医学精品课件：4.2新生儿缺氧缺血性脑病.ppt

1、 新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病Hypoxic-ischemic encephalopathy,HIE重庆医科大学儿科学院重庆医科大学儿科学院内科教研室内科教研室陈昕讲师陈昕讲师概概 述述定义定义 围生期窒息围生期窒息缺氧缺氧缺血缺血脑损伤脑损伤临临 床出现一系列脑病的表现。床出现一系列脑病的表现。神经病理和病理生理改变神经病理和病理生理改变概概 述述发生率：占活产婴儿的发生率：占活产婴儿的3-63-6预后不良率：其中预后不良率：其中15%-20%15%-20%在新生儿期死亡，在新生儿期死亡，存活者存活者20%-30%20%-30%可能遗留不同程度的神经系可能遗留不同程度的神经系统后

2、遗症。统后遗症。HIE是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。损伤的主要原因之一。病病 因因缺氧缺氧(hypoxia)是是HIE发病的核心。发病的核心。产前窒息产前窒息产时窒息产时窒息生后窒息生后窒息病病 因因产前、产时因素：产前、产时因素：母亲因素：疾病，病理产科，吸烟吸毒，母亲因素：疾病，病理产科，吸烟吸毒，年龄过大过年龄过大过小小胎儿因素：过大过小，畸形，呼吸道阻塞，胎儿因素：过大过小，畸形，呼吸道阻塞，宫内感宫内感染染脐带因素、胎盘因素脐带因素、胎盘因素产后因素产后因素（新生儿疾病）：（新生儿疾病）：呼吸暂停，新生儿呼吸窘迫综合征，胎呼吸

3、暂停，新生儿呼吸窘迫综合征，胎粪吸入综合征，肺炎粪吸入综合征，肺炎心血管疾病，休克心血管疾病，休克病病 因因 脑血流改变脑血流改变 代偿机制失效：代偿机制失效：2 2次血流重新分布次血流重新分布 无代偿无代偿 脑血管自动调节功能障碍：压力被动脑血管自动调节功能障碍：压力被动 性血流性血流 脑组织代谢改变脑组织代谢改变发发 病病 机机 制制第一次血流重新分布第一次血流重新分布 心、脑、肾上腺血液供应心、脑、肾上腺血液供应 发发 病病 机机 制制脑血流改变：脑血流改变：代偿机制失效，代偿机制失效，2 2次血流重新分布次血流重新分布 随着缺氧时间延长，代偿机制丧失，脑随着缺氧时间延长，代偿机制丧失，

4、脑血流减少，遂出现脑二次血流重新分配，即血流减少，遂出现脑二次血流重新分配，即大脑半球血流减少，以保证代谢最旺盛部位大脑半球血流减少，以保证代谢最旺盛部位的血流供应：基底节、脑干、丘脑及小脑等的血流供应：基底节、脑干、丘脑及小脑等部位。部位。第二次血流重新分布第二次血流重新分布大脑前动脉大脑前动脉大脑中动脉大脑中动脉大脑后动脉大脑后动脉第二次血流重新分布第二次血流重新分布大脑动脉分布图大脑动脉分布图矢状旁区矢状旁区 足月儿：皮层矢状旁区受损足月儿：皮层矢状旁区受损 早产儿：脑室周围的白质区受损早产儿：脑室周围的白质区受损第二次血流重新分布结果：第二次血流重新分布结果：发发 病病 机机 制制早产

5、儿：脑室周围白质区早产儿：脑室周围白质区足月儿：皮层矢状旁区足月儿：皮层矢状旁区妊娠妊娠24-2824-28周周妊娠妊娠32-4032-40周周基底核基底核 脑干脑干 小脑小脑 突然及完全窒息突然及完全窒息 脑血流改变：脑血流改变：无代偿：无代偿：基底节、脑干、丘脑及小脑等部位基底节、脑干、丘脑及小脑等部位受损受损发发 病病 机机 制制 脑血流改变：脑血流改变：血管自动调节功能血管自动调节功能压力被动性血流压力被动性血流（Pressure-passive cerebral circulation）发发 病病 机机 制制脑血流改变：脑血流改变：代偿机制失效：代偿机制失效：2 2次血流重新分次血流

