医学精品课件：04.下肢骨折-周爱国2017.ppt

1、 重医大附一院骨科重医大附一院骨科 周周 爱爱 国国下下 肢肢 骨骨 折折12第一节 股骨颈骨折 FEMURAL NECK FRACTURE 3 常见的常见的老年老年性骨折，女性多于男性，多因绊性骨折，女性多于男性，多因绊倒，扭转伤肢，暴力传递至股骨颈，引起骨倒，扭转伤肢，暴力传递至股骨颈，引起骨折。折。老人老人骨质疏松骨质疏松，轻微外力易致骨折，而中青，轻微外力易致骨折，而中青年患者，则需较大暴力，才会引起骨折。年患者，则需较大暴力，才会引起骨折。治疗较棘手，易发生骨折不愈合及股骨头缺治疗较棘手，易发生骨折不愈合及股骨头缺血坏死。血坏死。4一，一，Anatomy 解剖概要解剖概要 股骨颈fe

2、moral neck的解剖主要分为两个重要的方面:骨性结构 bony.血供 vascular5骨性结构骨性结构 股骨头、颈与髋臼共同股骨头、颈与髋臼共同构成髋关节，是躯干与构成髋关节，是躯干与下肢的重要连接装置与下肢的重要连接装置与承重结构。承重结构。关节囊：关节囊从各个方向包绕髋臼，股骨头及颈在髋关节后、外、下方没有关节囊包绕。6Neck shaft angle 颈干角颈干角 颈干角：股骨颈的长轴线与颈干角：股骨颈的长轴线与股骨干纵轴线之间形成的夹股骨干纵轴线之间形成的夹角，为角，为110140110140，平均，平均127127。若颈干角若颈干角 127127，为髋外翻；，为髋外翻；127

3、50,unstable 为不稳定性骨折，骨折面接触面少，骨折易再移位。为不稳定性骨折，骨折面接触面少，骨折易再移位。外展骨折外展骨折 abduction fracture：Pauwels angle 30,stable 为稳定性骨折，骨折面接触面多，骨折不易再移位。为稳定性骨折，骨折面接触面多，骨折不易再移位。稳定性骨折治疗不当不稳定性骨折。稳定性骨折治疗不当不稳定性骨折。The more the angle(higher type),the more unstable is the fracture,and worse the prognosis.12 按移位程度分类按移位程度分类 Gard

4、enGarden分类分类:Types 1:incomplete 不完全骨折不完全骨折,骨完整性部分中断。骨完整性部分中断。Types 2:complete but nondisplaced完全骨折完全骨折,骨结构完全破坏。无骨结构完全破坏。无移位的完全骨折；移位的完全骨折；Types 3:complete and partially displaced部分移位的完全骨折部分移位的完全骨折 Types 4:complete and fully displaced完全移位的完全骨完全移位的完全骨折折13诊断Diagnosis 14Clinical features临床表现临床表现 中、老年人摔倒受

5、伤病史中、老年人摔倒受伤病史 患髋疼痛或腹股沟区疼痛患髋疼痛或腹股沟区疼痛 不能负重行走不能负重行走对无移位或嵌插骨折，只有腹股沟轻微疼痛，伤后可行走，以后逐伤后可行走，以后逐渐加重至不能行走渐加重至不能行走15 Examination 体征 External rotation外旋 45-60 Shortening 短缩 Tenderness 压痛 Axial percussion pain（+）轴向叩痛 Attempted hip movements painful,and associated with severe spasm.活动髋关节引起疼痛伴有严重痉挛 Active straigh

6、t-leg-raising not possible.无法主动直腿抬高 Supra-trochanteric shortening大转子上移征阳性16 1 1，ShoemakerShoemaker线线 Shoemaker line:平卧位，大转子与髂前上平卧位，大转子与髂前上嵴的连线。正常情况下，嵴的连线。正常情况下，该线在脐或脐以上，如该该线在脐或脐以上，如该线在脐以下，表明大转子线在脐以下，表明大转子上移。上移。大转子上移三体征17平卧位，由髂前上嵴向平卧位，由髂前上嵴向水平画垂线，再由大水平画垂线，再由大转子与髂前上嵴的垂转子与髂前上嵴的垂线画水平线，连接大线画水平线，连接大转子与髂前上

