《肿瘤学》全册配套教学课件1.ppt

1、1肿瘤学全册配套教学课件肿瘤学全册配套教学课件123一一 肿瘤放射物理的概论肿瘤放射物理的概论二二 常用射线的物理特性常用射线的物理特性三三 放射线的临床剂量学特性放射线的临床剂量学特性四四 临床放射线的测量和质量控制项目临床放射线的测量和质量控制项目五五.临床临床放射治疗技术放射治疗技术4一一 肿瘤放射物理的概论肿瘤放射物理的概论 5一一 肿瘤放射物理的概论肿瘤放射物理的概论 。6一一 肿瘤放射物理的概论肿瘤放射物理的概论同位素同位素能量能量 MeV半衰期半衰期钴钴-601.17 1.33平均平均1.255.24年年铱铱-1920.3674天天7一一 肿瘤放射物理的概论肿瘤放射物理的概论 8

2、一一 肿瘤放射物理的概论肿瘤放射物理的概论 9一一 肿瘤放射物理的概论肿瘤放射物理的概论。10二二 常用放射线的物理特性常用放射线的物理特性11二二 常用放射线的物理特性常用放射线的物理特性 12二二 常用放射线的物理特性常用放射线的物理特性 .13二二 常用放射线的物理特性常用放射线的物理特性 14二二 常用放射线的物理特性常用放射线的物理特性 15二二 常用放射线的物理特性常用放射线的物理特性16二二 常用放射线的物理特性常用放射线的物理特性17二二 常用放射线的物理特性常用放射线的物理特性18二二 常用放射线的物理特性常用放射线的物理特性 19三三 放射线的临床剂量学特性放射线的临床剂量

3、学特性 20三三 放射线的临床剂量学特性放射线的临床剂量学特性 21三三 放射线的临床剂量学特性放射线的临床剂量学特性 22三三 放射线的临床剂量学特性放射线的临床剂量学特性 23三三 放射线的临床剂量学特性放射线的临床剂量学特性24三三 放射线的临床剂量学特性放射线的临床剂量学特性25三三 放射线的临床剂量学特性放射线的临床剂量学特性 剂量建成区坪区剂量跌落区X线污染区26三三 放射线的临床剂量学特性放射线的临床剂量学特性 ，27三三 放射线的临床剂量学特性放射线的临床剂量学特性 Bragg峰：28三三 放射线的临床剂量学特性放射线的临床剂量学特性29三三 放射线的临床剂量学特性放射线的临床

4、剂量学特性30四四 临床放射线的测量和质量控制项目临床放射线的测量和质量控制项目31四四 临床放射线的测量和质量控制项目临床放射线的测量和质量控制项目)32四四 临床放射线的测量和质量控制项目临床放射线的测量和质量控制项目33四四 临床放射线的测量和质量控制项目临床放射线的测量和质量控制项目34四四 临床放射线的测量和质量控制项目临床放射线的测量和质量控制项目35四四 临床放射线的测量和质量控制项目临床放射线的测量和质量控制项目)/(/6060,rdgGyCGyMDNCowDCowD或CowDQQwDNkN60,QwDQWNMD,36四四 临床放射线的测量和质量控制项目临床放射线的测量和质量控

5、制项目37四四 临床放射线的测量和质量控制项目临床放射线的测量和质量控制项目38四四 临床放射线的测量和质量控制项目临床放射线的测量和质量控制项目。39四四 临床放射线的测量和质量控制项目临床放射线的测量和质量控制项目40四四 临床放射线的测量和质量控制项目临床放射线的测量和质量控制项目 41四四 临床放射线的测量和质量控制项目临床放射线的测量和质量控制项目1、42四四 临床放射线的测量和质量控制项目临床放射线的测量和质量控制项目1、。43四四 临床放射线的测量和质量控制项目临床放射线的测量和质量控制项目电子束能量:44四四 临床放射线的测量和质量控制项目临床放射线的测量和质量控制项目检查内容

6、 允许精度 检查频度 备注 治疗附件的穿透率治疗附件的穿透率 楔形因子 2%每年 NE 2545/3A水箱 挡块托架因子 2%每年 NE 2545/3A水箱 吸收剂量的测量吸收剂量的测量 水模体中测量 2%每三月 NE 2545/3A水箱 常规剂量检测 2%每日（开机前）固体水或有机玻璃模板剂量仪（加速器）的检测剂量仪（加速器）的检测 剂量仪读数的重复性 0.5%每年 剂量仪积分剂量线性 1%每年 剂量仪剂量率线性 1%每年 剂量仪工作稳定性 2%每年 剂量仪读数随机架角的变化 1%每年 射野形状对剂量仪读数的影响 45四四 临床放射线的测量和质量控制项目临床放射线的测量和质量控制项目检查内容

7、 允许精度 检查频度 备注照射野特性的检查照射野特性的检查 灯光野指示 每周 在四个机架角位置上检测 灯光野与射野的符合性 2mm 每月 用胶片测量 射野平坦度（X射线）3%每月或修理后 每种能量 射野对称性（X射线）3%每月或修理后 每种能量 射野平坦度（电子线）3%每月或修理后 每种能量 射野对称性（电子线）3%每月或修理后 每种能量 X射线输出量随射野大小的变化 2%每年 每种能量 电子束输出量随限光筒的改变 2%每年 每种能量射线质（能量）的检测射线质（能量）的检测 X射线能量 2%每月或修理后 固体水或有机玻璃模板 电子束能量 2%46 谢谢 谢谢 ！4748一一 肿瘤放射物理的概论

