医学精品课件：（7-4）妊娠期高血压病.pptx

1、全世界每年孕产妇死亡：全世界每年孕产妇死亡：529000529000人（人（400/10400/10万）万）1 1年年=365=365 24 24 60 60分钟分钟=605600=605600分钟分钟每分钟每分钟有一位妇女因分娩而死亡有一位妇女因分娩而死亡我国我国孕产妇死亡率孕产妇死亡率现状现状19491949年前：年前：150/150/万万19901990年：年：88.988.9/10/10万（万（45.9/112.545.9/112.5）20052005年：年：47.747.7 /10 /10万（万（25.0/53.825.0/53.8）20062006年：年：41.141.1/10/1

2、0万（万（24.8/45.524.8/45.5）20072007年：年：36.636.6/10/10万（万（25.2/41.325.2/41.3）20082008年：年：34.234.2/10/10万（万（29.2/36.129.2/36.1）20092009年：年：31.9/1031.9/10万（万（26.6/34.026.6/34.0）20102010年：年：30.0/1030.0/10万（万（29.7/30.129.7/30.1）20112011年：年：26.1/1026.1/10万（万（25.2/26.525.2/26.5）城乡比：城乡比：2.7（1996），），3.2（2004），）

3、，1.+（20102011）联合国儿童基金会报告：中国占全球的联合国儿童基金会报告：中国占全球的1.3%孕产妇死亡的主要原因：孕产妇死亡的主要原因：l 2009年：产科出血（年：产科出血（28.1%）1.PPH 2.妊娠高血压疾病（妊娠高血压疾病（8.1%）3.羊水栓塞（羊水栓塞（14.7%）4.产前出血产前出血 5.肝病（肝病（4.7%）6.产后感染（产后感染（1.5%）l 2010年：产科出血（年：产科出血（27.8%）1.PPH 2.妊娠高血压疾病（妊娠高血压疾病（12.3%）3.心脏病（心脏病（10.9%）4.羊水栓塞羊水栓塞 （9.2%）5.肺炎（肺炎（8.5%）6.肝病（肝病（3.

4、1%）、静脉血栓）、静脉血栓&肺栓塞肺栓塞（3.1%）l2011年（城市年（城市/农村）：农村）：1.产科出血（产科出血（19.7%/31.3%）2.羊水栓塞（羊水栓塞（14.5%/10.5%）3.妊娠高血压疾病（妊娠高血压疾病（7.9%/12.1%）4.心脏病（心脏病（7.9%/10.9%）20112011年：年：26.126.1/10/10万（城市万（城市25.225.2，农村，农村26.526.5）疾病名称疾病名称位位次次1/100000构成构成城市城市农村农村位次位次1/100000构成构成位次位次1/100000构成构成产科出血17.528.615.019.718.331.3羊水栓塞

5、23.011.423.614.542.810.5心脏病42.710.232.07.932.910.9妊高症32.911.132.07.923.212.1静脉血栓形成及肺栓塞52.07.532.07.952.07.4肝病61.35.141.35.361.35.1Department of Obstetric and Gynecology Peking University First Hospital Zhang MiaoHypertensive Disorder in PregnancyHypertensive disorders in pregnancyHypertensive disord

6、ers in pregnancy妊娠期高血压妊娠期高血压 Gestational hypertensionGestational hypertension子痫前期子痫前期 PreeclampsiaPreeclampsia子痫子痫 EclampsiaEclampsia慢性高血压慢性高血压 Chronic hypertensionChronic hypertension慢性高血压并发子痫前期慢性高血压并发子痫前期 Superimposed preeclampsia on chronic hypertension Superimposed preeclampsia on chronic hypert

7、ension1970年ACOG：妊高征；1996年ACOG提出现分类，2000年National High Blood Pressure Education Program Working Group.NHBPEP推荐Gestational hypertensionGestational hypertension：BP140/90mmHgBP140/90mmHg，妊娠期首次妊娠期首次出现出现,产后产后1212周后恢复正常；尿蛋白（周后恢复正常；尿蛋白（）；产后方可确诊）；产后方可确诊PreeclampsiaPreeclampsia：BP140/90mmHgBP140/90mmHg，孕孕2020

