医学精品课件：04温病的辨证理论.ppt

1、温病学多媒体教学课件温病学多媒体教学课件 温病的辨证理论温病的辨证理论南京中医药大学南京中医药大学温病学教研室温病学教研室2008.9 温病辨证除了要有中医学八纲、脏腑、温病辨证除了要有中医学八纲、脏腑、气血津液等辨证理论作指导外，还有独特气血津液等辨证理论作指导外，还有独特的辨证理论，即卫气营血辨证和三焦辨证，的辨证理论，即卫气营血辨证和三焦辨证，并以此构成了温病辨证理论体系的核心。并以此构成了温病辨证理论体系的核心。在温邪侵袭人体后，会导致卫气营血在温邪侵袭人体后，会导致卫气营血及三焦所属脏腑功能失调及实质损伤，从及三焦所属脏腑功能失调及实质损伤，从而产生复杂多样的临床症状。以卫气营血而产

2、生复杂多样的临床症状。以卫气营血辨证及三焦辨证理论为指导，对这些临床辨证及三焦辨证理论为指导，对这些临床表现进行分析，可以了解温病各种症状产表现进行分析，可以了解温病各种症状产生的原因及相互之间的关系，判断出病变生的原因及相互之间的关系，判断出病变深浅部位及性质，归纳证候类型，了解邪深浅部位及性质，归纳证候类型，了解邪正消长，掌握病变的发生、发展、传变规正消长，掌握病变的发生、发展、传变规律等，从而为治疗提供依据。律等，从而为治疗提供依据。临床上意义：临床上意义：作为分析温病病机的理论基础、作为作为分析温病病机的理论基础、作为辨别温病各种证候类型的基本纲领、作为辨别温病各种证候类型的基本纲领、

3、作为判断温病过程中病位病情的标准、作为确判断温病过程中病位病情的标准、作为确立温病治则治法的依据。立温病治则治法的依据。卫气营血辨证是叶天士在卫气营血辨证是叶天士在内经内经及及历代医家有关营卫气血生理与病理等方面历代医家有关营卫气血生理与病理等方面论述的基础上，根据自己在临床上对温病论述的基础上，根据自己在临床上对温病发生发展规律的观察和总结，把卫气营血发生发展规律的观察和总结，把卫气营血的概念用于对温病病机的演变规律、病程的概念用于对温病病机的演变规律、病程发展阶段性的分析，从而形成了卫气营血发展阶段性的分析，从而形成了卫气营血辨证理论。辨证理论。温邪入侵人体温邪入侵人体 激发体内防御机能，

4、出现一激发体内防御机能，出现一系列由邪正相争所引起的反系列由邪正相争所引起的反应应 导致了卫气营血及有关脏器功导致了卫气营血及有关脏器功能失调及实质损害。能失调及实质损害。卫气分卫气分 功能失调为主功能失调为主营血分营血分 实质损害为主实质损害为主 卫分证卫分证 属表属表 气分证气分证 气分证较浅气分证较浅 营分证营分证 属里属里 营分证较深营分证较深 血分证血分证 血分证更深血分证更深 （1）概念：）概念：卫分证是温邪初袭人体，引起以卫外卫分证是温邪初袭人体，引起以卫外功能失调为主要表现的一类证候，属于外功能失调为主要表现的一类证候，属于外感病表证的范畴。感病表证的范畴。（2）主要证候：）主

5、要证候：发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，或有咳嗽，口微渴，舌苔薄白，舌边尖红，或有咳嗽，口微渴，舌苔薄白，舌边尖红，脉浮数等。其中以发热与恶寒并见，口微渴脉浮数等。其中以发热与恶寒并见，口微渴为辨证要点。为辨证要点。确定病邪在卫分的主要依据确定病邪在卫分的主要依据，是，是发热发热与与恶寒恶寒并见，一般是发热重恶寒轻。是否出现并见，一般是发热重恶寒轻。是否出现口渴则是判断病证寒热属性的重要症状之一，口渴则是判断病证寒热属性的重要症状之一，如见口渴，则提示所感之邪为温邪。因此通如见口渴，则提示所感之邪为温邪。因此通常将发热，微恶风寒，口微渴作为卫分证的常将发热，

6、微恶风寒，口微渴作为卫分证的辨证要点。辨证要点。（3）病机分析：）病机分析：卫分证是温邪初袭人体后，与人体卫气卫分证是温邪初袭人体后，与人体卫气相争所出现的一系列表现。如风热或燥热等相争所出现的一系列表现。如风热或燥热等温邪通过呼吸而犯于肺经，肺合皮毛，主一温邪通过呼吸而犯于肺经，肺合皮毛，主一身之表，而卫气主卫外，所以卫气首先与温身之表，而卫气主卫外，所以卫气首先与温邪相争，引发了以邪相争，引发了以体表见证为主体表见证为主的证候表现。的证候表现。温邪与卫气相争的病机变化温邪与卫气相争的病机变化:一方面是温邪对人体的影响，表现在卫受邪郁，一方面是温邪对人体的影响，表现在卫受邪郁，肌肤失于温养，

7、而见恶寒。肌肤失于温养，而见恶寒。邪留肌表，卫气受阻，邪留肌表，卫气受阻，郁而不伸，腠理开合失职，则无汗或少汗。同时，郁而不伸，腠理开合失职，则无汗或少汗。同时，温邪袭于头部，经气不通，加之阳热上扰清空而温邪袭于头部，经气不通，加之阳热上扰清空而头头痛痛。如邪犯肺经，导致清肃失司则。如邪犯肺经，导致清肃失司则咳嗽咳嗽。温邪易伤。温邪易伤津，所以可见津，所以可见口渴口渴。另一方面是正气具有御外功能，邪气入侵，导另一方面是正气具有御外功能，邪气入侵，导致邪正相争，卫阳亢奋而发热。致邪正相争，卫阳亢奋而发热。虽然温邪抑郁卫阳虽然温邪抑郁卫阳而致恶寒，但因温邪属阳热之邪，故恶寒较轻而短而致恶寒，但因温

