医学精品课件：（10）女性生殖系统炎症.ppt

1、女性生殖系统炎症女性生殖系统炎症北京大学第一医院北京大学第一医院张岱张岱阴道解剖生理阴道解剖生理 性交器官、经血排出性交器官、经血排出和胎儿娩出的通道和胎儿娩出的通道 黏膜为复层鳞状上皮，黏膜为复层鳞状上皮，无腺体；有周期性变无腺体；有周期性变化化 有丰富静脉丛有丰富静脉丛阴道内正常微生物群阴道内正常微生物群 正常状态下正常状态下,阴道内存在着多种微生物阴道内存在着多种微生物,包括细菌、真菌、病毒、原虫。包括细菌、真菌、病毒、原虫。阴道内最重要的成员是阴道内最重要的成员是乳杆菌乳杆菌。正常状态下，阴道内厌氧菌与需氧菌的正常状态下，阴道内厌氧菌与需氧菌的比例为比例为510:1。乳杆菌革兰阳性杆菌

2、厌氧或兼性厌氧菌 生长最适温度：3040最适pH3.04.8 健康妇女阴道内能检出产健康妇女阴道内能检出产H H2 2O O2 2乳杆菌。乳杆菌。主要产主要产H H2 2O O2 2的菌种为卷曲乳杆菌、格氏的菌种为卷曲乳杆菌、格氏乳杆菌、詹氏乳杆菌和嗜酸乳杆菌。乳杆菌、詹氏乳杆菌和嗜酸乳杆菌。乳杆菌的作用机制乳杆菌的作用机制 分解糖原，维持阴道酸性环境分解糖原，维持阴道酸性环境 产生多种抑菌物质产生多种抑菌物质 竞争粘附竞争粘附 竞争营养物竞争营养物 刺激免疫系统刺激免疫系统影响阴道菌群的因素 性活动 Intercourse 精液碱性影响阴道菌群的因素 性激素 hormone 雌激素使阴道粘膜

3、增厚及成熟，上皮细胞增生和角化，细胞内糖原储存 孕激素使阴道上皮细胞脱落加快，角化细胞减少，中层细胞增多 影响阴道菌群的因素 阴道冲洗 Douching 带走大量乳酸杆菌影响阴道菌群的因素 杀精剂 Spermicide 降低细胞膜的表面张力，改变渗透压影响阴道菌群的因素 抗生素 Antibiotics 长期大量使用抗生素，可严重抑制乳酸杆菌的生长，破坏阴道的内环境影响阴道菌群的因素 感染 Infections 外源性感染的致病原可严重破坏阴道菌群病例病例 25岁女性，因岁女性，因“外外阴瘙痒伴烧灼感阴瘙痒伴烧灼感1周周”就诊，就诊，1周来感外阴周来感外阴轻度瘙痒，伴有外轻度瘙痒，伴有外阴烧灼感

4、，白带增阴烧灼感，白带增多，黄绿色，无异多，黄绿色，无异味，无腹痛。味，无腹痛。月经规律，工具避月经规律，工具避孕孕 查体阴道壁充血，查体阴道壁充血，白带稀黄，有泡沫白带稀黄，有泡沫辅助检查辅助检查菌群情况 Nugent评分4分 菌群密集度：+菌群多样性：+优势菌；G+c 滴虫（+）：真菌感染：菌丝（-）芽生孢子（-）孢子（-）PH值测定：4.8 功能测定 过氧化氢：（+）唾液酸酶：（）白细胞脂酶：（+）初步分析：滴虫滴虫病例病例 28岁女性，因岁女性，因“严严重外阴瘙痒重外阴瘙痒3天天”就就诊，诊，3天来感外阴严天来感外阴严重瘙痒，坐立不安，重瘙痒，坐立不安，伴有排尿刺痛感，伴有排尿刺痛感，

5、白带增多，黄绿色，白带增多，黄绿色，无异味，无腹痛。无异味，无腹痛。查体外阴及阴道壁查体外阴及阴道壁充血，白带豆渣样充血，白带豆渣样辅助检查菌群情况 Nugent评分1分 菌群密集度：+菌群多样性：+优势菌；G+b(L)病原体：真菌感染：菌丝（+）芽生孢子（+）孢子（+）PH值测定：4.4 功能测定 过氧化氢：（）唾液酸酶：（）白细胞脂酶：（+）初步分析：VVC病例病例 33岁女性，因岁女性，因“白白带量多伴异味带量多伴异味2周周”就诊，两周来感白就诊，两周来感白带量多，有腥味。带量多，有腥味。查体外阴及阴道壁查体外阴及阴道壁无充血，白带灰白无充血，白带灰白色，稀薄，氨实验色，稀薄，氨实验（+