6、重新分布布 无代无代偿偿脑脑血管自动调节功能障碍血管自动调节功能障碍压力被动性压力被动性血流血流脑血流减少或停止脑血流减少或停止发发 病病 机机 制制缺缺 氧氧脑组织无氧酵解脑组织无氧酵解能量产生减少能量产生减少能量衰竭能量衰竭钠钾泵功能不足钠钾泵功能不足钙通道开启异常钙通道开启异常氧自由基损伤氧自由基损伤兴奋型神经递质神经毒性兴奋型神经递质神经毒性脑组织代谢改变脑组织代谢改变氧自由基氧自由基泵泵泵泵兴奋型神经递质兴奋型神经递质脑组织代谢改变脑组织代谢改变脑水肿脑水肿：早期为主：早期为主选择性神经元死亡（凋亡与坏死）选择性神经元死亡（凋亡与坏死）；后；后期为脑软化、囊性变、脑萎缩期为脑软化、囊

7、性变、脑萎缩出血出血：脑室周围，脑室，原发性蛛网膜：脑室周围，脑室，原发性蛛网膜下腔、脑实质出血下腔、脑实质出血损伤时脑成熟度、缺氧严重程度及持续时间。损伤时脑成熟度、缺氧严重程度及持续时间。病理学改变病理学改变窒息史：宫内窘迫、产时、生后窒息史：宫内窘迫、产时、生后 神经系统表现：神经系统表现：基本表现基本表现:意识障碍、肌张力、原始反射意识障碍、肌张力、原始反射临临 床床 表表 现现肌张力减低肌张力减低肌张力增高肌张力增高神经系统表现：神经系统表现：严重表现严重表现：惊厥惊厥seizure、前囟张力、前囟张力、中枢性、中枢性呼衰、瞳孔改变呼衰、瞳孔改变 临临 床床 表表 现现脑干症状脑干症

8、状：中枢性呼衰、瞳孔改变、顽固：中枢性呼衰、瞳孔改变、顽固性惊厥性惊厥 提示急性严重脑缺氧性损伤，多累及脑干、提示急性严重脑缺氧性损伤，多累及脑干、丘脑，常在丘脑，常在生后生后24-7224-72小时小时恶化、死亡，恶化、死亡，预后较差。预后较差。临临 床床 表表 现现HIE临床分度临床分度（19891989全国新生儿专题讨论会）全国新生儿专题讨论会）*观察项目观察项目轻轻 度度中中 度度重重 度度意识意识肌张力肌张力原始反射原始反射惊厥惊厥前囟张力前囟张力中枢性呼衰中枢性呼衰瞳孔改变瞳孔改变EEG病程及预后病程及预后激惹，过度兴奋激惹，过度兴奋正常正常稍活跃或正常稍活跃或正常无无正常正常无无

9、无无正常正常症状在症状在72h内消失，内消失，预后好预后好嗜睡，迟钝嗜睡，迟钝减弱减弱减弱减弱常有常有正常或稍饱满正常或稍饱满无或轻度无或轻度缩小缩小低电压，可有痫样低电压，可有痫样放电放电症状在症状在14d内消失，内消失，可能有后遗症可能有后遗症昏睡，昏迷昏睡，昏迷松软松软消失消失多见或持续多见或持续紧张，膨隆紧张，膨隆常有常有不对称，扩大或不对称，扩大或对光反射消失对光反射消失爆发抑制，等电位爆发抑制，等电位多数多数1周内死亡，症状周内死亡，症状可持续数周，病死率高，可持续数周，病死率高，存活者多有后遗症存活者多有后遗症关于关于HIE临床分度及预后临床分度及预后*注意动态观察，最早在生后注