8、邪属阳热之邪，故恶寒较轻而短暂。如湿热病邪犯于中焦脾胃，除了影响脾胃的功暂。如湿热病邪犯于中焦脾胃，除了影响脾胃的功能外，也可因卫气被邪郁遏，邪正相争而引起发热，能外，也可因卫气被邪郁遏，邪正相争而引起发热，微恶寒等卫表症状。综上所述，卫分证的病理特点微恶寒等卫表症状。综上所述，卫分证的病理特点是：邪郁卫表，邪正相争。是：邪郁卫表，邪正相争。不同类型的温邪侵犯卫分，症状各具特点，其不同类型的温邪侵犯卫分，症状各具特点，其病理也各有所不同。病理也各有所不同。风热病邪犯于卫分，病位主要在肺卫风热病邪犯于卫分，病位主要在肺卫证见发热，微恶风寒，鼻塞流涕，咽痛，扁桃证见发热，微恶风寒，鼻塞流涕，咽痛，

9、扁桃体红肿，头痛，咳嗽，口微渴，舌边尖红赤，舌苔体红肿，头痛，咳嗽，口微渴，舌边尖红赤，舌苔薄白，脉浮数等。薄白，脉浮数等。其中以发热，微恶风寒，鼻塞流其中以发热，微恶风寒，鼻塞流涕，头痛等为辨证要点。涕，头痛等为辨证要点。燥热病邪犯于卫分，病位主要在肺卫燥热病邪犯于卫分，病位主要在肺卫证见发热，微恶风寒，咳嗽少痰或无痰，咽干证见发热，微恶风寒，咳嗽少痰或无痰，咽干鼻燥，口渴，舌红苔白欠润，脉浮数等。鼻燥，口渴，舌红苔白欠润，脉浮数等。其中咳嗽其中咳嗽少痰，或无痰，咽干鼻燥为辨证要点。少痰，或无痰，咽干鼻燥为辨证要点。如湿热病邪犯于卫分，病位主要在脾胃如湿热病邪犯于卫分，病位主要在脾胃证见恶寒

10、发热，身热不扬，少汗，头重如裹，证见恶寒发热，身热不扬，少汗，头重如裹，身重肢倦，胸闷脘痞，舌苔白腻，脉濡缓等。身重肢倦，胸闷脘痞，舌苔白腻，脉濡缓等。其其中以恶寒，身热不扬，头身重着，苔白腻为辨证中以恶寒，身热不扬，头身重着，苔白腻为辨证要点。要点。但单纯的湿热卫分证少见，因为在出现卫分但单纯的湿热卫分证少见，因为在出现卫分证的同时，同时已有湿热内郁脾胃，中焦气机失证的同时，同时已有湿热内郁脾胃，中焦气机失调等气分的病机变化，所以多表现为邪遏卫气、调等气分的病机变化，所以多表现为邪遏卫气、卫气同病。卫气同病。（4）发展趋势：发展趋势：卫分证的进一步发展大致有以下两种卫分证的进一步发展大致有以

11、下两种情况：情况：一是温邪犯于卫分，病情较轻，正气一是温邪犯于卫分，病情较轻，正气未衰未衰，能够驱邪外出，或加上及时恰当的，能够驱邪外出，或加上及时恰当的治疗，温邪从表而解，疾病得愈。治疗，温邪从表而解，疾病得愈。二是感邪较重，或治疗不及时或不恰二是感邪较重，或治疗不及时或不恰当，正气不能祛邪外出当，正气不能祛邪外出，温邪可从卫入气；，温邪可从卫入气；如患者正气极虚，温邪可由卫分而直接传如患者正气极虚，温邪可由卫分而直接传入营分甚至血分，此时病情较为重险。入营分甚至血分，此时病情较为重险。（1）概念：）概念：气分证是温邪在里，引起人体脏腑或气分证是温邪在里，引起人体脏腑或组织气机活动失常的一类

12、证候，属于外感组织气机活动失常的一类证候，属于外感病里证的范畴，同时还包括了半表半里证病里证的范畴，同时还包括了半表半里证在内。在内。气分证的病变较广泛，凡温邪不在卫分，气分证的病变较广泛，凡温邪不在卫分，又未传入营（血）分，都可属气分证范围，又未传入营（血）分，都可属气分证范围，涉及的病变部位主要有肺、胃、脾、肠、涉及的病变部位主要有肺、胃、脾、肠、胆、膜原、胸膈等。胆、膜原、胸膈等。一是在卫分的温邪传入气分；一是在卫分的温邪传入气分；二是温邪直接犯于气分，例如暑热病邪可二是温邪直接犯于气分，例如暑热病邪可以直犯阳明，湿热病邪则直犯于脾胃等；以直犯阳明，湿热病邪则直犯于脾胃等；三是气分伏热外