6、）实验室检查菌群情况 Nugent评分7分 菌群密集度：+菌群多样性：+优势菌；G+b（s）病原体：滴虫（）真菌感染：菌丝（）孢子（）PH值测定：5.1功能测定过氧化氢：（+）唾液酸酶：（+）白细胞脂酶：（+）初步分析：BV BVTVVVC分泌物分泌物均一、稀薄、均一、稀薄、灰白色灰白色灰黄泡沫样灰黄泡沫样豆渣样豆渣样pH4.54.5多为正常多为正常清洁度清洁度IIIIII盐水片盐水片线索细胞线索细胞活动的滴虫活动的滴虫菌丝菌丝KOH10%鱼腥味鱼腥味无异常无异常菌丝及孢子菌丝及孢子革兰染色革兰染色 Nugent 7-10分分大量白细胞、大量白细胞、滴虫滴虫菌丝及孢子菌丝及孢子治疗治疗甲硝唑甲

7、硝唑甲硝唑甲硝唑抗真菌药抗真菌药治疗性伴治疗性伴否否是是一般不用一般不用宫颈概述宫颈概述 子宫颈子宫颈 子宫的下部较窄呈圆柱状的部分子宫的下部较窄呈圆柱状的部分 宫颈粘液栓宫颈粘液栓 宫颈管内粘膜腺体分泌的碱性粘液宫颈管内粘膜腺体分泌的碱性粘液 机械阻挡作用机械阻挡作用 化学屏障作用化学屏障作用前言前言 宫颈炎属女性下生殖道感染宫颈炎属女性下生殖道感染 因宫颈的特殊解剖位置，若宫颈炎诊治不及因宫颈的特殊解剖位置，若宫颈炎诊治不及时或不正确，感染可上行至子宫、输卵管等时或不正确，感染可上行至子宫、输卵管等器官，造成盆腔感染等不良后果器官，造成盆腔感染等不良后果 更会在妊娠、更会在妊娠、HIV感染

8、等方面有诸多影响感染等方面有诸多影响 病例病例1 病例病例1，女，女，23岁，月经规律，在外院体检宫颈中度岁，月经规律，在外院体检宫颈中度糜烂，糜烂，TCT发现重度炎症，余（发现重度炎症，余（-），平时自觉白带），平时自觉白带偏多，有时色黄，无腹痛等其他不适主诉，体检：外偏多，有时色黄，无腹痛等其他不适主诉，体检：外阴（阴（-），阴道壁无充血，清洁度），阴道壁无充血，清洁度III，滴虫（，滴虫（-），宫），宫颈中糜，宫口白带黄而粘稠，触血（颈中糜，宫口白带黄而粘稠，触血（+），子宫前位，），子宫前位，正常大小，活动好，质地中等，无压痛，双附件（正常大小，活动好，质地中等，无压痛，双附件（-）。

9、该患者的诊断）。该患者的诊断?病例的辅助检查病例的辅助检查 阴道微生态检查：正常菌群，未见真菌，阴道微生态检查：正常菌群，未见真菌，BV（-）宫颈白细胞计数宫颈白细胞计数30/hp病例的辅助检查病例的辅助检查 宫颈衣原体检查（宫颈衣原体检查（+）宫颈淋菌（宫颈淋菌（-）宫颈支原体（宫颈支原体（-）宫颈需氧菌培养（宫颈需氧菌培养（-）宫颈炎的临床表现宫颈炎的临床表现 大部分患者无症状。有症状者主要表现为阴大部分患者无症状。有症状者主要表现为阴道道分泌物增多分泌物增多，呈，呈粘液脓性粘液脓性，可出现经间期，可出现经间期出血、性交后出血等症状。出血、性交后出血等症状。妇科检查见宫颈充血、水肿、粘膜外

10、翻，有妇科检查见宫颈充血、水肿、粘膜外翻，有粘液脓性分泌物附着甚至从宫颈管流出，接粘液脓性分泌物附着甚至从宫颈管流出，接触性出血。触性出血。宫颈炎症的初步诊断宫颈炎症的初步诊断 两个特征性体征，具备一个或两个同时具备：两个特征性体征，具备一个或两个同时具备：于宫颈管或宫颈管棉拭子标本上，肉眼见到脓性于宫颈管或宫颈管棉拭子标本上，肉眼见到脓性或粘液脓性分泌物。或粘液脓性分泌物。用棉拭子擦拭宫颈管时，容易诱发宫颈管内出血。用棉拭子擦拭宫颈管时，容易诱发宫颈管内出血。宫颈炎症的初步诊断宫颈炎症的初步诊断 白细胞检测：可检测宫颈管分泌物或阴道分泌白细胞检测：可检测宫颈管分泌物或阴道分泌物中的白细胞，后

11、者需排除引起白细胞增高的物中的白细胞，后者需排除引起白细胞增高的阴道炎症。阴道炎症。宫颈管脓性分泌物涂片作革兰染色，中性粒细胞宫颈管脓性分泌物涂片作革兰染色，中性粒细胞30/高倍视野或高倍视野或 阴道分泌物湿片检查白细胞阴道分泌物湿片检查白细胞10/高倍视野。高倍视野。什么导致了宫颈炎？什么导致了宫颈炎？致病微生物致病微生物性传播疾病病原体性传播疾病病原体淋病奈瑟菌淋病奈瑟菌沙眼衣原体沙眼衣原体单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒支原体支原体 需氧菌及厌氧菌需氧菌及厌氧菌一些宫颈炎的致病微生物不清楚一些宫颈炎的致病微生物不清楚宫颈炎症的初步诊断宫颈炎症的初步诊断 诊断宫颈炎后，应做病原学检测诊断宫颈炎后，