7、嵴，即转子与髂前上嵴，即构成构成BryantBryant三角；股三角；股骨颈骨折时，三角底骨颈骨折时，三角底边缩短。边缩短。2，Bryant 三角 Bryant triangle18侧卧位，侧卧位，由髂前上嵴与坐骨结由髂前上嵴与坐骨结 节之间所画的线，正节之间所画的线，正 常情况下，大转子在常情况下，大转子在 此线上，若大转子超此线上，若大转子超 过此线，表明大转子过此线，表明大转子 上移。上移。3，Nelaton线 Nelaton line 19 X X线片：髋关节正侧线片：髋关节正侧片，可明确骨折部位，片，可明确骨折部位，类型，移位情况。类型，移位情况。必要时必要时CTCT扫描后三维影扫描

8、后三维影像重建。像重建。放射学特征Radiological features 20 X ray :Break in the trabecular stream.骨小梁线中断 Break in the medial cortex of the neck.股骨颈内侧皮质断裂 External rotation of the femur is evident 股骨明显外旋 Overriding of greater trochanter 大转子上移 CT scan or MRI21for doubtful fracture,CT and MRI is useful.22Treatment 治疗 由于

9、有很高的并发症，股骨颈骨折被称为 难治性骨折 unsolved fracture 两方面因素使治疗变得特别困难:(i)血供 blood supply to the proximal fragment(head)is impaired(ii)复位及固定 it is difficult to achieve reduction of the fracture and maintain it because the proximal fragment is too small.基于以上因素，股骨颈骨折不可避免地需要手术治疗23 非手术治疗非手术治疗 conservative motheds 无明显移

10、位的骨折，稳定性骨折无明显移位的骨折，稳定性骨折 采用防旋鞋（丁字鞋）采用防旋鞋（丁字鞋）+外展位持续皮牵引，外展位持续皮牵引，周，月后逐渐下床活动周，月后逐渐下床活动股四头肌等长收缩锻炼及踝、足趾的屈伸活动。因卧床时间长，易产生肺部感染，泌尿系感染，褥疮等并发症。对全身情况很差的高龄病人，以挽救生命、治疗并发症为主，骨折可不做作特殊治疗。24 手术治疗手术治疗 operative methods 因非手术治疗的严重并发症，近年来，不少学者主因非手术治疗的严重并发症，近年来，不少学者主张手术治疗。张手术治疗。手术指征：手术指征：内收型骨折和有移位的骨折；内收型骨折和有移位的骨折；6565岁以上

11、老年人的头下型骨折；岁以上老年人的头下型骨折；青少年的股骨颈骨折；青少年的股骨颈骨折；陈旧性股骨颈骨折骨不愈合，股骨头缺血坏死者陈旧性股骨颈骨折骨不愈合，股骨头缺血坏死者。2526手术方法手术方法闭合复位内固定闭合复位内固定：手术不切开关节囊，不暴露手术不切开关节囊，不暴露骨折断端，对股骨头血供干扰小，有利于骨折愈骨折断端，对股骨头血供干扰小，有利于骨折愈合，术中需合，术中需C C臂臂X X光机透视。光机透视。27切开复位内固定：切开复位内固定：闭合复位失败者，陈旧性闭合复位失败者，陈旧性股骨颈骨折；手术暴露骨折端，同时可行肌骨股骨颈骨折；手术暴露骨折端，同时可行肌骨瓣植骨。瓣植骨。28人工关

12、节（全髋或半髋）置换术：人工关节（全髋或半髋）置换术：Total Hip Total Hip Arthroplasty 2930 术后处理术后处理卧床卧床2-32-3周，早期行股四头肌等长收缩锻炼周，早期行股四头肌等长收缩锻炼及踝、足趾的屈伸活动。及踝、足趾的屈伸活动。612周扶双拐下床活动，患肢不负重。周扶双拐下床活动，患肢不负重。人工关节（全髋或半髋）置换术后人工关节（全髋或半髋）置换术后1-21-2天即天即可下床活动。可下床活动。31COMPLICATIONS 并发症 1,Non-union 骨不连发生率约为 30 to 40%没有有效制动（尤其内固定后）以及骨折近端血供差322.Ava