8、肿瘤放射物理的概论二二 常用放射源及其射线的物理特性常用放射源及其射线的物理特性三三 放射线的临床剂量学特性放射线的临床剂量学特性四四 临床放射线的测量和质量控制项目临床放射线的测量和质量控制项目五五.临床临床放射治疗技术放射治疗技术49五五.临床临床放射治疗技术放射治疗技术放射治疗的基本原则和目放射治疗的基本原则和目的的 尽可能的提高肿瘤组织剂量；尽可能减少正常组织剂量尽可能的提高肿瘤组织剂量；尽可能减少正常组织剂量治疗增益比治疗增益比=肿瘤组织（靶区）所受剂量放射治疗的目的肿瘤组织（靶区）所受剂量放射治疗的目的 正常组织所受剂量正常组织所受剂量正常组织与癌细胞对放射损伤敏感性的差异正常组织

9、与癌细胞对放射损伤敏感性的差异50五五.临床临床放射治疗技术放射治疗技术肿瘤放射治疗的方式肿瘤放射治疗的方式：近距离照射：近距离照射：是腔内放射治疗和组织间放射治疗的总称。它是指将密封的放射源连同相应的治疗器具施源器，置放于人体腔管肿瘤附近或经插针植入瘤体内的治疗技术，其基本特征是放射源贴近肿瘤组织，肿瘤组织可以得到有效的杀伤剂量，而临近的正常组织，由于辐射剂量随剂量增加而迅速跌落，受量较低。51五五.临床临床放射治疗技术放射治疗技术肿瘤放射治疗的方式：肿瘤放射治疗的方式：体外照射体外照射两者相比有四个区别：（1）近距离照射，其放射源活度较小（几个mCi10Ci），而且治疗距离较短（5mm5c

10、m）（2）体外照射，其放射线的能量大部分被准直器、限束器等屏蔽，只有少部分到达组织。近距离照射则相反，其放射线的能量大部分被组织吸收。（3）体外照射，其放射线必须经过皮肤和正常组织才能到达肿瘤，肿瘤剂量受到皮肤和正常 组织耐受剂量的限制，为了得到高的均匀的肿瘤剂量，需要选择不同能量的射线和采用 多野照射技术。（4）由于受距离平方反比定律的影响，在腔内组织间近距离照射中，离放射源近的组织剂量 相当高离放射源远的组织剂量较低，因此其靶区剂量分布的均匀性远比体外照射的差，52五五.临床临床放射治疗技术放射治疗技术外照射放射治疗技术种外照射放射治疗技术种类：类：53五五.临床临床放射治疗技术放射治疗技

11、术立体定向放射治疗（立体定向放射治疗（stereotactic radiotherapy，简称，简称SRT）是指采取等中心技术，是指采取等中心技术，采用几何聚焦原理，把窄束放射线从不同方向定向准直照射颅内病灶在病中心（靶点）形成大剂量聚焦，在短时间内将病灶击毁而靶点之外的健康组织所受到的照射剂量却很小，从而达到了比手术切除更好的效果如为小野三维集束如为小野三维集束单次大剂量单次大剂量照射病变照射病变，则又称为，则又称为立体定向放射外科立体定向放射外科stereotactic radiosurgery，简称，简称SRS。在治疗过程中，病人无出血、无感染、无痛苦照射一次就达到了手术效果 根据其使用

12、的射线不同根据其使用的射线不同(线或线或线线)故称为故称为刀或刀或刀。犹如外科手术刀。犹如外科手术刀切除病灶一样。直径刀切除病灶一样。直径3cm立体定向放射治疗立体定向放射治疗54五五.临床临床放射治疗技术放射治疗技术 调强适形放射治疗调强适形放射治疗调强适形放射治疗调强适形放射治疗(intensity modulated radiation therapy)：在照射方向上，照射野的形状与病变在照射方向上，照射野的形状与病变(靶区靶区)的形状一致，并且每一的形状一致，并且每一个射野内诸点的输入剂量率能按要求的方式进行调整，使靶区内及表个射野内诸点的输入剂量率能按要求的方式进行调整，使靶区内及表

13、面的剂量处处相等，以达到高剂量区剂量分布的形状在三维面的剂量处处相等，以达到高剂量区剂量分布的形状在三维(立体立体)方向方向上与靶区的实际形状一致。仅满足第一个条件的为上与靶区的实际形状一致。仅满足第一个条件的为三维适形放射治疗三维适形放射治疗(three-dimensional conformal radiation therapy,3DCRT)55五五.临床临床放射治疗技术放射治疗技术 调强适形放射治疗调强适形放射治疗56五五.临床临床放射治疗技术放射治疗技术 调强适形放射治疗调强适形放射治疗57五五.临床临床放射治疗技术放射治疗技术 调强适形放射治疗调强适形放射治疗调强放射治疗调强放射治

