查法追踪检查法包括个案追踪和系统追踪。包括个案追踪和系统追踪。个案追踪：个案追踪：主要评价对各种质量与安全管理制度与流程的执行力、医院服务连贯性及学科综合服务能力。系统追踪：系统追踪：侧重评价诊疗服务的内涵质量与对各种诊疗规范、临床路径等执行力。讨讨 论论结合追踪检查经历、标准执行、监测数据、相结合追踪检查经历、标准执行、监测数据、相关数据、设定与医院讨论的案例情景，共同讨关数据、设定与医院讨论的案例情景，共同讨论医院重症患者诊疗管理项目。论医院重症患者诊疗管理项目。重症患者诊疗质量控制数据问题重症患者诊疗质量控制数据问题1、重症医学质量监测数据（、重症医学质量监测数据（VAP发生率、重返发生率、重返ICU率、率、人工气道脱出率、压疮发生率等）人工气道脱出率、压疮发生率等）2、收集的数据类型：、收集的数据类型：3、监测结果的反馈和通报。、监测结果的反馈和通报。4、基于数据结果采取的预防措施。、基于数据结果采取的预防措施。5、认为需要考察的其它问题。、认为需要考察的其它问题。