13、发，如伏寒化温病邪伏于三是气分伏热外发，如伏寒化温病邪伏于气分而内发；气分而内发；四是由营分邪热转出气分等。四是由营分邪热转出气分等。（2）主要证候：）主要证候：气分证的临床表现可因病邪性质及病变气分证的临床表现可因病邪性质及病变部位不同而各异。部位不同而各异。其共同的特点其共同的特点:热势壮盛，不恶寒，汗多，渴喜饮凉，热势壮盛，不恶寒，汗多，渴喜饮凉，尿赤，舌质红，苔黄，脉数有力等，尿赤，舌质红，苔黄，脉数有力等，其中以其中以但发热，不恶寒，口渴，苔黄为辨证要点。但发热，不恶寒，口渴，苔黄为辨证要点。各种气分证的病机变化和临床表现虽各种气分证的病机变化和临床表现虽大体相似，但因病变部位不同和

14、病邪性质大体相似，但因病变部位不同和病邪性质各异，各种气分证的临床表现不完全相同，各异，各种气分证的临床表现不完全相同，除上述典型的共有症状外，还可见邪热盛除上述典型的共有症状外，还可见邪热盛于某一脏腑部位的症状表现。于某一脏腑部位的症状表现。热盛阳明证：热盛阳明证：壮热，不恶寒，但恶热，汗多，口渴饮冷，舌壮热，不恶寒，但恶热，汗多，口渴饮冷，舌苔黄燥，脉洪大等，即一般所说的苔黄燥，脉洪大等，即一般所说的“四大四大”见症。见症。热壅于肺热壅于肺:身热喘咳；热扰胸膈，可见身热心烦不眠；热身热喘咳；热扰胸膈，可见身热心烦不眠；热结肠腑，可见日晡潮热，腹胀便秘；热郁胆腑，可结肠腑，可见日晡潮热，腹胀

15、便秘；热郁胆腑，可见身热口苦，干呕心烦等。见身热口苦，干呕心烦等。湿热性质的病邪所引起的气分证，临床症湿热性质的病邪所引起的气分证，临床症状表现较特殊。状表现较特殊。其共有的症状其共有的症状：发热，脘腹痞满，苔腻。：发热，脘腹痞满，苔腻。其发热的类型随湿热偏盛程度而异：其发热的类型随湿热偏盛程度而异：湿偏盛者湿偏盛者:热为湿遏而多表现为身热不扬；热为湿遏而多表现为身热不扬；热偏盛者热偏盛者:因湿热交蒸，身热较盛而不为因湿热交蒸，身热较盛而不为 汗衰。汗衰。脘腹痞满为湿热郁阻气机的表现，脘腹痞满为湿热郁阻气机的表现，苔腻苔腻为湿热征象为湿热征象。湿热初入气分，湿邪偏盛者多为湿热初入气分，湿邪偏盛

16、者多为白腻苔白腻苔；湿邪化热，热重湿轻或湿热俱盛时则变湿邪化热，热重湿轻或湿热俱盛时则变为为黄腻苔或黄浊苔黄腻苔或黄浊苔。在论述气分证时每把热盛阳明证作为在论述气分证时每把热盛阳明证作为代表，而其他病变部位的气分证临床表现，代表，而其他病变部位的气分证临床表现，将在三焦辨证中叙述。将在三焦辨证中叙述。温病邪在半表半里温病邪在半表半里者也归属于气分证者也归属于气分证范围，但其往往范围，但其往往发热恶寒交替出现发热恶寒交替出现，或表，或表现为现为寒热起伏寒热起伏，与一般的气分证不恶寒者，与一般的气分证不恶寒者有别。有别。（3）病机分析：）病机分析：气分证的病理变化从总的方面来看，气分证的病理变化从

17、总的方面来看，不外人体不外人体“气气”的病变。的病变。病邪进入气分时，人体全身病邪进入气分时，人体全身正气奋起正气奋起抗邪，邪正剧争，抗邪，邪正剧争，引起引起热炽津伤，热炽津伤，这是气这是气分证的主要病机变化。分证的主要病机变化。而邪正剧烈的抗争也必然会影响有关而邪正剧烈的抗争也必然会影响有关脏腑器官的正常气机活动，从而发生相应脏腑器官的正常气机活动，从而发生相应的气分证症状。的气分证症状。以病邪犯阳明为例，阳明为十二经脉之海，多以病邪犯阳明为例，阳明为十二经脉之海，多气多血，抗邪力强，故邪入阳明，正邪抗争，里热气多血，抗邪力强，故邪入阳明，正邪抗争，里热蒸迫，而见全身蒸迫，而见全身壮热壮热。

18、温邪在里不在表，故仅有。温邪在里不在表，故仅有发发热而不伴有恶寒热而不伴有恶寒。里热亢盛，迫津液外泄而。里热亢盛，迫津液外泄而多汗多汗，热炽津伤而热炽津伤而口渴喜凉饮口渴喜凉饮。气分热炽，舌苔见。气分热炽，舌苔见黄燥黄燥，脉脉洪大而有力洪大而有力。热盛阳明的病理特点是：热盛阳明的病理特点是：正邪剧争，里热蒸迫，正邪剧争，里热蒸迫，热盛津伤。热盛津伤。气分证的总的病理特点是：气分证的总的病理特点是：邪正剧争，热炽阴邪正剧争，热炽阴伤。伤。湿热性温病在湿邪化燥伤阴之前，湿热性温病在湿邪化燥伤阴之前，多留多留连于气分连于气分，呈现，呈现湿热交蒸湿热交蒸之势。之势。气分有热气分有热，则见发热汗出，口渴

