医学精品课件：03.超声治疗乳腺肿瘤.ppt

1、1主讲人主讲人 冉立峰冉立峰生物医学工程学院生物医学工程学院2乳腺基础乳腺基础（一）解剖（一）解剖p位置：成年女性乳房位于胸大肌浅面，约第2至第6肋骨肋骨水平，内至胸骨旁，外至腋前线。胸大肌筋膜胸大肌表面筋膜（深层）表面筋膜（浅层）乳后空隙悬韧带3乳腺基础乳腺基础（一）解剖（一）解剖p乳房结构：由15-20个腺叶组成，以乳头为中心，呈放射状排列 腺泡-导管（输乳管）-输乳窦-输乳孔（乳头顶部）4乳腺基础乳腺基础（一）解剖（一）解剖5乳腺基础乳腺基础（二）诊断（二）诊断1、乳房检查：乳房检查：形状、大小、对称、隆起或凹陷，皮肤红肿、溃破、橘皮样改变、内陷等2、钼靶钼靶X摄片：摄片：双乳轴位、斜侧

2、位片3、乳腺、乳腺B超和多普勒超声超和多普勒超声4、乳腺空心针活检5、麦默通（Mammotone）微创活检6、其他：MRI、CT、放射性核素显像 6第一节第一节 乳腺癌乳腺癌1、疾病概况2、病理3、肿瘤分期4、诊断要点（临床表现、影像学）5、治疗现状6、超声消融治疗7、超声消融的并发症8、超声消融治疗疗效和转归7一、疾病概况一、疾病概况p乳腺癌最常见的恶性肿瘤之一乳腺癌最常见的恶性肿瘤之一p发病率；发病率；23/10万，占全身恶性肿瘤的万，占全身恶性肿瘤的710%p全球每年约有全球每年约有120120万妇女新发乳腺癌，并且逐万妇女新发乳腺癌，并且逐年增高年增高 p每年每年5050万人死于乳腺癌

3、，万人死于乳腺癌，p病因：病因：家族史、婚育史、月经史、乳腺良家族史、婚育史、月经史、乳腺良性疾病、环境因素等性疾病、环境因素等8二、病理二、病理（一）分型（一）分型（1）非浸润性癌 （2）早期浸润癌（3）浸润性癌（4）其他罕见癌小叶癌、导管癌小叶癌、导管癌9二、病理二、病理（二）转移途径（二）转移途径（1）直接浸润（2）淋巴转移淋巴转移（3）血行转移乳腺癌扩大根治术后病理显示：腋窝转移率60%；胸骨旁淋巴结转移率20%30%。10分期分期TNM0期TisN0M0期 T1N0期T0T2N1T2T3N0 期 T0T2N2T3N12T4任何N任何TN3期任何T任何NM1nT 原发瘤原发瘤lTis

4、原位癌 lT1 肿块最大径肿块最大径2cmlT2 2.0cm，5.0cm lT3 5.0cm lT4 肿瘤不论大小，直接侵犯胸壁或皮肤 nN区域淋巴结区域淋巴结lN0 未发现区域淋巴结转移 lN1 同侧腋淋巴结转移，可活动 lN2 同侧转移性腋淋巴结间融合，或与其它组织固定 lN3 同侧内乳区淋巴结转移 nM远处转移远处转移lM0 无远处转移。lM1 远处转移（包括锁骨上淋巴结转移）三、三、TNM分期分期11四、诊断要点四、诊断要点（一）临床表现（一）临床表现1、症状：、症状：无痛性肿块，外上象限多2、体征：、体征：（1）乳房肿块硬、边界不清、表面不平、活动度多较差，进行性增大（2）乳头溢液（

5、3）乳头扁平、回缩、凹陷；（4）局部皮肤出现酒窝征、橘皮样变等。橘皮样变橘皮样变酒窝征酒窝征12四、诊断要点四、诊断要点（二）影像学表现（二）影像学表现1、乳腺线摄片、乳腺线摄片 肿块或结节 簇状钙化 乳腺结构紊乱 13四、诊断要点四、诊断要点（二）影像学表现（二）影像学表现 2、超声检查、超声检查边界不清，无包膜；纵横比1，不规则，蟹足形；内部回声极低；后方回声衰减，无侧方声影；超声所见与触诊大小差异较大；微小钙化CDFI：穿入性血管、血管分叉、转折等。14四、诊断要点四、诊断要点（二）影像学表现（二）影像学表现3、乳腺乳腺MRI及CT检查：可用于不能摸到的乳腺病变活检前定位，确诊乳腺癌的术

