医学精品课件：06 超声治疗肾脏肿瘤.ppt

1、重庆医科大学生物医学工程学院重庆医科大学生物医学工程学院临床超声治疗学重庆医科大学生物医学工程学院重庆医科大学生物医学工程学院超声治疗肾脏肿瘤超声治疗肾脏肿瘤 重庆医科大学生物医学工程学院重庆医科大学生物医学工程学院内 容肾癌概述；肾癌概述；治疗前准备；（重点）治疗前准备；（重点）HIFU治疗；治疗；（重点）（重点）治疗后处理；治疗后处理；疗效随访。疗效随访。重庆医科大学生物医学工程学院重庆医科大学生物医学工程学院肾癌概述肾脏解剖肾脏解剖重庆医科大学生物医学工程学院重庆医科大学生物医学工程学院肾癌概述肾脏解剖肾脏解剖重庆医科大学生物医学工程学院重庆医科大学生物医学工程学院肾癌概述超声影像解剖超

2、声影像解剖重庆医科大学生物医学工程学院重庆医科大学生物医学工程学院肾癌概述CT影像解剖影像解剖重庆医科大学生物医学工程学院重庆医科大学生物医学工程学院肾癌概述MRI影像解剖影像解剖重庆医科大学生物医学工程学院重庆医科大学生物医学工程学院肾癌概述肾癌病理肾癌病理高发年龄高发年龄4065岁岁；男女；男女；起源于肾小管上皮细胞；起源于肾小管上皮细胞；透明细胞癌多见；透明细胞癌多见；上、下极多见。上、下极多见。重庆医科大学生物医学工程学院重庆医科大学生物医学工程学院肾癌概述临床表现临床表现血尿 间歇性、无痛性；间歇性、无痛性；肿块 质硬、高低不平、结节状；质硬、高低不平、结节状；腰痛 持续性钝痛。持续

3、性钝痛。重庆医科大学生物医学工程学院重庆医科大学生物医学工程学院肾癌概述辅助检查辅助检查尿常规尿常规；尿路平片；尿路平片；肾动脉及肾盂造影；肾动脉及肾盂造影；泌尿系统彩超；泌尿系统彩超；CT或或MRI；放射性核素。放射性核素。重庆医科大学生物医学工程学院重庆医科大学生物医学工程学院肾癌概述治疗现状治疗现状早期以手术切除为主；早期以手术切除为主；中晚期治疗现状较不理想；中晚期治疗现状较不理想；对放、化疗敏感度不高；对放、化疗敏感度不高；免疫治疗得到广泛认可（干扰素）；免疫治疗得到广泛认可（干扰素）；中医治疗是有益补充。中医治疗是有益补充。重庆医科大学生物医学工程学院重庆医科大学生物医学工程学院肾

4、癌概述超声治疗肾癌超声治疗肾癌非侵入性；非侵入性；可治疗任何期肿瘤；可治疗任何期肿瘤；安全性好；安全性好；激活宿主抗肿瘤免疫增强的效应；激活宿主抗肿瘤免疫增强的效应；临床有效性高。临床有效性高。重庆医科大学生物医学工程学院重庆医科大学生物医学工程学院治 疗 前 准 备病例选择：适应症与禁忌症；病例选择：适应症与禁忌症；术前常规检查；术前常规检查；介入治疗；介入治疗；超声定位；超声定位；皮肤准备；皮肤准备；肠道准备；肠道准备；呼吸功能锻炼；呼吸功能锻炼；治疗时机选择。治疗时机选择。内内 容容重庆医科大学生物医学工程学院重庆医科大学生物医学工程学院治 疗 前 准 备适应症：根治性治疗：根治性治疗：

5、、期肾癌；期肾癌；姑息性治疗：姑息性治疗：、期肾癌期肾癌。病例选择病例选择重庆医科大学生物医学工程学院重庆医科大学生物医学工程学院治 疗 前 准 备 期 肿瘤位于肾包膜内。期 肿瘤侵入肾周围脂肪，但仍局限于肾周围筋膜内。期 分为a，b和c期：a期 肿瘤侵犯肾静脉或下腔静脉搏；b期 区域性淋巴结受累；c期 同时累及肾静脉、下腔静脉、淋巴结。期 分为a和b期：a期 肿瘤侵犯除肾上腺外的邻近器官；b期 肿瘤远处转移。肾癌分期（肾癌分期（RobsonRobson分期法）分期法）重庆医科大学生物医学工程学院重庆医科大学生物医学工程学院治 疗 前 准 备禁忌症：声通道上有肾静脉或下腔静脉癌栓；声通道上有肾

6、静脉或下腔静脉癌栓；肾乳头状囊性瘤；肾乳头状囊性瘤；病灶内有囊性出血（血肿）；病灶内有囊性出血（血肿）；声通道上的肾盂、输尿管内有结石者；声通道上的肾盂、输尿管内有结石者；肾功能不全者。肾功能不全者。病例选择病例选择重庆医科大学生物医学工程学院重庆医科大学生物医学工程学院治 疗 前 准 备三大常规、肝功能、生化肾功糖、凝血象；三大常规、肝功能、生化肾功糖、凝血象；胸片，心电图，腹部超声；胸片，心电图，腹部超声；采用采用CDFICDFI、增强、增强CTCT或或MRIMRI检查病灶的范围、血供和毗邻关系，特检查病灶的范围、血供和毗邻关系，特别别注意肾包膜是否完整，是否侵犯肾周围脂肪，病灶内有无出注