10、意动态观察，最早在生后3 3天对天对HIEHIE临临床分度做出较准确判断床分度做出较准确判断密切监测疗效，最早在生后密切监测疗效，最早在生后7-107-10天对天对HIEHIE的预后进行估计。的预后进行估计。注意注意:部分患儿在宫内已发生部分患儿在宫内已发生HIE,HIE,出生时出生时ApgarApgar评分正常评分正常,多脏器受损不明显，但生后数多脏器受损不明显，但生后数周或数月逐渐出现神经系统受损症状。周或数月逐渐出现神经系统受损症状。临临 床床 表表 现现血生化检查：血生化检查：CPK-BB、NSE，血糖、，血糖、血气、电解质血气、电解质影像学检查：影像学检查：B超超、CT、MRI电生理

11、检查：电生理检查：EEG、aEEG、BAEP 脑功能测评：脑功能测评：NBNA、aEEG了解脑功能和结构的变化，明确神经病理类型，了解脑功能和结构的变化，明确神经病理类型，判断病情，评估预后判断病情，评估预后辅辅 助助 检检 查查缺氧缺血史：宫内窘迫、产时窒息缺氧缺血史：宫内窘迫、产时窒息临床表现：临床表现：异常神经系统表现（异常神经系统表现（最重最重要的诊断依据，无特征性要的诊断依据，无特征性）鉴别诊断鉴别诊断：排除其它疾病排除其它疾病诊诊 断断*诊诊 断断*有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的以及严重的胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫表现：

12、表现：胎心率胎心率100100次次/分，持续分，持续5 5分钟以上；分钟以上；和和/或羊水或羊水度粪染度粪染产时重度窒息产时重度窒息史：史：Apgar评分评分1 1分钟分钟3 3分，持续至分，持续至5 5分钟仍分钟仍5 5分；分；或出生时脐动脉血气或出生时脐动脉血气pH7.007.00围产期缺氧缺血史围产期缺氧缺血史 异异常神经系统表现常神经系统表现 惊厥惊厥颅内高压：前囟张力增高颅内高压：前囟张力增高脑干症状：呼吸节律改变；瞳孔改变：脑干症状：呼吸节律改变；瞳孔改变：扩大或缩小，对光反射迟钝或消失扩大或缩小，对光反射迟钝或消失最重要的诊断依据，生后不久（数小时内）出最重要的诊断依据，生后不久

13、（数小时内）出现，持续现，持续2424小时以上小时以上诊诊 断断*排除其他疾病：鉴排除其他疾病：鉴别诊断别诊断新生儿抽搐的常见病因：新生儿抽搐的常见病因：电解质紊乱；产伤、颅电解质紊乱；产伤、颅内出血内出血 宫内感染宫内感染遗传代谢性疾病遗传代谢性疾病中枢神经系统先天畸形中枢神经系统先天畸形诊诊 断断*治疗原则治疗原则*：尽早、阶段、综合、足程、信心。尽早、阶段、综合、足程、信心。治治 疗疗应该在缺氧缺血发生后应该在缺氧缺血发生后6 6小时内开始干预治疗小时内开始干预治疗缺氧缺血发生缺氧缺血发生原发能量代谢障碍原发能量代谢障碍（数分钟内）（数分钟内）脑的代谢一过性恢复脑的代谢一过性恢复NaNa

14、+超负荷超负荷兴奋性神经毒性兴奋性神经毒性再灌注再灌注缺氧缺血发生后缺氧缺血发生后6-726-72小时小时缺氧缺血性脑损伤缺氧缺血性脑损伤CaCa+超负荷超负荷ROCROC，NONO线粒体功能障碍线粒体功能障碍Caspase Caspase 激活激活治疗时治疗时间窗：间窗：亚低温亚低温等等即刻即刻坏死坏死细胞死亡细胞死亡迟发迟发凋亡凋亡细胞死亡细胞死亡（一）亚低温治疗（一）亚低温治疗降低脑代谢率降低脑代谢率安全安全已用于临床，其安全性、疗效已得到初步已用于临床，其安全性、疗效已得到初步肯定肯定治治 疗疗（二）维持内环境稳定（二）维持内环境稳定 维持维持血气血气正常正常 维持心率、血压稳定维持心