12、应做病原学检测 淋菌淋菌 沙眼衣原体沙眼衣原体 细菌性阴道病细菌性阴道病 滴虫滴虫 细菌细菌 有条件可查有条件可查 病毒病毒 支原体支原体致病原检测致病原检测 淋菌淋菌 分泌物涂片革兰染色，查找中性粒细胞内有无革兰阴性双球分泌物涂片革兰染色，查找中性粒细胞内有无革兰阴性双球菌，敏感性菌，敏感性70%，特异性高，故需同时作淋病奈瑟菌的培养，特异性高，故需同时作淋病奈瑟菌的培养 淋病奈瑟菌培养，为诊断淋病的金标准方法淋病奈瑟菌培养，为诊断淋病的金标准方法 核酸检测，包括核酸杂交及核酸扩增，尤其核酸扩增方法诊核酸检测，包括核酸杂交及核酸扩增，尤其核酸扩增方法诊断淋病奈瑟菌感染的敏感性及特异性高断淋病

13、奈瑟菌感染的敏感性及特异性高 致病原检测致病原检测 沙眼衣原体沙眼衣原体 衣原体培养，因其方法复杂，临床少用衣原体培养，因其方法复杂，临床少用 酶联免疫吸附试验检测沙眼衣原体抗原，为临床酶联免疫吸附试验检测沙眼衣原体抗原，为临床常用的方法，但由于各试剂盒敏感性、特异性的常用的方法，但由于各试剂盒敏感性、特异性的不同，而使得检测阳性率变化较大。不同，而使得检测阳性率变化较大。核酸检测，包括核酸杂交及核酸扩增，尤以后者核酸检测，包括核酸杂交及核酸扩增，尤以后者为检测衣原体感染敏感、特异的方法。但应做好为检测衣原体感染敏感、特异的方法。但应做好质量控制，避免污染。质量控制，避免污染。致病原检测致病原

14、检测 支原体支原体 培养法：需要液态培养基及固态培养基上均阳性才能确诊。培养法：需要液态培养基及固态培养基上均阳性才能确诊。核酸检测，包括核酸杂交及核酸扩增：目前较少用于临床。核酸检测，包括核酸杂交及核酸扩增：目前较少用于临床。宫颈管分泌物的细菌培养，包括需氧菌及厌氧菌。宫颈管分泌物的细菌培养，包括需氧菌及厌氧菌。我们如何治疗宫颈炎我们如何治疗宫颈炎宫颈炎的治疗策略宫颈炎的治疗策略 主要为抗生素药物治疗。主要为抗生素药物治疗。对于获得病原体者，针对病原体选择抗生素。对于获得病原体者，针对病原体选择抗生素。经验性治疗应包括针对各种可能的病原微生物的经验性治疗应包括针对各种可能的病原微生物的治疗，

15、需包括需氧菌、厌氧菌、衣原体（和或淋治疗，需包括需氧菌、厌氧菌、衣原体（和或淋菌）、支原体等。菌）、支原体等。宫颈炎的治疗策略宫颈炎的治疗策略 有性传播疾病高危因素的患者，尤其是年龄有性传播疾病高危因素的患者，尤其是年龄25岁、岁、有新性伴或多性伴、未使用保险套的妇女，应使有新性伴或多性伴、未使用保险套的妇女，应使用针对沙眼衣原体的抗生素。用针对沙眼衣原体的抗生素。对低龄和易患淋病者，使用针对淋菌的抗生素。对低龄和易患淋病者，使用针对淋菌的抗生素。宫颈炎的治疗宫颈炎的治疗 单纯淋病奈瑟菌性宫颈炎单纯淋病奈瑟菌性宫颈炎 主张大剂量、单次给药主张大剂量、单次给药 常用药物为第三代头孢菌素常用药物为

16、第三代头孢菌素 头孢曲松钠头孢曲松钠250mg，单次肌注，单次肌注，头孢克肟头孢克肟400mg，单次口服；，单次口服；大观霉素大观霉素4g，单次肌内注射。，单次肌内注射。宫颈炎的治疗宫颈炎的治疗 沙眼衣原体性宫颈炎沙眼衣原体性宫颈炎 四环素类四环素类 如多西环素如多西环素100mg，每日，每日2次，连服次，连服7日；日；红霉素类红霉素类 阿奇霉素阿奇霉素1g单次顿服单次顿服 红霉素红霉素500mg，每日，每日4次，连服次，连服7日；日；喹诺酮类喹诺酮类 氧氟沙星氧氟沙星300mg，每日，每日2次，连服次，连服7日；日；左氧氟沙星左氧氟沙星500mg，每日，每日1次，连服次，连服7日；日；莫西沙