6、前分期，检查乳腺后区、腋部及内乳淋巴结有无肿大，有助于制订治疗计划。15（三）分子学检查（三）分子学检查p雌激素受体(ER）孕激素受体(PR）人表皮生长因子受体2(CerbB-2)四、诊断要点四、诊断要点16四、诊断要点四、诊断要点（四）组织细胞学检查（四）组织细胞学检查1、细胞学、细胞学脱落细胞学检查：脱落细胞学检查：乳头排液可作涂片检查乳头糜烂或湿疹样改变可作印片细胞学检查 2、乳腺活组织检查乳腺活组织检查 粗针穿刺活检取一小块组织样本 切除肿块，作活检17五、治疗现状五、治疗现状p手术p化疗p放疗p内分泌治疗p免疫治疗p生物治疗18五、治疗现状五、治疗现状（一）治疗的重新认识（一）治疗的

7、重新认识1、乳腺癌是以局部表现为主的全身系统性疾病、乳腺癌是以局部表现为主的全身系统性疾病2、其治疗应包括全身和局部两部分、其治疗应包括全身和局部两部分3、局部治疗的过分扩大并不能进一步改善治疗效果、局部治疗的过分扩大并不能进一步改善治疗效果（二）目前的治疗决策（二）目前的治疗决策1、合理使用综合治疗方法、合理使用综合治疗方法2、在保证现有治疗效果前提下尽可能减少创伤、在保证现有治疗效果前提下尽可能减少创伤3、尽可能实施个体化方案、尽可能实施个体化方案4、创造生理、心理双重康复的条件、创造生理、心理双重康复的条件19p20世纪初期出现了增加清扫内乳淋巴结的扩大根治世纪初期出现了增加清扫内乳淋巴

8、结的扩大根治术术p50年代由于对乳腺癌认识的改变出现了改良根治术年代由于对乳腺癌认识的改变出现了改良根治术p70年代后放疗和化疗的长足进步使保留乳房而又根年代后放疗和化疗的长足进步使保留乳房而又根治乳腺癌的保乳手术进入临床治乳腺癌的保乳手术进入临床p90年代又引进前哨淋巴结活检概念年代又引进前哨淋巴结活检概念五、治疗现状五、治疗现状20p外科保乳治疗外科保乳治疗 治疗方案：治疗方案：肿瘤局部切除规范腋窝淋巴结清扫术后放疗化疗内分泌治疗 适应症：适应症：肿瘤3cm 非乳晕区 肿瘤/乳房体积五、治疗现状五、治疗现状21五、治疗现状五、治疗现状p高强度聚焦超声消融治疗高强度聚焦超声消融治疗 1、局部

9、消融方法。、局部消融方法。2、经体外发射的高强度聚焦超声，在乳腺的、经体外发射的高强度聚焦超声，在乳腺的病灶内沉积形成局部高热，致病灶热凝固。病灶内沉积形成局部高热，致病灶热凝固。3、被热凝固的组织逐渐被周围组织吸收或纤、被热凝固的组织逐渐被周围组织吸收或纤维化，肿块逐渐缩小、消失维化，肿块逐渐缩小、消失。22六、超声消融治疗六、超声消融治疗（1）有强烈保乳愿望）有强烈保乳愿望（2）、期乳腺癌，肿瘤最大径期乳腺癌，肿瘤最大径4cm；（3）周围型乳腺癌；）周围型乳腺癌；（4）单发病灶；）单发病灶；（5）彩超检查肿瘤边界清楚；）彩超检查肿瘤边界清楚；（6）皮肤无侵犯。）皮肤无侵犯。（一）适应症（一

10、）适应症 23（二）禁忌症（二）禁忌症（1）皮肤已溃破或皮肤已被肿瘤浸润）皮肤已溃破或皮肤已被肿瘤浸润（2）乳房区有放射治疗史）乳房区有放射治疗史（3）炎性乳腺癌）炎性乳腺癌（4）不能耐受麻醉者）不能耐受麻醉者 六、超声消融治疗六、超声消融治疗24p局部超声消融局部超声消融p腋窝淋巴结活检或清扫腋窝淋巴结活检或清扫六、超声消融治疗六、超声消融治疗（三）治疗原则（三）治疗原则外科原则外科原则 （四）临床方案制定（四）临床方案制定p单独超声消融单独超声消融p新辅助化疗新辅助化疗+超声消融超声消融+化疗化疗 放疗放疗 内分泌治疗内分泌治疗25p目的和意义：目的和意义：降低肿瘤分期，为更多的患者提供保

