第10章事故分析与安全设计课件.ppt
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1、1第十章事故分析与安全设计湖南科技大学工业工程系湖南科技大学工业工程系 吴吴 海海2本章主要内容本章主要内容一、事故的基础概念及成因分析一、事故的基础概念及成因分析二、事故致因理论及模型二、事故致因理论及模型三、事故控制基本策略三、事故控制基本策略四、安全防护装置及其设计四、安全防护装置及其设计31 1、事故的定义和分类、事故的定义和分类 事故事故(Accident),是人(个人或集体)在为实现某种意,是人(个人或集体)在为实现某种意图而进行的活动过程中,突然发生的、违反人的意志的、迫图而进行的活动过程中,突然发生的、违反人的意志的、迫使活动暂时或永久停止的事件。存在的事故隐患被某一偶然使活动
2、暂时或永久停止的事件。存在的事故隐患被某一偶然事件触发造成的结果事件触发造成的结果,保障系统安全是人因工程学追求的主要保障系统安全是人因工程学追求的主要目标之一目标之一 。事故是在人们的行动过程中发生的,如以人为中心来考事故是在人们的行动过程中发生的,如以人为中心来考察事故后果,大致有如下两种情况:察事故后果,大致有如下两种情况:伤亡事故、一般事故。伤亡事故、一般事故。以客观的物质条件为中心来考察事故现象时,分为:以客观的物质条件为中心来考察事故现象时,分为:物质遭受损失的事故;物质遭受损失的事故;物质完全没有受到损失的事故。物质完全没有受到损失的事故。42 2、事故的成因分析、事故的成因分析
3、 事故产生的原因主要分为:由于事故产生的原因主要分为:由于自然界自然界的因素的因素(如地震、如地震、山崩、海啸、台风等山崩、海啸、台风等)造成的和非自然界(造成的和非自然界(人为原因)人为原因)的因的因素造成的。素造成的。事故致因事故致因三大因素:三大因素:1 1人的原因、人的原因、2 2物的原因、物的原因、3 3环境条件环境条件关键因素:关键因素:4 4系统安全管理、系统安全管理、5 5事故发生机理事故发生机理事故原因综合分析事故原因综合分析直接原因:人的不安全行为和物的不安全状态直接原因:人的不安全行为和物的不安全状态间接原因:管理失误间接原因:管理失误基础原因:社会因素基础原因:社会因素
4、主要由人的不安全行为所致主要由人的不安全行为所致 比例高达比例高达70%80%70%80%。5图图10-1 10-1 事故致因逻辑关系事故致因逻辑关系6社会因素社会因素管理因素管理因素生产中危险生产中危险因素(隐患)因素(隐患)偶然触发偶然触发事事 故故 损损 失失 经济经济文化文化教育教育习惯习惯历史历史法规法规法律法律等等管理缺陷管理缺陷(责任)(责任)(物、环境)(物、环境)不安全状态不安全状态不安全行为不安全行为 (人)(人)起因物起因物肇事人肇事人加害物加害物 (物体、物质(物体、物质 能量能量 )受害人受害人基础原因基础原因间接原因间接原因直接原因直接原因事故经过事故经过事故现象事
5、故现象事故现象事故原因综合分析思路事故原因综合分析思路71 1、人的原因、人的原因 人的不安全行为人的不安全行为是指造成事故的人为失误(差错)行为,是指造成事故的人为失误(差错)行为,从事故统从事故统计数据来看,发生事故的原因大多是人的不安全行为所致,人的行为一计数据来看,发生事故的原因大多是人的不安全行为所致,人的行为一旦与机器、环境不相协调就会发生事故。旦与机器、环境不相协调就会发生事故。人的失误原因:人的失误可能发生在设计、制造、检验、安装、维人的失误原因:人的失误可能发生在设计、制造、检验、安装、维修和操作等各个阶段,但设计不良和操作不当往往是引发人的失误的主修和操作等各个阶段,但设计
