医学精品课件：6.新生儿黄疸2学时.ppt

1、新生儿黄疸新生儿黄疸(Neonatal Jaundice)重庆医科大学儿科学院重庆医科大学儿科学院 内科教研室内科教研室陈昕陈昕 讲师讲师（一）定义：（一）定义：新生儿黄疸新生儿黄疸是由于血清中是由于血清中胆红素胆红素升高升高致使致使皮肤、粘膜和巩膜发皮肤、粘膜和巩膜发黄的黄的表现表现。又叫新生儿高又叫新生儿高胆红素血症。胆红素血症。血中胆红素血中胆红素8585120120 mol/L可出现肉眼可见可出现肉眼可见的黄疸。的黄疸。概概 述述 成人黄疸：成人黄疸：2 2mg/dl（3434mol/L）新生儿黄疸：新生儿黄疸：5-75-7mg/dl（85-12085-120 mol/L）1 1mg/

2、dl=17.1=17.1mol/L(二）特点二）特点 普遍性普遍性：60%60%的足月儿，的足月儿，80%80%的早产儿可出现的早产儿可出现黄疸黄疸。复杂性复杂性：引起黄疸的原因复杂。：引起黄疸的原因复杂。危害性危害性：可引起胆红素脑病（：可引起胆红素脑病（Bilirubin encephalopathy）、肝功损害。、肝功损害。概概 述述胆红素代谢及新生儿胆红素胆红素代谢及新生儿胆红素代谢特点代谢特点 结合胆红素结合胆红素未结合胆红素未结合胆红素胆绿素胆绿素胆红素代谢示意图胆红素代谢示意图新生儿胆红素代谢特点新生儿胆红素代谢特点 1 1、胆红素生成较多胆红素生成较多 新生儿胆红素每天产生新生

3、儿胆红素每天产生6-6-9 9mg/kg，而成人只，而成人只3-3-4 4mg/kg a.a.红细胞破坏过多红细胞破坏过多 b.b.红细胞寿命短红细胞寿命短 c.c.胆红素旁路来源多：胆红素旁路来源多：d.d.血红素加氧酶活性高血红素加氧酶活性高未结合胆红素未结合胆红素胆绿素胆绿素来源增多(结合胆红素结合胆红素)(Y(Y、Z)Z)2 2、血浆白蛋白联结胆红素的能力不足、血浆白蛋白联结胆红素的能力不足 a.a.血浆白蛋白量不足血浆白蛋白量不足 b b.早期新生儿存在不同程度的酸中毒早期新生儿存在不同程度的酸中毒 新生儿胆红素代谢特点新生儿胆红素代谢特点未结合胆红素未结合胆红素胆绿素来源增多来源增

4、多、pH值转运不足(结合胆红素结合胆红素)(Y(Y、Z)Z)3 3、肝、肝脏处理胆红素能力不足脏处理胆红素能力不足 a.a.摄取能力低下：摄取能力低下：Y Y、Z Z蛋白含量低蛋白含量低 b.b.处理能力低下：葡萄糖醛酸基转移酶活性低，处理能力低下：葡萄糖醛酸基转移酶活性低，数量少（数量少（1 1周左右始增高）周左右始增高）c.c.排泄能力低下排泄能力低下 新生儿胆红素代谢特点新生儿胆红素代谢特点未结合胆红素未结合胆红素胆绿素来源增多来源增多、pH值转运不足转运不足胆红素排泌胆红素排泌肝脏功能不成熟(结合胆红素结合胆红素)(Y(Y、Z)Z)4 4、肠肝循环特殊、肠肝循环特殊（Enterohep

5、atic circulation）a a正常菌群含量低，肠道内胆红素正常菌群含量低，肠道内胆红素-胆素胆素 原（尿胆原，粪胆原）原（尿胆原，粪胆原）b.-b.-葡萄糖醛酸苷酶活性高葡萄糖醛酸苷酶活性高新生儿胆红素代谢特点新生儿胆红素代谢特点未结合胆红素未结合胆红素胆绿素来源增多来源增多、pH值转运不足转运不足胆红素排泌胆红素排泌肝脏功能不成熟肝脏功能不成熟肠道菌群缺乏肠道菌群缺乏肠肝循环增强肠肝循环增强(结合胆红素结合胆红素)(Y(Y、Z)Z)未结合胆红素未结合胆红素胆绿素胆绿素来源增多来源增多、pHpH值值转运不足转运不足胆红素排泌胆红素排泌肝脏功能不足肝脏功能不足肠道菌群缺乏肠道菌群缺乏肠