11、乳降低肿瘤分期，为更多的患者提供保乳机会机会 减少肿瘤血供，缩小肿瘤体积，肿瘤边减少肿瘤血供，缩小肿瘤体积，肿瘤边界更清楚，有利于超声消融治疗界更清楚，有利于超声消融治疗p方法：新辅助化疗方法：新辅助化疗p化疗的疗程：根据肿瘤大小，一般化疗的疗程：根据肿瘤大小，一般12疗疗程，肿瘤大小不能小于程，肿瘤大小不能小于1cm六、超声消融治疗六、超声消融治疗（五）辅助治疗方法（五）辅助治疗方法 26p有效的新辅助化疗，肿块缩小，血液供应有效的新辅助化疗，肿块缩小，血液供应减少，边界更清楚；减少，边界更清楚；p肿瘤最大径肿瘤最大径1cm；p化疗后白细胞进入恢复期，化疗后白细胞进入恢复期，WBC 3000

12、.六、超声消融治疗六、超声消融治疗（六）治疗时机（六）治疗时机 27六、超声消融治疗六、超声消融治疗（七）治疗前特殊检查（七）治疗前特殊检查 肿瘤的位置、大小、数目、边界是否清楚肿瘤的位置、大小、数目、边界是否清楚 肿瘤的血供情况肿瘤的血供情况 同侧腋窝、锁骨上和胸骨旁有无肿大的淋巴同侧腋窝、锁骨上和胸骨旁有无肿大的淋巴结结 肿瘤是否累及皮肤肿瘤是否累及皮肤 肿瘤深面和浅面到皮肤表面的距离肿瘤深面和浅面到皮肤表面的距离 胸大肌是否受累以及受累的程度胸大肌是否受累以及受累的程度 28六、超声消融治疗六、超声消融治疗（八）治疗前准备（八）治疗前准备 皮肤准备皮肤准备：备皮、脱脂、脱气 固定乳房固定

13、乳房：乳房活动减少及肿瘤显示更清楚 仪器设置与调节仪器设置与调节：控制系统设置 水处理系统调节 检查功率源功率输出 运动系统调节麻醉：全身静脉复合麻醉麻醉：全身静脉复合麻醉体位准备体位准备：病人俯卧位（侧卧位），上半身必须以胸骨负重，不能让肩负重 291、定位定位 与监控与监控消融前确定肿瘤的位置、大小、边界治疗过程中通过影像监视焦点与靶组织的空间关系，控制焦点的位置在计划治疗范围内；监视靶组织的灰度变化，以调节剂量达到有效、完全消融计划治疗范围；监视的声通道的皮肤等组织，避免损伤。五、超声消融治疗五、超声消融治疗（九）超声消融过程（九）超声消融过程 302、计划治疗范围计划治疗范围治疗原则：

14、遵循恶性肿瘤的外科治疗原则l一次性治疗l消融肿瘤及其周围12cm正常组织由点线面组合方式覆盖治疗区 五、超声消融治疗五、超声消融治疗（九）超声消融过程（九）超声消融过程 1.8cm313、剂量调节剂量调节依据：靶区灰度变化和声通道皮肤情况调节内容：功率、照射时间、冷却时间试探剂量：功率100300W，照射1秒五、超声消融治疗五、超声消融治疗（九）超声消融过程（九）超声消融过程 324、停止治疗标准（有效剂量投放标准）停止治疗标准（有效剂量投放标准）扩散性的团块状灰度覆盖整个治疗区扩散性的团块状灰度覆盖整个治疗区整体灰度明显增加覆盖整个治疗区整体灰度明显增加覆盖整个治疗区五、超声消融治疗五、超声