13、scular necrosis 股骨头缺血坏死 股骨颈骨折后,all the medullary blood supply and most of the capsular blood supply to the head are cut off 中断.血供不足，股骨头部分或全部发生 avascular necrosis The avascular head may collapse塌陷 and become deformed变形.3334INTER-TROCHANTERIC FRACTURES股骨转子间骨折35 股骨上端的转子间股骨上端的转子间(大转子大转子-小转子小转子)，为松质骨。转子间

14、是，为松质骨。转子间是骨质疏松的好发部位。骨质疏松的好发部位。骨折多见于老人，男性多于女性，直接暴力或间接暴力均可骨折多见于老人，男性多于女性，直接暴力或间接暴力均可引起骨折。引起骨折。年轻人多为严重暴力如车祸引起。年轻人多为严重暴力如车祸引起。为关节囊外的骨折。为关节囊外的骨折。该处骨折血供丰富，易于愈合，很少发生股骨头缺血性坏该处骨折血供丰富，易于愈合，很少发生股骨头缺血性坏死。死。转子间是骨囊性病变的好发部位，因此可发生病理性骨折。转子间是骨囊性病变的好发部位，因此可发生病理性骨折。36股骨颈骨折股骨颈骨折 股骨转子间骨折股骨转子间骨折病人特点病人特点 老年，女多于男老年，女多于男 老年

15、，男多于女，年龄更大老年，男多于女，年龄更大受伤机制受伤机制 外旋暴力外旋暴力 间接或直接暴力所致间接或直接暴力所致 骨折部位骨折部位 股骨颈，囊内骨折股骨颈，囊内骨折 股骨转子，囊外骨折股骨转子，囊外骨折症症 状状 疼痛较轻，有时仍能走疼痛较轻，有时仍能走 疼痛剧烈，不能站立疼痛剧烈，不能站立体体 征征 不肿或稍肿，无淤斑不肿或稍肿，无淤斑 明显肿胀及淤斑明显肿胀及淤斑 压痛轻压痛轻 压痛明显压痛明显 骨擦音及反常活动少见骨擦音及反常活动少见 易查到易查到 患肢外旋患肢外旋4545-60-60畸形畸形 患肢外旋患肢外旋9090畸形畸形治治 疗疗 以手术治疗为主以手术治疗为主 以非手术治疗为主

16、以非手术治疗为主 预预 后后 易发生骨折不愈合或股骨易发生骨折不愈合或股骨 很少发生很少发生 头缺血坏死头缺血坏死37Type I:Undisplaced 2-fragment fractureType II:Displaced 2-fragment fractureType III:3-fragment fracture without posterolateral supportType IV:3-fragment fracture without medial supportType V:4-fragment fracture without posterolateral and med

17、ial support(combination of Type III and Type IV)R:Reversed obliquity fracture 反转子间骨折Evans classification38临床表现和诊断临床表现和诊断 外伤史，伤后患髋疼痛，肿胀，瘀斑，功能障外伤史，伤后患髋疼痛，肿胀，瘀斑，功能障碍。碍。查体：查体：下肢外旋下肢外旋畸形畸形 髋部肿胀，瘀斑，髋部肿胀，瘀斑，患髋压痛，患髋压痛，下肢短缩畸形，下肢短缩畸形，下肢轴向叩痛（下肢轴向叩痛（+）。）。X X线片：可与股骨颈骨折鉴别，明确骨折类型。线片：可与股骨颈骨折鉴别，明确骨折类型。39TREATMENT 治治

18、 疗疗 治疗的主要目的是在骨折愈合过程中保持正常股骨颈干角 非手术治疗：非手术治疗：稳定性骨折，胫骨结节或股骨髁上骨牵引周；稳定性骨折，胫骨结节或股骨髁上骨牵引周；不稳定性骨折，行手法复位。其并发症同股骨颈骨折的非手术治不稳定性骨折，行手法复位。其并发症同股骨颈骨折的非手术治疗。疗。手术治疗：近年来多主张早期手术治疗，行切开复位内固定手术治疗：近年来多主张早期手术治疗，行切开复位内固定术，有利于早日功能锻炼，避免并发症。术，有利于早日功能锻炼，避免并发症。对老年患者，由于牵引长期卧床易发生相关并发症，如：坠积性肺炎，褥疮等，主张采用内固定术404142股骨干骨折股骨干骨折Fracture of

