阮长耿出血性与血栓性疾病研究进展培训课件.ppt

1、阮长耿出血性与血栓性疾病研究进展Hematology:the diagnosis,treatment,prevention,and investigation of disorders of the hematopoietic,hemostatic and lymphatic systems and disorders of the interaction of the blood and blood vessel wall.血液学研究血液学研究:从事造血和淋巴系统疾病以及从事造血和淋巴系统疾病以及血液与血管壁相互作用异常性疾病血液与血管壁相互作用异常性疾病的诊断、治疗、预防研究的诊断、治疗、

2、预防研究血液转化医学血液转化医学苏州大学唐仲英血液学研究中心苏州大学唐仲英血液学研究中心初期止血机制初期止血机制 TXA2 ADP纤维蛋白原凝血酶 PF4 -TGPDGF纤维蛋白PGI2聚集白色血栓释放粘附 v WFECSE什么是动脉粥样血栓形成什么是动脉粥样血栓形成?Atherothrombosis:a systemic,inflammatory disease.动脉粥样血栓形成的特征是动脉粥样硬化斑块突然（不可预知）破裂（破裂或侵蚀），导致血小板激活以及血栓形成斑块破裂11.Falk E et al.Circulation 1995;92:65771.2.Arbustini E et al

3、.Heart 1999;82:26972.心绞痛心绞痛:稳定性稳定性 不稳定性不稳定性心肌心肌梗塞梗塞外周动脉疾病外周动脉疾病:间歇性跛行间歇性跛行 静息痛静息痛 坏疽坏疽 坏死坏死卒中和卒中和 TIATIA血栓栓子的形成血栓栓子的形成血液与血管壁相互作用血液与血管壁相互作用The platelet vWF-subendothelial Axis Immunoinhibitory probes using GPIb MoAb(单抗单抗)AN 51 suggest that GPIb on the platelet membrance is the vWF receptor.(Ruan C,To

4、belem G,Caen JP,et al达肝素钠（即法安明）最早应用。The collagen-vWF-GPIb axis is an interesting target for the develoment of new antithrombotic agents with little effect on bleeding time（3）抗CD20单克隆抗体对复发和难治性（或高滴度自身抗体者）特发性TTP患者，抗CD20单抗可以有效清除患者体内抗ADAMTS13自身抗体，减少复发。如条件限制可使用冷沉淀物或新鲜血浆。SZ-125 (粘附)VWF:RCo(U/dL,均数 SD)第一代 阿

5、司匹林 环氧酶抑制剂 临床应用血管性血友病2型突变图谱发生于造血干细胞移植后、或有药物服 用、中毒、妊娠、流产、感染及自身免疫病等病史。(2.FVIII:C:43%(正常值:18-50%,19-23 weeks)*“十一五”863计划生物和医药技术领域重大项目GPIb-IX/VWF/collagen 轴(J Thromb Haemost 2005,3:1577-89)CT：右下肢软组织肿胀。ADP（2um)81.with ThromboSpondin-1 repeats第一、第二代抗血小板药物的作用机制Barry Coller血小板膜糖蛋白与血小板的止血功能血小板膜糖蛋白与血小板的止血功能活化

6、 聚集粘附（Fn：纤维结合蛋白，Coll：胶原，Ec：内皮细胞）SZ 1 GPIX 中国科学1986,Blood 1987SZ 2 GPIb (粘附)中国科学1986,Blood 1987SZ 21 GPIIIa Thromb.Hemostas.1987 (聚集)中华内科杂志 1987SZ 22 GPIIb Thromb.Hemostas.1987 中华血液杂志 1987 SZ 51 GMP140 (活化)(P-Selectin)Nouv.Rev.Fr.Hematol.1990第三代 JAQ1 GPVI（胶原）受体抑制剂 动物实验D1D2 D D3 A1 A2 A3 D4 B1-C1 C2 C

7、K(TTP)达肝素钠（即法安明）最早应用。中华血液杂志 1987如条件限制可使用冷沉淀物或新鲜血浆。GPIIb-IIIa受体(TTP)Working on:典型者具备以上五联征。2 血浆VWF 瑞斯托霉素辅因子活性（VWF:RCo）结合能力增强Head,Allen and Frances Adler Laboratory of Blood and Vascular BiologyGPIIb-IIIa受体VWF裂解蛋白酶(VWF-CP,ADAMTS13)本次再孕5月，要求产前诊断本次再孕5月，要求产前诊断由于抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等的遗传性分子缺陷或存在获得性血栓形成危险因素引发静脉系统血