19、溺黄，则见发热汗出，口渴溺黄，心烦；心烦；湿热胶着湿热胶着，所以汗出而热不解；，所以汗出而热不解；内有湿邪所阻内有湿邪所阻，故渴不欲多饮；，故渴不欲多饮；湿阻气机，脾胃升降失常湿阻气机，脾胃升降失常，则脘闷呕恶、，则脘闷呕恶、便溏；便溏；湿热交蒸湿热交蒸，则苔黄腻、脉濡数。，则苔黄腻、脉濡数。其总的病机是其总的病机是:湿热交蒸，郁阻气机湿热交蒸，郁阻气机。（4）发展趋势：）发展趋势：气分证如进一步发展，大致有以下几种情况：气分证如进一步发展，大致有以下几种情况：一是邪在气分，一是邪在气分，邪气既盛，正气抗邪力亦强邪气既盛，正气抗邪力亦强，正气奋起抗邪，或经及时而正确的治疗，可冀邪退正气奋起抗邪

20、，或经及时而正确的治疗，可冀邪退而病在气分阶段得愈。而病在气分阶段得愈。二是二是正不敌邪，或得不到及时和正确的治疗正不敌邪，或得不到及时和正确的治疗，温邪可自气分进一步发展而深入营血分，病变趋于温邪可自气分进一步发展而深入营血分，病变趋于严重。严重。三是经过三是经过邪正抗争，气分的病邪渐衰邪正抗争，气分的病邪渐衰，但人体，但人体正气，特别是阴液大伤，形成正气，特别是阴液大伤，形成正虚邪少正虚邪少局面，如肺局面，如肺胃阴伤等，经过一段时间后，正气得复而病渐向愈。胃阴伤等，经过一段时间后，正气得复而病渐向愈。（1）概念：）概念：营分证是温邪犯于营分，引起以邪热盛营分证是温邪犯于营分，引起以邪热盛于

21、营分，灼伤营阴为主要病理变化的一类证于营分，灼伤营阴为主要病理变化的一类证候，也属于外感病里证范畴。候，也属于外感病里证范畴。温邪深入营分，人体温邪深入营分，人体脏器组织的实质损害较脏器组织的实质损害较为明显，而有关的功能障碍更为严重，病情为明显，而有关的功能障碍更为严重，病情较为危重较为危重。营分证的形成营分证的形成:一是在气分的邪热失于清泄，或湿热病一是在气分的邪热失于清泄，或湿热病 邪化燥化火，进而传入营分；邪化燥化火，进而传入营分；二是肺卫之邪乘虚直接内陷营分；二是肺卫之邪乘虚直接内陷营分；三是内伏于营分的伏邪自内而发出；三是内伏于营分的伏邪自内而发出；四是温邪不经卫气分而直接深入营分

22、，四是温邪不经卫气分而直接深入营分，如暑邪可直犯心营而发生神昏，称为暑如暑邪可直犯心营而发生神昏，称为暑厥。厥。（2）主要证候：）主要证候：身热夜甚，口干，反不甚渴饮，心烦不身热夜甚，口干，反不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛，脉细寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛，脉细数等。数等。其中以身热夜甚，心烦谵语，舌质红绛其中以身热夜甚，心烦谵语，舌质红绛为辨证要点为辨证要点。营分证的发热特点为营分证的发热特点为身热夜甚身热夜甚，它不同，它不同于卫分的发热与微恶风寒并见，也不同于气于卫分的发热与微恶风寒并见，也不同于气分的但恶热不恶寒。分的但恶热不恶寒。同时，营分证一般都可见到程度不同的

23、同时，营分证一般都可见到程度不同的神志异常神志异常，轻则心烦不寐，重则时有谵语。，轻则心烦不寐，重则时有谵语。营分证的舌象特点是营分证的舌象特点是舌质红绛舌质红绛，正如叶，正如叶天士所说：天士所说：“其热传营，舌色必绛。其热传营，舌色必绛。”可见可见舌质红绛是判断温邪传入营分的重要标志。舌质红绛是判断温邪传入营分的重要标志。（3）病机分析：）病机分析：营分邪热亢盛，则劫伤营阴，所以表营分邪热亢盛，则劫伤营阴，所以表现为现为身热夜甚身热夜甚，脉细而数。营热蒸腾于上，脉细而数。营热蒸腾于上，则则口虽干不甚渴饮，舌质红绛口虽干不甚渴饮，舌质红绛。因营气通。因营气通于心，营阴受热，易侵扰心神，可见于心

24、，营阴受热，易侵扰心神，可见神志神志异常异常，轻则心烦不寐，甚则时有谵语。营，轻则心烦不寐，甚则时有谵语。营分受热，窜于肌肤血络，则出现分受热，窜于肌肤血络，则出现斑疹隐隐斑疹隐隐。综上所述，营分证的病理特点是综上所述，营分证的病理特点是：营热阴营热阴伤，扰神窜络伤，扰神窜络。各类温病的营分证病机变化及其证候各类温病的营分证病机变化及其证候类型大多基本相似，但湿热病邪（或暑湿类型大多基本相似，但湿热病邪（或暑湿病邪）化燥入营时，可见病邪）化燥入营时，可见湿邪未能完全化湿邪未能完全化净净之象，在临床表现上，既有身热夜甚，之象，在临床表现上，既有身热夜甚，时有谵语，斑疹隐隐，舌红绛，脉细数等时有谵

25、语，斑疹隐隐，舌红绛，脉细数等营分热炽的症状，又可有苔腻等湿象。营分热炽的症状，又可有苔腻等湿象。（4）发展趋势：）发展趋势：营分证的进一步发展，大致有以下几营分证的进一步发展，大致有以下几种情况：种情况：一是在营分的邪热得以转出气分，即一是在营分的邪热得以转出气分，即原有的营分证症状，如身热夜甚、斑疹隐原有的营分证症状，如身热夜甚、斑疹隐隐、舌红绛等消失，而表现为一派气分证隐、舌红绛等消失，而表现为一派气分证症状，这是病情好转的现象。症状，这是病情好转的现象。二是在营分的邪热进一步深逼血分，二是在营分的邪热进一步深逼血分，出现了动血症状，如斑疹大量透发、腔道出现了动血症状，如斑疹大量透发、腔

