插管技术与部位选择实用版课件.ppt

1、插管技术与部位选择课件 Support of heart or lung function with mechanical devices which:is temporary(days to weeks)can be partial or total avoids ongoing iatrogenic injury and sustains life while bridging to organ recovery or replacementExtra-Corporeal Membrane Oxygenation(ECMO)Extra-Corporeal Life Support(ECLS

2、)内容纲要 插管的流体力学 插管技术 VV ECMO插管 VA ECMO插管 ECMO联合插管单腔管爱德华爱德华 VFEM股静脉插管股静脉插管Origen Biomedical double lumen cannula（DLC）Avalon 双腔 DLC单腔管的压力流量曲线DLC压力流量曲线ECMO期间的流量需求 确定流量需求 新生儿 100 150ml/min/kg 儿童 75 120ml/min/kg 成人 50 80ml/min/kg CO=2.4 L/min/m2BSA 选择能够达到目标流量的插管 压力流量曲线成人管路的要求 管道 动脉血回路：3/8”静脉引流：1/2”(滚压泵)；3/

3、8”(离心泵)泵 滚压泵：硅胶膜氧合器，应用已逐渐减少 离心泵：(Maquet Rotaflow,Medtronic)氧合器：无微孔中空纤维 静脉缓冲囊：可选（离心泵已不需要）动静脉桥：可选（VV ECMO已不需要）插管技术 经皮穿刺 成人VV ECMO的首选技术方法 半开放（外科引导下的经皮穿刺）能看见血管后的穿刺 适用于新生儿ECMO插管 成人也可以选择 开放式（外科切开血管）传统插管方法 可能需要阻断血管内血流 需要血管缝合荷包线并用套管固定 经皮穿刺失败的后备方案穿刺插管 穿刺方法 Seldinger技术、非外科手段 VV ECMO首选 出血并发症低 31F插管也适合 拔管也不需要外科

4、参与 撤出并缝合皮肤切口 压迫止血jugularveinDrainagecannulaDistalligaturesReinfusioncannulaVagusnerveProximalligaturesCarotidarteryInternal外科切开插管插管引导装置比较血管扩张颈内静脉置管如果需要更多的心脏支持应该将VV ECMO转为VVA ECMO需要血管缝合荷包线并用套管固定影像学：确保导引钢丝的位置静脉缓冲囊：可选（离心泵已不需要）左心引流管：左心功能极差的患者扩张子每次增量不要超过4F19-28F 长管，最常用21F、23FVenousreturn选择能够达到目标流量的插管心脏术后

5、小儿ECMO支持插管左心引流管：左心功能极差的患者avoids ongoing iatrogenic injury如果需要更多的心脏支持应该将VV ECMO转为VVA ECMOVenousreturn刚好适合插管粗细、减少出血选择能够达到目标流量的插管可能需要阻断血管内血流VVA ECMO 运动版VV EMCO中的再循环滚压泵：硅胶膜氧合器，应用已逐渐减少股动脉置管经皮穿刺插管要点 放置导引钢丝 超声：确保合适的血管解剖 血管内导丝到穿刺针 影像学：确保导引钢丝的位置 鼓励单腔插管使用 推荐DLC插管应用 心脏超声 对于双腔插管DLC有必要应用 导引钢丝应该无阻力 必须感觉到“很平顺、光滑”“

6、漂浮样”后退和前进经皮穿刺插管要点 导丝打折 可能发生于前推扩张子时 通常见于导丝穿出血管到达组织间隙 预防 患者位置 长的锥形的扩张子 旋转动作多于直接的前进动作 扩张子每次增量不要超过4F 确保每次扩张都充分 使用偏硬的导丝 皮肤切口尽量小 刚好适合插管粗细、减少出血经皮插管的选择(成人)颈内静脉（RIJV）血管通常为40-50F 单腔：18-20F 短管 双腔：20-31F 股静脉（FV）血管通常为35-45F 20-24F 短管 19-28F 长管，最常用21F、23F 股动脉（FA）15F、17F、19F 8F下肢远端灌注 也可以考虑借助人工血管Avalon 双腔管（13-31 F）

7、Avalon DLCVV EMCO中的再循环再循环的特点再循环的管理VA ECMO心脏术后小儿ECMO支持插管儿童 75 120ml/min/kgVenousreturn经皮穿刺失败的后备方案ECMO期间的流量需求动静脉桥：可选（VV ECMO已不需要）开放式（外科切开血管）Avalon 双腔 DLC15F、17F、19F经皮插管的选择(成人)成人VV ECMO的首选技术方法Origen Biomedical double lumen cannula（DLC）股静脉：21 or 23 Fr 长插管可能发生于前推扩张子时Origen Biomedical double lumen cannula