15、率、血压稳定(血循环血循环)维持维持血糖血糖等正常等正常治治 疗疗治治 疗疗（三）控制惊厥（三）控制惊厥：首首选选苯苯巴比妥，负荷量巴比妥，负荷量；顽固性顽固性惊厥加用地西泮。惊厥加用地西泮。（四）治疗脑水肿：（四）治疗脑水肿：限制入液量限制入液量是预防和治疗脑水肿的基础。是预防和治疗脑水肿的基础。首选呋塞米，严重者可用甘露醇。首选呋塞米，严重者可用甘露醇。治治 疗疗（五）新生儿期后治疗（五）新生儿期后治疗 目的是防止神经系统后遗症目的是防止神经系统后遗症 主要针对以上阶段治疗不满意者（疗主要针对以上阶段治疗不满意者（疗效判断：效判断：NBNA35 35 DQ8533秒。秒。双侧瞳孔等圆等大双

16、侧瞳孔等圆等大3 3mm，对光反射极迟钝。，对光反射极迟钝。右侧右侧眼裂变宽，右侧鼻唇沟变浅，口角向右下歪斜。眼裂变宽，右侧鼻唇沟变浅，口角向右下歪斜。呼吸不规则，呼吸不规则，有呼吸暂停，偶有双吸气动作，有呼吸暂停，偶有双吸气动作，双双肺呼吸音增粗，可闻及痰鸣音；心律齐，心音低肺呼吸音增粗，可闻及痰鸣音；心律齐，心音低钝，未闻及杂音。钝，未闻及杂音。肌张力阵阵增高。肌张力阵阵增高。觅食反射消失，觅食反射消失，吸吮、握持反吸吮、握持反射减弱，拥抱反射明显减弱。射减弱，拥抱反射明显减弱。病病 例例 （2 2）病例病例（3 3）：）：辅助检查辅助检查动脉血气：动脉血气：pH7.24，PaCO2 30

17、mmHg，PaO2 88mmHg，乳酸，乳酸 10.7mmol/L，HCO3-12.9mmol/L。肝肾功：肝肾功：ALT 70U/L；BUN 9.01mg/dL，Cr 92.3mol/L。血电解质：总钙血电解质：总钙 1.62mmol/L。B超：双侧侧脑室内出血。超：双侧侧脑室内出血。CT：脑白质密度减低，灰白质分界不清。：脑白质密度减低，灰白质分界不清。病例病例（4 4）：）：诊诊 断断新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病（中重度）（中重度）新生儿窒息新生儿窒息胎粪吸入性肺炎胎粪吸入性肺炎呼吸衰竭（中枢性？）呼吸衰竭（中枢性？）心肌损害、休克？心肌损害、休克？肝肾损害肝肾损害低钙血症低

18、钙血症窒息相关窒息相关性损伤性损伤诊疗计划诊疗计划保持内环境稳定：保持内环境稳定：有效通气，必要时机械通气支持有效通气，必要时机械通气支持维持循环稳定：心功能和血压维持循环稳定：心功能和血压水电解质稳定：纠正低钙血症水电解质稳定：纠正低钙血症血糖正常血糖正常对症支持：对症支持：止惊：鲁米那（负荷量）止惊：鲁米那（负荷量）降颅压：限制液体入量，甘露醇、速尿降颅压：限制液体入量，甘露醇、速尿亚低温治疗亚低温治疗病病 例例（6 6）：）：转归及预后转归及预后入院后入院后3小时（生后小时（生后4小时）呼吸衰竭，小时）呼吸衰竭，机械通气治疗机械通气治疗入院第二天（入院第二天（修正诊断：修正诊断：重度重度HIE）抽搐止，昏迷；抽搐止，昏迷；双侧瞳孔扩大双侧瞳孔扩大3.5mm，对光反射消失；，对光反射消失；肌张力明显降低；肌张力明显降低；原始反射消失。原始反射消失。治疗治疗1周无好转，放弃治疗。周无好转，放弃治疗。Thank you