26、道出血等，这是病情加重的表现。这两种不出血等，这是病情加重的表现。这两种不同的转归，主要取决于营热阴伤的程度及同的转归，主要取决于营热阴伤的程度及治疗是否得当。治疗是否得当。三是营热亢盛而严重影响到脏腑功能，三是营热亢盛而严重影响到脏腑功能，特别是可内陷手足厥阴。因营气通于心，特别是可内陷手足厥阴。因营气通于心，所以营热可进一步发展而形成热闭心包之所以营热可进一步发展而形成热闭心包之证，出现神昏谵语等症状，或引起肝风内证，出现神昏谵语等症状，或引起肝风内动而出现痉厥。这些病变有可能引起正气动而出现痉厥。这些病变有可能引起正气外脱的危重后果。外脱的危重后果。（1 1）概念：）概念：血分证是邪热发

27、展到血分，引起以血分证是邪热发展到血分，引起以血热亢盛、血热亢盛、动血耗血动血耗血为主要病理变化的一类证候，也属于外为主要病理变化的一类证候，也属于外感热病里证范畴。感热病里证范畴。温邪深入血分，病变已属极期，亦多昏、痉、温邪深入血分，病变已属极期，亦多昏、痉、厥、脱之变，病情较为危重。厥、脱之变，病情较为危重。血分证的形成主要有以下几个原因：血分证的形成主要有以下几个原因：一是营分邪热未解，营热羁留，病情进一是营分邪热未解，营热羁留，病情进一步发展而传入血分；一步发展而传入血分；二是卫分或气分的病邪直接传入血分；二是卫分或气分的病邪直接传入血分；三是血分的伏邪自里而发，直接出现血三是血分的伏

28、邪自里而发，直接出现血分证。分证。（2）主要证候：）主要证候：身热灼手，躁扰不安，甚或神昏谵狂，身热灼手，躁扰不安，甚或神昏谵狂，吐血、衄血、便血、尿血，斑疹密布，舌吐血、衄血、便血、尿血，斑疹密布，舌质深绛。质深绛。其中以斑疹密布、出血及舌质深绛为其中以斑疹密布、出血及舌质深绛为辨证要点。辨证要点。血分证与营分证的主要区别有二：血分证与营分证的主要区别有二：一是血分证有明显的一是血分证有明显的“动血动血”症状症状，即表现为，即表现为急性多部位、多窍道（腔道）出血，斑疹大量透发，急性多部位、多窍道（腔道）出血，斑疹大量透发，而营分证只表现为营热窜络而引起的斑疹隐隐，并而营分证只表现为营热窜络而

29、引起的斑疹隐隐，并未有明显未有明显“动血动血”现象；现象；二是血分证的舌象多表现为舌色深绛，而营分二是血分证的舌象多表现为舌色深绛，而营分证多表现为红绛证多表现为红绛。因此急性多部位、多窍道（腔道）。因此急性多部位、多窍道（腔道）出血、斑疹密布及舌质深绛等是血分证的辨证要点。出血、斑疹密布及舌质深绛等是血分证的辨证要点。（3）病机分析：）病机分析：血分证的病机变化，血热是其基础，由此而引血分证的病机变化，血热是其基础，由此而引起其他一系列的病理变化：起其他一系列的病理变化：一是由于血分热毒过盛，经血沸腾，血络损伤，一是由于血分热毒过盛，经血沸腾，血络损伤，造成血液离经妄行，出现造成血液离经妄行

30、，出现多窍道（腔道）的急性出多窍道（腔道）的急性出血血，如呕血、咯血、鼻衄、便血、尿血、阴道出血，如呕血、咯血、鼻衄、便血、尿血、阴道出血等，如血溢于肌肤则出现斑疹或肌衄等。等，如血溢于肌肤则出现斑疹或肌衄等。二是由于血热炽盛，煎熬和浓缩血液，加上二是由于血热炽盛，煎熬和浓缩血液，加上邪热耗伤血液，导致邪热耗伤血液，导致血行不畅血行不畅，同时又有离经之，同时又有离经之血，都会造成血，都会造成瘀血瘀血，并与邪热互结而形成，并与邪热互结而形成热瘀热瘀，有的则在脉络内形成广泛的有的则在脉络内形成广泛的瘀血阻滞瘀血阻滞，如何廉臣，如何廉臣说：说：“因伏火郁蒸血液，血被煎熬而成瘀。因伏火郁蒸血液，血被煎

31、熬而成瘀。”表表现为斑疹色紫，舌色深绛等。现为斑疹色紫，舌色深绛等。三是由于三是由于“心主血心主血”，血分瘀热易扰于心，从，血分瘀热易扰于心，从而逼乱心神而见严重的而逼乱心神而见严重的神志异常神志异常症状，如躁扰不安，症状，如躁扰不安，神昏谵语等。神昏谵语等。“肝藏血肝藏血”，血热也易波及到肝经而，血热也易波及到肝经而引起肝风内动，出现引起肝风内动，出现痉厥痉厥。综上所述，血分证的病理特点是综上所述，血分证的病理特点是：动血耗血动血耗血，瘀热内阻。瘀热内阻。（4）发展趋势：血分证的发展一般有以下）发展趋势：血分证的发展一般有以下几种情况：几种情况：一是血分证病情虽然危重凶险，但经一是血分证病情