6、肝循环增强肠肝循环增强(结合胆红素结合胆红素)溶血性溶血性疾病疾病酸中毒、酸中毒、药物药物肝炎、肝炎、药物药物饥饿、消饥饿、消化道畸形化道畸形(Y(Y、Z)Z)新生儿黄疸的分类新生儿黄疸的分类生理性黄疸生理性黄疸 Physiological jaundice病理性黄疸病理性黄疸 Pathologic jaundice 病理性黄疸病理性黄疸生后生后2424小时内小时内85mol/L足月足月 221221mol/L 早产儿特殊早产儿特殊足月儿足月儿22周周早产儿早产儿44周周3434mol/L 有有生理性黄疸生理性黄疸黄疸出现时黄疸出现时间间生后生后2-32-3天天每日胆红素每日胆红素升高升高85

7、85mol/L 程度程度足月足月221221mol/L 持续时间持续时间足月儿足月儿2 2周周早产儿早产儿3-43-4周周结合胆红素结合胆红素 340.5-10.5-1ml8-9 8-9 wks较少较少IgM为主为主22次次0.05-0.05-0.10.1mldays大量大量IgG为主为主次发免次发免疫反应疫反应新生儿溶血病：免疫学机制新生儿溶血病：免疫学机制溶血反应溶血反应母体：产生抗胎儿红细胞抗原的抗体母体：产生抗胎儿红细胞抗原的抗体胎儿：游离抗体（循环）胎儿：游离抗体（循环）结合抗体（胎儿致敏红细胞）结合抗体（胎儿致敏红细胞）胎盘胎盘屏障屏障IgG新生儿溶血病发病机制新生儿溶血病发病机制

8、新生儿溶新生儿溶血病血病母子血型母子血型初发免疫反应途径初发免疫反应途径次发免次发免疫反应疫反应母母子子ABO溶血溶血O 型型A 型型妊娠妊娠、自然界广泛存在自然界广泛存在A A、B B血型血型物质物质第一胎第一胎多见多见B 型型Rh溶血溶血Rh-Rh+妊娠妊娠、输血、外祖母学说、输血、外祖母学说第二胎第二胎破伤风及白喉类毒素、破伤风及白喉类毒素、伤寒疫苗、病毒、细菌、伤寒疫苗、病毒、细菌、寄生虫、植物寄生虫、植物新生儿溶血病：免疫学机制新生儿溶血病：免疫学机制Rh溶血病溶血病一般不发生在第一胎，少数例外（一般不发生在第一胎，少数例外（1%1%）RhRh阳性血阳性血也可导致胎儿发生也可导致胎儿

9、发生RhRh溶血病溶血病 Rh抗原性抗原性 DECced 如母如母DdeeDdee或或Ddee Rh+Ddee Rh+胎儿胎儿DDEeDDEe或或DdEe Rh+RhEDdEe Rh+RhE溶血病溶血病 胎儿胎儿DDCeDDCe或或DdCe Rh+RhCDdCe Rh+RhC溶血病溶血病黄疸：黄疸：UB（unconjugated bilirubin）为主，迅速上升为主，迅速上升胆红素脑病胆红素脑病胆汁淤积胆汁淤积贫血：程度不一贫血：程度不一肝脾肿大肝脾肿大胎儿水肿胎儿水肿新生儿溶血病：临床表现新生儿溶血病：临床表现 （二）非感染性黄疸（二）非感染性黄疸 2 2、G-6-PD缺陷症缺陷症 特点特

10、点 不完全显性伴性遗传，不完全显性伴性遗传，G-6-PD基因位基因位 于于X染色体染色体长臂长臂2 2区区8 8带，遗传家族史带，遗传家族史 籍贯籍贯 两广，云、贵、川、重庆多见。两广，云、贵、川、重庆多见。机理机理 未结合胆红素未结合胆红素 表现表现 黄疸黄疸 贫血贫血 确诊确诊 G-6-PD活性活性 G-6-PD基因突变位点基因突变位点 新生儿黄疸常见病因新生儿黄疸常见病因（二）非感染性黄疸（二）非感染性黄疸 3 3、胆道闭锁、胆道闭锁 病因病因 宫内感染致胆管炎，胆管纤维化和胆管宫内感染致胆管炎，胆管纤维化和胆管 闭锁闭锁 机理机理 胆汁排泄障碍胆汁排泄障碍 结合胆红素结合胆红素 特点特