17、星莫西沙星400mg，每日，每日1次，连服次，连服7日。日。注意事项注意事项 淋病奈瑟菌感染常伴有衣原体感染淋病奈瑟菌感染常伴有衣原体感染 若为淋菌性宫颈炎，治疗时除选用抗淋病奈瑟若为淋菌性宫颈炎，治疗时除选用抗淋病奈瑟菌药物外，同时应用抗衣原体感染药物菌药物外，同时应用抗衣原体感染药物 合并细菌性阴道病者合并细菌性阴道病者 同时治疗细菌性阴道病同时治疗细菌性阴道病,否则将导致宫颈炎持否则将导致宫颈炎持续存在续存在 宫颈炎的治疗宫颈炎的治疗 我国我国2009年一项多中心宫颈炎的研究年一项多中心宫颈炎的研究 莫西沙星治疗宫颈炎（莫西沙星莫西沙星治疗宫颈炎（莫西沙星400mg，每日，每日1次，连服

18、次，连服7日）日）的总有效率达的总有效率达96.6%头孢菌素头孢菌素+阿奇霉素（二代以上头孢抗生素阿奇霉素（二代以上头孢抗生素7天，天，+阿奇霉素阿奇霉素1.0，顿服）的总有效率达到，顿服）的总有效率达到98.5%上述方案有望成为治疗宫颈炎的推荐治疗方案上述方案有望成为治疗宫颈炎的推荐治疗方案 妊娠期用药建议使用头孢菌素及阿奇霉素治疗妊娠期用药建议使用头孢菌素及阿奇霉素治疗随访随访 对于持续性宫颈炎症对于持续性宫颈炎症 需了解有无再次感染性传播疾病需了解有无再次感染性传播疾病 性伙伴是否已进行治疗性伙伴是否已进行治疗 阴道菌群失调是否持续存在阴道菌群失调是否持续存在 新观念新观念 宫颈糜烂宫颈

19、糜烂 宫颈肥大宫颈肥大 宫颈腺囊肿宫颈腺囊肿 宫颈息肉宫颈息肉 宫颈管黏膜炎宫颈管黏膜炎 宫颈柱状上皮外移宫颈柱状上皮外移/异位异位 （生理性）（生理性）增生性疾病增生性疾病 炎症炎症宫颈柱状上皮外移宫颈柱状上皮外移“宫颈糜烂宫颈糜烂”“宫颈柱状上皮外移宫颈柱状上皮外移/异位异位”columnar ectopy 不是病理改变不是病理改变,应该属于宫颈生理变化应该属于宫颈生理变化 阴道镜下所谓的阴道镜下所谓的“糜烂面糜烂面”,实为被完整的宫颈实为被完整的宫颈管单层柱状上皮覆盖管单层柱状上皮覆盖,柱状上皮菲薄柱状上皮菲薄,其下间质呈其下间质呈红色红色,肉眼看似糜烂肉眼看似糜烂,并非上皮脱落、并非上

20、皮脱落、溃疡的真性溃疡的真性糜烂糜烂 是鳞柱交界外移形成的宽大转化区及内侧的柱状是鳞柱交界外移形成的宽大转化区及内侧的柱状上皮上皮 宫颈柱状上皮外移宫颈柱状上皮外移 注意患者是否合并感染、注意患者是否合并感染、有无症状、有无症状、有无有无CIN 无症状、无症状、未合并感染者未合并感染者 不需治疗不需治疗 定期宫颈细胞学检查定期宫颈细胞学检查 有症状、有症状、合并感染合并感染 细胞学检查细胞学检查 宫颈炎相关病原检测宫颈炎相关病原检测 根据结果，给予药物治疗或物理治疗根据结果，给予药物治疗或物理治疗盆腔炎症盆腔炎症 pelvic inflammatory disease,PIDPID是个笼统的概

21、念，因为临床上很难是个笼统的概念，因为临床上很难确定上述区域中哪个孤立的部位炎症。确定上述区域中哪个孤立的部位炎症。讨论的问题讨论的问题-诊断诊断 病例病例1，女，女，36岁，月经规律，诉近两岁，月经规律，诉近两月来间断下腹坠痛，三天来发热，体温月来间断下腹坠痛，三天来发热，体温最高最高38.5，腹痛较前加重伴白带增多，腹痛较前加重伴白带增多，色黄，服用头孢拉定后发热好转，但腹色黄，服用头孢拉定后发热好转，但腹痛无明显缓解，遂来院就诊。查体阴道痛无明显缓解，遂来院就诊。查体阴道壁无充血，宫颈中糜，宫口有较多脓性壁无充血，宫颈中糜，宫口有较多脓性分泌物，宫颈举痛（分泌物，宫颈举痛（+），子宫正常

