医学精品课件：07-肺炎.ppt

1、l上、下呼吸道急、慢性炎症上、下呼吸道急、慢性炎症l呼吸道变态反应性疾病呼吸道变态反应性疾病l胸膜疾病胸膜疾病l呼吸道异物呼吸道异物l先天性畸形及肺部肿瘤先天性畸形及肺部肿瘤l急性呼吸道感染和哮喘最常见急性呼吸道感染和哮喘最常见lAcute respiratory tract infections,asthma l急性上呼吸道感染（急性上呼吸道感染（Acute upper respiratory infection）l急性感染性喉炎（急性感染性喉炎（Acute infectious laryngitis）l急性支气管炎（急性支气管炎（Acute bronchitis）l毛细支气管炎（毛细支气管

2、炎（bronchiolitis）l各型肺炎及合并症（各型肺炎及合并症（pneumonia）l胸膜炎（胸膜炎（pleurisy）上呼吸道：鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、喉上呼吸道：鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、喉下呼吸道：气管、支气管、毛细支气管、下呼吸道：气管、支气管、毛细支气管、肺泡肺泡腔道窄，血管丰富，粘膜嫩，发育不全腔道窄，血管丰富，粘膜嫩，发育不全胸廓及呼吸肌：桶状胸，呼吸肌发育差胸廓及呼吸肌：桶状胸，呼吸肌发育差l呼吸频率快，潮气量小，气道阻力大呼吸频率快，潮气量小，气道阻力大l免疫学特点：非特异性和特异性免疫功能免疫学特点：非特异性和特异性免疫功能 均较差均较差l主要侵犯鼻、鼻咽和咽部主要侵犯鼻、

3、鼻咽和咽部l季节：冬春季多发季节：冬春季多发l年龄：婴幼儿多发年龄：婴幼儿多发l90%为病毒感染，为病毒感染，鼻病毒最常见，其次冠状病毒鼻病毒最常见，其次冠状病毒l细菌感染：常见溶血性链球菌、细菌感染：常见溶血性链球菌、肺炎球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌l肺炎支原体感染可见肺炎支原体感染可见l急性起病急性起病l发热、烦躁、全身不适、纳差发热、烦躁、全身不适、纳差l流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛l可导致热性惊厥，部分患儿有腹痛可导致热性惊厥，部分患儿有腹痛l查体：咽部充血，扁桃体肿大查体：咽部充血，扁桃体肿大l6个月个月4岁好发岁好发l高热，体温高热，体温39l高热数小时

4、内出现惊厥高热数小时内出现惊厥l多为全身性发作，时间多为全身性发作，时间60次次/分分 70次次/分分l三凹征三凹征 轻度轻度 中度中度 重度重度l鼻扇或呻吟鼻扇或呻吟 无无 无无 有有l血氧饱和度血氧饱和度 92%88-92%88%l精神状态精神状态 正常正常 轻度或间歇轻度或间歇 极度烦躁极度烦躁l 烦躁易激惹烦躁易激惹 嗜睡昏迷嗜睡昏迷l胸片：不同程度的梗阻性肺气肿，支气管胸片：不同程度的梗阻性肺气肿，支气管周围炎或有肺纹理粗厚周围炎或有肺纹理粗厚l建议经皮血氧饱和度监测建议经皮血氧饱和度监测l鼻咽抽吸物病原学检测鼻咽抽吸物病原学检测l有脱水征象时检测电解质有脱水征象时检测电解质l体温高

5、热或有感染中毒症状时做血培养体温高热或有感染中毒症状时做血培养l重症做血气分析重症做血气分析l患者年龄偏小患者年龄偏小l发作初期即出现明显的发作性喘息发作初期即出现明显的发作性喘息l体检及体检及X线检查出现明显的肺气肿线检查出现明显的肺气肿l鉴别诊断：支气管哮喘鉴别诊断：支气管哮喘l病程一般为病程一般为515日，平均日，平均10日日l近期预后多数良好近期预后多数良好l原有心肺疾病和其它先天畸形的婴儿、新生儿，原有心肺疾病和其它先天畸形的婴儿、新生儿，早产儿的死亡率高早产儿的死亡率高l死亡原因：呼吸衰竭死亡原因：呼吸衰竭l病后数年反复发生喘鸣，病后数年反复发生喘鸣，2253%患小儿哮喘患小儿哮喘

6、l氧疗：吸氧氧疗：吸氧l保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅l控制喘息：支气管扩张剂雾化吸入控制喘息：支气管扩张剂雾化吸入l可选用雾化吸入皮质激素可选用雾化吸入皮质激素l试用试用3%盐水雾化吸入盐水雾化吸入l不推荐常规应用全身激素不推荐常规应用全身激素l不排除细菌感染时加用抗生素不排除细菌感染时加用抗生素l抗病原体药物治疗：雾化吸入或口服利抗病原体药物治疗：雾化吸入或口服利巴韦林，大环内酯类，其他抗生素巴韦林，大环内酯类，其他抗生素l生物制品治疗：静脉注射免疫球蛋白生物制品治疗：静脉注射免疫球蛋白l保证液体平衡，处理呼吸衰竭保证液体平衡，处理呼吸衰竭预防预防lRSV单克隆抗体（单克隆抗体（Palivi