32、虽然危重凶险，但经积极而恰当的救治，血分邪热渐衰，正气积极而恰当的救治，血分邪热渐衰，正气逐渐恢复，逐渐恢复，病情可望获得缓解，病渐向愈病情可望获得缓解，病渐向愈。二是血分热毒极盛，而正气不足，正二是血分热毒极盛，而正气不足，正不敌邪，可因血脉瘀阻、脏气衰竭或急性不敌邪，可因血脉瘀阻、脏气衰竭或急性失血、气随血脱而失血、气随血脱而死亡死亡。三是血分热毒虽渐衰，但人体正气，三是血分热毒虽渐衰，但人体正气，特别是阴液大伤，往往可以表现为特别是阴液大伤，往往可以表现为肝肾阴肝肾阴伤伤等证。如伤而未竭，犹可逐渐恢复而向等证。如伤而未竭，犹可逐渐恢复而向愈，如伤而已竭，则可能发生正气外脱而愈，如伤而已竭

33、，则可能发生正气外脱而亡，或形成肝肾阴伤久久不得复之证。亡，或形成肝肾阴伤久久不得复之证。卫气营血证候之间有着非常密切的联系，卫气营血证候之间有着非常密切的联系，四者不可截然分开。四者不可截然分开。卫气属阳，营血属阴，卫气属阳，营血属阴，气之表者为卫，营之深者为血气之表者为卫，营之深者为血。卫分证与气分证之间的关系非常密切，卫分证与气分证之间的关系非常密切，卫分证虽属表证，但却有病邪侵犯内在脏卫分证虽属表证，但却有病邪侵犯内在脏腑的病理基础，所以卫分证不解，就很容腑的病理基础，所以卫分证不解，就很容易转化为气分证。易转化为气分证。气分证较卫分证病位深了一层，病变气分证较卫分证病位深了一层，病变

34、也较卫分证为重，多明显影响了脏腑的功也较卫分证为重，多明显影响了脏腑的功能，但由于正气尚盛，抗邪有力，经及时能，但由于正气尚盛，抗邪有力，经及时而正确的治疗，邪气每易被驱除而使病情而正确的治疗，邪气每易被驱除而使病情好转或痊愈。好转或痊愈。营分证和血分证之间，病理变化存在着较多营分证和血分证之间，病理变化存在着较多的共同之处。的共同之处。正如叶天士所说：正如叶天士所说：“营分受热，则血液受营分受热，则血液受劫。劫。”邪热在气分不解，传入营血分，不但使营血邪热在气分不解，传入营血分，不但使营血耗伤，而且影响心神，病情更为深重，常表现为耗伤，而且影响心神，病情更为深重，常表现为邪盛正虚邪盛正虚。营

35、血分证较之气分证，病理变化有了本质上的营血分证较之气分证，病理变化有了本质上的改变，由原来在气分以改变，由原来在气分以脏腑功能障碍为主脏腑功能障碍为主，而转变，而转变为以为以脏腑的实质损害为主脏腑的实质损害为主，必须及时救治，否则就，必须及时救治，否则就有性命之虞。有性命之虞。因此，积极有效地治疗气分证，把住气分关，因此，积极有效地治疗气分证，把住气分关，对于阻断病情，防止严重并发症的发生具有重要的对于阻断病情，防止严重并发症的发生具有重要的意义。意义。卫气营血证候的病机层次反映了病变卫气营血证候的病机层次反映了病变的浅深、病情的轻重。具体来说的浅深、病情的轻重。具体来说:卫分证卫分证病位最浅

36、，属表证，病情最轻，病位最浅，属表证，病情最轻，持续时间也短，治疗容易；持续时间也短，治疗容易；气分证气分证病位进了一层，属里证，病情病位进了一层，属里证，病情较卫分证为重，此时正盛邪实，邪正剧争，较卫分证为重，此时正盛邪实，邪正剧争，若治疗及时，每可驱邪外出，使疾病好转若治疗及时，每可驱邪外出，使疾病好转痊愈；痊愈；营分证和血分证营分证和血分证，病位最深，病情危，病位最深，病情危重，热邪步步深入，正气节节衰退，若处重，热邪步步深入，正气节节衰退，若处理失当，正不胜邪，往往险证迭起，危及理失当，正不胜邪，往往险证迭起，危及生命。生命。可见把握温病卫气营血的病位浅深，可见把握温病卫气营血的病位浅

37、深，对于判断病情轻重，掌握转归趋势，积极对于判断病情轻重，掌握转归趋势，积极主动地采取治疗措施，均有重要的意义。主动地采取治疗措施，均有重要的意义。值得注意的是，营分证与血分证虽有值得注意的是，营分证与血分证虽有浅深之分，但有时营分证的严重程度并不浅深之分，但有时营分证的严重程度并不比血分证轻，如有一些温病较少传入血分，比血分证轻，如有一些温病较少传入血分，但在营分证阶段往往有神昏、动风、正气但在营分证阶段往往有神昏、动风、正气外脱之变，病情十分危险，稍有失治或误外脱之变，病情十分危险，稍有失治或误治，患者就可能很快死亡。治，患者就可能很快死亡。此外，营血分证的病机特点，在早期此外，营血分证的