15、消融治疗（九）超声消融过程（九）超声消融过程 331、一般处理、一般处理：局部降温，治疗区皮肤间断冰局部降温，治疗区皮肤间断冰敷敷/冷敷冷敷1224小时；依据全麻护理常规观小时；依据全麻护理常规观察生命体征察生命体征2、预防感染：、预防感染：常规口服抗生素35天3、后续治疗（综合治疗）：、后续治疗（综合治疗）：全身化疗：全身化疗：2周内开始，化疗周内开始，化疗6周期周期 腋窝淋巴结清扫：腋窝淋巴结清扫：1月进行月进行 放射治疗：依据乳腺癌治疗指南放射治疗：依据乳腺癌治疗指南五、超声消融治疗五、超声消融治疗（十）治疗后处理（十）治疗后处理 34七、超声消融的并发症七、超声消融的并发症p并发症：并

16、发症：一般少见，可能出现皮肤灼伤p处理：处理：若皮肤灼伤则予以无菌纱布覆盖，保护皮肤，必要时外科处理 肿瘤坏死、液化，必要时外科处理 35（一）随访（一）随访临床随访临床随访：肿瘤大小、形状、皮肤、乳房外观变化；肿瘤大小、形状、皮肤、乳房外观变化；影像学随访（影像学随访（彩超、超声造影、增强MRI）：肿瘤大小、血液供应、肿瘤边界和数目；肿瘤大小、血液供应、肿瘤边界和数目；免疫、生化检查免疫、生化检查 肿瘤标记物检查肿瘤标记物检查 八、超声消融的疗效和转归八、超声消融的疗效和转归36（二）转归（二）转归肿瘤凝固性坏死；肿瘤凝固性坏死；肿瘤血供消失肿瘤血供消失免疫、生化检查检测免疫、生化检查检测

17、八、超声消融的疗效和转归八、超声消融的疗效和转归37Modified radical mastectomy was performed in a 54-year-old patient with breast cancer 7 days after HIFU,.The boundary with congestion between treated and untreated area was clear.BoundaryTumor Breast tissueA congestive rim 八、超声消融的疗效和转归八、超声消融的疗效和转归（二）转归（二）转归38Before HIFU 光镜下

18、癌细胞间隙明显增大、排列稀疏、胞浆嗜伊红染色增强，核固缩、核碎裂、核溶解现象明显（200）1 week after HIFU八、超声消融的疗效和转归八、超声消融的疗效和转归（二）转归（二）转归391 month after HIFU4 months after HIFU(a)A coagulation necrosis including tumor cells and adjacent normal tissue is observed at 2 weeks post-ablation.(b)Fibroblastic scan tissue develops in the treated l

19、esion 3 months after HIFU);（H&E 200）.(a)(b)八、超声消融的疗效和转归八、超声消融的疗效和转归（二）转归（二）转归406 months after HIFU12 months after HIFUComplete fibrosis of treated lesions is seen at 6 months(a)and 12 months(b)postoperatively.（H&E 200）.(a)(b)八、超声消融的疗效和转归八、超声消融的疗效和转归（二）转归（二）转归41ER 阳性细胞阳性细胞,细胞浆内呈棕黄色着色细胞浆内呈棕黄色着色,原位杂交原位

20、杂交400 ER pre HIFU ER post HIFU（二）转归（二）转归八、超声消融的疗效和转归八、超声消融的疗效和转归42C-erbB-2 mRNA阳性细胞阳性细胞,细胞浆内呈棕黄色着色细胞浆内呈棕黄色着色,原位杂交原位杂交400八、超声消融的疗效和转归八、超声消融的疗效和转归（二）转归（二）转归 C-erbB-2 mRNA pre HIFU C-erbB-2 mRNA post HIFU43Tc-99m sestamibi SPECT of a right breast cancer in a 48-year-old patient.(a)Before ablation two l

21、esions(arrows)are detected;(b)One month after HIFU the uptake of the radioisotope disappeared in the treated lesion(arrows),consisting of the lesions and their marginal breast tissue about 1.52.0 cm around the tumors.八、超声消融的疗效和转归八、超声消融的疗效和转归（二）转归（二）转归44pContrast-enhanced MRI of a right breast lesion

22、(arrowed)in a 68-year-old woman 18 months after ablation.A thin peripheral rim of enhancement is seen surrounding the coagulation necrosis,indicating an inflammatory reaction to thermal ablation.八、超声消融的疗效和转归八、超声消融的疗效和转归（二）转归（二）转归45pColor Doppler US image of a left breast cancer(arrowed)in a 62-year-