7、zumab）l被动免疫，具有减少被动免疫，具有减少RSV感染导致的住感染导致的住院率和明显减少重症发生率的作用院率和明显减少重症发生率的作用l推荐用于有发生重症风险的高危儿推荐用于有发生重症风险的高危儿l早产儿，慢性肺疾病，先天性心脏病早产儿，慢性肺疾病，先天性心脏病l参考毛细支气管炎诊断、治疗与预防专家共识（参考毛细支气管炎诊断、治疗与预防专家共识（2014年版）年版）n不同病原体或其他因素引起的肺部炎症不同病原体或其他因素引起的肺部炎症n肺炎在儿科发病率高、死亡率高，是我肺炎在儿科发病率高、死亡率高，是我国住院小儿死亡第一位原因。国住院小儿死亡第一位原因。n全年发病，冬春季高全年发病，冬春

8、季高 一、病理分类：一、病理分类：支气管肺炎（小叶肺炎）支气管肺炎（小叶肺炎）大叶性肺炎大叶性肺炎 间质性肺炎间质性肺炎二、病因分类二、病因分类1.细菌性肺炎：细菌性肺炎：G+球菌球菌(肺炎链球菌占首位，肺炎链球菌占首位，金葡等金葡等)G-杆菌：流感嗜血杆菌，卡它莫拉菌杆菌：流感嗜血杆菌，卡它莫拉菌 2.病毒性肺炎：呼吸道合胞病毒占首位，腺病毒性肺炎：呼吸道合胞病毒占首位，腺病毒，副流感病毒病毒，副流感病毒3.支原体肺炎支原体肺炎4.衣原体肺炎衣原体肺炎5.真菌性肺炎：念珠菌、隐球菌、曲霉菌真菌性肺炎：念珠菌、隐球菌、曲霉菌6.原虫性肺炎原虫性肺炎年年l年龄对小儿年龄对小儿CAP病原是最好的提

9、示病原是最好的提示l病毒是婴幼儿病毒是婴幼儿CAP很常见病原（占很常见病原（占14-35%）l肺炎链球菌是小儿肺炎链球菌是小儿CAP最常见病原最常见病原l流感嗜血杆菌是流感嗜血杆菌是3个月个月-5岁岁CAP又一重要病原又一重要病原l混合病原感染约占混合病原感染约占CAP的的8-40%三、病程分类三、病程分类 急性肺炎急性肺炎 1个月之内个月之内 迁延性肺炎迁延性肺炎 1-3个月个月 慢性肺炎慢性肺炎 3个月个月-四、病情分类四、病情分类l国内儿科教科书界定国内儿科教科书界定 l轻症：除呼吸系统外，其他系统仅轻微受轻症：除呼吸系统外，其他系统仅轻微受累，无全身中毒症状累，无全身中毒症状 重症：除

10、呼吸系统出现呼吸衰竭外，其它重症：除呼吸系统出现呼吸衰竭外，其它系统亦严重受累，可有酸碱平衡失调，水系统亦严重受累，可有酸碱平衡失调，水电解质紊乱，全身中毒症状明显电解质紊乱，全身中毒症状明显l肺炎管理指南界定肺炎管理指南界定l患儿出现胸壁吸气性凹陷或鼻翼扇动或患儿出现胸壁吸气性凹陷或鼻翼扇动或呻吟之一提示低氧血症为重度肺炎呻吟之一提示低氧血症为重度肺炎l出现中心性紫绀、严重呼吸窘迫、拒食出现中心性紫绀、严重呼吸窘迫、拒食或脱水征、意识障碍之一为极重度肺炎或脱水征、意识障碍之一为极重度肺炎l重症肺炎界定重症肺炎界定l一是严重通、换气功能障碍一是严重通、换气功能障碍l重症全身炎症反应重症全身炎症

11、反应l肺炎高危因素肺炎高危因素l早产儿、低体重、先心、先天畸形、营早产儿、低体重、先心、先天畸形、营养不良、遗传代谢病养不良、遗传代谢病五、临床表现典型与否分类五、临床表现典型与否分类典型性肺炎：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、典型性肺炎：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、流感嗜血杆菌等引起的肺炎肺炎杆菌、流感嗜血杆菌等引起的肺炎非典型肺炎：肺炎支原体、衣原体、嗜肺军非典型肺炎：肺炎支原体、衣原体、嗜肺军团菌团菌传染性非典型肺炎（严重急性呼吸道综合征传染性非典型肺炎（严重急性呼吸道综合征 SARS）六、发生肺炎的地区分类六、发生肺炎的地区分类l社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAP）：指：指原