38、病机特点，在早期常表现为常表现为邪盛正虚而以邪实为主邪盛正虚而以邪实为主，而在血，而在血分证后期多见分证后期多见邪衰而正渐虚邪衰而正渐虚。在营血分证。在营血分证之后，其病机多以正虚为主，特别是阴液之后，其病机多以正虚为主，特别是阴液亏损较突出，所以在卫气营血阶段之后，亏损较突出，所以在卫气营血阶段之后，有一个阴虚阶段。有一个阴虚阶段。温病发生后，病情往往处于不断变化的状态，温病发生后，病情往往处于不断变化的状态，这种这种动态的变化动态的变化就是就是传变传变。这一变化主要是温邪与人体正气相互斗争的结这一变化主要是温邪与人体正气相互斗争的结果，也反映了温邪在患者体内的发展变化，卫气营果，也反映了温

39、邪在患者体内的发展变化，卫气营血辨证理论可以用来分析这一变化的主要规律。血辨证理论可以用来分析这一变化的主要规律。温病总的传变趋势一般不外温病总的传变趋势一般不外由表入里、由表入里、由浅入深由浅入深，即多数温病，即多数温病由卫分证开始，再由卫分证开始，再向气分、营分、血分传变向气分、营分、血分传变。但临床上传变。但临床上传变的情况是复杂的，没有固定不变的模式。的情况是复杂的，没有固定不变的模式。1、影响卫气营血传变的因素：、影响卫气营血传变的因素：温病是否发生传变以及传变的方式，温病是否发生传变以及传变的方式，受多种因素的影响。受多种因素的影响。一是感受病邪的性质不同，传变方式有异一是感受病邪

40、的性质不同，传变方式有异。如风热病邪在卫之邪易传入肺，再传至胃，如风热病邪在卫之邪易传入肺，再传至胃，但也可发生在卫之邪直接传入心包的但也可发生在卫之邪直接传入心包的“逆传逆传”。暑热病邪伤人疾速，传变不分表里渐次。湿热病暑热病邪伤人疾速，传变不分表里渐次。湿热病邪传变较慢，多呈渐进深入，病邪多久留气分，邪传变较慢，多呈渐进深入，病邪多久留气分，化燥化火后亦可传入营血分。化燥化火后亦可传入营血分。二是感受温邪的毒力大小，对传变也有影响。二是感受温邪的毒力大小，对传变也有影响。如如温疫论温疫论中所说的中所说的“毒气所钟有厚毒气所钟有厚薄薄”。感邪较重的，病情较重，传变也较迅。感邪较重的，病情较重

41、，传变也较迅速；感邪较轻，传变较少或较慢。速；感邪较轻，传变较少或较慢。三是不同类型的体质，对传变也有重要的影响。三是不同类型的体质，对传变也有重要的影响。同一类温病，所感受的是同一种温邪，但传同一类温病，所感受的是同一种温邪，但传变情况也可各不相同。如素体阴虚火旺者，感受变情况也可各不相同。如素体阴虚火旺者，感受温邪后，更易耗伤阴液，热势更盛，传变迅速，温邪后，更易耗伤阴液，热势更盛，传变迅速，在病的后期易出现阴虚之证。素体阳虚者，在感在病的后期易出现阴虚之证。素体阳虚者，在感受温邪，特别是感受湿热病邪后，较易损伤阳气，受温邪，特别是感受湿热病邪后，较易损伤阳气，病之后期易出现病之后期易出现

42、“湿胜阳微湿胜阳微”的变化。的变化。四是治疗是否及时恰当，对传变也有重要的四是治疗是否及时恰当，对传变也有重要的影响。影响。如治疗及时恰当，可祛除病邪而不发生如治疗及时恰当，可祛除病邪而不发生传变。误治或失治，或伤及正气，或助热恋传变。误治或失治，或伤及正气，或助热恋邪，则可促使病邪深入内陷，而使病情恶化。邪，则可促使病邪深入内陷，而使病情恶化。2、卫气营血证候传变类型：、卫气营血证候传变类型：由于感受温邪的种类不同，人的体质有差异，由于感受温邪的种类不同，人的体质有差异，或治疗的及时与正确与否，温病的发展传变是千或治疗的及时与正确与否，温病的发展传变是千变万化的。变万化的。正如王孟英所说：正

43、如王孟英所说：“然气血流通，经络贯串，然气血流通，经络贯串，邪之所凑，随处可传，其分其合，莫从界限。故邪之所凑，随处可传，其分其合，莫从界限。故临证者，宜审病机而施活变，弗执死法以困生临证者，宜审病机而施活变，弗执死法以困生人。人。”温病的传变主要有以下几种类型：温病的传变主要有以下几种类型：（1）自表入里：）自表入里：即温邪循卫气营血层次逐渐深入地发生传变即温邪循卫气营血层次逐渐深入地发生传变，也就是表现为叶天士所说也就是表现为叶天士所说“大凡看法，卫之后方大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血言气，营之后方言血”的演变程序。这种传变方的演变程序。这种传变方式多见于新感温病。式多见于新感温病。

44、但如在表之邪直接内陷心包，或由卫而直接但如在表之邪直接内陷心包，或由卫而直接传入营血分，则属病情危重。传入营血分，则属病情危重。（2）由里达外：）由里达外：即温邪自血而营，由营转气的演变过程即温邪自血而营，由营转气的演变过程。这类温。这类温病的病机发展特点是原有伏热自里向外透达，病情逐病的病机发展特点是原有伏热自里向外透达，病情逐渐减轻，虽然在发病时病情较重，但因邪有外达之机，渐减轻，虽然在发病时病情较重，但因邪有外达之机，所以预后较好。伏邪温病多具这种传变形式。但是温所以预后较好。伏邪温病多具这种传变形式。但是温邪在自里达外的过程中，也有可能再逆向内陷，如邪邪在自里达外的过程中，也有可能再逆

