淮安市大病保险流程以及技术方案定稿课件.ppt

1、此处添加公司信息淮卫信息淮卫信息淮安市大病保险流程以及技术方案淮安市卫生信息中心 新型农村合作医疗办公室淮卫信息淮卫信息此处添加公司信息2目录 淮安市大病保险概况1 8.29会议内容2 目前完成的工作3 大病保险技术流程4 各机构需要增加的内容5 各地方一些试行的做法6淮卫信息淮卫信息此处添加公司信息大病保险概况l2013年我市农村居民大病保险筹资标准确定为每人15元。l从新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。l市级政策统筹，全市统一筹资标准，统一待遇水平，统一组织实施。l起付标准：经新农合补偿后个人年度累计负担的合规医疗费用超过9800元。l计算方法：合规医疗费用，在20000元以

2、内的部分按50%赔付；20000元以上的按60%赔付。补偿额度暂不设封顶线。淮卫发2013122号 淮财社2013 52号淮卫信息淮卫信息此处添加公司信息8.29会议共识l市新农合办公室周冬兰主任、朱延竹副主任，市卫生信息中心陈侃侃书记，两家保险机构人员l对接模式：采取由县区平台新农合模块代算的方式，三家保险公司统一和市卫生信息平台做接口取数据。l数据上报：由市新农合平台统一口径（统一表结构）统一时间周期（每周还是每月未定）交付给相关保险机构l注意事项：数据格式（统一）满足监管 预警淮卫信息淮卫信息此处添加公司信息l病人在医院或基本医疗保险服务窗口办理，基本医疗保险系统在完成基本医保和大病保险

3、理算后，将两个结果一并返回医院HIS系统或基本医保系统前端，同时上传市新农合平台，事后按照约定条件保险公司到市新农合平台获取数据。淮卫信息淮卫信息此处添加公司信息l具体结算方法定点医疗机构准备数据县区累加数据符合条件启动结报流程市平台接收、存储、传递汇总数据保险机构存储审核数据、抽检案例，进行监管理赔人员审核审核通过审核备案监管监管淮卫信息淮卫信息此处添加公司信息大病系统所需信息内容l一医疗目录信息：基本医疗保险药品目录，基本医疗保险诊疗目录，基本医疗服务机构目录。l二承保所需字段：姓名、性别、证件类别、证件号码、出生日期、联系电话、家庭住址、职业、人员属性、参保性质、参保号码、理赔开户行代码

4、、理赔账户号码。l三理赔所需字段：镇名称，街道或社区，户名，户家庭地址，户医疗证号，姓名，性别，身份证号，医院名称，医院级别，出院诊断，ICD-10编码，入院日期，出院日期，转诊标志，补偿类别（意外或疾病），医疗总费用，药品费，诊疗费，新农合可报费用，本次新农合补偿费用，本次新农合补偿日期，累计新农合补偿费用，本次个人自付合规费用，累计个人自付合规费用，本次大病保险理赔费用，本次大病保险审核日期，累计大病保险理赔费用，领款人签名，领款人身份证号，领款人银行卡号，理赔员姓名，本次医疗救助可救助金额，本次医疗救助补偿金额，累计医疗救助可救助金额，累计医疗救助补偿金额。淮卫信息淮卫信息此处添加公司信

5、息淮卫信息淮卫信息此处添加公司信息淮卫信息淮卫信息此处添加公司信息淮卫信息淮卫信息此处添加公司信息淮卫信息淮卫信息此处添加公司信息淮卫信息淮卫信息此处添加公司信息淮卫信息淮卫信息此处添加公司信息此处添加公司信息15中国人寿中国人保中华联合市新农合平台县新农合平台区新农合平台垫付医疗机构非垫付医疗机构楚州农合平台流程图示 淮卫信息淮卫信息此处添加公司信息16PPT模板下载： DBFYLJ -本年度大病费用累计本年度大病费用累计 DBBXLJ -本年度大病报销累计本年度大病报销累计2：结算信息表加字段：结算信息表加字段 DBFY -本次进入大病费用本次进入大病费用 DBBC -本次大病补偿金额本次大病补偿金额 DBFYLJ -本年度大病费用累计本年度大病费用累计DBBC数据等于数据等于DBFY+DBFYLJ根据政策比例进行计根据政策比例进行计算，同时更新个人信息表的算，同时更新个人信息表的DBFYLJ和和DBBXLJ字段。字段。部分县区所做的工作淮卫信息淮卫信息此处添加公司信息18点击此处添加脚注信息淮卫信息淮卫信息此处添加公司信息19单击此处添加图片标题单击此处添加图片描述此处添加公司信息20淮卫信息淮卫信息感谢观映淮安市卫生信息中心 淮安市新型农村合作医疗管理办公室