8、栓栓塞性疾病。Barry Coller5）V因子Leiden突变 11）纤溶酶原激活物抑制 2A型,血浆中缺乏大中分子量VWF多聚物，血小板黏附典型者具备以上五联征。Risto(1,25)12.Professor Ruan,2.2）先天性异常纤维蛋白原血症 8）XII因子缺乏2 APTT/PTVWF裂解蛋白酶(VWF-CP,ADAMTS13)BS(均数 SD)其他止血药物和促进伤口愈合药物。产生抗ADAMTS13自身抗体。FVIII:C:43%(正常值:18-50%,19-23 weeks)*Rockefeller University6）高同型半胱氨酸血症1230 York Ave,New

9、York,NY 100651.Rockefeller University(TTP)Abciximab(阿昔单抗阿昔单抗)and AMI:EPICAbciximabPlacebo%patients30 daysP=0.06-83%26.14.54.54.56 months 47.8%patients-91%p=0.002EP:Death+MI+urgent revascularizationThe EPIC Investigators am J Cardiol 1996;77:1045-51从左到右分别为戴克戎院士，从左到右分别为戴克戎院士，NIHNIH临床研究中心主任临床研究中心主任Dr.J

10、ohn GallinDr.John Gallin，美国转化医学创始人美国转化医学创始人Dr.Barry CollerDr.Barry Coller“20112011年中美临床和转化医学国际论坛年中美临床和转化医学国际论坛”定于定于20112011年年6 6月月24-2624-26日在上海召开日在上海召开:6 6月月2424日日 特特 邀邀 演演 讲讲 8:30-8:558:30-8:55National Strategy in Drug Development and Regulatory National Strategy in Drug Development and Regulatory

11、 Science:Science:桑国卫教授桑国卫教授,中国工程院中国工程院8:55-9:208:55-9:20Developing Rational Antiplatelet Agents:From Bedside to Developing Rational Antiplatelet Agents:From Bedside to Bench and BackBench and Back Barry Coller Barry Coller 教授教授,美国临床和转化科学学会创始人及首任主席美国临床和转化科学学会创始人及首任主席,洛克菲勒大学临床与转化医学研究院院长洛克菲勒大学临床与转化医学研究

12、院院长,洛克菲勒大学医学院血液和血管生物中心主任洛克菲勒大学医学院血液和血管生物中心主任 SZ 1 GPIX 中国科学1986,Blood 1987Coller,MDDisintegrinGPIIb-IIIa受体of Sheffield(Ian Peake)VWF裂解蛋白酶(VWF-CP,ADAMTS13)未组分肝素(UFH)与低分子肝素（LMWH）针剂其他止血药物和促进伤口愈合药物。“十一五”863计划生物和医药技术领域重大项目1，1-去氨基-8-右旋-精氨酸血管加压素（DDAVP）AjvW2,6B4,SZ-2 “vWF-GPIb”抑制剂 动物实验典型者具备以上五联征。Barry Colle

13、r血小板膜糖蛋白与血小板的止血功能血小板粘附后的信号转导和血小板活化则主要依赖胶原GPVI轴，对此途径的抑制即可在更早阶段阻止血小板活化，进而抑制血栓形成。苏州市十梓街188号 苏州大学附属第一医院血栓室 0512-67780419血小板粘附后的信号转导和血小板活化则主要依赖胶原GPVI轴，对此途径的抑制即可在更早阶段阻止血小板活化，进而抑制血栓形成。或分离血浆与血细胞后分别保存于-20冰箱待测。中华血液杂志 1987第一、第二代抗血小板药物的作用机制a unique thrombotic processwith ThromboSpondin-1 repeats6月24日 特 邀 演 讲Pro

14、fessorRuan,IhaveacceptedaninvitationtospeakattheBiotechnologymeetinginShanghaionJune2426,2011andIwantedtoknowifitwouldbepossibleformetovisityouinSuzhousometimeduringmyvisit.IhavewantedtovisitSuzhouforalongtimeandIlookforwardtohearingfromyou.BarryBarryS.Coller,MDDavidRockefellerProfessorofMedicineHea