8、周后出现；尿蛋白周后出现；尿蛋白300300mg/24h mg/24h 或（或（+）（）（300mg/L300mg/L）EclampsiaEclampsia：先兆子痫孕妇抽搐不能用其他原因解释先兆子痫孕妇抽搐不能用其他原因解释Chronic hypertensionChronic hypertension：BP140/90 mmHgBP140/90 mmHg，孕前或孕孕前或孕2020周周以前出现，或孕以前出现，或孕2020周后首次诊断高血压并持续到产后周后首次诊断高血压并持续到产后1212周后周后superimposed superimposed preeclampsiapreeclampsi

9、a（onon chronic hypertension chronic hypertension）：）：高高血压孕妇妊娠血压孕妇妊娠2020周以前无尿蛋白，孕周以前无尿蛋白，孕2020周后出现尿蛋白；血周后出现尿蛋白；血压进一步升高或血小板压进一步升高或血小板10010010109 9/L LSignificant proteinuria：l the urinary protein/creatinine ratio than 30 mg/mmol l or 24-hour urine collection 300 mg proteinHypertensionl Mild:diastolic b

10、lood pressure 90 to 99 mm Hg,systolic blood pressure 140 to 149 mm Hgl Moderate:diastolic blood pressure 100 to 109 mm Hg,systolic blood pressure 150 to 159 mm Hg l Severe:diastolic blood pressure 110 mm Hg or greater,systolic blood pressure 160 mm Hg or greaterPre-eclampsiaPre-eclampsiaHypertension

11、 systolic blood pressure 140 mm Hg diastolic blood pressure 90 mm Hg Proteinuria:0.3 g protein in a 24-hour urine specimen occurring after 20 weeks of gestation in a woman whose blood pressure has previously been normalMeasurement of BPMeasurement of BPthe arm at the level of the heart.cuff s length

12、-1.5 times the circumference of the armthe arm with the higher values should be used for all BP measurements.BP can be measured using any kind of validated device ambulatory BP monitoring to detect isolated office(white coat)hypertension.BP is consistently higher more than 46 hours after a good rest

13、,or less than 4 hours when emergency delivery or diastolic BP 110mmHg我国命名的变迁我国命名的变迁19531953年，康映蕖主编临床产科学中命名为年，康映蕖主编临床产科学中命名为“妊娠毒血症妊娠毒血症”19631963年，王淑贞主编妇产科学第年，王淑贞主编妇产科学第1 1版和版和19781978年全国七大院校年全国七大院校编写的妇产科学第编写的妇产科学第2 2版中，均命名为版中，均命名为“妊娠中毒症妊娠中毒症”19801980年由郑怀美、苏应宽主编的妇产科学第年由郑怀美、苏应宽主编的妇产科学第3 3版以及其后的版以及其后的第第

14、4 4、5 5版中均命名为版中均命名为“妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征”20032003年乐杰主编的妇产科学第年乐杰主编的妇产科学第6 6版始接受版始接受NHBPEPNHBPEP推荐，称推荐，称为子痫前期和子痫为子痫前期和子痫20052005年年1 1月北京大学妇产科学系开始实行新的诊断标准月北京大学妇产科学系开始实行新的诊断标准全国陆续开始全国陆续开始我国分类的变迁我国分类的变迁19531953年临床产科学中的年临床产科学中的“妊娠毒血症妊娠毒血症”甲型甲型产惊前期产惊前期；乙型乙型产惊产惊19801980年妇产科学（第年妇产科学（第3 3版）中妊娠高血压综合征的分版）中妊娠高血压综合征的

15、分类：轻度、中度、重度（先兆子痫类：轻度、中度、重度（先兆子痫preeclampsiapreeclampsia 、子痫、子痫eclampsia eclampsia）20032003年妇产科学（第年妇产科学（第6 6版）中子痫前期版）中子痫前期preeclampsiapreeclampsia分为轻度、重度分为轻度、重度 ；子痫；子痫eclampsia eclampsia 流行病学流行病学特征：特征：首次接触绒毛首次接触绒毛双胎、葡萄胎等暴露绒毛组织过多双胎、葡萄胎等暴露绒毛组织过多高危因素高危因素初产妇初产妇多胎多胎肥胖、肥胖、营养不良等营养不良等血管性疾病血管性疾病发病率下降趋势发病率下降趋势