23、old woman.(a)Before ablation the breast lesion is circumscribed,and blood supply is observed(arrowhead);Six months(b)and 12 months(c)after ablation an obvious regression of treated lesion is seen with an absence of blood supply.八、超声消融的疗效和转归八、超声消融的疗效和转归（二）转归（二）转归46pPost-HIFU MRI of a right breast les

24、ion(arrowed)in a 55-year-old woman.(a and b)Lesion image on T1WI and T2WI 12 months after HIFU;(c)An absence of contrast enhancement in the treated lesion on enhanced MRI 12 months after HIFU.八、超声消融的疗效和转归八、超声消融的疗效和转归（二）转归（二）转归47（三）疗效（三）疗效1、疗效判断标准、疗效判断标准p完整消融：增强完整消融：增强MRI或超声造影显示肿瘤内无或超声造影显示肿瘤内无血流灌注，肿瘤

25、缩小，甚至完全消失血流灌注，肿瘤缩小，甚至完全消失p部分消融；增强部分消融；增强MRI或超声造影显示肿瘤残留或超声造影显示肿瘤残留部分有血流灌注，肿瘤进行性增大部分有血流灌注，肿瘤进行性增大 八、超声消融的疗效和转归八、超声消融的疗效和转归48（三）疗效（三）疗效2临床疗效：临床疗效：对22例（T1N0M0 4例，T2N0M0 9例，T2N1M0 8例，T2N1M1 1例）患者进行随访，平均随访54.8月（3672月），p5年无瘤生存率为95%，p5年累积复发率为9.1%（2/22）；p病人保乳美容满意率为94%。八、超声消融的疗效和转归八、超声消融的疗效和转归49（三）疗效（三）疗效2临床疗

26、效：临床疗效：八、超声消融的疗效和转归八、超声消融的疗效和转归指标1年2年3年4年5年DFS(%)1001001009595RFS(%)10089898989DFS-disease-free survival rates RFS-recurrence-free survival rates50（一）外科手术（保乳）（一）外科手术（保乳）与其他治疗方法比较与其他治疗方法比较优点：传统治疗方式优点：传统治疗方式 不足：创伤大、瘢痕、乳房变形不足：创伤大、瘢痕、乳房变形 （二）超声消融（二）超声消融优点：非侵入性，无手术瘢痕；优点：非侵入性，无手术瘢痕；51原则和意义原则和意义p乳腺癌保乳治疗是医学

27、发展的必然趋势。超声消融可以增加保乳机会，特别对于乳腺发育相对较小的女性。p超声消融乳腺癌保乳治疗，必须遵循外科保乳原则，不能盲目保乳。p超声消融保乳治疗必须与放疗、化疗和内分泌治疗联合应用。p腋窝淋巴结的清扫遵循外科常规处理。p乳腺癌治疗后需510年的长期随访。52第二节第二节 乳腺纤维腺瘤乳腺纤维腺瘤1、疾病概况2、病理3、诊断要点（临床表现、影像学）4、治疗现状5、超声消融治疗6、超声消融的并发症7、超声消融治疗疗效和转归53一、一、疾病概况疾病概况p占乳腺肿瘤的7080.p好发年龄：20 25岁p病因：雌激素刺激乳腺腺泡和腺管过度增生形成 54p大体：单发结节状肿物，呈圆形或椭圆形，与

28、周围乳腺组织分界清楚，多有完整的薄层纤维包膜，切面灰白，质韧p镜下：疏松黏液样间质形状各异的腺体二、病理二、病理55（一）临床表现（一）临床表现p肿块肿块：乳房内扪及一个或多个无痛性肿块，呈圆形或卵圆形，表面光滑、质地坚韧、边界清楚、活动度好，与皮肤和周围组织没有粘连，大小多在13cm之间 p特点特点：无痛，即使按压也不感到疼痛“形如丸卵，小者如丸，大者如卵”肿块大小与月经周期无关 大多单发，尤以乳房外上方为最常见三、诊断要点三、诊断要点56三、诊断要点三、诊断要点 1、钼钯、钼钯X线摄片线摄片为边缘光滑的圆形或椭圆形结节影，偶尔呈分叶状，与正常乳腺腺体密度相似直径多为13cm，与临床触诊大小