14、疗 剂量学优点：剂量学优点：可使高剂量区分布，在3D空间上更接近靶区的实际形状，特别是当靶区形状为凸型及凹型时,非IMRT技术无法实现 靶区边缘剂量梯度差可较常规放疗更锐利(8-18%/mm)一次照射过程中可以给不同的靶区以不同的剂量。58五五.临床临床放射治疗技术放射治疗技术 调强适形放射治疗调强适形放射治疗59五五.临床临床放射治疗技术放射治疗技术 调强适形放射治疗调强适形放射治疗60五五.临床临床放射治疗技术放射治疗技术IMRT是利用多个照射野、众多子野，调整射野内诸点的输入剂量率，其结果可达到高剂量区的分布和PTV形状完全一致 调强适形放射治疗调强适形放射治疗调强束常见常见的实现方式调

15、强束常见常见的实现方式电动多叶光栅调强技术 ML静态调强 MLC动态调强动态弧形调强技术 断层调强技术61五五.临床临床放射治疗技术放射治疗技术MLC静态调强：静态调强：Stop&Shot 该技术是把每个照野的强度分级，并把每一照野分为多个子野(Segments)依次进行叠加式照射，每一个子野完成后射束处于”off状态，MLC变换模式完成后，加速器再处于出束状态照射 优点：容易对计划进行验证 缺点：射线利用率低 费时间 调强适形放射治疗调强适形放射治疗调强束常见常见的实现方式调强束常见常见的实现方式62五五.临床临床放射治疗技术放射治疗技术 调强适形放射治疗调强适形放射治疗调强束常见常见的实现

16、方式调强束常见常见的实现方式MLC动态调强动态调强(Dynamic）：）：通过计算机控制两对叶片(引导片和跟随片)的相向运动由于两对叶片的相对位置、运动速度和停留时间不同实现调强技术,机架角度不变时，在每个子野治疗的过程中，MLC在照射过程中不断自动变换模式射束始终处于“on”状态 优点：自动化程度高,速度快 缺点：浪费射线 验证较困难 63五五.临床临床放射治疗技术放射治疗技术 调强适形放射治疗调强适形放射治疗调强束常见常见的实现方式调强束常见常见的实现方式旋转照射野实现调强旋转照射野实现调强()是在机架旋转的同时，由MLC形成的射野形状始终处于不断的变化状态,一般为每5-10自动变换照射野

17、的形状,照射弧的数目由所照射靶区的强度分级决定,每一条照射弧对应一个子野优点：不存在衔接野剂量的冷热点 射线利用率高缺点：对TPS 的技术要求更高 计划验证有一定困难64五五.临床临床放射治疗技术放射治疗技术 调强适形放射治疗调强适形放射治疗调强束常见常见的实现方式调强束常见常见的实现方式螺旋式断层照射调强技术（螺旋式断层照射调强技术（spiral or Helical Tometherapy）螺旋式断层照射其原理类似螺旋CT扫描，射束在机架上由64个叶片组成，在治疗过程中人体沿长轴方向连续运动通过环形机架时,扇形束呈不间断的360绕病人旋转照射优点 不存在照射野衔接处剂量的冷热点 该系统可集

18、肿瘤诊断、定位、计划设计缺点 治疗技术实施太困难 设备造价高65输入患者一般信息和图像登记和配准图像定义解剖结构给定处方剂量要求实施计划(即治疗)验证治疗计划调整射野参数评价治疗计划，计划是否满意放射治疗计划的设计流程是否 调强适形放射治疗调强适形放射治疗五五.临床临床放射治疗技术放射治疗技术66五五.临床临床放射治疗技术放射治疗技术 调强适形放射治疗调强适形放射治疗放射治疗计划的设计流程67五五.临床临床放射治疗技术放射治疗技术 调强适形放射治疗调强适形放射治疗放射治疗计划的设计流程 CTCT定位定位.扫描扫描68五五.临床临床放射治疗技术放射治疗技术 调强适形放射治疗调强适形放射治疗放射治

19、疗计划的设计流程勾画靶区、危及器官、制定处方剂量勾画靶区、危及器官、制定处方剂量肿瘤靶区GTV（gross tumor volume）：是指通过临床检查和影像学检查能够确定的肿瘤范围包括原发肿瘤肉眼肿瘤区；区域淋巴结转移肉眼肿瘤区；远处转移肉眼肿瘤区临床靶区CTV（clinical target volume）：指包括GTV和肿瘤周围亚临床浸润的区域。CTV=GTV+亚临床病灶浸润的不确定性区域。计划靶区PTV（planning target volume）：CTV+靶区位置移动的不确定性区域。69五五.临床临床放射治疗技术放射治疗技术 调强适形放射治疗调强适形放射治疗放射治疗计划的设计流程勾

20、画靶区、危及器官、制定处方剂量勾画靶区、危及器官、制定处方剂量危及器官OAR（organ at risk）：如果接受照射产生严重并发症并能影响治疗计划和处方剂量制定的靶区周围正常组织器官。发生放射并发症的概率依赖于组织的放射生物学类型：“并型组织”和“串型组织”。并型组织：并型组织的放射并发症概率主要受照射体积和平均剂量的影响。eg.腮腺、肺串型组织：串型组织的放射并发症概率主要取决于最大剂量。eg.脊髓、脑干70五五.临床临床放射治疗技术放射治疗技术 调强适形放射治疗调强适形放射治疗放射治疗计划的设计流程勾画靶区、危及器官、制定处方剂量勾画靶区、危及器官、制定处方剂量（1）靶区处方剂量靶区剂