19、 the femural shaftFracture of the femural shaft44一一.解剖概要解剖概要 股骨干是全身最粗，最长，承受应力股骨干是全身最粗，最长，承受应力最大的长管状骨，骨干的密质骨较最大的长管状骨，骨干的密质骨较厚，骨干中部松质骨较少。厚，骨干中部松质骨较少。股骨后方有股骨嵴，为肌肉附着处，股骨后方有股骨嵴，为肌肉附着处，也是骨折切开复位的标志。也是骨折切开复位的标志。45 股骨后外侧有条由股深动脉发出的分股骨后外侧有条由股深动脉发出的分支，是股骨干的滋养动脉，骨折时，易损支，是股骨干的滋养动脉，骨折时，易损伤，大量出血，以致失血性休克。伤，大量出血，以致失血

20、性休克。伸膝装置股部的肌肉对膝关节伸屈活动伸膝装置股部的肌肉对膝关节伸屈活动起重要作用，股骨骨折后，常使肌肉功能起重要作用，股骨骨折后，常使肌肉功能障碍，出现膝关节活动受限。因此，强调障碍，出现膝关节活动受限。因此，强调骨折后早期功能锻炼。骨折后早期功能锻炼。46二二.病因与分类病因与分类 病因病因：需强大暴力才能：需强大暴力才能导致股骨干骨折；包括重物直接打击，车轮碾轧等，多导致股骨干骨折；包括重物直接打击，车轮碾轧等，多引起引起横行骨折、粉碎性骨折横行骨折、粉碎性骨折；同时伴；同时伴广泛软组织损伤广泛软组织损伤。：高：高空坠落、机器扭转等，多引起空坠落、机器扭转等，多引起斜型或螺旋型骨折斜

21、型或螺旋型骨折，软组，软组织损伤轻。织损伤轻。47PATHO-ANATOMY 骨折可发生于股骨干各段，上，中下均常见48Displacements 移位近折段近折段：由于髂腰肌，臀中、小由于髂腰肌，臀中、小肌和髋外旋肌的牵拉，使近折肌和髋外旋肌的牵拉，使近折段段向前、外及外旋向前、外及外旋方向移位方向移位远折段远折段:由于内收肌的牵拉而由于内收肌的牵拉而向向内、后内、后方向移位，由于股四头方向移位，由于股四头肌、阔筋膜张肌及内收肌的共肌、阔筋膜张肌及内收肌的共同作用而同作用而向近端向近端移位。移位。49由于内收肌群的牵拉，使骨折由于内收肌群的牵拉，使骨折向外成角向外成角。：远折段远折段由于腓肠

22、肌的牵拉及肢由于腓肠肌的牵拉及肢体的重力作用而体的重力作用而向后方移位向后方移位，易损伤腘动脉、腘静脉、胫神易损伤腘动脉、腘静脉、胫神经、腓总神经经、腓总神经；又由于股前、外、内的肌肉牵又由于股前、外、内的肌肉牵拉，使近断段向前上移位，形拉，使近断段向前上移位，形成成短缩短缩畸形。畸形。50三三.临床表现临床表现Clinical features与诊断与诊断DIAGNOSIS 较严重的外伤史，伤后大腿肿胀，瘀斑。较严重的外伤史，伤后大腿肿胀，瘀斑。pain,swelling,deformity,abnormal mobility etc 局部有成角、短缩、旋转等畸形，髋、膝不能活动。局部有成角

23、、短缩、旋转等畸形，髋、膝不能活动。查体：局部压痛，有反常活动，骨擦音或骨擦感，可确诊查体：局部压痛，有反常活动，骨擦音或骨擦感，可确诊骨折。骨折。X X线片：明确骨折的部位、类型。线片：明确骨折的部位、类型。股骨下股骨下1/31/3骨折骨折，远折段向后移位，应了解有无腘动脉、，远折段向后移位，应了解有无腘动脉、腘静脉、胫神经、腓总神经损伤，应仔细检查患肢远端血腘静脉、胫神经、腓总神经损伤，应仔细检查患肢远端血循环、感觉、运动功能。循环、感觉、运动功能。51Radiological examination X-rays：对股骨骨折，X片应包括股骨全长（上，下关节）include the who