12、本健康原本健康的的儿童在医院外获得的儿童在医院外获得的感染性感染性肺炎肺炎,包括感包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎潜伏期内发病的肺炎医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAP）l入院时不存在、也不处于潜伏期而在入院入院时不存在、也不处于潜伏期而在入院48小时发生的感染性肺炎，包括医院内小时发生的感染性肺炎，包括医院内感染而于出院感染而于出院48小时内发生的肺炎小时内发生的肺炎l广义的广义的HAP包括呼吸机相关肺炎（气管插包括呼吸机相关肺炎（气管插管管48小时以上发生的肺炎）小时以上发生的肺炎）l早发性：入院早发性：入院 48小时小时4

13、天天l迟发性：入院迟发性：入院5天以后发生，多为耐药菌天以后发生，多为耐药菌l原发性内源性原发性内源性HAP：病原菌定植在口咽部：病原菌定植在口咽部进入下呼吸道引发肺炎（进入下呼吸道引发肺炎（肺炎链球菌、金黄色肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肠道革兰阴性杆菌）葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肠道革兰阴性杆菌）l继发性内源性继发性内源性HAP：因免疫缺陷，用抗生：因免疫缺陷，用抗生素、激素所致（素、激素所致（革兰阴性杆菌、厌氧菌、念珠菌）革兰阴性杆菌、厌氧菌、念珠菌）l外源性：接触传播（铜绿假单胞菌、金葡、革兰阴性杆外源性：接触传播（铜绿假单胞菌、金葡、革兰阴性杆菌、结核、曲霉菌、病毒）菌、结

14、核、曲霉菌、病毒）呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎l气管插管后，呼吸道局部防御功能受损气管插管后，呼吸道局部防御功能受损l胃肠道细菌的移位胃肠道细菌的移位l口咽部细菌的误吸口咽部细菌的误吸l呼吸道管道的污染呼吸道管道的污染l存在基础疾病存在基础疾病l医院性感染医院性感染l院内获得性肺炎组院内获得性肺炎组l行气管插管治疗的社区获得性肺炎组行气管插管治疗的社区获得性肺炎组l革兰氏阴性菌为主革兰氏阴性菌为主l铜绿假单胞菌居首位铜绿假单胞菌居首位l未行气管插管治疗的社区获得性肺炎组未行气管插管治疗的社区获得性肺炎组l革兰氏阳性菌球菌相对多革兰氏阳性菌球菌相对多l肺炎链球菌和表皮葡萄球菌为主（肺链肺炎链球菌

15、和表皮葡萄球菌为主（肺链主要分离自主要分离自1-5岁小儿；表皮主要分离自岁小儿；表皮主要分离自6个月以下小儿）个月以下小儿）l院内获得性肺炎预后不佳，病死率院内获得性肺炎预后不佳，病死率8.7%l行气管插管的社区获得性肺炎行气管插管的社区获得性肺炎3个月以下者个月以下者占占64.7%lG-杆菌占杆菌占74.9%l前四位：大肠杆菌、铜绿假单胞菌、肺前四位：大肠杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷白杆菌及阴沟肠杆菌炎克雷白杆菌及阴沟肠杆菌l多数对一、二、三代头孢耐药，对亚胺多数对一、二、三代头孢耐药，对亚胺培南、舒普深敏感培南、舒普深敏感l肠球菌对万古霉素肠球菌对万古霉素100%耐药耐药l重症社区获得性肺

16、炎病原体变化重症社区获得性肺炎病原体变化l耐青霉素的肺炎链球菌耐青霉素的肺炎链球菌l真菌性肺炎真菌性肺炎l重症支原体肺炎重症支原体肺炎l军团菌肺炎军团菌肺炎l革兰阴性杆菌肺炎革兰阴性杆菌肺炎l高致病性禽流感、高致病性禽流感、SARS l婴儿婴儿l免疫功能低下免疫功能低下l原发严重基础疾病原发严重基础疾病l住住ICU病人病人l抗生素使用不当抗生素使用不当l环境因素及医务人员防范意识不强环境因素及医务人员防范意识不强l病毒总阳性率病毒总阳性率46.86%l呼吸道合胞病毒阳性呼吸道合胞病毒阳性36.5%，流感病毒，流感病毒6.0%,副流感病毒副流感病毒2.6%，腺病毒，腺病毒1.5%l毛细支气管炎呼