16、年龄过大年龄过大/过小过小既往既往PIH史、抗磷脂抗体综合征史、抗磷脂抗体综合征炎症性疾病炎症性疾病吸烟吸烟辅助生殖技术辅助生殖技术既往血管性疾病既往血管性疾病有遗传倾向有遗传倾向病因学说病因学说免疫学说免疫学说胎盘缺血学说胎盘缺血学说血管调节物质异常血管调节物质异常遗传学说遗传学说营养缺乏学说营养缺乏学说血管重铸障碍血管重铸障碍第一次血管重铸第一次血管重铸：妊娠早期妊娠早期-浅着床浅着床第二次血管重铸：第二次血管重铸：妊娠妊娠1620周周固定绒毛滋养细胞沿螺旋小动脉逆行侵入，取代血管内皮细胞，并固定绒毛滋养细胞沿螺旋小动脉逆行侵入，取代血管内皮细胞，并使血管平滑肌弹性层为纤维素样物质取代，管

17、腔扩大，血流增加使血管平滑肌弹性层为纤维素样物质取代，管腔扩大，血流增加滋养细胞浸润能力异常滋养细胞浸润能力异常早发型（早发型（early onset）重度子痫前期）重度子痫前期胎盘源性疾病胎盘源性疾病晚发型晚发型(late onset)重度子痫前期重度子痫前期胎盘胎盘形态正常形态正常免疫调节功能异常免疫调节功能异常孕前输血、流产、男方淋巴细胞免疫孕前输血、流产、男方淋巴细胞免疫 降低危险降低危险初孕、人工受精后妊娠、工具避孕后受孕初孕、人工受精后妊娠、工具避孕后受孕 增加发病率（初父亲疾病）增加发病率（初父亲疾病）1次流产次流产 发病风险（相同男性）发病风险（相同男性）HLA-NK结合结合母

18、胎免疫耐受母胎免疫耐受遗传因素遗传因素影响主要来自父方影响主要来自父方基因基因l调节血管舒缩功能调节血管舒缩功能l血管内皮细胞功能血管内皮细胞功能l脂质代谢和氧化应激脂质代谢和氧化应激l免疫失衡免疫失衡氧化应激反应氧化应激反应过氧化底物及产物增加过氧化底物及产物增加抗氧化物减少抗氧化物减少氧化应激相关标志物氧化应激相关标志物转铁蛋白、甘油转铁蛋白、甘油三酯、游离脂肪酸、三酯、游离脂肪酸、VitC、VitE预测研究预测研究尿酸尿酸 24周周5.9mg/L33%纤维连接蛋白纤维连接蛋白妊娠相关妊娠相关血浆蛋白、血清胎盘蛋白血浆蛋白、血清胎盘蛋白13凝血激活：纤溶酶元激活抑制物凝血激活：纤溶酶元激活

19、抑制物-1、抑制素、抑制素A氧化应激标志物和炎性细胞因子氧化应激标志物和炎性细胞因子母血中胎儿母血中胎儿DNA子宫动脉子宫动脉Doppler血流血流血液流变学：血液流变学：HCT 0.25，全血粘度，全血粘度3.6，血浆粘度，血浆粘度1.6尿尿Ca：尿：尿Ca/Cr 0.04平均动脉压平均动脉压85mmHg /翻身试验（翻身试验（roll over test）（+）MAP（mean artery pressure）85mmHg MAP=(收缩压收缩压2舒张压舒张压)/3 翻身试验（翻身试验（roll over test）（+）：仰卧位）：仰卧位5分钟后舒张压分钟后舒张压-左侧卧位舒张压左侧卧位

20、舒张压20mmHg Pathophysiologic ChangesPathophysiologic ChangesSystemic arteriolar vasospasm Placenta fetus,amniotic fluidCerebrumCardiacKidneyLiverBlood：Coagulation systemblood-volumeHELLPHELLP syndrome19541954年年PritchardPritchard发现发现19821982年年WeinsteinWeinstein命名命名H H：Hemolysis Hemolysis 溶血溶血ELEL：Eleva

21、ted Liver Enzymes Elevated Liver Enzymes 肝酶升高肝酶升高LPLP：Low Platelet Low Platelet 血小板减少症血小板减少症在在severe preeclampsiasevere preeclampsia中发病率：中发病率：我国我国2.7%2.7%国外国外9.713.6%9.713.6%产前占产前占2/32/3，产后产后1/31/3，70%37 70%37周周临床表现临床表现HypertensionProteinuriaEclampiaEdema（+）体重增加体重增加0.5kg/W0.5kg/W分分 类类preeclampsiaMil