24、le femur.另外，股骨骨折病人应拍摄骨盆X-ray，了解有无合并骨盆损伤52四四.TREATMENT 治疗治疗 Conservative methods非手术非手术治疗治疗 a)Traction牵引:皮肤牵引Skin traction：儿童骨牵引 skeletal traction：成人 胫骨结节骨牵引或股骨髁上骨牵引胫骨结节骨牵引或股骨髁上骨牵引+手法复位手法复位+小夹板，小夹板，周，矫正畸形，周，矫正畸形，X X线片证实骨折复线片证实骨折复位好，有骨愈合，开始进行功能锻位好，有骨愈合，开始进行功能锻炼。炼。b)Hip-spica髋人字石膏:石膏包裹躯干和患肢 对儿童固定效果好53岁以

25、下的儿童，岁以下的儿童，垂直垂直悬吊皮牵引悬吊皮牵引，注意观察，注意观察肢体远端的血循环，避肢体远端的血循环，避免过度牵引，要求对线免过度牵引，要求对线好，小的成角及好，小的成角及cmcm以内的重叠是可以接受以内的重叠是可以接受的。的。54 手术治疗手术治疗 Operative methods手术治疗的指征：手术治疗的指征：非手术治疗失败者；非手术治疗失败者；多部位骨折者；多部位骨折者；合并血管神经损伤者；合并血管神经损伤者；老年人的骨折，不宜长期卧床者；老年人的骨折，不宜长期卧床者；陈旧性骨折不愈合或有功能障碍的畸形陈旧性骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合者；愈合者；无或轻度污染的开放性骨折。

26、无或轻度污染的开放性骨折。55手术方式手术方式切开复位，加压钢板切开复位，加压钢板Plate螺钉内固定术。螺钉内固定术。闭合复位，髓内钉固定Closed intra-medullary nail:切开复位，带锁髓内钉（切开复位，带锁髓内钉（interlocking interlocking nail)nail)内固定术；股骨上内固定术；股骨上1/31/3骨折，可用传统骨折，可用传统髓内钉（梅花钉）。髓内钉（梅花钉）。56575859COMPLICATIONS 并发症 股骨干骨折的并发症分早期及晚期并发症60 EARLY COMPLICATIONS 1.Shock 休克:股骨干闭合性骨折，平均出

27、血量可达1000-1500 ml，易发生失血性休克 2.Fat embolism 脂肪栓塞:骨折后24-48 hours 出现脂肪栓塞的症状。应避免骨折没有有效制动（夹板等）情况下频繁搬动患者。61 3.Injury to femoral artery 股血管损伤:骨折尖锐断端刺破软组织和损伤股动脉股骨中下13骨折易于发生若不迅速修复血管，肢体难保 4.Injury to sciatic nerve坐骨神经损伤:尖锐骨折端或牵引可引起坐骨神经损伤，可部分或完全损伤 5.Infection感染:开放骨折 open fractures,污染contamination所致，可导致骨髓炎。广泛损伤及枪

28、弹伤发生感染风险大62LATE COMPLICATIONS l.Delayed-union 延迟愈合 2,Non-union 不愈合 3.Mal-union 畸形愈合 4.Knee stiffness 膝关节僵硬 (i)关节内或关节周围粘连;(ii)骨折部位股四头肌粘连;(iii)伴有膝关节损伤.63FRACTURES OF THE PATELLA髌骨骨折髌骨骨折64一一.解剖概要解剖概要 髌骨是人体最大的籽骨，前方有股四头肌腱膜覆髌骨是人体最大的籽骨，前方有股四头肌腱膜覆盖，下方有髌韧带，两旁有髌旁腱膜，后方为关节盖，下方有髌韧带，两旁有髌旁腱膜，后方为关节软骨面，与股骨髌面形成髌股关节面软

29、骨面，与股骨髌面形成髌股关节面 伸膝装置伸膝装置：由股四头肌、髌骨、髌韧带和两侧的髌：由股四头肌、髌骨、髌韧带和两侧的髌旁腱膜构成，在下肢的活动中起非常重要的作用。旁腱膜构成，在下肢的活动中起非常重要的作用。65二二.病因与分类病因与分类 常见骨折：由于股四头肌的猛烈收缩，将髌骨撕裂，致：由于股四头肌的猛烈收缩，将髌骨撕裂，致髌骨横行骨折髌骨横行骨折 fracture，为髌骨骨折的主要病因，膝着地以，为髌骨骨折的主要病因，膝着地以前已发生骨折。前已发生骨折。so-called two-part fracture.：跌倒跪地，髌骨直接撞击地面，常致髌骨粉碎：跌倒跪地，髌骨直接撞击地面，常致髌骨粉