21、量标注格式“靶区名/总量/百分体积/分次量/分次数”例如:GTV/66Gy/100%/2Gy/33次，CTV/54Gy/98%/1.8Gy/30次,PTV/54Gy/95%/1.8Gy/30次。（2）危及器官剂量标注格式：最大剂量（Dmax）不超过多少，平均剂量（Dmean）不超过多少，危及器官受照剂量体积不超过多少如V2050岁的男性多见,值得注意的是近10年女 性发病呈明显上升趋势。吸烟、嗜酒是口腔、口咽、咽喉及喉部癌症的共同危险因素。大约50%的口咽癌与人乳头状瘤病毒（HPV）感染相关；虽然目前鼻 咽癌的致病因素尚未完全明确，但已有充分的证据表明EB病毒（EBV ）感染与鼻咽癌的发病相关

22、。第一节第一节 概论概论83头颈部肿瘤病理形态以鳞状上皮细胞癌为主。84头颈部解剖结构复杂，器官密集，肿瘤病种多，病理复杂，临 床需要头颈外科、口腔科、眼科、放疗科的协作与配合，对医师 的素质和技术要求较高。头颈部肿瘤对患者的基本生理功能（包括咀嚼、吞咽、呼吸等）、感觉功能（包括味觉、嗅觉和听觉）、语言功能及容貌等影响 较大；在争取肿瘤控制的同时，最大限度地保全头颈部肿瘤患者的生理功能 和生活质量。重视治疗期间患者的营养支持和心理疏导。85l 治疗治疗原则：原则：恶性肿瘤的分期是指导临床治疗和判断预后的重要指标 早期病变早期病变 T1N0-1T1N0-1或或部分部分T2N0（早期）（早期）：均

23、可单独用根治性放疗 或手术治疗，生存率大致相当，但放疗保存功能较好。中晚期病变（中晚期病变（T1-4N1-3M0T1-4N1-3M0，T3-4N0M0T3-4N0M0）：）：由于肿瘤范围广泛，单 纯手术和单纯放疗均无法达到控制肿瘤的目的，而且对患者的 功能和美容的影响很大，采用多学科综合治疗。综合治疗常使 得器官功能得以保留，大大提高了患者生存质量。86（1）术前放疗术前放疗：对部分不可切除的或手术可能对功能、容貌造成较大影响的头颈部鳞癌，经术前放疗可以提高手术切除率；对于放疗至肿瘤组织剂量50Gy时原发灶完全缓解或接近缓解的病例则不行手术治疗而行单纯放疗+挽救性手术，使部分患者的器官得以保留

24、。（2）术后放疗术后放疗：术后对淋巴结包膜侵犯、切缘不净 的病例行同步放化疗（顺铂）可以提高生存率；其他的如：原发肿瘤pT3,pT4,N2或N3，IV或V区有淋巴结，神经周围侵犯、脉管癌栓（淋巴血管侵犯）：可单纯放疗。（3）同步放化疗同步放化疗：不可切除患者的标准治疗，较单纯放疗和序贯放化疗提高局控和生存率，同步较序贯提高5年生存率由5%至8%。对于可手术切除的晚期喉癌，同步放化疗可以提高保喉率和5年局部控制率；需要喉全切的喉癌（T3、T4a）、下咽癌（T2、T3、T4a）可首选同步放化疗，争取更多地保留喉功能。87（4 4）诱导）诱导化疗：化疗：对可手术切除的晚期喉癌、下咽癌和口咽癌，诱导化

25、疗+同步放化疗不仅可以提高保喉率，而且可以提高患者2-3年生存率。（5 5）靶向治疗靶向治疗 ：表皮生长因子受体（EGFR）过度表达，预示着肿瘤的侵袭性、远处转移率和对放疗和化疗的抗性增加，是不良预后因素。SCCHN的表达率可达95%以上，EGFR单抗与放疗共同使用，可明显增加放疗的敏感性。EGFR单抗（西妥昔单抗）联合放疗5年生存率36.4%提高至45.6%，中位生存期23.9个月提高至49个月。88l 放射治疗的预期目的放射治疗的预期目的（1）根治性放疗）根治性放疗 Radical Radiotherapy：目的争取放疗后能存活5年以上，即以治愈为目的。肿瘤靶区高剂量，70Gy/7W；（2

26、）姑息性放疗）姑息性放疗 Palliative Radiotherapy：目的暂时控制肿瘤生长，延长生存期，提高生存质量。按肿瘤情况及全身状况不同分高、低姑息性放疗，30-50Gy/2-5W89l 放疗注意事项 放疗前准备 放疗中观察 放疗后随访90第二节第二节 鼻咽癌鼻咽癌 Cancer of Nasopharynx91 鼻咽位于颅底与软腭之间，垂直径与横径各3-4cm，前后径2-3cm，由前、顶、后、底和左右两侧壁等6个壁构成；紧邻鼻腔、颅底（蝶窦、筛窦）、C1、2椎体；借破裂孔、卵圆孔与颅内相通；9293舌下神经管外耳道94Oculomotor n 动眼神经滑车神经外展神经三叉神经眼支三