45、向内陷，如邪热已从营分透出气分，又能自气分内陷营分或深入血热已从营分透出气分，又能自气分内陷营分或深入血分，这是由邪正消长起伏所决定的。分，这是由邪正消长起伏所决定的。（3）传变不分表里渐次：）传变不分表里渐次：即温邪不循卫气营血表里层次的传变即温邪不循卫气营血表里层次的传变。这类。这类疾病不仅在发病时可以卫气、卫营同病，而且在疾病不仅在发病时可以卫气、卫营同病，而且在传变时可以同时出现气分、营分或血分的症状，传变时可以同时出现气分、营分或血分的症状，临床上表现为卫气同病，气营（血）两燔，卫营临床上表现为卫气同病，气营（血）两燔，卫营（血）同病，甚至卫气营血俱病的复杂病证。这（血）同病，甚至卫

46、气营血俱病的复杂病证。这类疾病发病较急、病情较重、传变较快，如病邪类疾病发病较急、病情较重、传变较快，如病邪很快内陷营血，则预后较差。很快内陷营血，则预后较差。温病的传变除以上所述外，尚有一种情况是温病的传变除以上所述外，尚有一种情况是不不传传。所谓不传，是指邪在卫分或气分，经治疗后邪所谓不传，是指邪在卫分或气分，经治疗后邪从外解而病愈从外解而病愈。如风温病，初起表现为卫分证，经。如风温病，初起表现为卫分证，经适当的治疗后，正胜邪退，疾病不传气分而中止在适当的治疗后，正胜邪退，疾病不传气分而中止在卫分阶段；或在气分时，经治疗后不传营血而病愈。卫分阶段；或在气分时，经治疗后不传营血而病愈。又如秋

47、燥病，整个病程多在卫分或气分，很少发生又如秋燥病，整个病程多在卫分或气分，很少发生深入营血分者。深入营血分者。因此，温病的传变规律虽有卫气营血的因此，温病的传变规律虽有卫气营血的传变顺序，但并不是固定不变的，也不是所传变顺序，但并不是固定不变的，也不是所有的温病均有卫气营血四个层次的传变形式。有的温病均有卫气营血四个层次的传变形式。证型证型 病病 理理 证证 候候 辨证要点辨证要点 备备 注注 邪郁卫表，邪郁卫表，发热，微恶风寒，头痛，发热，微恶风寒，头痛，发热，微恶发热，微恶 卫卫 邪正相争邪正相争 无汗或少汗，或咳嗽，口无汗或少汗，或咳嗽，口 寒，口微渴。寒，口微渴。微渴微渴,舌苔薄白舌苔

48、薄白,舌边尖红，舌边尖红，脉浮数。脉浮数。邪正剧争，邪正剧争，壮热壮热,不恶寒不恶寒,反恶热反恶热,汗汗 壮热，不恶壮热，不恶 气分证的病气分证的病 气气 热炽津伤热炽津伤 多多,渴喜饮凉渴喜饮凉,尿赤尿赤,舌质舌质 寒，口渴，寒，口渴，变范围较大变范围较大 红红,苔黄苔黄,脉数有力脉数有力 苔黄。苔黄。此以热盛阳此以热盛阳 明为代表。明为代表。热灼营阴热灼营阴,身热夜甚身热夜甚,口干口干,反不甚渴反不甚渴 身热夜甚身热夜甚,营营 扰神窜络扰神窜络 饮饮,心烦不寐心烦不寐,时有谵语时有谵语,心烦心烦,谵语谵语,斑疹隐隐斑疹隐隐,舌质红绛舌质红绛,脉细脉细 舌红绛。舌红绛。数。数。动血耗血动血耗

49、血,身热身热,躁扰不安，神昏谵躁扰不安，神昏谵 斑疹斑疹,急性急性 血血 瘀热内阻瘀热内阻 狂狂,吐血、衄血、便血、吐血、衄血、便血、多部位、多多部位、多 尿血，斑疹密布，舌质深尿血，斑疹密布，舌质深 窍道窍道(腔道腔道)绛。绛。出血出血,舌质舌质 深绛。深绛。三焦辨证理论是吴鞠通在三焦辨证理论是吴鞠通在内经内经三焦学说的三焦学说的基础上，参考了历代医家运用三焦理论进行热性病基础上，参考了历代医家运用三焦理论进行热性病辨证的论述，并结合其诊治热性病的经验而总结出辨证的论述，并结合其诊治热性病的经验而总结出来的一种辨证理论，主要用以阐述温病发展过程中来的一种辨证理论，主要用以阐述温病发展过程中三

50、焦所属不同脏腑的病变及其传变规律三焦所属不同脏腑的病变及其传变规律，并在此基，并在此基础上提出温病各个不同阶段的治则。础上提出温病各个不同阶段的治则。三焦辨证中的上、中、下三焦分别代表了三焦辨证中的上、中、下三焦分别代表了人体胸腹部内各种脏腑的部位范围：人体胸腹部内各种脏腑的部位范围：上焦主要包括在胸部的手太阴肺与手厥阴心上焦主要包括在胸部的手太阴肺与手厥阴心包；包；中焦主要包括腹部的阳明胃、肠及太阴脾；中焦主要包括腹部的阳明胃、肠及太阴脾；下焦主要包括下腹部的足少阴肾及足厥阴肝下焦主要包括下腹部的足少阴肾及足厥阴肝。以下主要介绍三焦的主要证候及其病机。以下主要介绍三焦的主要证候及其病机。1、