17、吸道合胞病毒阳性率毛细支气管炎呼吸道合胞病毒阳性率60.8%l支气管肺炎呼吸道合胞病毒阳性率支气管肺炎呼吸道合胞病毒阳性率20.3%l概述：累及支气管壁和肺泡的炎症概述：累及支气管壁和肺泡的炎症 婴幼儿多见婴幼儿多见 先天性心脏病或免疫缺陷者易发生先天性心脏病或免疫缺陷者易发生l病因：细菌性和病因：细菌性和/或病毒性或病毒性 病原体病原体支气管粘支气管粘膜充血、膜充血、水肿水肿管腔狭窄管腔狭窄甚至闭塞甚至闭塞通气功能通气功能障碍障碍缺缺O2CO2滁留滁留呼吸功能不全呼吸功能不全酸碱失衡酸碱失衡循环系统改变循环系统改变神经系统改变神经系统改变消化系统改变消化系统改变肺泡壁肺泡壁充血、充血、水肿，

18、水肿，肺泡内肺泡内充满炎充满炎性渗出性渗出物物毒素毒素肺气肿肺气肿肺水肿肺水肿换气功能换气功能障碍障碍毒血症毒血症病病 理理 生生 理理l主要症状：发热，咳嗽，气促主要症状：发热，咳嗽，气促l体征：肺部可听到固定的细湿罗音体征：肺部可听到固定的细湿罗音l重症：呼吸困难，发绀，呼吸衰竭重症：呼吸困难，发绀，呼吸衰竭l3岁婴幼儿腋温岁婴幼儿腋温38.538.5，有呼吸困难、三凹征，应多，有呼吸困难、三凹征，应多考虑细菌性肺炎考虑细菌性肺炎l诊断年长儿诊断年长儿CAPCAP，呼吸困难病史比体征更有帮助，呼吸困难病史比体征更有帮助l学龄前儿童存在喘鸣，原发性细菌性肺炎可能性不大学龄前儿童存在喘鸣，原发

19、性细菌性肺炎可能性不大严重缺氧及毒血症严重缺氧及毒血症 酸碱平衡紊乱：呼吸性酸中毒酸碱平衡紊乱：呼吸性酸中毒 和和/或代谢性酸中毒或代谢性酸中毒 呼吸衰竭呼吸衰竭(respiratory failure)标准：标准：PaO2 50mmHg,SaO2 0.85 I型：型：PaO2 50mmHg(6.65kPa)PaCO2正常正常 II型：型：PaO2 50mmHg(6.65kPa)lpH7.37，PaCO261.7mmHglPaO231.4mmHg，SaO257.7%lHCO335.9，BE8.7lpH7.2，PaO240.35mmHglPaCO258.2mmHg，BE-6mmol/LlHCO3

20、 18mmol/Ll循环系统：循环系统：心力衰竭心力衰竭(heart failure)：有先天性心脏病者：有先天性心脏病者 婴儿心率婴儿心率180次次/分，幼儿分，幼儿160次次/分分 不能用发热解释不能用发热解释 呼吸增快呼吸增快60次次/分分 烦躁，发绀，面色发灰烦躁，发绀，面色发灰 心音低钝，奔马律，颈静脉怒张心音低钝，奔马律，颈静脉怒张 肝脏短期内增大，少尿，水肿肝脏短期内增大，少尿，水肿 心肌炎心肌炎（myocarditis）：）：心率快，心律不齐，心率快，心律不齐，ST-T改变改变l神经系统：神经系统：中毒性脑病诊断依据：中毒性脑病诊断依据：1.嗜睡嗜睡8小时以上，眼球上窜、斜视、

21、凝视小时以上，眼球上窜、斜视、凝视2.球结膜水肿，前囟紧张球结膜水肿，前囟紧张3.昏迷、昏睡、反复惊厥昏迷、昏睡、反复惊厥4.瞳孔改变，对光反射迟钝或消失瞳孔改变，对光反射迟钝或消失5.中枢性呼吸节律不整或暂停中枢性呼吸节律不整或暂停6.脑脊液压力增高，细胞数、蛋白正常或偏高脑脊液压力增高，细胞数、蛋白正常或偏高 如有如有12项出现提示脑水肿，伴有其他一项以上可确诊项出现提示脑水肿，伴有其他一项以上可确诊l消化系统：消化系统：呕吐，腹泻，腹胀，便血呕吐，腹泻，腹胀，便血 中毒性肠麻痹（腹胀、肠鸣音减弱或消失）中毒性肠麻痹（腹胀、肠鸣音减弱或消失）l血液系统：血液系统：DIC：休克，出血：休克，

22、出血实验室检查：实验室检查：l血白细胞计数与分类血白细胞计数与分类 细菌性：增高，核左移，中毒颗粒细菌性：增高，核左移，中毒颗粒 病毒性：多数在正常范围病毒性：多数在正常范围 C反应蛋白升高提示细菌感染反应蛋白升高提示细菌感染 血沉、血清降钙素原（血沉、血清降钙素原（PCT）病原学检查病原学检查 细菌性：培养细菌性：培养+药敏药敏(气管吸取液，气管吸取液，胸胸 水，血水，血)l病毒性：病毒抗原检测（免疫荧光法）病毒性：病毒抗原检测（免疫荧光法）病毒特异性核酸检测病毒特异性核酸检测 病毒特异性抗体测定病毒特异性抗体测定 病毒培养分离病毒培养分离 l支原体：血清抗体测定（支原体：血清抗体测定（Ig