11、点 黄疸渐加重黄疸渐加重 大便渐变为灰白色大便渐变为灰白色 尿色深尿色深 肝脏进行性增大、肝脏进行性增大、3 3月后致肝硬化月后致肝硬化 肝功异常肝功异常 腹部腹部B超、肝胆超、肝胆MRI新生儿黄疸常见病因新生儿黄疸常见病因（二）非感染性黄疸（二）非感染性黄疸 4 4、母乳性黄疸、母乳性黄疸机理机理 -葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸苷酶 肠肝循环增加肠肝循环增加 未结合胆红素未结合胆红素 特点特点 纯母乳喂养纯母乳喂养 一般一般4-74-7天开始出现，持续天开始出现，持续1-41-4月月 一般情况良好一般情况良好 停母乳停母乳3-53-5天，胆红素水平下降天，胆红素水平下降50%50%排除其它原因，

12、可诊断。排除其它原因，可诊断。新生儿黄疸常见病因新生儿黄疸常见病因大脑大脑胆红素胆红素血脑屏障血脑屏障 是否发生胆红素脑病取决于下列是否发生胆红素脑病取决于下列有关因素：有关因素：游离胆红素水平游离胆红素水平 游离胆红素与白蛋白联结状态游离胆红素与白蛋白联结状态 血脑屏障功能状态血脑屏障功能状态 胆红素脑病胆红素脑病海马、苍白球、基底节海马、苍白球、基底节 被未结合的胆红素黄被未结合的胆红素黄染、引起神经毒性作用。染、引起神经毒性作用。聚集聚集 结合结合 沉积（核黄疸）沉积（核黄疸）可逆可逆 治疗后可逆治疗后可逆 不可逆不可逆严重者死亡率高，严重者死亡率高，存活者多留有后遗症存活者多留有后遗症

13、胆红素脑病胆红素脑病病理病理Courtesy of M.J.Maisels.脑白质病变：脑白质病变：头部头部MRI（2121月月龄，核黄疸患龄，核黄疸患儿）：双侧苍白儿）：双侧苍白球对称性高信号。球对称性高信号。胆红素脑病胆红素脑病病理病理警告期警告期(1224h):):少吃、嗜睡、肌张力降低、吸吮少吃、嗜睡、肌张力降低、吸吮、拥抱反射减弱拥抱反射减弱痉挛期痉挛期(1248h):):角弓反张、扭转痉挛、惊厥、发角弓反张、扭转痉挛、惊厥、发热等、可致死亡热等、可致死亡恢复期恢复期(约约2 2周周):):症状逐渐消失症状逐渐消失后遗症期后遗症期(约生后约生后2 2月月):):智力低下、手足徐动症智

14、力低下、手足徐动症 听力障碍听力障碍胆红素脑病胆红素脑病分期分期新生儿黄疸的诊断新生儿黄疸的诊断一、确定是否为病理一、确定是否为病理 性黄疸性黄疸 (only one)二、寻找病理性黄疸二、寻找病理性黄疸 的病因的病因皮肤黄疸部位估计血清胆红素皮肤黄疸部位估计血清胆红素黄黄 疸疸 部部 位位血清胆红素血清胆红素 umol/L(5050）头颈部头颈部100100躯干上半部躯干上半部150150躯干下半部及大腿躯干下半部及大腿200200臂及膝关节以下臂及膝关节以下250250手、脚心手、脚心250250胆红素评估胆红素评估新生儿黄疸的诊断新生儿黄疸的诊断*病史病史体格检查体格检查实验室检查实验室

15、检查询问病史询问病史黄疸出现时间黄疸出现时间 2424小时内小时内 2 2 3 3天天 4 4 7 7天天 7 7天后天后时时 间间可能的情况可能的情况2424小时内小时内Rh或或ABO溶血病溶血病2 23 3天天生理性黄疸生理性黄疸 、ABO溶血病溶血病4 47 7天天感染、胎粪排出延迟感染、胎粪排出延迟生理黄疸期已过生理黄疸期已过,黄疸持续加黄疸持续加深深 母乳性黄疸、感染性疾病、球母乳性黄疸、感染性疾病、球形红细胞增多症、胆道闭锁形红细胞增多症、胆道闭锁黄疸发生的速度黄疸发生的速度 溶血症溶血症 败血症败血症 快快 肝炎和胆道闭锁发展肝炎和胆道闭锁发展 缓慢而持久缓慢而持久大小便颜色大小