29、差异不大。（二）影像学检查（二）影像学检查57 2、超声检查、超声检查边界清楚，可见包膜；一般为椭圆形，纵横比1；回声低，细密而均匀；后方回声增强，侧方声影明显；直径超过3cm有时可见少量较为粗大的钙化，有时可见液化；CDFI：较小时内部无血流，较大时可见少量血流，血管走行自然（二）影像学检查（二）影像学检查三、诊断要点三、诊断要点58 乳腺空心针活检（1618G）除外乳腺癌及乳头状瘤等（三）病理学检查（三）病理学检查三、诊断要点三、诊断要点59四、治疗现状四、治疗现状（一）手术切除（一）手术切除 传统治疗方式传统治疗方式p优点：适用范围广，可做病理优点：适用范围广，可做病理p不足：创伤大、瘢

30、痕、乳房变形不足：创伤大、瘢痕、乳房变形 60（二）（二）微创旋切手术（麦默通）微创旋切手术（麦默通）B超引导下，真空吸引和旋切相结合 切口：0.30.4cm 适合 2.5cm以下四、治疗现状四、治疗现状p优点：创伤小，可活检优点：创伤小，可活检 p不足：出血、血肿、损伤周不足：出血、血肿、损伤周围正常乳腺组织围正常乳腺组织 61（三）超声消融治疗（三）超声消融治疗p优点：优点：1.完全非侵入性、无瘢痕完全非侵入性、无瘢痕 2.一次可治疗单侧或双侧乳腺多个肿瘤一次可治疗单侧或双侧乳腺多个肿瘤 3.可实时监控达到治疗彻底可实时监控达到治疗彻底 p不足不足：肿瘤原位坏死，吸收时间较长：肿瘤原位坏死

31、，吸收时间较长四、治疗现状四、治疗现状62五、超声消融治疗五、超声消融治疗（一）原理（一）原理 1、经体外发射的高强度聚焦超声，在乳腺的、经体外发射的高强度聚焦超声，在乳腺的病灶内沉积形成局部高热，致病灶热凝固病灶内沉积形成局部高热，致病灶热凝固 2、被热凝固的组织逐渐被周围组织吸收或纤、被热凝固的组织逐渐被周围组织吸收或纤维化，肿块逐渐缩小、消失维化，肿块逐渐缩小、消失 63五、超声消融治疗五、超声消融治疗（一）选择病例（一）选择病例 1、适用范围：、适用范围：乳腺纤维腺瘤诊断明确（临床、影像、病理学）；监控超声能够显示；声通道皮肤完好，无手术瘢痕，无炎症表现；病人要求超声消融治疗；治疗在非

32、月经期进行。64 2、适应症、适应症年龄：35岁女性体检时能扪及乳腺纤维腺瘤监控超声能够显示 大小及数目：乳腺纤维腺瘤至少1cm，3cm，数目不限制（大于3cm要慎重）瘤体深面皮肤的距离15mm中央区以外的乳腺纤维腺瘤五、超声消融治疗五、超声消融治疗653、禁忌症：、禁忌症：乳腺放疗史结缔组织疾病镇静镇痛禁忌者 五、超声消融治疗五、超声消融治疗a 对阿片类药物/苯二氮啅类药物过敏者；b 无严重的心、脑、肺、肝、肾疾患者；c 听力、智力障碍，精神障碍，沟通困难，不能准确表达意愿，不合作者。66（二）治疗方案（二）治疗方案 单独超声消融治疗单独超声消融治疗 治疗范围：包膜内全覆盖消融肿瘤治疗范围：

33、包膜内全覆盖消融肿瘤 扫描方式：点扫描扫描方式：点扫描 五、超声消融治疗五、超声消融治疗67五、超声消融治疗五、超声消融治疗（三）治疗前准备（三）治疗前准备皮肤准备皮肤准备：脱脂、脱气 体位准备体位准备：病人俯卧位，上半身必须以胸骨负重，不能让肩负重 固定乳房固定乳房：避免全反射损伤皮肤，避免损伤乳头，也利于超声显像清楚（皮肤表面与治疗头水平线的夹角45时乳房必须固定）68五、超声消融治疗五、超声消融治疗（三）治疗前准备（三）治疗前准备仪器设置与调节仪器设置与调节：调整调整角：角：0，在乳头两侧的病灶90，在乳头上下 的病灶 调整调整角：角：使超声入射的中轴线尽量与声通道上的皮肤垂直 治疗参数