22、大），子宫正常大小，前位，有压痛，双附件增厚，压痛小，前位，有压痛，双附件增厚，压痛明显。明显。辅助检查辅助检查 盆腔盆腔B超提示双附件低回声包块，形状超提示双附件低回声包块，形状欠规则，伴有盆腔积液。欠规则，伴有盆腔积液。阴道分泌物涂片未见滴虫及真菌阴道分泌物涂片未见滴虫及真菌 清洁度清洁度III 血血WBC13.1*109 /L CRP45mg/dl中国盆腔炎性疾病诊治草案中国盆腔炎性疾病诊治草案最低诊断标准最低诊断标准 宫颈举痛或宫颈举痛或 子宫压痛或子宫压痛或 附件压痛附件压痛 PID的诊断的诊断 若符合三项最低诊断标准中的一项，若符合三项最低诊断标准中的一项，并且有下生殖道感染的征象

23、，则并且有下生殖道感染的征象，则诊断诊断的特异性明显增加的特异性明显增加 根据患者的根据患者的STDSTD危险因素决定治疗方危险因素决定治疗方案案 PID的诊断的诊断附加标准附加标准(Additional criteria)(Additional criteria)体温超过体温超过38.338.3（口表）（口表）宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞（阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞（2002 2002 开始）开始）红细胞沉降率升高红细胞沉降率升高C C反应蛋白升高反应蛋白升高实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣

24、原体阳性PID的诊断的诊断（国内规范国内规范）大多数大多数PID患者都有宫颈粘液脓性分泌物或阴道患者都有宫颈粘液脓性分泌物或阴道分泌物镜检有白细胞增多分泌物镜检有白细胞增多 如果宫颈分泌物外观正常并且阴道分泌物镜检如果宫颈分泌物外观正常并且阴道分泌物镜检无白细胞，则无白细胞，则PID诊断成立的可能性不大，需要诊断成立的可能性不大，需要考虑其他可能引起下腹痛的病因考虑其他可能引起下腹痛的病因 如有条件应积极寻找致病微生物如有条件应积极寻找致病微生物 PID的诊断的诊断 特异标准（特异标准（specific criteriaspecific criteria）子宫内膜活检证实子宫内膜炎子宫内膜活检

25、证实子宫内膜炎 阴道超声或核磁共振检查显示输卵管阴道超声或核磁共振检查显示输卵管增粗，输卵管积液，增粗，输卵管积液，伴或不伴伴或不伴有盆腔有盆腔积液、输卵管卵巢肿块积液、输卵管卵巢肿块 腹腔镜检查发现腹腔镜检查发现PIDPID征象征象诊断诊断 宫颈举痛宫颈举痛 子宫压痛子宫压痛 附件压痛附件压痛子宫内膜活检证实子宫内膜子宫内膜活检证实子宫内膜炎炎?阴道超声或核磁共振检查显阴道超声或核磁共振检查显示输卵管增粗，输卵管积液，示输卵管增粗，输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液、输卵伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块管卵巢肿块 以及以及腹腔镜检查发现腹腔镜检查发现PIDPID征象征象?体温超过体温超过38.

26、338.3（口表）（口表）宫颈或阴道异常粘液脓性分宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物泌物阴道分泌物生理盐水涂片见阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞到白细胞红细胞沉降率升高红细胞沉降率升高？C C反应蛋白升高反应蛋白升高实验室证实的宫颈淋病奈瑟实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性菌或衣原体阳性?病例病例2 女，女，23岁，月经规律，在外院体检岁，月经规律，在外院体检B超超发现盆腔积液发现盆腔积液3.0cm，余（，余（），平时），平时无腹痛及白带增多等不适主诉，体检无无腹痛及白带增多等不适主诉，体检无特殊发现，该患者能否诊断盆腔炎呢特殊发现，该患者能否诊断盆腔炎呢?诊断？诊断？支持的理由支持的理由-盆腔

27、积液盆腔积液 不支持的理由不支持的理由-不适主诉不适主诉 查体宫颈举痛或子宫附件压痛查体宫颈举痛或子宫附件压痛 发热发热 超声显示输卵管增粗，输卵管积液、超声显示输卵管增粗，输卵管积液、输卵管卵巢肿块输卵管卵巢肿块病例病例3 女，女，33岁，月经规律，诉半年来间断下腹坠岁，月经规律，诉半年来间断下腹坠痛，伴腰酸，不伴发热，白带不多，色稍黄，痛，伴腰酸，不伴发热，白带不多，色稍黄，查体阴道壁无充血，宫颈中糜，宫口分泌物查体阴道壁无充血，宫颈中糜，宫口分泌物稀薄透明，可见尾丝，宫颈举痛（稀薄透明，可见尾丝，宫颈举痛（），子），子宫正常大小，前位，轻压痛，右侧骶韧带增宫正常大小，前位，轻压痛，右侧骶

28、韧带增粗，触痛明显，左附件（粗，触痛明显，左附件（-），右附件增厚，），右附件增厚，压痛（压痛（+）。）。辅助检查辅助检查 阴道分泌物涂片未见滴虫及真菌阴道分泌物涂片未见滴虫及真菌 Nugent评分评分8分分 清洁度清洁度II 宫颈衣原体（宫颈衣原体（-）宫颈淋菌（宫颈淋菌（-）血血WBC7.6*109 /L 该患者可以诊断盆腔炎吗？该患者可以诊断盆腔炎吗？诊断诊断 宫颈举痛宫颈举痛？子宫压痛子宫压痛 附件压痛附件压痛子宫内膜活检证实子宫内膜子宫内膜活检证实子宫内膜炎炎?阴道超声或核磁共振检查显阴道超声或核磁共振检查显示输卵管增粗，输卵管积液，示输卵管增粗，输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液、输卵