27、叉神经上颌支95鼻咽癌的特点鼻咽癌的特点l 鼻咽癌发病具有地域聚集性，种族易感性和家族高发倾向，以鼻咽癌发病具有地域聚集性，种族易感性和家族高发倾向，以华南、西南各省为高发区；华南、西南各省为高发区；地域聚集性：地域聚集性：西南太平洋地区即中国及东南亚各国发病率高，北非次之，欧美大 陆及大洋洲发病率低于1/10万；我国，鼻咽癌的发病也有明显的地域差异，呈南高北低趋势。以华 南、西南各省高发，如广东、广西、海南、港澳及江 西一带较多，华北、西北地区较少；种族易感性：种族易感性：发病有明显的人种差异，蒙古人种高发，同属蒙古人种但已世代居 住于北极地区的爱斯基摩人鼻咽癌发病率仍高，移居欧美大陆多年

28、的华侨及在欧美出生的华裔后代发病率仍明显高于当地人群；家族高发倾向：家族高发倾向：广东、香港、海南、台湾等地的流行病学调查显示有鼻咽癌高发家 族的存在；96l 40-59岁为发病高峰，男女发病率为岁为发病高峰，男女发病率为:2.4-2.8:1；l 较为肯定的致病因素：较为肯定的致病因素：EB病毒感染：病毒感染：鼻咽癌活检瘤细胞中检出EB病毒的DNA和病 毒抗原；鼻咽癌患者的血清中大多有EB病毒抗体效价升高 ，且效价水平常与病变好转或 恶 化呈正相关；血清EB V DNA定量水平与预后呈正相关。化学致癌因素：化学致癌因素：高发人群嗜食的咸鱼、腌肉、腌菜中致癌 物质亚硝酸 盐的含量非常高，二亚硝基

29、哌嗪（DNP）已被 证实可诱发小鼠鼻咽黏膜上皮增生、原位癌、浸润癌，诱 发率高达40%。环境因素：环境因素：地区自然环境造成人群对某种微量元素摄入失 衡，如 镍摄入过多而硒摄入量较少亦可促进癌的发病。过 量摄入镍，可促进亚硝胺诱发实验动物鼻咽癌。遗传因素：遗传因素：种族特异性和家族高发倾向，中山大学为主的 研究小组把鼻咽癌的易感基因定位于4p15.1-q12的14CM区 域内。97病理类型病理类型l 大体表现：外生型和粘膜下浸润型 （结节型、菜花型、溃疡型、粘膜下浸润型）l 1978年WHO:I型为鳞状细胞癌，经典型；II型，非角化型癌；III型为未分化癌l 2003年WHO：角化型鳞状细胞癌

30、（I型），非角化型癌（非 角化 性又分 化为分化型和未分化型两个亚型）（相当于II型 和III型）及基底细胞样鳞状细胞癌 l 其他少见的病理类型：腺癌、腺样囊性癌、黏液表皮样癌以及恶性多 形性腺瘤，其具体形态特点与涎腺同样类型的癌一致，不包括在内。9899高分化鳞癌：高分化鳞癌：占不到10。其特点：局部侵润广泛，颅底侵范多（上行型）。淋巴结转移相对较少，放疗敏感性较差，局部控制较难。低分化鳞癌：低分化鳞癌：占8590。其特点：淋巴结转移多见，常早期出现大而多的颈淋巴结肿大（下行型）。对放疗较敏感。局部控制及预后均较好。未分化癌：未分化癌：约占5%，特点：淋巴结转移及远处转移均较多见，对放疗虽然

31、敏感，但常常死于远处转移其他类型：其他类型：约占5%，包括腺癌，粘液表皮样癌，基底细胞癌，恶 性多形腺瘤，恶性混合瘤，淋巴瘤等，这些类型淋巴结转移少见除淋巴瘤放疗抗拒，局部放疗控制困难，常需要配合综合治疗100基底细胞样鳞状细胞癌 角化型鳞状细胞癌非角 化型癌 (分化型)非角化型癌（未分化型）101 鼻咽癌的局部侵犯102 鼻咽癌的血行转移较为常见，最常见部位是骨，其次是肺或肝 鼻咽癌的通常的淋巴引流途径主要有：颈静脉链和副神经链103104105临床表现临床表现l 原发灶引起的临床表现原发灶引起的临床表现 回吸性血涕回吸性血涕 耳鸣及听力下降耳鸣及听力下降：原发于鼻咽侧壁咽鼓管咽口、隆突的

32、肿瘤常引发 咽鼓管通气及内耳淋巴液循环障碍，造成鼓室负 压，出现一侧耳闷、堵塞感、耳鸣及听力下降 鼻堵鼻堵 头痛头痛：合并感染；肿瘤侵及筋膜、骨膜、颅底骨、三叉神经脑膜支、鼻窦、血管等；颅内受侵 面部麻木面部麻木：三叉神经受侵或受压所致的浅感觉异常，皮肤的蚁爬感、触觉过敏或麻木 复视：复视：肿瘤侵至眶内或侵及颅底、海绵窦、眶尖及眼外肌支配神经 而致复视 张口困难：张口困难：为晚期症状，肿瘤侵及翼内、外肌及翼腭窝所致 软腭麻痹：软腭麻痹：因鼻咽部肿瘤侵犯耳咽管周围，造成腭帆张肌、腭帆提肌 功能损害以至上提不能，周围肿瘤浸润所致 颅底受侵引发颅神经麻痹综合症颅底受侵引发颅神经麻痹综合症：眶上裂综合