30、碎性骨折性骨折comminuted fracture。髌骨骨折后，常致髌骨软骨面的损伤，软骨再生能力极低，髌髌骨骨折后，常致髌骨软骨面的损伤，软骨再生能力极低，髌骨修复后，也可能出现髌股关节创伤性关节炎。骨修复后，也可能出现髌股关节创伤性关节炎。6667三三.临床表现与诊断临床表现与诊断 受伤后膝前方肿胀、瘀斑，膝关节不能活动受伤后膝前方肿胀、瘀斑，膝关节不能活动 查体：髌骨前方压痛，可扪及髌骨的骨折端查体：髌骨前方压痛，可扪及髌骨的骨折端及凹陷，关节内积血，浮髌试验（）及凹陷，关节内积血，浮髌试验（）X X线：明确骨折部位、类型、移位程度线：明确骨折部位、类型、移位程度68 Radiolog

31、ical examination:前后位及侧位X线片，必要时可作髌骨轴位片 69四四.治疗治疗 Undisplaced fracture无移位的髌骨骨折：冷敷，加压包无移位的髌骨骨折：冷敷，加压包扎，伸膝位石膏托扎，伸膝位石膏托plaster cast外固定周，功能锻外固定周，功能锻炼；关节内积血过多，可穿刺抽积血。炼；关节内积血过多，可穿刺抽积血。two-part fracture横行骨折：移位横行骨折：移位 .cmcm，需手术治疗，切开复位张力带钢丝内，需手术治疗，切开复位张力带钢丝内固定术固定术tension-band wiring(TBW)，或钢丝环扎术；若，或钢丝环扎术；若骨折块过小

32、，可切除骨折块，重建髌韧带。骨折块过小，可切除骨折块，重建髌韧带。粉碎性髌骨骨折：不太严重的粉碎性骨折，尽可能行切开粉碎性髌骨骨折：不太严重的粉碎性骨折，尽可能行切开复位内固定术；严重的粉碎性骨折，可行髌骨切除复位内固定术；严重的粉碎性骨折，可行髌骨切除+石膏外石膏外固定。固定。70717273FRACTURES OF SHAFTS OF TIBIA AND FIBULA胫腓骨骨折胫腓骨骨折74RELEVANT ANATOMY 解剖概要解剖概要 胫骨是承重的主要骨骼胫骨是承重的主要骨骼，腓骨主要为肌肉附着部位，负，腓骨主要为肌肉附着部位，负担担1/61/6体重；胫骨嵴是骨折复位的重要标志；胫骨

33、中下体重；胫骨嵴是骨折复位的重要标志；胫骨中下1/31/3处是骨形态发生转变的部位，是骨折的好发部位。处是骨形态发生转变的部位，是骨折的好发部位。胫骨位于皮下，骨折端易穿破皮肤，胫骨位于皮下，骨折端易穿破皮肤，形成开放性骨折形成开放性骨折。胫骨上、下段端关节面是相互平行的，若对线不良，关胫骨上、下段端关节面是相互平行的，若对线不良，关节面失去平行，节面失去平行，易发生创伤性关节炎易发生创伤性关节炎。75 胫骨上胫骨上1/31/3骨折，易骨折，易损伤胫后动脉损伤胫后动脉，而出现，而出现下肢严重的血循环障碍。下肢严重的血循环障碍。胫骨中胫骨中1/31/3骨折，如严重挤压伤、出血，可骨折，如严重挤压

34、伤、出血，可致致骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征，肌肉缺血坏死、纤维，肌肉缺血坏死、纤维化。化。76 胫骨下胫骨下1/31/3骨折，易发生骨折，易发生骨折延迟愈合、不愈合骨折延迟愈合、不愈合；主要原因：主要原因：a a骨折时，胫骨滋养动脉损伤，供应下骨折时，胫骨滋养动脉损伤，供应下1/31/3的血液明显的血液明显减少；减少；b b胫骨下胫骨下1/31/3段几乎无肌肉附着，由胫骨远段获得的血段几乎无肌肉附着，由胫骨远段获得的血循环也很少。循环也很少。腓骨颈部有腓总神经绕过，进入腓骨长、短肌及小腓骨颈部有腓总神经绕过，进入腓骨长、短肌及小腿前方肌群，腓骨颈骨折可能腿前方肌群，腓骨颈骨折可能损伤腓总神经