29、伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块管卵巢肿块 以及以及?腹腔镜检查发现腹腔镜检查发现PIDPID征象征象?体温超过体温超过38.338.3（口表）（口表）宫颈或阴道异常粘液脓性分宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物泌物阴道分泌物生理盐水涂片见阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞到白细胞红细胞沉降率升高红细胞沉降率升高？C C反应蛋白升高反应蛋白升高？实验室证实的宫颈淋病奈瑟实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性菌或衣原体阳性PIDPID的高危因素的高危因素不良的性行为不良的性行为性活动和性伴（性活动和性伴（sexual partners）的数量）的数量 1 性活动和盆腔炎有密切关系，除非是性活动和盆腔炎有

30、密切关系，除非是IUD及宫腔操作，及宫腔操作，此外原发感染的盆腔炎多是性活动或性暴露引起的。此外原发感染的盆腔炎多是性活动或性暴露引起的。2 精子的携菌作用应予考虑。精子的携菌作用应予考虑。3 同性恋并不引起盆腔炎。同性恋并不引起盆腔炎。4 感染和性交频度关系不大，但却和感染和性交频度关系不大，但却和性伴数量性伴数量有关，多有关，多性伴妇女患病率是没有这种关系者的性伴妇女患病率是没有这种关系者的5倍。倍。PIDPID的高危因素的高危因素年龄年龄 年轻者盆腔炎高于年纪大者，如年轻者盆腔炎高于年纪大者，如 1519岁妇岁妇女的女的PID发病率是发病率是2529岁妇女的岁妇女的3倍；倍；2024岁妇

31、女的岁妇女的PID发病率是发病率是2529岁妇女的岁妇女的2倍。倍。我国则以我国则以30岁左右为发病高峰。年轻者发病率岁左右为发病高峰。年轻者发病率高，不仅由于这是性活动旺盛的时期，还因性高，不仅由于这是性活动旺盛的时期，还因性伴不稳定。伴不稳定。PIDPID的高危因素的高危因素宫内节育器（宫内节育器（IUD）一般报告使用一般报告使用IUD者比不使用者患病危险高者比不使用者患病危险高24倍。但也有高至倍。但也有高至15倍倍的。当然和避孕的。当然和避孕器的类型亦有关，如带尾避孕环更易引起器的类型亦有关，如带尾避孕环更易引起盆腔炎，尾丝湿润的表面便是细菌上行活盆腔炎，尾丝湿润的表面便是细菌上行活动

32、的动的“撑杆撑杆”。由由IUD引起的感染常常是非淋病球菌病原体引起的感染常常是非淋病球菌病原体 含有孕酮的含有孕酮的IUD较铜质的或者惰性的较铜质的或者惰性的IUD更更能降低能降低PID的风险的风险 阴道冲洗阴道冲洗 很多研究支持了阴道冲洗与很多研究支持了阴道冲洗与PID的关系，但并没的关系，但并没有最终作出结论有最终作出结论 冲洗有可能将致病的衣原体和淋病奈瑟菌带入上冲洗有可能将致病的衣原体和淋病奈瑟菌带入上生殖道，从而增加该部位的感染风险生殖道，从而增加该部位的感染风险 冲洗可能破坏阴道内的微生态环境，从而使得致冲洗可能破坏阴道内的微生态环境，从而使得致病的衣原体和淋病奈瑟菌定植或者导致细

33、菌性阴病的衣原体和淋病奈瑟菌定植或者导致细菌性阴道病，从而增加道病，从而增加PID的罹患风险的罹患风险 PIDPID的高危因素的高危因素既往盆腔炎既往盆腔炎 有过盆腔炎历史的再发病是无这一历史者的有过盆腔炎历史的再发病是无这一历史者的 20倍。倍。20%25%的的PID患者可再次发作，与其认为这患者可再次发作，与其认为这是是“慢性慢性”炎症的急性发作，不如认为是一次再炎症的急性发作，不如认为是一次再感染。感染。容易再感染是因为输卵管上皮已有损害，对病原容易再感染是因为输卵管上皮已有损害，对病原体比较敏感，以及局部防御机制障碍。体比较敏感，以及局部防御机制障碍。性伴未予治疗是个重要感染因素。性伴