23、M）特异性基因检测特异性基因检测 冷凝集试验（不推荐）冷凝集试验（不推荐）lCAP患儿应尝试做多病原联合检测，尤其是住院者患儿应尝试做多病原联合检测，尤其是住院者l对所有疑为细菌性肺炎者应送检血培养对所有疑为细菌性肺炎者应送检血培养l保存急性期血清，急性期未明确病原者应获取恢复保存急性期血清，急性期未明确病原者应获取恢复期血清检测抗体期血清检测抗体l对所有对所有18个月以下小儿应取鼻咽抽吸物进行病毒抗个月以下小儿应取鼻咽抽吸物进行病毒抗原快速检测或病毒分离原快速检测或病毒分离l明显胸腔积液时应抽取送检涂片和培养及抗原检测明显胸腔积液时应抽取送检涂片和培养及抗原检测lX线检查线检查(Chest

24、radiograph)l对于一般状况良好且可以门诊治疗的疑似对于一般状况良好且可以门诊治疗的疑似CAP患儿无需常规拍胸片患儿无需常规拍胸片l对于初始治疗失败，需要验证是否存在肺炎对于初始治疗失败，需要验证是否存在肺炎并发症或病情加重的患儿应及时拍胸片并发症或病情加重的患儿应及时拍胸片lCAP患儿有肺叶不张、肺部圆形病灶、或症患儿有肺叶不张、肺部圆形病灶、或症状持续者应随访胸片状持续者应随访胸片 以下情形需要行肺部CT检查l临床高度怀疑肺炎而普通胸片未能显示肺炎临床高度怀疑肺炎而普通胸片未能显示肺炎征象征象l胸片难以明确肺炎部位和范围者胸片难以明确肺炎部位和范围者l需同时了解有无纵膈内病变需同时

25、了解有无纵膈内病变l胸片显示大叶性肺炎或肺不张胸片显示大叶性肺炎或肺不张l临床怀疑间质性肺炎临床怀疑间质性肺炎l鉴别诊断需要鉴别诊断需要血氧饱和度测定血氧饱和度测定l脉搏血氧饱和度测定（无创）脉搏血氧饱和度测定（无创）l动脉血气分析动脉血气分析l肝肾功能、电解质肝肾功能、电解质l诊断诊断 支气管肺炎诊断：发热，咳嗽，气促，支气管肺炎诊断：发热，咳嗽，气促，肺部固定中小水泡音肺部固定中小水泡音 实验室，实验室，X线检查：可以进一步明确病线检查：可以进一步明确病 因，程度，合并症因，程度，合并症 诊断形式：不明原因，支气管肺炎诊断形式：不明原因，支气管肺炎 明确病因明确病因 冠以病原冠以病原 合并

26、症诊断合并症诊断 伴随疾病诊断伴随疾病诊断(佝偻病，贫血等佝偻病，贫血等)鉴别诊断鉴别诊断l支气管炎：支气管炎：咳为主，肺部呼吸音粗或不固定干罗音咳为主，肺部呼吸音粗或不固定干罗音l支气管哮喘：支气管哮喘：喘为主，反复发作，喘为主，反复发作，肺部喘鸣音肺部喘鸣音l肺结核：肺结核：肺部罗音不明显，肺部罗音不明显，PPD+，X线改变线改变l支气管异物：支气管异物：异物吸入史，突然呛异物吸入史，突然呛 咳，体征双侧不对咳，体征双侧不对称，称，X线检查线检查男，男，2岁岁主诉：咳嗽伴喘息主诉：咳嗽伴喘息2月。月。现病史：患儿于现病史：患儿于2月前进食花生米时跌倒，后哭闹并呕吐月前进食花生米时跌倒，后哭

27、闹并呕吐1次，次，3-4小时后出现喘息伴干咳，无发热。当地考虑小时后出现喘息伴干咳，无发热。当地考虑“支气管哮喘支气管哮喘”，给予抗生素等治疗，给予抗生素等治疗1个月，患儿仍咳个月，患儿仍咳嗽、喘息。嗽、喘息。20天前再次就诊，诊断为天前再次就诊，诊断为“喘息性支气管喘息性支气管炎炎”，予头孢哌酮钠舒巴坦静点，予头孢哌酮钠舒巴坦静点7天、阿齐霉素静点天、阿齐霉素静点4天，以及氨茶碱、舒喘灵等治疗天，以及氨茶碱、舒喘灵等治疗11天。患儿症状无好天。患儿症状无好转。转。l呼吸平稳，口唇无发绀，无鼻扇及三凹征呼吸平稳，口唇无发绀，无鼻扇及三凹征l左侧胸廓稍隆起左侧胸廓稍隆起l触觉语颤左侧稍减弱触觉语