8、（DLC）适用于新生儿ECMO插管滚压泵：硅胶膜氧合器，应用已逐渐减少确保氧合血液供应脑及冠脉Internal开放式（外科切开血管）VA ECMO 心脏术后小儿心脏术后小儿ECMO支持插管支持插管 经胸 右房引流 升主动脉灌注 左心引流中心插管方向和位置股动静脉VA ECMO插管下肢插管并发症少并发症少快速快速简单简单经皮插管经皮插管VAV 或 VVA（VV与VA联合）部分心脏支持部分心脏支持 确保氧合血液供应脑及冠脉确保氧合血液供应脑及冠脉 最好穿刺插管最好穿刺插管 如果需要更多的心脏支持应如果需要更多的心脏支持应该将该将VV ECMO转为转为VVA ECMOVenousreturnFemo

9、ralveinBlood pumpVenousdrainageMembraneoxygenatorIVCFemoralarteryArterialreturnInternaljugular/SVCVVA ECMO 运动版腋动脉插管（VVA）联合插管联合插管联合插管联合插管3Origen Biomedical double lumen cannula（DLC）ECMO期间的流量需求股动静脉VA ECMO插管成人 50 80ml/min/kgAvalon 双腔 DLC经皮穿刺失败的后备方案超声：确保合适的血管解剖确保氧合血液供应脑及冠脉滚压泵：硅胶膜氧合器，应用已逐渐减少经皮插管的选择(成人)确保

10、氧合血液供应脑及冠脉适用于新生儿ECMO插管血管通常为35-45FVenousreturn股动脉：17 or 15 Fr 短插管静脉引流：1/2”(滚压泵)；扩张子每次增量不要超过4F选择能够达到目标流量的插管股动脉：17 or 15 Fr 短插管Venousreturn插管大小与体重插管大小与体重 成人成人 股动静脉股动静脉 股动脉：股动脉：17 or 15 Fr 短插管短插管 股静脉：股静脉：21 or 23 Fr 长插管长插管 新生儿新生儿 颈部颈部 儿童儿童 体重体重25Kg:腹股沟腹股沟静脉引流管尽量选择大号的插管静脉引流管尽量选择大号的插管动脉回血管尽量选择小号的插管动脉回血管尽量

11、选择小号的插管总总 结结 VV ECMO 双管法 单管法（双腔管，DLC）VA ECMO 成人：股动静脉插管 婴幼儿：颈部双管法 正中双管法 左心引流管：左心功能极差的患者 VAV ECMO 联合插管总总 结结 经胸插管 围手术期、感染性休克 颈部插管 婴幼儿，儿童-VA 心脏支持 股动静脉插管 成人，大儿童 联合插管 心、肺功能需要分别支持ECMO的终极目标的终极目标充足氧供(adequate O2 delievery)氧饱和度 血红蛋白浓度 心输出量（泵流量）左心引流管：左心功能极差的患者如果需要更多的心脏支持应该将VV ECMO转为VVA ECMO影像学：确保导引钢丝的位置心脏术后小儿E

12、CMO支持插管也可以考虑借助人工血管VVA ECMO 运动版Origen Biomedical double lumen cannula（DLC）Avalon 双腔 DLC如果需要更多的心脏支持应该将VV ECMO转为VVA ECMO儿童 75 120ml/min/kgECMO期间的流量需求单管法（双腔管，DLC）选择能够达到目标流量的插管确保氧合血液供应脑及冠脉适用于新生儿ECMO插管成人 50 80ml/min/kg影像学：确保导引钢丝的位置扩张子每次增量不要超过4FECMO期间的流量需求4 L/min/m2BSA确保氧合血液供应脑及冠脉19-28F 长管，最常用21F、23F滚压泵：硅胶

13、膜氧合器，应用已逐渐减少Venousreturn对于双腔插管DLC有必要应用选择能够达到目标流量的插管开放式（外科切开血管）avoids ongoing iatrogenic injuryOrigen Biomedical double lumen cannula（DLC）开放式（外科切开血管）儿童 75 120ml/min/kgExtra-Corporeal Life Support(ECLS)Venousreturnavoids ongoing iatrogenic injury离心泵：(Maquet Rotaflow,Medtronic)成人VV ECMO的首选技术方法滚压泵：硅胶膜氧合

14、器，应用已逐渐减少静脉引流管尽量选择大号的插管确保氧合血液供应脑及冠脉开放式（外科切开血管）滚压泵：硅胶膜氧合器，应用已逐渐减少滚压泵：硅胶膜氧合器，应用已逐渐减少确保氧合血液供应脑及冠脉滚压泵：硅胶膜氧合器，应用已逐渐减少静脉引流：1/2”(滚压泵)；必须感觉到“很平顺、光滑”Origen Biomedical double lumen cannula（DLC）必须感觉到“很平顺、光滑”左心引流管：左心功能极差的患者4 L/min/m2BSA成人 50 80ml/min/kg选择能够达到目标流量的插管半开放（外科引导下的经皮穿刺）开放式（外科切开血管）旋转动作多于直接的前进动作也可以考虑借助人工血管静脉缓冲囊：可选（离心泵已不需要）心脏术后小儿ECMO支持插管选择能够达到目标流量的插管新生儿 100 150ml/min/kg谢 谢！