34、未予治疗是个重要感染因素。PIDPID的高危因素的高危因素性伴未予治疗性伴未予治疗 携淋球菌或沙眼衣原体，或其他致病携淋球菌或沙眼衣原体，或其他致病菌的男性伴是妇女感染和复发的重要菌的男性伴是妇女感染和复发的重要来源，而来源，而 80%的罹患盆腔炎妇女的性的罹患盆腔炎妇女的性伴是未予治疗的，他们没有症状并不伴是未予治疗的，他们没有症状并不表明没有诸如淋病球菌等感染。表明没有诸如淋病球菌等感染。的并发症的并发症 复发性盆腔炎复发性盆腔炎 有有25%的急性盆腔炎可于的急性盆腔炎可于以后重复发作，年轻患者的重复感染是以后重复发作，年轻患者的重复感染是一般年龄组的一般年龄组的2倍。由于输卵管在上次感倍

35、。由于输卵管在上次感染时的损害，对细菌的侵犯敏感性增加。染时的损害，对细菌的侵犯敏感性增加。不孕不孕 急性盆腔炎是造成输卵管梗阻及急性盆腔炎是造成输卵管梗阻及不孕的重要原因，占不孕的不孕的重要原因，占不孕的 30%40%。增加不孕的机会与增加不孕的机会与PID发作的次数和严重发作的次数和严重性有关。性有关。宫外孕宫外孕 输卵管由于炎症的损害，其攫取受输卵管由于炎症的损害，其攫取受精卵及转送受精卵的功能受到影响。因而，精卵及转送受精卵的功能受到影响。因而，PID后宫外孕的发生明显上升，可达后宫外孕的发生明显上升，可达50%，比未发生过比未发生过PID者高者高710倍。倍。腹腹 痛痛 急性盆腔炎后

36、遗留慢性腹痛（超过急性盆腔炎后遗留慢性腹痛（超过6个月），可达个月），可达18%。相比较，没有。相比较，没有PID历史历史的，罹患慢性腹痛者只有的，罹患慢性腹痛者只有5%。疼痛常常是。疼痛常常是周期性的，主要和输卵管、卵巢及其周围组周期性的，主要和输卵管、卵巢及其周围组织粘连有关。织粘连有关。输卵管输卵管-卵巢脓肿卵巢脓肿（tubo-ovarian abscess,TOA）TOA是急性是急性PID很普通的、很普通的、却是有替在危及生命的严重并发症。它引却是有替在危及生命的严重并发症。它引起病人的死亡是由于脓肿破裂造成弥漫性起病人的死亡是由于脓肿破裂造成弥漫性腹膜炎，或败血症。通过急性腹膜炎，或

37、败血症。通过急性PID的历史，的历史，后形成盆腔包块，可行后形成盆腔包块，可行B型超声及后穹窿穿型超声及后穹窿穿刺检查，诊断并不困难。刺检查，诊断并不困难。肝周围炎肝周围炎 （Fitz-Hugh-Curtis综合征）综合征）肝周围炎原报告为淋球菌感染所致，但肝周围炎原报告为淋球菌感染所致，但近来报告沙眼衣原体亦可形成。病原体近来报告沙眼衣原体亦可形成。病原体从输卵管扩散，沿结肠侧沟上升，达到从输卵管扩散，沿结肠侧沟上升，达到膈下，腹膜炎和肝包膜炎因之发生，但膈下，腹膜炎和肝包膜炎因之发生，但肝表面不一定能发现淋球菌或沙眼衣原肝表面不一定能发现淋球菌或沙眼衣原体。体。骶髂关节炎骶髂关节炎 急性急

38、性PID后可有后可有68%发发生骶髂关节炎，而对照组只有生骶髂关节炎，而对照组只有3%。虽。虽然以骶髂关节炎形式出现的脊椎的慢然以骶髂关节炎形式出现的脊椎的慢性关节炎在女性比在男性少，但有性关节炎在女性比在男性少，但有PID历史的，却是一个重要的易患因素。历史的，却是一个重要的易患因素。病例病例3患者患者 根据最低诊断标准可诊断盆腔炎根据最低诊断标准可诊断盆腔炎 不能完全除外盆腔炎后遗性盆腔痛不能完全除外盆腔炎后遗性盆腔痛 有高危因素有高危因素 宫内节育器宫内节育器 BV 可按照盆腔炎进行规范治疗可按照盆腔炎进行规范治疗 抗生素抗生素 治疗治疗BV 取环取环讨论的问题讨论的问题-治疗治疗 病例

39、病例1，女，女，36岁，月经规律，诉近两岁，月经规律，诉近两月来间断下腹坠痛，三天来发热，体温月来间断下腹坠痛，三天来发热，体温最高最高38.5，腹痛较前加重伴白带增多，腹痛较前加重伴白带增多，色黄，自行服用头孢拉定后发热好转，色黄，自行服用头孢拉定后发热好转，但腹痛无明显缓解，遂来院就诊。查体但腹痛无明显缓解，遂来院就诊。查体阴道壁无充血，宫颈中糜，宫口有较多阴道壁无充血，宫颈中糜，宫口有较多脓性分泌物，宫颈举痛（脓性分泌物，宫颈举痛（+），子宫正），子宫正常大小，前位，有压痛，双附件增厚，常大小，前位，有压痛，双附件增厚，压痛明显。压痛明显。PID PID 主要致病原主要致病原 几乎所有致