35、损伤腓总神经。77二.MECHANISM：如重物撞击，车轮碾：如重物撞击，车轮碾压；压；胫腓骨同一平面胫腓骨同一平面the same level的横行、短斜型、或粉的横行、短斜型、或粉碎性骨折，碎性骨折，合并软组织损伤，易成为开放性骨折。合并软组织损伤，易成为开放性骨折。：常由扭转暴力引起，：常由扭转暴力引起，可引起胫腓骨的螺旋型或斜型骨折，可引起胫腓骨的螺旋型或斜型骨折，若为双骨折，腓骨骨折平面较胫骨高。若为双骨折，腓骨骨折平面较胫骨高。78分分 类类79三三.临床表现与诊断临床表现与诊断 DIAGNOSIS Clinical features:明确的外伤史。明确的外伤史。局部肿胀、畸形、活

36、动受限。局部肿胀、畸形、活动受限。pain,swelling,deformity etc.查体：局部压痛，有反常活动，骨擦音或骨擦查体：局部压痛，有反常活动，骨擦音或骨擦感，可确诊骨折。常发生开放性骨折。感，可确诊骨折。常发生开放性骨折。X X线片：明确骨折的部位、类型。线片：明确骨折的部位、类型。8081四四.TREATMENT治疗治疗治疗目的：矫正成角、旋转畸形，恢复胫骨上、下关节面的平行关系，恢治疗目的：矫正成角、旋转畸形，恢复胫骨上、下关节面的平行关系，恢复肢体长度。复肢体长度。Stable fracture 稳定骨折无移位的胫腓骨干骨折：小夹板无移位的胫腓骨干骨折：小夹板splint

37、或石膏或石膏plaster 或骨牵引bony traction固固定周。定周。有移位的横行或短斜行骨折：手法复位有移位的横行或短斜行骨折：手法复位manipulative reduction+小夹板或石小夹板或石膏固定周。膏固定周。Unstable fracture不稳定的胫腓骨干骨折：不稳定的胫腓骨干骨折：跟骨牵引跟骨牵引+手法复位手法复位+小夹板；小夹板；或行切开复位内固定术。或行切开复位内固定术。external fixatorexternal fixatorplate and screwplate and screwinterlocking intramedullary nailint

38、erlocking intramedullary nail82开放性骨折：开放性骨折：清创清创+外固定支架固定术；外固定支架固定术；清创清创+跟骨骨牵引；跟骨骨牵引；清创清创+切开复位内固定术。切开复位内固定术。单纯胫骨骨折石膏外固定周。单纯胫骨骨折石膏外固定周。单纯腓骨骨折不需特殊处理，或石膏单纯腓骨骨折不需特殊处理，或石膏外固定。外固定。8384COMPLICATIONS 并发症 1.Delayed-and non-union 延迟愈合或不愈合:下段容易发生more so the ones in the lower-half.引起骨折延迟愈合或不愈合的重要因素是胫骨的血供差 另外原因包括骨

39、缺损，感染等 骨折愈合不良导致疼痛和患肢不能负重 治疗方法：骨移植 85 2.Mal-union 畸形愈合:儿童轻度成角髁通过改造塑型矫正 成人的成角移位和旋转移位必须矫正，否则在行走后要导致膝，踝的创伤性关节炎治疗：截骨矫形，植骨内固定 by plating or nailing,and bone-grafting.86 3.Infection 感染:严重皮肤软组织损伤，污染伤口 浅表感染可通过换药及抗生素治疗控制 骨折常不易愈合，外固定支架External fixation是治疗感染性骨不连的好的选择87 4.Compartment syndrome 骨筋膜室综合征 胫骨闭合性骨折伴有严重的软组织挤压伤，可导致Compartment syndrome 胫骨骨折后出现严重疼痛（肢体远端持续加重的烧灼样痛），肿胀，脚趾活动障碍，应高度怀疑Compartment syndrome立即行骨筋膜室切开减压88 5.Injury to the major vessels and nerves 重要血管神经损伤:胫骨上13骨折容易损伤腘血管，胫神经等，腓骨头颈骨折容易损伤腓总神经因此，急诊处理病人时应检查血管神经状况，对防止发生像脉管性坏疽等严重并发症至关重要处理不当有致截肢甚或危及病人生命可能899091