7、意肾包膜是否完整，是否侵犯肾周围脂肪，病灶内有无出血或液性成分及其范围，有无局部肿大淋巴结，肾静脉和下腔血或液性成分及其范围，有无局部肿大淋巴结，肾静脉和下腔静脉内有无癌栓，肾盂和上段输尿管内有无结石，肺和肝脏有静脉内有无癌栓，肾盂和上段输尿管内有无结石，肺和肝脏有无转移病灶，以及病灶与肾血管、肾邻近组织器官如脊椎、含无转移病灶，以及病灶与肾血管、肾邻近组织器官如脊椎、含气的肠道等的关系。怀疑骨转移时，行全身骨扫描。气的肠道等的关系。怀疑骨转移时，行全身骨扫描。术前检查术前检查重庆医科大学生物医学工程学院重庆医科大学生物医学工程学院治 疗 前 准 备目的：目的：减少肿瘤内的血供，改善局部声环境

8、减少肿瘤内的血供，改善局部声环境；TAE：动脉期血供丰富者：动脉期血供丰富者；PEI：动脉期血供不丰富者，：动脉期血供不丰富者，TAE失败者，失败者，TAE后病灶内碘油沉后病灶内碘油沉积不满意者以及病灶内有较大的液化坏死腔者；积不满意者以及病灶内有较大的液化坏死腔者；有效标准：肿瘤内的血供明显减少，肿瘤内有均匀的碘油分布或有效标准：肿瘤内的血供明显减少，肿瘤内有均匀的碘油分布或在声通道上肿瘤的深面有较多碘油分布。在声通道上肿瘤的深面有较多碘油分布。介入治疗介入治疗重庆医科大学生物医学工程学院重庆医科大学生物医学工程学院治 疗 前 准 备介入治疗介入治疗重庆医科大学生物医学工程学院重庆医科大学生

9、物医学工程学院治 疗 前 准 备 焦距常用焦距常用135200mm，注意以下结构关系：，注意以下结构关系：肿瘤的内侧毗邻脊椎，脊椎旁有脊神经；肿瘤的内侧毗邻脊椎，脊椎旁有脊神经；肿瘤的前方常是小肠；肿瘤的前方常是小肠；肿瘤的前外侧有结肠，巨大肿瘤时，结肠可位于肿瘤肿瘤的前外侧有结肠，巨大肿瘤时，结肠可位于肿瘤的后外侧。的后外侧。超声定位超声定位重庆医科大学生物医学工程学院重庆医科大学生物医学工程学院治 疗 前 准 备治疗前治疗前3天连续进食无渣、产气少、易消化流质饮食；天连续进食无渣、产气少、易消化流质饮食；口服肠道不易吸收的抗生素；口服肠道不易吸收的抗生素；治疗前治疗前1天天 行导泻和清洁灌

10、肠，行导泻和清洁灌肠，术前再次清洁灌肠，术前再次清洁灌肠，术前安置胃管。术前安置胃管。肠道准备肠道准备重庆医科大学生物医学工程学院重庆医科大学生物医学工程学院治 疗 前 准 备目的：充分暴露肾上极肿瘤，提高麻醉耐受性。目的：充分暴露肾上极肿瘤，提高麻醉耐受性。时间：提前两周进行；时间：提前两周进行；方法：练习吹气球；方法：练习吹气球；呼吸锻炼；呼吸锻炼；上楼梯锻炼。上楼梯锻炼。呼吸功能锻炼呼吸功能锻炼重庆医科大学生物医学工程学院重庆医科大学生物医学工程学院治 疗 前 准 备未进行介入治疗的病人一般情况许可，即可按上述准备后进行治未进行介入治疗的病人一般情况许可，即可按上述准备后进行治疗疗；介入

11、治疗后肿瘤内的血供减少，碘油均匀的分布在肿瘤内或在声介入治疗后肿瘤内的血供减少，碘油均匀的分布在肿瘤内或在声通道上肿瘤的深面有碘油分布。通道上肿瘤的深面有碘油分布。介入治疗的全身反应消失，如发热等；介入治疗的全身反应消失，如发热等；根治性治疗时，肿瘤内的液化腔必须消失。根治性治疗时，肿瘤内的液化腔必须消失。治疗时机治疗时机重庆医科大学生物医学工程学院重庆医科大学生物医学工程学院HIFU 治 疗治疗方案 介入治疗介入治疗+HIFU治疗治疗+免疫治疗。免疫治疗。麻醉 全身麻醉或持续硬膜外麻醉。全身麻醉或持续硬膜外麻醉。体位 常规选择侧卧位，也可仰卧位和俯卧位。常规选择侧卧位，也可仰卧位和俯卧位。重