40、病原是通过阴道而感染宫几乎所有致病原是通过阴道而感染宫颈并上行颈并上行 3 3 组致病原组致病原:STI:STI:N.gonoN.gono,C.trachomatis(CT)C.trachomatis(CT)Aerobes:Aerobes:E.coliE.coli,AnaerobesAnaerobes 50%50%以上以上PID PID 为混合感染为混合感染 淋球菌和沙眼衣原体分别占淋球菌和沙眼衣原体分别占PID病原病原体的体的53%和和31%。美国美国PIDPID病原体病原体LandersD V,et al.A mJ Obstet Gynecol,1991,I64(3);84959 淋球菌感

41、染仍然是最值得重视的病原体淋球菌感染仍然是最值得重视的病原体 占占 PID的的20%80%。从发炎的输卵管直接培养发现淋球菌达从发炎的输卵管直接培养发现淋球菌达30%60%，而且多在症状发作的最初而且多在症状发作的最初24h以内（以内（70%），），48h以后阳性率只有以后阳性率只有19%。病原体已经进入上皮细胞内；病原体已经进入上皮细胞内；从充满脓汁的渗液中很难分离出病原体。从充满脓汁的渗液中很难分离出病原体。全国全国7家医院家医院PID调查调查(444)大肠杆菌大肠杆菌43.8%表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌15.6%衣原体检查衣原体检查5.2%，阳性率，阳性率60.9%淋菌检查率淋菌检查率5%

42、，阳性率，阳性率45.5%CT 淋菌 厌氧菌 支原体的治疗的治疗 主要为抗生素药物治疗，必主要为抗生素药物治疗，必要时行手术治疗要时行手术治疗 绝大多数盆腔炎经恰当的抗绝大多数盆腔炎经恰当的抗生素治疗能彻底治愈生素治疗能彻底治愈经验用药经验用药 根据药敏试验选用抗生素较为合理根据药敏试验选用抗生素较为合理 但通常需在获得实验室结果前即给但通常需在获得实验室结果前即给予抗生素治疗予抗生素治疗 初始治疗往往根据经验选择抗生素初始治疗往往根据经验选择抗生素抗生素治疗方案抗生素治疗方案 二代或三代头孢菌素二代或三代头孢菌素+多西环素多西环素/米诺环米诺环素素/阿奇霉素阿奇霉素 克林霉素克林霉素+氨基糖

43、苷类药物氨基糖苷类药物 左氧氟沙星左氧氟沙星+甲硝唑甲硝唑 莫西沙星莫西沙星症状轻，能耐受口服抗症状轻，能耐受口服抗生素，并有随访条件，可生素，并有随访条件，可在门诊给予非静脉抗生素在门诊给予非静脉抗生素治疗。治疗。氧氟沙星或左氧氟沙星氧氟沙星或左氧氟沙星加用甲硝唑加用甲硝唑 莫西沙星莫西沙星不用加用甲硝唑不用加用甲硝唑 头孢曲松或头孢西丁或其它三代头孢类药头孢曲松或头孢西丁或其它三代头孢类药物物均需加用多西环素或米诺环素均需加用多西环素或米诺环素可加用甲硝唑可加用甲硝唑抗生素治疗注意事项抗生素治疗注意事项 总时间总时间2周周 静脉抗生素应该应用至症状好转后静脉抗生素应该应用至症状好转后24小

44、小时再改口服时再改口服 针对可能的病原体选择抗生素针对可能的病原体选择抗生素 治疗治疗72小时再评价小时再评价 对于药物治疗的患者，应在对于药物治疗的患者，应在7272小时内随诊，明确小时内随诊，明确有无临床情况的改善如退热、腹部压痛或反跳痛有无临床情况的改善如退热、腹部压痛或反跳痛减、子宫及附件压痛减轻、宫颈举痛减轻减、子宫及附件压痛减轻、宫颈举痛减轻 在此期间病情无好转的患者需进一步检查以及手在此期间病情无好转的患者需进一步检查以及手术治疗术治疗 建议对于沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染的建议对于沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染的PIDPID患患者，还应在治疗结束后者，还应在治疗结束后4-64-6周时

45、重新筛查上述病周时重新筛查上述病原体原体 对对PIDPID患者出现症状前患者出现症状前6060日内接触过的性伴进行检查和治日内接触过的性伴进行检查和治疗疗 这种检查和评价是必要的，因为患者有在感染的危险，而这种检查和评价是必要的，因为患者有在感染的危险，而且其性伴很可能感染淋病及沙眼衣原体且其性伴很可能感染淋病及沙眼衣原体 由淋病或沙眼衣原体感染引起由淋病或沙眼衣原体感染引起PIDPID患者的男性性伴常无症患者的男性性伴常无症状状 无论无论PIDPID患者分离的病原体如何，均应建议患者的性伴进患者分离的病原体如何，均应建议患者的性伴进行行STISTI的检测和治疗的检测和治疗 在女性在女性PIDPID患者治疗期间应避免无保护屏障（避孕套）的患者治疗期间应避免无保护屏障（避孕套）的性交性交