16、便颜色 大便大便颜色白陶土样颜色白陶土样胆道闭锁、肝炎；胆道闭锁、肝炎；小便色深小便色深溶血，肝炎溶血，肝炎其它其它 家族史家族史 母妊娠史母妊娠史 分娩史分娩史皮肤颜色皮肤颜色 轻度中度重度极重度轻度中度重度极重度 贫血贫血神经症状神经症状 神志神志 肌张力肌张力 原始反射原始反射 有无并发症？有无并发症？肝脾肝脾 脐部及皮肤感染灶脐部及皮肤感染灶出血点出血点新生儿黄疸的诊断体格检查新生儿黄疸的诊断体格检查血常规血常规 ：Hb RBC 网织网织RBC 有核红细胞有核红细胞 WBCWBC及其分类及其分类血清胆红素血清胆红素:未结合胆红素增高？未结合胆红素增高？溶血病？溶血病？G-6-PD?结合

17、胆红素增高？结合胆红素增高？新生儿溶血病特殊检查新生儿溶血病特殊检查新生儿黄疸的诊断实验室检查新生儿黄疸的诊断实验室检查 母婴血型测定母婴血型测定 ABOABO、RhRh血型测定血型测定 溶血筛查、血常规、胆红素溶血筛查、血常规、胆红素 溶血筛查：致敏红细胞溶血筛查：致敏红细胞确诊确诊实验实验 直接抗人球蛋白试验（直接抗人球蛋白试验（CoombstestCoombstest）抗体释放试验抗体释放试验(antibody release test)(antibody release test)血型抗体检查血型抗体检查筛查筛查实验实验 游离抗体试验游离抗体试验(free antibody test)

18、(free antibody test)新生儿溶血病特殊检查新生儿溶血病特殊检查*母子母子ABO血型不合血型不合：母为母为O，子为，子为A或或B患儿致敏红细胞和血型抗体检查患儿致敏红细胞和血型抗体检查：直接抗人球蛋白试验直接抗人球蛋白试验（）或（）或（-）抗体释放试验抗体释放试验 （+）游离抗体试验游离抗体试验 （+）ABOABO溶血病确诊依据溶血病确诊依据*母子母子Rh血型不合血型不合：母：母Rh()子子 Rh(+)(+)患儿致敏红细胞和血型抗体检查患儿致敏红细胞和血型抗体检查：直接抗人球蛋白试验直接抗人球蛋白试验（）（）RhRh溶血病确诊依据溶血病确诊依据*G-6-PD活性测定活性测定 G

19、-6-PD基因检测基因检测G-6PD缺陷症确诊依据缺陷症确诊依据肝功能肝功能 宫内感染宫内感染 病原体检测病原体检测肝胆肝胆B超、超、MRI结合胆红素增高结合胆红素增高治疗原则治疗原则：尽快降低血清胆红素水平，防治：尽快降低血清胆红素水平，防治胆红素脑损伤。胆红素脑损伤。病因治疗病因治疗+对症治疗对症治疗 对症疗法：对症疗法：光照光照疗法、疗法、换血换血疗法、疗法、药物药物治疗治疗 新生儿黄疸的治疗新生儿黄疸的治疗*原理原理对症治疗对症治疗光照疗法光照疗法PhototherapyPhototherapy 对症治对症治疗疗光照疗法光照疗法 光源光源：波长波长 427-475nm427-475nm

20、（蓝光）（蓝光）510-530nm(510-530nm(绿光绿光)亮度亮度 160-320W160-320W设备：光疗箱、光疗灯、光疗毯设备：光疗箱、光疗灯、光疗毯眼罩眼罩,尿布尿布指征：指征：未结合胆红素水平未结合胆红素水平方法：持续，间隔方法：持续，间隔副作用：腹泻，皮疹，发热，核黄素缺乏、青铜症等副作用：腹泻，皮疹，发热，核黄素缺乏、青铜症等 双面蓝光治疗双面蓝光治疗 单面蓝光治疗单面蓝光治疗 蓝光毯蓝光毯 对症治疗对症治疗光照疗法光照疗法 换血疗法目的换血疗法目的 1 1、置换出血中过高的胆红素、置换出血中过高的胆红素 2 2、置换出胎儿血中来自母体的血型抗、置换出胎儿血中来自母体的血

21、型抗体体 3 3、置换出致敏、置换出致敏RBC 4 4、纠正贫血、纠正贫血 对症治疗对症治疗换血疗法换血疗法Exchange Transfusion Exchange Transfusion 说明：说明：5 5“考虑光疗考虑光疗”是指在该日龄是指在该日龄的血清胆红素水平，可以根据临的血清胆红素水平，可以根据临床病史、病程和体检做出判断，床病史、病程和体检做出判断，权衡利弊，选择光疗或严密监测权衡利弊，选择光疗或严密监测胆红素。胆红素。6 6“光疗失败光疗失败”是指光疗是指光疗4 46h 6h 后，血清胆红素仍上升后，血清胆红素仍上升5050mol/L。IVIG：阻断：阻断免疫性溶血免疫性溶血