28、颤左侧稍减弱l叩诊左肺过清音叩诊左肺过清音l听诊左肺呼吸音减低听诊左肺呼吸音减低 病程病程1个月个月 病程病程2个月个月局麻加强化下行气管镜检查及支气管异物取出术局麻加强化下行气管镜检查及支气管异物取出术术中于左支气管口见大小约术中于左支气管口见大小约0.50.30.30.4cm0.4cm异物异物为为1/41/4大小花生米，异物周围可见肉芽组织增生大小花生米，异物周围可见肉芽组织增生予异物钳经气管镜夹取异物成功予异物钳经气管镜夹取异物成功 术后术后3天天l一般治疗：一般治疗：l空气流通，室温空气流通，室温18-20，湿度，湿度60%l保持呼吸道通畅，饮食少量多餐保持呼吸道通畅，饮食少量多餐l维

29、持水电解质平衡维持水电解质平衡l合理选择：合理选择：1.根据临床诊断先进行经验治疗根据临床诊断先进行经验治疗2.经验治疗应根据抗菌药物的抗菌谱合理选择经验治疗应根据抗菌药物的抗菌谱合理选择3.病因特异性治疗病因特异性治疗l合理联用：合理联用：1.原因不明的严重感染原因不明的严重感染2.单一抗生素不能控制的严重感染或混合感染单一抗生素不能控制的严重感染或混合感染3.长期用药细菌有产生耐药可能性者长期用药细菌有产生耐药可能性者4.联合用药使毒性较大的药物得以减量者联合用药使毒性较大的药物得以减量者 病原治疗：病原治疗：肺炎链球菌（青霉素、阿莫西林、头孢菌素）肺炎链球菌（青霉素、阿莫西林、头孢菌素）

30、流感嗜血杆菌（阿莫西林流感嗜血杆菌（阿莫西林+克拉维酸）克拉维酸）金黄色葡萄球菌（苯唑西林钠，万古霉素）金黄色葡萄球菌（苯唑西林钠，万古霉素）大肠杆菌、肺炎杆菌（头孢曲松或头孢噻肟）大肠杆菌、肺炎杆菌（头孢曲松或头孢噻肟）绿脓杆菌（替卡西林绿脓杆菌（替卡西林+克拉维酸）克拉维酸）肺炎支原体或衣原体（大环内酯类）肺炎支原体或衣原体（大环内酯类）对症治疗：对症治疗：脉搏血氧饱和度测定（无创）脉搏血氧饱和度测定（无创）吸氧（鼻导管给氧流量吸氧（鼻导管给氧流量0.5-1L/min,面罩给面罩给氧流量氧流量2-4L/min）雾化吸入，拍背吸痰，可口服祛痰药物雾化吸入，拍背吸痰，可口服祛痰药物 退热降温退

31、热降温l全身中毒症状重全身中毒症状重l合并感染中毒性休克合并感染中毒性休克l严重喘憋或呼吸衰竭严重喘憋或呼吸衰竭l脑水肿脑水肿l胸腔短期有较大量渗出胸腔短期有较大量渗出l疗程疗程3-5天天l心力衰竭治疗心力衰竭治疗:吸氧、镇静、强心、利尿、血吸氧、镇静、强心、利尿、血管活性药物管活性药物l地高辛：化量地高辛：化量30-40 g/kg 首次首次1/3-1/2量，余量分量，余量分2次，间隔次，间隔 6-8小时给入小时给入 维持量为化量的维持量为化量的1/4-1/5，每日每日2次次l中毒性脑病的治疗中毒性脑病的治疗l20%甘露醇甘露醇 0.25-0.5g/kg 静推静推 3-4次次/日日l地塞米松地

32、塞米松 0.5mg/kg.d 分分2-3次给入次给入l改善通气，止惊，促进脑细胞恢复药物改善通气，止惊，促进脑细胞恢复药物l呼吸衰竭治疗：吸氧，清理呼吸道，呼呼吸衰竭治疗：吸氧，清理呼吸道，呼吸机应用吸机应用l脓胸和脓气胸应及时穿刺引流脓胸和脓气胸应及时穿刺引流l胸腔闭式引流指征：脓液粘稠，反复穿胸腔闭式引流指征：脓液粘稠，反复穿刺抽脓不畅或发生张力性气胸刺抽脓不畅或发生张力性气胸l大部分良好大部分良好l死亡因医疗条件，生理条件，病原，年龄死亡因医疗条件，生理条件，病原，年龄差别很大差别很大l营养不良，先心等伴随疾病可增加死亡率营养不良，先心等伴随疾病可增加死亡率l关键指征是低氧血症关键指征是