33、征；垂体蝶窦综合征；岩碟综合征；颈静脉孔综合症；舌下神经孔症状。106l 转移淋巴结引起的临床表现：转移淋巴结引起的临床表现：发生率高，初诊时以颈部肿块为主诉的达40-50%，检查发现颈部淋巴结转移的达70%以上，但颏下、颌下淋巴结转移则少于2%。一般无症状，若转移肿块巨大，侵透包膜并与周围软组织粘连固定可引发血管、神经受压的表现：颈内动静脉受压或受侵：颈内动静脉受压或受侵：出现与脉率一致的搏动性头痛或回流障碍的面颈胀痛 颈深上组淋巴结转移：颈深上组淋巴结转移：压迫或侵犯颈动脉窦而致颈动脉窦过敏综合症，表现为发 作性突然晕厥，常在头颈部扭动、低头等转动体位时发生。颈深上组的后上组淋巴结转移颈深

34、上组的后上组淋巴结转移：即在颈动脉出入颅处或乳突深面淋巴结转移，可 压迫或侵犯后四对脑神经和颈交感神经节，临床有头痛、第IX、X、XI、VII支脑神经 麻痹及Horners征，如有双侧喉返神经麻痹，则可出现重度呼吸困难而窒息l 远地转移及临床表现：远地转移及临床表现：远处淋巴结转移：远处淋巴结转移：纵隔淋巴结转移：胸闷、通气不畅；腹膜后淋巴结转移：持续性发热、白细胞不增多，抗炎无效 血行转移：血行转移：骨转移引起局部疼痛、固定压痛或局部包块，病理性骨折或压缩性骨折；肝、肺转移。107临床表现可概括为：七大症状，三大体征 七大症状 鼻阻，血涕，耳鸣，耳聋，头痛，面麻，复视 三大体征 鼻咽肿物，颈

35、部肿块，颅神经麻痹。108109诊断诊断一一、病史及体检、病史及体检二、专科检查二、专科检查 （一）五官检查（一）五官检查 1.眼 2.耳 3.鼻 4.鼻咽检查：间接鼻咽镜及内镜检查 （二）口腔：（二）口腔：牙及牙周、口咽侧壁和后壁有无隆起或肿瘤 （三）颈部检查（三）颈部检查 （四）脑神经的检查（四）脑神经的检查 12对脑神经 （五）镜检（五）镜检 1.后鼻镜（间接鼻咽镜）；2、前鼻镜；3、纤维鼻咽镜三、影像检查三、影像检查 （一）X线平片检查 （二）CT/MRI （三）B超 （四）放射性核素骨显像 ECT （五）正电子发射体层扫描 PET-CT110111四、血清学检查四、血清学检查 (一)

36、鼻咽癌患者常伴有血清EB病毒抗体VCA-IgA和EA-IgA效价增高，其效价水平常随着病 情 进展而升高，随病情好转而下降；(二)EBV-DNA定量：对初治鼻咽癌的诊断、治疗效果观察、复发及转移的诊断有意义，建议在治疗前检查、诊断以及治疗中增加EBV DNA定量检测。五、病理学检查五、病理学检查(一)肿瘤活病理组织检查是确诊鼻咽癌的唯一定性手段，无论是初诊还是治疗后复发再治必须先取病理学证据；(二)鼻咽、颈部都有肿物时，活检取材部位首选鼻咽，方便快捷、损伤小、对预后影响小，一次活检阴性可重复再取；(三)鼻咽重复活检阴性或鼻咽镜未发现原发灶时才行颈淋巴结活检；(四)颈淋巴结切取或穿刺活检会增加远

37、转率，最高可达20%，对预后有明显的影响。112113114115116117118119l 治疗原则（一）放疗 Radiotherapy 世界上仍公认放射治疗的疗效最佳，首选放疗。?目前观点：强调以放疗为主的综合治疗。鼻咽癌首选放射治疗的原因：（1）鼻咽癌在病理上分化差，对放射中等敏感，放疗有效。（2）鼻咽腔及周围组织能耐受较高剂量的射线。耐受性好 （3）鼻咽部位置较深，有重要的血管、神经相邻，淋巴结转移率高，手术治疗受限制。（4）目前还没有理想的化疗药，达到根治目的。（5）放疗避免了手术的破坏性，提高了生存质量。120（二）化疗 Chemotherapy 化疗联合放疗（同步、序贯放化疗）。

38、局部晚期头颈部肿瘤同步与序贯比较提高5年生存率 8%：5%。紫杉醇+铂类；氟尿嘧啶+铂类 个体化治疗原则。121122（三）靶向治疗 Targeted Therapy EGFR单抗（西妥昔单抗：C225、爱必妥，尼妥 珠单抗：泰欣生）联合放疗5年生存率36.4%提高至45.6%，中位生 存期23.9个月提高至49个月。费用昂贵。（四）手术治疗 Surgical Therapy 鼻咽部活检；足量放疗后颈部孤立及残留淋巴结可推动经3-6月观察确认原发灶已经控制者，可行淋巴结局部切除术。123放射治疗放射治疗 目前鼻咽癌公认和有效的根治性治疗手段为放射治疗，或以放疗为主的综合治疗，早期一般采用单纯放