34、：治疗参数：频率0.81.0MHz，功率：200350W69目的：目的：消除患者紧张、焦虑情绪 病人能耐受不愉快的治疗过程，并能对语言和轻触摸刺激作出合适的反应，同时保持足够的心肺功能。药物药物：芬太尼（镇痛）咪唑安定（镇静和遗忘）给药方式给药方式：静脉（四）（四）镇静镇痛的实施镇静镇痛的实施 五、超声消融治疗五、超声消融治疗70镇静深度（镇静深度（ramsy评分）评分）（四）（四）镇静镇痛的实施镇静镇痛的实施 五、超声消融治疗五、超声消融治疗p1级 个别患者焦虑不安p2级级 清醒，安静合作清醒，安静合作p3级级 安静入睡，仅对指令有反应安静入睡，仅对指令有反应p4级级 入睡，对高声反应活跃，

35、对轻扣眉间后声入睡，对高声反应活跃，对轻扣眉间后声觉反应灵敏觉反应灵敏p5级 入睡，对轻扣眉间和声觉反应迟钝p6级 深睡或意识消失，处于麻醉的状态71镇静镇痛方案和静脉全身麻醉的区别镇静镇痛方案和静脉全身麻醉的区别（四）（四）镇静镇痛的实施镇静镇痛的实施 五、超声消融治疗五、超声消融治疗 镇静要达到的深度不同镇静要达到的深度不同 用药的不同用药的不同（药物种类/药物剂量）呼吸道管理要求不同呼吸道管理要求不同（自主通气能力）适应症不同适应症不同 对医务人员的要求不同对医务人员的要求不同72（五）（五）超声消融过程超声消融过程 五、超声消融治疗五、超声消融治疗1、定位与监控定位与监控 消融前确定肿

36、瘤的位置、大小、边界以及治疗范围，制定治疗计划；治疗过程中通过影像监视焦点与靶组织的空间关系，控制焦点的位置在计划治疗范围内；监视靶组织的灰度变化，以调节剂量达到有效、完全消融肿瘤；监视的声通道的皮肤等组织，避免损伤。73五、超声消融治疗五、超声消融治疗2、计划和治疗、计划和治疗：预扫描：预扫描：层间距35mm、点间距58mm 选择治疗起始层面：选择中央边界清楚的层面 扫描方式：点辐照，短时间12s，点间距58mm（五）（五）超声消融过程超声消融过程 74五、超声消融治疗五、超声消融治疗3、剂量调节、剂量调节：根据病人的耐受性、靶区灰度变化和皮肤情况来调节 调节辐照时间、冷却时间、功率治疗剂量

37、下调治疗剂量下调：病人出现强烈反应，表现为胸大肌收缩或身体移动，使得乳房或肿瘤移位，或皮肤有损伤前的表现，如皮内出现小的强回声点，治疗剂量下调治疗剂量上调治疗剂量上调：靶区灰度无变化，提高功率（五）（五）超声消融过程超声消融过程 754、停止治疗标准（有效剂量投放标准）、停止治疗标准（有效剂量投放标准）扩散性的团块状灰度覆盖整个治疗区整体灰度明显增加覆盖整个治疗区五、超声消融治疗五、超声消融治疗（五）（五）超声消融过程超声消融过程 76（六）（六）治疗后处理治疗后处理 五、超声消融治疗五、超声消融治疗一般处理一般处理：观察2小时，生命体征正常可离院；预防感染：预防感染：常规口服抗生素35天；7

38、7六、六、超声消融的并发症超声消融的并发症p并发症：一般少见，可能出现皮肤并发症：一般少见，可能出现皮肤灼灼伤伤p处理：处理：若皮肤若皮肤灼灼伤伤则予以无菌纱布覆盖，则予以无菌纱布覆盖，保护皮肤保护皮肤 78（一）随访（一）随访七、超声消融的疗效和转归七、超声消融的疗效和转归临床随访临床随访：治疗后3月随访 肿瘤大小、形状、皮肤、乳房外观变化肿瘤大小、形状、皮肤、乳房外观变化 影像学随访（影像学随访（彩超、超声造影、增强MRI）肿瘤大小、血液供应肿瘤大小、血液供应 79（二）转归（二）转归七、超声消融的疗效和转归七、超声消融的疗效和转归肿瘤凝固性坏死肿瘤凝固性坏死，原有血供消失，原有血供消失肿瘤逐渐缩小、消失肿瘤逐渐缩小、消失 治疗前治疗前治疗后治疗后7天天治疗后治疗后6月月治疗后治疗后3年年80