12、庆医科大学生物医学工程学院重庆医科大学生物医学工程学院HIFU 治 疗定位：确定病灶大小、位置和毗邻关系。确定病灶大小、位置和毗邻关系。选择声通道：安全、有效、最短。：安全、有效、最短。确定监控超声的成像方向：纵切或横切。纵切或横切。确定治疗范围：广泛广泛“切除切除”或边缘或边缘“切除切除”。预扫描：根据治疗目的和病灶范围确定治疗范围的起点和止点，根据治疗目的和病灶范围确定治疗范围的起点和止点，调整调整Z轴和轴和Y轴后，进行预扫描。轴后，进行预扫描。重庆医科大学生物医学工程学院重庆医科大学生物医学工程学院HIFU 治 疗选择治疗的开始层面：通常选择治疗范围的边缘作为开始治疗层通常选择治疗范围的

13、边缘作为开始治疗层面。面。扫描方式：通常为直线扫描和点扫描方式。通常为直线扫描和点扫描方式。治疗参数：扫描速度为扫描速度为3级，直线扫描的线级，直线扫描的线2.5cm，扫描时间，扫描时间48遍，治疗功率遍，治疗功率240400W，治疗的间隔时间为隔层治疗。，治疗的间隔时间为隔层治疗。治疗剂量的调节：根据声通道上组织结构（分为治疗区和治疗区根据声通道上组织结构（分为治疗区和治疗区外组织）的声像图变化进行调节。外组织）的声像图变化进行调节。重庆医科大学生物医学工程学院重庆医科大学生物医学工程学院HIFU 治 疗若肿瘤向肾脏后外侧突出，接近脊椎和椎管的交界处，建议采用仰卧位，若肿瘤向肾脏后外侧突出，

14、接近脊椎和椎管的交界处，建议采用仰卧位，结合结合轴的旋转，从后外侧进行照射。这样既可以避免竖脊肌上的腰背轴的旋转，从后外侧进行照射。这样既可以避免竖脊肌上的腰背筋膜对超声的衰减，也有利于对脊柱的观察。筋膜对超声的衰减，也有利于对脊柱的观察。治疗过程中应注意判断脊椎与椎板的关系，避免治疗超声声通道经过脊治疗过程中应注意判断脊椎与椎板的关系，避免治疗超声声通道经过脊椎与椎板的交界区，以免因椎板对超声的反射所致的高热而损伤附近的椎与椎板的交界区，以免因椎板对超声的反射所致的高热而损伤附近的脊神经。对于老年女性有骨质疏松者，或椎板被肿瘤侵袭者，更应注意脊神经。对于老年女性有骨质疏松者，或椎板被肿瘤侵袭

15、者，更应注意此点，否则有损伤脊髓的可能。此点，否则有损伤脊髓的可能。注意事项注意事项重庆医科大学生物医学工程学院重庆医科大学生物医学工程学院HIFU 治 疗结肠与肿瘤的位置关系变化较多，结肠可以位于肿瘤的前外侧、外侧或结肠与肿瘤的位置关系变化较多，结肠可以位于肿瘤的前外侧、外侧或后外侧，特别容易忽视的是结肠位于肿瘤后外侧的情况，治疗中应特别后外侧，特别容易忽视的是结肠位于肿瘤后外侧的情况，治疗中应特别注意。注意。应特别注意肾盂和输尿管的上段有无结石，若有结石存在，应避免对结应特别注意肾盂和输尿管的上段有无结石，若有结石存在，应避免对结石的辐照，以免损伤泌尿道而造成尿漏。石的辐照，以免损伤泌尿道

16、而造成尿漏。对于老年病人尽量回避对腹主动脉的辐照，特别是有动脉粥样硬化和钙对于老年病人尽量回避对腹主动脉的辐照，特别是有动脉粥样硬化和钙化者，更应注意。化者，更应注意。双侧肾的肾癌建议分次治疗，即一次只治疗一侧肾的病灶。在无肾功能双侧肾的肾癌建议分次治疗，即一次只治疗一侧肾的病灶。在无肾功能异常的情况下，两次治疗的间隔时间为异常的情况下，两次治疗的间隔时间为23周。周。注意事项注意事项重庆医科大学生物医学工程学院重庆医科大学生物医学工程学院 治 疗后 处 理生命体征 尿量和性状 肾功能和血生化检查腹部体征的观察 临床观察临床观察 重庆医科大学生物医学工程学院重庆医科大学生物医学工程学院 治 疗后 处 理禁食和保留胃管 预防性应用抗生素 对症治疗并发症治疗免疫辅助治疗术后处理术后处理 重庆医科大学生物医学工程学院重庆医科大学生物医学工程学院疗 效 评 价临床评价q T、ESR、Hb、BP、Cr、Urea及疼痛的变化。及疼痛的变化。影像学评价q CDFI、CT或或MRI；q 增强动态扫描对比。增强动态扫描对比。重庆医科大学生物医学工程学院重庆医科大学生物医学工程学院Before After 疗 效 评 价重庆医科大学生物医学工程学院重庆医科大学生物医学工程学院Before After 疗 效 评 价重庆医科大学生物医学工程学院重庆医科大学生物医学工程学院