39、射治疗，晚期采用同步放化疗。残存或复发病例在符合手术治疗条件时行挽救手术可取得较好的临床效果。靶区：临床检查及影像学检查可见的肿瘤及邻近可能受侵部位和亚临床 灶，即鼻咽、咽旁间隙、鼻腔及上颌窦的后1/3（包括翼腭窝），并且颅底及颈部淋巴引流区均需包括在照射野内。124l 原发灶的照射范围，应根据具体病变情况而异：（1）T1-2病变，照射范围应包括：后组筛窦、翼板基部翼腭窝、上颌窦后壁及后鼻孔水平前1.5-2cm；后界至椎体约2/3-1/2；上界包括蝶骨体及枕骨体、破裂孔岩尖；下界包括鼻咽后壁约在舌骨水平。（2）T2以上的超腔病变，应在上述照射范围的基础上按不同超腔部位再适当扩大该处的照射边界，

40、例如：蝶窦底受侵时，蝶窦应当包括在内；鼻腔侵犯的要包括全部骨性鼻腔；眶内、球后和后组筛窦侵犯的要适当将侧野前界前移，必要时可加前面筛窦野（根据具体情况包括患侧眼眶全部或部分、前后组筛窦）；海绵窦、枕骨体、颅内侵犯时则应参考CT或MRI的冠状或矢状位影像提供的信息上界适当上移（但要在36-40Gy/3.5-4W）后缩野避开脊髓。125（2）颈部照射范围：无论颈部有无转移，均应照射全颈。淋巴结转移的颈区给予治疗剂量，无淋巴结转移的颈区给予预防性 照射。鼻咽癌的淋巴结预防照射应至锁骨上区。对于淋巴结巨大、融合固定、皮肤浸润、既往有颈部手术史等导致 逆流转移可能 时，或病理属于未分化癌者还应行颌下或颏

41、下淋巴结 预防照射。颈部照射范围：上起颈静脉孔水平；下至锁骨上缘或锁骨下缘下及胸骨切迹下2-3cm；外侧至肩关节囊内侧（注意避开肩关节囊）。在采用面颈联合野时，咽后淋巴结及上颈淋巴结包括在面颈联合野内，颈部野包括中、下颈及锁骨上区126一：常规放射治疗（一）体位及体位固定 仰卧位、平架、头部置于合适角度的头枕（B枕或C枕），患者身体的水平面平行于床面，身体的矢状面垂直于床面，特别要注意颈部要与体中线在一条直线上。采用常规照射技术，则体位固定采用U型热塑面罩；（二）模拟定位1.面颈联合野：一般采用两侧水平野等中心照射，透视下确定照射野的 前、后、上、下界及射野中心。2.颈部锁骨上野：采用源皮距垂

42、直照射技术，其上界与面颈野下界共线，下界沿锁骨下缘走形，两侧界位于肩锁关节内侧缘（以 避开肩锁关节），将射野中心置于体中线与1/2野长的交点。127128129130131面颈联合野的推荐剂量为：36-40Gy，然后缩野为小面颈野推量至50Gy，结合治疗前和50Gy MRI/CT检查结果，如果治疗前口咽、咽旁间隙受侵，咽喉淋巴结（-），或咽旁、口咽仅为轻度受侵，而且50Gy时肿瘤完全消退者，则缩野为耳前野+“L”形颈部电子线野，耳前野推量至70Gy，反之，根据具体病变情况仍需采用适当缩野后的小面颈联合野推量至60Gy，进一步缩野后推量至70Gy。132133放疗前准备影像检查固定装置定位CT放

43、疗前准备放疗前准备影像检查影像检查鼻咽癌靶区勾画必须以鼻咽癌靶区勾画必须以MRIMRI作为基本的影像作为基本的影像学参照学参照二、调强放射治疗（IMRT）134放疗前准备放疗前准备影像检查影像检查PET/CTPET/CT：o 功能与形态相结合、多学科多层面综合的一种先进的功能与形态相结合、多学科多层面综合的一种先进的影像学检查手段影像学检查手段o 鼻咽癌原发肿瘤侵犯范围的界定以及颈部转移淋巴结鼻咽癌原发肿瘤侵犯范围的界定以及颈部转移淋巴结的诊断等方面的意义及准确性尚未完全明确的诊断等方面的意义及准确性尚未完全明确o 目前为非强制性影像学检查，不可替代头颈部目前为非强制性影像学检查，不可替代头颈

44、部MRIMRI作为作为靶区勾画的主要参照靶区勾画的主要参照135放疗前准备放疗前准备固定装置固定装置建议采用头颈肩热塑面膜固定建议采用头颈肩热塑面膜固定136137放疗前准备放疗前准备定位定位CT扫扫 描描 方方 式：式：平扫平扫+增强增强扫扫 描描 范范 围：围：头顶至胸骨切迹下头顶至胸骨切迹下2cm2cm层层 厚、层厚、层 距：距：包含治疗靶区的区域包含治疗靶区的区域3mm3mm 靶区外可靶区外可5 mm5 mm 138放疗前准备放疗前准备图像处理要求图像处理要求勾画靶区尽可能采用勾画靶区尽可能采用MRIMRI和和CTCT的的融合图像融合图像如如CTCT和和MRIMRI扫描体位不一致，则扫