22、dSevereBP(mmHg)160/110160或或/110Proteinuria 0.3g/24h,(+)2g/24h,(+)Urine excretion normal25ml/h 25ml/h 或或 600ml/24h600ml/24h4.4.出现中毒反应时出现中毒反应时10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙1010mlml静脉推注静脉推注测血压、脉搏、呼吸、膝腱反射测血压、脉搏、呼吸、膝腱反射Q2hQ2h记尿量记尿量必要时监测血镁浓度必要时监测血镁浓度降压降压原则：原则：l BP160/110mmHg；舒张压；舒张压110mmHg；MBP 140mmHgl 不影响心排出量、肾血流量、胎盘灌

23、注，不低于不影响心排出量、肾血流量、胎盘灌注，不低于130/80mmHgl 对胎儿无毒副作用对胎儿无毒副作用l 平稳降压，避免血压波动过大平稳降压，避免血压波动过大l 禁用禁用ACEI类（卡托普利、依那普利）、类（卡托普利、依那普利）、AT受体拮受体拮 抗剂（氯沙坦、缬沙坦）抗剂（氯沙坦、缬沙坦）降压药物降压药物肾上腺素受体阻滞剂：肼苯达嗪，哌唑嗪肾上腺素受体阻滞剂：肼苯达嗪，哌唑嗪肾上腺素受体阻滞剂：拉贝洛尔，酚妥拉明肾上腺素受体阻滞剂：拉贝洛尔，酚妥拉明CaCa+通道拮抗剂通道拮抗剂:硝苯地平硝苯地平,尼莫地平尼莫地平硝普钠硝普钠:产前应用不超过产前应用不超过24h24h降压目标：降压目标

24、：l 无脏器功能损伤：无脏器功能损伤：130150/80105mmHgl 脏器功能损伤：脏器功能损伤：130139/8089mmHg镇静镇静地西泮地西泮(安定安定)巴比妥类巴比妥类吗啡吗啡冬眠合剂冬眠合剂合理扩容合理扩容指征：指征：血液浓缩血液浓缩 红细胞压积红细胞压积35%35%全血粘度比值全血粘度比值3.63.73.63.7 血浆粘度血浆粘度1.61.61.71.7 尿比重尿比重1.0201.020 CVP CVP7 7cm Hcm H2 2OO 药物：白蛋白、全血、血浆、低分子右旋糖酐药物：白蛋白、全血、血浆、低分子右旋糖酐 禁忌：脑水肿、肺水肿、心、肾衰竭禁忌：脑水肿、肺水肿、心、肾衰

25、竭利尿利尿适应证适应证:急性心衰、肺水肿、脑水肿、急性心衰、肺水肿、脑水肿、可疑早期急性肾衰可疑早期急性肾衰药物：呋塞米，甘露醇药物：呋塞米，甘露醇终止妊娠终止妊娠时机：时机：1.34w：控制病情后尽快终止：控制病情后尽快终止2.3234w：促胎肺成熟后尽快终止：促胎肺成熟后尽快终止3.2632w：促胎肺成熟：促胎肺成熟+控制病情期待疗法控制病情期待疗法4.26w：终止引产：终止引产Mild preeclampsia 38w后后终止方式终止方式依据病情和宫颈情况决定依据病情和宫颈情况决定阴道分娩：病情允许，宫颈成熟者阴道分娩：病情允许，宫颈成熟者剖宫产：剖宫产：l病情重，有较重脏器损害，母儿不

26、能耐受产程病情重，有较重脏器损害，母儿不能耐受产程leclampsiaeclampsia抽搐频繁或昏迷，药物难以控制抽搐频繁或昏迷，药物难以控制l宫颈不成熟，而急需终止者宫颈不成熟，而急需终止者l并发症及产科指征并发症及产科指征产后产后2448h2448h继续治疗继续治疗EclampsiaEclampsia控制抽搐，并降压镇静。控制抽搐，并降压镇静。MgSO4每日每日2530g利尿脱水利尿脱水防止受伤防止受伤减少各种刺激以免诱发抽搐减少各种刺激以免诱发抽搐完善检查监测病情完善检查监测病情抽搐控制后抽搐控制后24h立即终止妊娠立即终止妊娠产后继续治疗产后继续治疗2472hHELLPHELLP综合