6、不良和操作不当往往是引发人的失误的主要原因。缺乏安全知识和经验、注意力不集中、生理缺陷也是重要原因要原因。缺乏安全知识和经验、注意力不集中、生理缺陷也是重要原因等。等。人为失误的表现形式人为失误的表现形式:未经许可进行操作,忽视安全,忽视警告;:未经许可进行操作,忽视安全,忽视警告;危险作业或高速操作;人为地使安全装置失效;使用不安全设备,用手危险作业或高速操作;人为地使安全装置失效;使用不安全设备,用手代替工具进行操作或违章作业;不安全地装载、堆放、组合物体;采取代替工具进行操作或违章作业;不安全地装载、堆放、组合物体;采取不安全的作业姿势或方位;注意力分散,嬉闹、恐吓等。不安全的作业姿势或
7、方位;注意力分散,嬉闹、恐吓等。人的失误行为:外部因素与人体内在因素人的失误行为:外部因素与人体内在因素 人因事故:人因事故:人机系统人机系统 70709090(21(21世纪初)世纪初)核电站核电站 国际国际 55558585 国内国内 7070 l 近年来公众熟知的一些重大人因事故1011人的失误发生过程人的失误发生过程12类类型型失误失误 现现 象象类型类型 失失 误误 现现 象象知知觉觉刺激刺激过大过大或或过小过小1 1 感觉通道的知觉差异感觉通道的知觉差异2 2 信息太复杂信息太复杂3 3 信息不明确信息不明确4 4 信息反馈失效信息反馈失效5 5 信息的贮存和运行类型差异信息的贮存
8、和运行类型差异信信息息按照错按照错误或不误或不准确的准确的信息操信息操作机器作机器1 1 训练不够训练不够2 2 操作规定不完整操作规定不完整3 3 操作顺序有误操作顺序有误4 4 监督不力监督不力显显示示显示显示设计设计不良不良1 1 操作和显示排列和位置不一致操作和显示排列和位置不一致2 2 显示器识别性差显示器识别性差3 3 显示器的标准性差显示器的标准性差4 4 显示器设计不良,方式、编码、显示器设计不良,方式、编码、指针运动等指针运动等环环境境影响操影响操作机能作机能下降的下降的物理或物理或化学的化学的空间环空间环境境1 1 影响操作兴趣的环境影响操作兴趣的环境因素不好因素不好2 2
9、 作业空间设计不良作业空间设计不良 机器配置与人的位置机器配置与人的位置可移动性可移动性 人员配置过密人员配置过密 等等控控制制控制控制器器设计设计不好不好1 1 操作和控制器排列和位置不一操作和控制器排列和位置不一致致 2 2 控制器识别性差控制器识别性差3 3 控制器的标准性差控制器的标准性差4 4 控制器设计不良控制器设计不良 用法、形状、动特性等用法、形状、动特性等心心理理状状态态操作者操作者因焦急因焦急而产生而产生的心理的心理紧张状紧张状态态1 1 人处在过分紧张状态人处在过分紧张状态2 2 因过份疲劳引起的麻因过份疲劳引起的麻痹状态痹状态 等等13类型类型现现 象象生理能力生理能力
10、体力、体格尺度、耐受力体力、体格尺度、耐受力 等等心理能力心理能力反应速度、信息载荷能力、单调性、感觉敏度反应速度、信息载荷能力、单调性、感觉敏度 等等个人素质个人素质训练程度、经验多少、应变能力、个性、文化、能力、责训练程度、经验多少、应变能力、个性、文化、能力、责任心任心 等等操作行为操作行为应答频率和幅度、操作时间延迟性、操作的连续性、操作应答频率和幅度、操作时间延迟性、操作的连续性、操作的反复性的反复性 精神状态精神状态情绪、觉醒程度情绪、觉醒程度 等等其他其他生活刺激、习惯嗜好生活刺激、习惯嗜好 等等142、物的原因、物的原因 物的原因物的原因包括包括生产过程中涉及的物质生产过程中涉