22、白蛋白、碳酸氢钠：增加与胆红素的联结、转运白蛋白、碳酸氢钠：增加与胆红素的联结、转运 肝酶诱导剂肝酶诱导剂:苯巴比妥苯巴比妥 作用：作用：增加增加葡萄糖醛酸基转移酶葡萄糖醛酸基转移酶活性活性，增加，增加Y Y蛋白含蛋白含 量，利胆作用量，利胆作用 活性炭活性炭 肠道微生态药：肠道微生态药：减少减少肠肝循环肠肝循环 对症治疗对症治疗药物疗法药物疗法小小 结结掌握掌握新生儿生理性黄疸和病理性黄疸的区别、新生新生儿生理性黄疸和病理性黄疸的区别、新生 儿母子血型不合溶血病的临床表现、诊断及治疗儿母子血型不合溶血病的临床表现、诊断及治疗熟悉熟悉新生儿胆红素代谢特点、病理性黄疸的常见病因新生儿胆红素代谢特

23、点、病理性黄疸的常见病因 及特点、新生儿胆红素脑病的临床特点、及特点、新生儿胆红素脑病的临床特点、新生儿新生儿 母子血型不合溶血病的发病机理母子血型不合溶血病的发病机理、新生儿溶血病新生儿溶血病 的实验室检查的实验室检查了解了解胆红素脑病发生的高危因素和防治胆红素脑病发生的高危因素和防治参考文献参考文献 儿科学 第5，6，7，8版 实用新生儿学 第4版病病 例例 一一（1 1）女，女，1 1天天2020小时小时。因。因皮肤黄染皮肤黄染4 4小时小时入院。入院。G1 1P1 1，3939+2+2周，因孕母周，因孕母“高度近视高度近视”剖宫剖宫产出，胎膜早破产出，胎膜早破1212小时，产重小时，产

24、重29502950g。入院前入院前4 4小时，皮肤黄染（具体不详），当小时，皮肤黄染（具体不详），当地医院测地医院测经皮胆红素指数经皮胆红素指数“22”22”。起病后，无进行性面色苍白，无嗜睡、少起病后，无进行性面色苍白，无嗜睡、少吃、少动、尖叫、抽搐，无发热、发绀、吃、少动、尖叫、抽搐，无发热、发绀、咳嗽、吐奶、呛奶。咳嗽、吐奶、呛奶。母血型母血型“O”型，父血型型，父血型“B”型型，否认，否认“胡豆黄胡豆黄”家族史，无肝炎患者。家族史，无肝炎患者。T 36.4 36.4，R 40 40次次/分，分，HR 110110次次/分，分，Wt 2970 2970g 神清，反应可，神清，反应可，面色

25、苍黄，巩膜、颜面、躯干、四肢、面色苍黄，巩膜、颜面、躯干、四肢、手足心极重度黄染手足心极重度黄染。颈无抵抗，呼吸平稳，心律齐，心音欠有力，未闻及杂颈无抵抗，呼吸平稳，心律齐，心音欠有力，未闻及杂音。音。肌张力正常，偶有四肢抖动。觅食、吸吮、握持、拥抱肌张力正常，偶有四肢抖动。觅食、吸吮、握持、拥抱反射均顺利引出反射均顺利引出。病病 例例 一一（2 2）血常规血常规RBC(1012/L)Hb(g/L)WBC(109/L)N(%)PLT(109/L)其其 它它换血前换血前2.991137.3770132Ret.9%，有核红，有核红 3个个换血后换血后4.951543.536265Ret.2.1%病病 例例 一一（3 3）TB 474.3mol/LTB 474.3mol/L，DB 16.7mol/LDB 16.7mol/L，（换血，（换血后）后）TB 165.5mol/LTB 165.5mol/L，DB 13.5mol/LDB 13.5mol/L 子血清学：子血清学：B B型，型，游离抗体（游离抗体（+），），释放抗体释放抗体（+），），直接抗体试验（直接抗体试验（）诊断：诊断：新生儿病理性黄疸新生儿病理性黄疸ABO溶血症溶血症溶血性贫血溶血性贫血胆红素脑病？胆红素脑病？ThanksThanks