33、低氧血症1.SaO20.92或有中心性紫绀或有中心性紫绀2.呼吸呼吸70次次/分分(婴儿婴儿)，50次次/分分(年长儿年长儿)3.呼吸困难，三凹征，鼻扇，呻吟，呼吸暂停呼吸困难，三凹征，鼻扇，呻吟，呼吸暂停4.持续高热持续高热35天不退或有其他基础疾病天不退或有其他基础疾病5.胸片证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸片证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展胸腔积液或短期内病变进展6.拒食或并有脱水征拒食或并有脱水征7.家庭不能观察、监护；家庭不能观察、监护；0.8或单次或单次I值值1.5l血液标本真菌细胞壁成分血液标本真菌细胞壁成分1,3-D葡聚糖抗原葡聚糖抗原

34、(试验）连续次阳性试验）连续次阳性l血液或支气管肺泡灌洗液隐球菌抗原阳性血液或支气管肺泡灌洗液隐球菌抗原阳性小儿几种常见肺炎的比较小儿几种常见肺炎的比较支气管支气管肺炎肺炎金黄色葡金黄色葡萄球菌肺萄球菌肺炎炎腺病毒腺病毒肺炎肺炎毛细支气毛细支气管炎管炎支原体支原体肺炎肺炎多发多发年龄年龄婴幼儿婴幼儿任何年龄，任何年龄，但婴儿多但婴儿多见见6月月2岁岁小婴儿小婴儿儿童儿童多发多发季节季节冬春季节冬春季节冬春季节冬春季节冬春季节冬春季节冬春季节冬春季节冬季冬季热型热型不定不定弛张弛张稽留或弛稽留或弛张高热张高热低热，偶低热，偶高热高热不规则，不规则，多持续高多持续高热热发热发热日数日数12周周13

35、周周13周周15天天1周以上周以上支气管支气管肺炎肺炎金黄色葡萄金黄色葡萄球菌肺炎球菌肺炎腺病毒腺病毒肺炎肺炎毛细支气毛细支气管炎管炎支原体支原体肺炎肺炎临床表现临床表现较轻较轻中毒较重，中毒较重，可见皮疹可见皮疹中毒较重，中毒较重，早期嗜睡早期嗜睡易见心力易见心力衰竭，惊衰竭，惊厥等并发厥等并发症症咳嗽，喘咳嗽，喘憋明显憋明显频咳频咳肺部体征肺部体征两肺弥漫两肺弥漫中小水泡中小水泡音音体征出现较体征出现较早，弥漫，早，弥漫，可见脓胸，可见脓胸，脓气胸的体脓气胸的体征征肺部体征肺部体征出现晚，出现晚，35天后体天后体征方显征方显肺气肿，肺气肿，喘鸣重喘鸣重较少或局较少或局限限X 线所见线所见多

36、为斑片多为斑片状状临床表现与临床表现与胸片不一致，胸片不一致，病变发展迅病变发展迅速，常见脓速，常见脓肿、肺大疱、肿、肺大疱、脓气胸，病脓气胸，病灶消退慢灶消退慢大片病灶大片病灶较多，肺较多，肺实变多见，实变多见，可有气肿，可有气肿，重者有积重者有积液液肺气肿或肺气肿或支气管周支气管周围炎围炎 X线所见线所见远较体征远较体征显著，单显著，单侧斑片影，侧斑片影，肺门阴影肺门阴影增重，云增重，云雾状肺浸雾状肺浸润，可有润，可有积液积液支气管支气管肺炎肺炎金黄色葡萄金黄色葡萄球菌肺炎球菌肺炎腺病毒腺病毒肺炎肺炎毛细支气毛细支气管炎管炎支原体支原体肺炎肺炎临床表现临床表现较轻较轻中毒较重，中毒较重，可

37、见皮疹可见皮疹中毒较重，中毒较重，早期嗜睡早期嗜睡易见心力易见心力衰竭，惊衰竭，惊厥等并发厥等并发症症咳嗽，喘咳嗽，喘憋明显憋明显频咳频咳肺部体征肺部体征两肺弥漫两肺弥漫中小水泡中小水泡音音体征出现较体征出现较早，弥漫，早，弥漫，可见脓胸，可见脓胸，脓气胸的体脓气胸的体征征肺部体征肺部体征出现晚，出现晚，35天后体天后体征方显征方显肺气肿，肺气肿，喘鸣重喘鸣重较少或局较少或局限限X 线所见线所见多为斑片多为斑片状状临床表现与临床表现与胸片不一致，胸片不一致，病变发展迅病变发展迅速，常见脓速，常见脓肿、肺大疱、肿、肺大疱、脓气胸，病脓气胸，病灶消退慢灶消退慢大片病灶大片病灶较多，肺较多，肺实变多