45、描体位不一致，则按骨性标志匹配行原发按骨性标志匹配行原发灶图像融合，颈部靶区灶图像融合，颈部靶区可依据可依据CTCT扫描图像勾画扫描图像勾画 139三、靶区命名三、靶区命名：靶区名称靶区名称定定 义义GTVnx影像学及临床检查可见的原发肿瘤部位及其侵犯范围影像学及临床检查可见的原发肿瘤部位及其侵犯范围 GTVrpn咽后转移淋巴结咽后转移淋巴结GTVnd颈部转移淋巴结颈部转移淋巴结CTV1包括包括(GTVnx+GTVrpn)+5-10mm(GTVnx+GTVrpn)+5-10mm*+鼻咽腔粘膜及粘膜鼻咽腔粘膜及粘膜下下5mm5mmCTVnd包括包括GTVnd+GTVnd+需预防照射的颈部淋巴结分

46、区需预防照射的颈部淋巴结分区CTV2涵盖涵盖CTV1,CTV1,同时根据肿瘤侵犯的具体位置和范围适当同时根据肿瘤侵犯的具体位置和范围适当考虑包括下列结构：鼻腔后部，上颌窦后部，翼腭窝，考虑包括下列结构：鼻腔后部，上颌窦后部，翼腭窝，部分后组筛窦，咽旁间隙，颅底，部分颈椎和斜坡部分后组筛窦，咽旁间隙，颅底，部分颈椎和斜坡*PTV上述对应各靶区外放上述对应各靶区外放2-5mm2-5mm（外放具体数值按各单位（外放具体数值按各单位摆位误差确定）摆位误差确定）140说明：说明：*外放的具体范围根据临床和解剖结构的特殊外放的具体范围根据临床和解剖结构的特殊性可做适当的调整性可做适当的调整 *CTV2CT

47、V2：涵盖：涵盖CTV1CTV1，主要是根据鼻咽解剖及肿，主要是根据鼻咽解剖及肿瘤的生物学行为确定相应的瘤的生物学行为确定相应的CTV2CTV2141具体解剖界限与范围可参照如下：具体解剖界限与范围可参照如下：前界：前界：鼻腔后部及上颌窦后壁前鼻腔后部及上颌窦后壁前5mm5mm；后界：后界：前前1/31/3椎体和斜坡；椎体和斜坡；上界：上界：部分后组筛窦，颅底区（蝶窦底壁、破裂孔部分后组筛窦，颅底区（蝶窦底壁、破裂孔 和卵圆孔）；和卵圆孔）；下界：下界：第二颈椎椎体下缘，包括整个鼻咽腔；第二颈椎椎体下缘，包括整个鼻咽腔；侧界：侧界：包括翼突区、咽旁间隙，颅底层面包括卵圆包括翼突区、咽旁间隙，颅

48、底层面包括卵圆 孔外侧缘。孔外侧缘。靶区设置原发灶142靶区设置靶区设置咽后淋巴结咽后淋巴结 由于咽后淋巴结紧邻原发灶，当咽后淋巴结转移时，不论是否包膜由于咽后淋巴结紧邻原发灶，当咽后淋巴结转移时，不论是否包膜外侵，局部预防照射的靶区（外侵，局部预防照射的靶区（CTVCTV）界定按原发灶）界定按原发灶CTV1CTV1、CTV2CTV2处理。处理。靶区设置靶区设置颈淋巴结颈淋巴结CTV淋淋 巴巴 结结需预防照射的颈部淋巴引流区域需预防照射的颈部淋巴引流区域CTVndN0无任何肿大或可无任何肿大或可疑转移的淋巴结疑转移的淋巴结 双侧双侧、aa区区未达诊断标准的未达诊断标准的高危的淋巴结高危的淋巴结

49、同侧同侧区，对侧区，对侧、aa区区143靶区设置靶区设置颈淋巴结颈淋巴结CTV淋淋 巴巴 结结需预防照射的颈部淋巴引流区域需预防照射的颈部淋巴引流区域CTVndCTVnd单颈单颈淋巴结转移淋巴结转移同侧同侧区，对侧区，对侧、aa区区双颈双颈淋巴结转移淋巴结转移双侧双侧区区144靶区设置靶区设置颈淋巴结颈淋巴结CTV bb区区包括在包括在CTVndCTVnd内的指征内的指征：1 1）IbIb区有转移性淋巴结，或该区阳性淋巴结切除术后区有转移性淋巴结，或该区阳性淋巴结切除术后 2 2）aa区转移性淋巴结包膜外侵或直径区转移性淋巴结包膜外侵或直径3cm3cm 3 3）同侧全颈多个区域（）同侧全颈多个

50、区域（44个区域）有转移淋巴结个区域）有转移淋巴结 4 4）鼻咽肿瘤侵犯鼻腔）鼻咽肿瘤侵犯鼻腔后后1/31/3、软硬腭、齿槽等、软硬腭、齿槽等145靶区设置靶区设置注意事项注意事项 除淋巴结术后或皮肤受侵犯者，与除淋巴结术后或皮肤受侵犯者，与CTVCTV相应颈部处的相应颈部处的PTVPTV不不应超出皮肤，一般距皮肤下应超出皮肤，一般距皮肤下2-3mm2-3mm 行计划性新辅助化疗后行计划性新辅助化疗后MRIMRI确认肿瘤缩小明显者，应以化确认肿瘤缩小明显者，应以化疗前的病灶影像勾画疗前的病灶影像勾画GTVnxGTVnx，鼻咽腔内肿瘤突出部分可按，鼻咽腔内肿瘤突出部分可按化疗后实际退缩情况的影像