11、及的物质,包括原料、燃料、动力、设包括原料、燃料、动力、设备、设施、产品及其它非生产性的物质,这些物质本身固有属性及其潜备、设施、产品及其它非生产性的物质,这些物质本身固有属性及其潜在的破坏能力构成的不安全因素是诱发事故的物质基础。在的破坏能力构成的不安全因素是诱发事故的物质基础。物的不安全状态物的不安全状态是构成事故的基础。是构成事故的基础。包括:包括:设备和装置的结构不良,材料强度不够,零部件磨损和老化;设备和装置的结构不良,材料强度不够,零部件磨损和老化;存在危险物和有害物;工作场所的面积狭小或有其它缺陷;安全防护装存在危险物和有害物;工作场所的面积狭小或有其它缺陷;安全防护装置失灵;缺
12、乏防护用具和服装或有缺陷;物质的堆放、整理有缺欠;工置失灵;缺乏防护用具和服装或有缺陷;物质的堆放、整理有缺欠;工艺过程不合理,作业方法不安全等。艺过程不合理,作业方法不安全等。生产中存在的可能导致事故的物质因素是事故的固有危险源。生产中存在的可能导致事故的物质因素是事故的固有危险源。化学化学电气电气机械(含土木)机械(含土木)其他危险源其他危险源辐射辐射15 由于管理方面的缺陷和责任,造成了事故的发生,它由于管理方面的缺陷和责任,造成了事故的发生,它虽是事故发生的间接原因,但却是背景原因,而且是本质原虽是事故发生的间接原因,但却是背景原因,而且是本质原因。是事故的直接原因得以存在的条件。因。
13、是事故的直接原因得以存在的条件。主要内容管理失误的事故模型生产过程中不安全因素环境、社会因素物的不安全状态管理失误人的不安全行为隐 患事 故3、管理的原因、管理的原因164 4、环境的原因与事故处置情况、环境的原因与事故处置情况 不安全的环境不安全的环境是引起事故的物质基础。它是事故的直是引起事故的物质基础。它是事故的直接原因。接原因。1)自然环境的异常。自然环境的异常。2)生产环境不良。生产环境不良。事故处置情况事故处置情况:1)对事故前的异常征兆是否能作出正确的判断和反应;对事故前的异常征兆是否能作出正确的判断和反应;2)一旦发生事故,是否能迅速地采取有效措施,防止一旦发生事故,是否能迅速
14、地采取有效措施,防止事态恶化和扩大事故;事态恶化和扩大事故;3)抢救措施和对负伤人员的急救措施是否妥善。抢救措施和对负伤人员的急救措施是否妥善。17二、事故致因理论及模型二、事故致因理论及模型 事故模式理论事故模式理论:是人们对事故机理所作的逻辑抽象或:是人们对事故机理所作的逻辑抽象或数学抽象,是描述事故成因、经过和后果的理论,是研究数学抽象,是描述事故成因、经过和后果的理论,是研究人、物、环境、管理及事故处理这些基本因素如何作用而人、物、环境、管理及事故处理这些基本因素如何作用而形成事故、造成损失的理论。形成事故、造成损失的理论。作用:有助于人们作用:有助于人们认识事故本质认识事故本质,指导
15、事故调查、事,指导事故调查、事故分析及事故预防。故分析及事故预防。18常见的八种事故致因理论及模型常见的八种事故致因理论及模型事故因果论事故因果论能量转移论能量转移论扰动起源论扰动起源论人失误主因论人失误主因论管理失误论管理失误论轨迹交叉论轨迹交叉论变化论变化论综合论综合论191、事故因果论事故因果论连锁型:任何一种可预防的事故的发生都是一连串事件在连锁型:任何一种可预防的事故的发生都是一连串事件在一定顺序下所产生的结果。一定顺序下所产生的结果。多因致果型:多种各自独立的原因在同一时间共同导致事多因致果型:多种各自独立的原因在同一时间共同导致事故的发生故的发生复合型:某些因素连锁,某些复合型:
16、某些因素连锁,某些 因素集中,互相交叉,复合因素集中,互相交叉,复合 造成事故。造成事故。事故事故A AB BE EC CD D事故事故202、能量转移论能量转移论基本思想:不希望或异常的基本思想:不希望或异常的能量转移能量转移是伤亡事故的致因。是伤亡事故的致因。即人受伤害的原因只能是某种能量向人体的转移,而事即人受伤害的原因只能是某种能量向人体的转移,而事故则是一种能量的不正常或不期望的释放。故则是一种能量的不正常或不期望的释放。用能量转移的观点分析事故致因的方法,可应用用能量转移的观点分析事故致因的方法,可应用各种类型的包含、利用、储存任何形式能量的系统,各种类型的包含、利用、储存任何形式
17、能量的系统,也可以与其它的分析方法综合使用。但不适用于研究、也可以与其它的分析方法综合使用。但不适用于研究、发现的分析不与能量相关的事故致因,如人为失误等。发现的分析不与能量相关的事故致因,如人为失误等。21能量类型能量类型产生的伤害产生的伤害事故类型事故类型机械能机械能刺伤、割伤、撕裂、挤愿刺伤、割伤、撕裂、挤愿望皮肤和肌肉、骨折、望皮肤和肌肉、骨折、内内部器官损伤部器官损伤物体打机、车辆伤害、机械物体打机、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、高处坠落、伤害、起重伤害、高处坠落、瓦斯爆炸、放炮瓦斯爆炸、放炮热能热能皮肤发炎、烧伤、烧焦、皮肤发炎、烧伤、烧焦、焚化、伤及全身焚化、伤及全身灼烫、火灾灼
18、烫、火灾电能电能干扰神经干扰神经-肌肉功能、电伤肌肉功能、电伤触电触电化学能化学能化学性皮炎、化学性烧伤、化学性皮炎、化学性烧伤、致癌、致遗传突变、急性致癌、致遗传突变、急性中毒中毒中毒和窒息、火灾中毒和窒息、火灾电离辐射电离辐射细胞和亚细胞成分与功能细胞和亚细胞成分与功能的破坏的破坏反应堆事故中,治疗性与诊反应堆事故中,治疗性与诊断性照射,滥用同位素、辐断性照射,滥用同位素、辐射性粉尘的作用射性粉尘的作用223、扰动起源论、扰动起源论 该理论认为:该理论认为:“事件事件”是构成事故的因素。是构成事故的因素。任何任何事故当它处于萌芽状态时就有某种非正常的事故当它处于萌芽状态时就有某种非正常的“
19、扰动扰动”,此扰动为此扰动为起源事件起源事件。事件过程是一组自觉和不自觉的,。事件过程是一组自觉和不自觉的,指向某种预期的或不测结果的相继出现的事件链。这指向某种预期的或不测结果的相继出现的事件链。这种事件进程包括着外界条件及其变化的影响。相继事种事件进程包括着外界条件及其变化的影响。相继事件过程在一种自动调节的动态平衡中进行的。件过程在一种自动调节的动态平衡中进行的。234、人失误主因论人失误主因论 有一个事故原因构成了所有类型伤害的基础,这有一个事故原因构成了所有类型伤害的基础,这个原因就是个原因就是“人失误人失误”。该失误定义为错误的或不适当的响应一个刺激。该失误定义为错误的或不适当的响
20、应一个刺激。这个模型在描述事故现象时突出了人的不安全行为。这个模型在描述事故现象时突出了人的不安全行为。理论存在一定的局限性:不能解释人会发生什么理论存在一定的局限性:不能解释人会发生什么失误,仅注重一个单独的事物(常常是伤亡),不适失误,仅注重一个单独的事物(常常是伤亡),不适合于几个人同时和相继形成事故的情况,也不能解释合于几个人同时和相继形成事故的情况,也不能解释改善危险条件环境后而没有发生伤亡事故的进行过程,改善危险条件环境后而没有发生伤亡事故的进行过程,也不适用于连续的成系列活动的矿山作业。也不适用于连续的成系列活动的矿山作业。24瑟利模型瑟利模型针对具体危险而言。针对具体危险而言。