38、见，实变多见，可有气肿，可有气肿，重者有积重者有积液液肺气肿或肺气肿或支气管周支气管周围炎围炎 X线所见线所见远较体征远较体征显著，单显著，单侧斑片影，侧斑片影，肺门阴影肺门阴影增重，云增重，云雾状肺浸雾状肺浸润，可有润，可有积液积液l年龄（岁）年龄（岁）反复上感反复上感 反复支气管炎反复支气管炎 反复肺炎反复肺炎 02 7 3 2l 5 6 2 2l 14 5 2 2l婴幼儿和学龄前儿童多见婴幼儿和学龄前儿童多见l入托幼机构起始阶段入托幼机构起始阶段l护理不当、缺乏锻炼护理不当、缺乏锻炼l迁移驻地迁移驻地l被动吸烟、环境污染被动吸烟、环境污染l微量元素缺乏微量元素缺乏l鼻咽部慢性病灶鼻咽部慢

39、性病灶l反复上感治疗不当反复上感治疗不当l致病微生物引起致病微生物引起l原发免疫功能缺陷原发免疫功能缺陷l气道畸形气道畸形l慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎-支气管炎综合征支气管炎综合征 l原发性免疫缺陷病原发性免疫缺陷病l先天性肺实质、血管发育异常先天性肺实质、血管发育异常l先天性气道发育异常先天性气道发育异常l先天性心脏畸形先天性心脏畸形l原发性纤毛运动障碍原发性纤毛运动障碍l囊性纤维性变囊性纤维性变l气道内阻塞或管外压迫气道内阻塞或管外压迫l反复吸入反复吸入l详细询问病史和体检详细询问病史和体检l评价胸片评价胸片l反复单一部位肺炎反复单一部位肺炎 l支气管发育异常支气管发育异常 免疫缺陷病、反复吸入

40、免疫缺陷病、反复吸入l肺发育异常肺发育异常 肺发育异常、先心肺发育异常、先心l气道外压迫气道外压迫 原发性纤毛运动障碍原发性纤毛运动障碍l气道内阻塞气道内阻塞 囊性纤维性变囊性纤维性变l局限性支气管扩张局限性支气管扩张 广泛支气管扩张广泛支气管扩张l1 1、耳鼻喉科检查：可发现某些先天性发育异、耳鼻喉科检查：可发现某些先天性发育异常和急慢性感染灶常和急慢性感染灶l2 2、病原微生物检测：应进行多病原联合检测，、病原微生物检测：应进行多病原联合检测，以了解致病微生物以了解致病微生物l3 3、肺部、肺部CTCT和气道、血管重建显影：可提示支和气道、血管重建显影：可提示支气管扩张、气道狭窄、气道发育

41、畸形、肺发育气管扩张、气道狭窄、气道发育畸形、肺发育异常、血管压迫等。异常、血管压迫等。l4 4、免疫功能测定：有助于发现原发、继发免、免疫功能测定：有助于发现原发、继发免疫缺陷病。包括体液免疫、细胞免疫、补体、疫缺陷病。包括体液免疫、细胞免疫、补体、吞噬功能检查，也应注意有顽固性湿疹、血小吞噬功能检查，也应注意有顽固性湿疹、血小板减少、共济失调、毛细血管扩张等异常。板减少、共济失调、毛细血管扩张等异常。l5 5、支气管镜检查：可诊断异物、支气管、支气管镜检查：可诊断异物、支气管扩张、气道腔内组赛和管外压迫、气道扩张、气道腔内组赛和管外压迫、气道发育畸形等发育畸形等l6 6、肺功能测定：通气功

42、能测定和必要时、肺功能测定：通气功能测定和必要时进行气道激发试验、支气管舒张试验，进行气道激发试验、支气管舒张试验，有助于鉴别变态反应性下呼吸道疾病；有助于鉴别变态反应性下呼吸道疾病；换气功能和弥散功能测定可利于鉴别某换气功能和弥散功能测定可利于鉴别某些间质性肺疾患。些间质性肺疾患。l7 7、特殊检查：怀疑患有原发性纤毛运动、特殊检查：怀疑患有原发性纤毛运动障碍时，可行呼吸道粘膜活检观察纤毛障碍时，可行呼吸道粘膜活检观察纤毛结构、功能；疑有囊性纤维性变时，可结构、功能；疑有囊性纤维性变时，可进行汗液氯化钠测定和进行汗液氯化钠测定和CFRTCFRT基因测定；基因测定；疑有反复吸入时，可进行环咽肌功能检疑有反复吸入时，可进行环咽肌功能检查或查或2424小时小时pH测定。测定。参考文献参考文献l儿童医院获得性肺炎管理方案（儿童医院获得性肺炎管理方案（2010版）版）l中华儿科杂志中华儿科杂志2011年第二期年第二期l儿童社区获得性肺炎管理指南（儿童社区获得性肺炎管理指南（2013修订）修订）l中华儿科杂志中华儿科杂志2013年第年第10,11期期