27、征综合征LDH 血清结合珠蛋白血清结合珠蛋白 ：诊断敏感指标：诊断敏感指标重度子痫前期治疗重度子痫前期治疗有指征地输注血小板、使用肾上腺皮质激有指征地输注血小板、使用肾上腺皮质激素（素（Weak recommendation）随诊随诊产后复查，产后复查，BP、Proteinuria目前无有效预测、预防措施目前无有效预测、预防措施l饮食营养饮食营养高血压家族史适当限盐高血压家族史适当限盐35g/天天Weak recommendation补钙（补钙（2011WHO推荐推荐1.52g/d）、鱼油）、鱼油l小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林l抗氧化剂抗氧化剂not recommended？l运动运动2010

28、 Guideline 2010 Guideline 75 mg of aspirin daily from 12 weeks until the birth high risk:l Hypertensive disease during a previous pregnancy l Chronic kidney disease l Autoimmune disease such as systemic lupus erythematosus or antiphospholipid syndrome l Type 1 or type 2 diabetes l Chronic hypertensi

29、on Advise women with more than one moderate risk Advise women with more than one moderate risk factor to take 75 mg of aspirin dailyfactor to take 75 mg of aspirin dailyFirst pregnancy Age 40 years or older Pregnancy interval of more than 10 years Body mass index(BMI)of 35 kg/m2 or more at first vis

30、it Family history of pre-eclampsia Multiple pregnancy Do not use Do not use Nitric oxide donors Progesterone Diuretics Low molecular weight heparin Magnesium Folic acid Antioxidants(vitamins C and E)Fish oils or algal oils Garlic Management of Pregnancy Management of Pregnancy with Pre-eclampsiawith

31、 Pre-eclampsiaDegree of HypertensionMild Hypertension(140/90 to 149/99 mm Hg)Moderate Hypertension(150/100 to 159/109 mm Hg)Severe Hypertension(160/110 mm Hg or higher)Admit to hospitalYesYesYesTreatNoWith oral labetalol*as first-line treatment to keep:Diastolic blood pressure between 80 to 100 mm H

32、g Systolic blood pressure less than 150 mm Hg With oral labetalol*as first-line treatment to keep:Diastolic blood pressure between 80 to 100 mm Hg Systolic blood pressure less than 150 mm Hg Measure blood pressureAt least four times a dayAt least four times a dayMore than four times a day,depending

33、on clinical circumstancesTest for proteinuriaDo not repeat quantification of proteinuriaDo not repeat quantification of proteinuriaDo not repeat quantification of proteinuriaBlood tests Monitor using the following tests twice a week:kidney function,electrolytes,full blood count,transaminases,bilirub

34、inMonitor using the following tests three times a week:kidney function,electrolytes,full blood count,transaminases,bilirubinMonitor using the following tests three times a week:kidney function,electrolytes,full blood count,transaminases,bilirubinManagement of Pregnancy with Management of Pregnancy w

35、ith Gestational HypertensionGestational HypertensionDegree of HypertensionMild Hypertension(140/90 to 149/99 mm Hg)Moderate Hypertension(150/100 to 159/109 mm Hg)Severe Hypertension(160/110 mm Hg or higherAdmit to hospitalNoNoYes(until blood pressure is 159/109 mm Hg or lower)TreatNoWith oral labeta

36、lol*as first-line treatment to keep:Diastolic blood pressure between 80 to 100 mm Hg Systolic blood pressure less than 150 mm Hg With oral labetalol*as first-line treatment to keep:Diastolic blood pressure between 80 to 100 mm Hg Systolic blood pressure less than 150 mm Hg Measure blood pressureNot

37、more than once a weekAt least twice a weekAt least four times a dayTest for proteinuriaAt each visit using automated reagent-strip reading device or urinary protein:creatinine ratioAt each visit using automated reagent-strip reading device or urinary protein:creatinine ratioDaily using automated rea

38、gent-strip reading device or urinary protein:creatinine ratioBlood testsOnly those for routine antenatal careTest kidney function,electrolytes,full blood count,transaminases,bilirubinDo not carry out further blood tests if no proteinuria at subsequent visits Test at presentation and then monitor weekly:Kidney function,electrolytes,full blood count,transaminases,bilirubin