21、认为:在事故的发展过程中,人的决策可以分为认为:在事故的发展过程中,人的决策可以分为3个阶个阶段,即人对危险的感觉阶段、认识阶段和响应阶段。在这段,即人对危险的感觉阶段、认识阶段和响应阶段。在这3个个阶段中,若处理正确,则可以避免事故和损失,否则就阶段中,若处理正确,则可以避免事故和损失,否则就会造成事故和损失。会造成事故和损失。内容包括:内容包括:危险构成危险构成和和危险输出危险输出 25认识到了这警告吗?知道如何避免危险吗?人、机和环境人、机和环境迫近的危险迫近的危险危险危险构成构成无危险无危险伤害或损害伤害或损害无伤害无伤害对危险的构成有警告吗?感觉到了这警告吗?感觉决定要采取行动吗?能
22、够避免吗?认识行为响应对危险的显现有警告吗?感觉到了这警告吗?认识到了这警告吗?知道如何避免危险吗?决定要采取行动吗?能够避免吗?感觉认识行为响应危险危险输出输出YYYYYYNNNNNNYYYYYYNNNNNN26安德森模型安德森模型(操作过程(操作过程人的因素模式)人的因素模式)针对具体危险而言。针对具体危险而言。安德森在瑟利模型的基础上增加了一组问题,所涉及的是:安德森在瑟利模型的基础上增加了一组问题,所涉及的是:危险线索的来源及可觉察性;危险线索的来源及可觉察性;运行系统内的波动(机械运行过程中的不稳定性);运行系统内的波动(机械运行过程中的不稳定性);控制减少这些波动使之与人(操作者)
23、的行为的波动控制减少这些波动使之与人(操作者)的行为的波动相一致。相一致。27企业:目标、策略工作过程工作过程客观的危险客观的危险系统良好系统良好1.过程是可控制的吗?2.过程是可观察的吗?3.察觉是可能的吗?4.对信息的理智处理是可能的吗?5.系统产生行为波动吗?6.系统对行为波动给出足够的时间和空间吗?7.能把系统修改成另一个更安全的等价系统吗?8.属于人的决策范围吗?YNYYYYYYYNNNNNN社会:市场、法律Y=是N=否瑟利模型瑟利模型安德森模型安德森模型为何使人遇到危险285、管理失误、管理失误 管理失误论的两大理论:管理失误论的两大理论:博德的事故因果连锁和博德的事故因果连锁和亚
24、当斯的事故因果连锁亚当斯的事故因果连锁。以管理失误致因为主因的事故模型,该事故致因以管理失误致因为主因的事故模型,该事故致因模型侧重研究管理上的责任,强调管理失误是构成事模型侧重研究管理上的责任,强调管理失误是构成事故的主要原因。事故之所以发生,故的主要原因。事故之所以发生,是因为客观上存在是因为客观上存在着生产过程中的不安全因素,此外还有众多的社会因着生产过程中的不安全因素,此外还有众多的社会因素和环境条件。素和环境条件。事故的直接原因是人的不安全行为和事故的直接原因是人的不安全行为和物的不安全状态。但是造成物的不安全状态。但是造成“人失误人失误”和和“物故障物故障”的这一直接原因的原因却是
25、常常是管理上的缺陷。的这一直接原因的原因却是常常是管理上的缺陷。29博德的事故因果连锁博德的事故因果连锁 1)1)控制不足控制不足管理管理 事故因果连锁中一个最重要的因素是安全管理。安全管理人员事故因果连锁中一个最重要的因素是安全管理。安全管理人员应该充分理解,他们的工作要以得到广泛承认的企业管理原则为基础。应该充分理解,他们的工作要以得到广泛承认的企业管理原则为基础。即,安全管理者应该懂得管理的基本理论和原则。即,安全管理者应该懂得管理的基本理论和原则。2)2)基本原因基本原因起源论起源论为了从根本上预防事故,必须查明事故的基本原因,并针对查明为了从根本上预防事故,必须查明事故的基本原因,并
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