15、d,AllenandFrancesAdlerLaboratoryofBloodandVascularBiologyRockefellerUniversity1230YorkAve,NewYork,NY10065SZ 1 GPIX 中国科学1986,Blood 1987SZ 2 GPIb (粘附)中国科学1986,Blood 1987SZ 21 GPIIIa (普莱单抗)Thromb.Hemostas.1987 (聚集)中华内科杂志 1987SZ 22 GPIIb Thromb.Hemostas.1987 中华血液杂志 1987 SZ 51 GMP140 (活化)(P-Selectin)Nouv

16、.Rev.Fr.Hematol.1990SZ-123 (VWF A3)J Thromb Haemost,2007SZ-125 (粘附)“十一五十一五”863计划生物和医药技术领域重大项目计划生物和医药技术领域重大项目 疫苗与抗体工程疫苗与抗体工程 抗体抗体临床研究项目临床研究项目(11项项)1.肿瘤抗体药物肿瘤抗体药物2.心血管疾病抗体药物心血管疾病抗体药物 抗血小板糖蛋白抗血小板糖蛋白IIb/IIIa抗体抗体 (2006AA02A247)3.自身免疫病抗体药物自身免疫病抗体药物抗自身免疫病拮抗剂抗自身免疫病拮抗剂 苏州大学附属第一医院 江苏省血液研究所普莱单抗药效学 实验结果小结(观察给药前

17、后1小时内CFRs发生次数的变化。)Folts 模型 0.0 3.0 6.0 0.0 2.5不同剂量不同剂量813-F(ab)2、Reopro对猴股动脉对猴股动脉CFRs发生的影响发生的影响0204060801001201401CFR（of pre-control)0.0 3.0 6.0 0.0 2.5813-F(ab)2 Reopro*0.01P20分钟分钟，APTT 44.7，PT 11.7，TT15.2ADP（2um)53.4,53.2,59.8Risto(1,25)12.7,10.1,15.3 (2.5)48.3 51.6 53.9vWF:Ag 21.7%,血浆中存在各种分子量的多聚物

18、。血浆中存在各种分子量的多聚物。2型血管性血友病 2型VWD是指VWF质的异常，占总病例的20%30%根据遗传特点、临床表现、VWF多聚体结构及分子病理机制的不同，2型VWD又分为2A、2B、2M和2N四种亚型D1D2 D D3 A1 A2 A3 D4 B1-C1 C2 CK血管性血友病2型突变图谱 Type 2BGPIb结合增强酶解异常Type 2A多聚化异常转运异常Type 2MGPIb结合减弱胶原结合减少Type 2NFVIII结合减弱U.of U.of Sheffield(Ian Peake)Spectrum of VWF gene mutations and Mutations Id

19、entified in Our Center*Arg1374His+Ala1500GluArg1593Trp#Arg1308Cys Met800ValGly785Glu*+#2A型和2M型VWD:特征24特征特征2A型型(n=47)2M型型(n=62)P 值值男/女25/2226/36年龄(范围)47(13-87)49(19-96)BS(均数 SD)10 67 50.007FVIII:C(U/dL,均数 SD)54 2446 180.07VWF:Ag(U/dL,均数 SD)44 2027 140.001VWF:RCo(U/dL,均数 SD)10 88 40.19Castaman et al,摘

20、要摘要 543(ASH 2010)25mg/L)14.a unique thrombotic processVWF裂解蛋白酶(VWF-CP,ADAMTS13)血浆中血管性血友病因子（von Willebrand Factor,VWF）是血浆中重要的止血相关蛋白，“十一五”863计划生物和医药技术领域重大项目Heart 1999;82:26972.Rockefeller UniversityAtherothrombosisTiclopidine ADP活化抑制剂 临床应用VWF 是凝血因子VIII载体，稳定和保护因子VIII.2A型和2M型VWD:特征Quantification of surf

21、ace covered by adherent platelets to human placenta collagen(B)and to calf skin collagen(C)under different concentrations of mAbs.桑国卫教授,中国工程院A Disintegrin-like And Metalloprotease(2.Immunoinhibitory probes using GPIb MoAb(单抗)AN 51 suggest that GPIb on the platelet membrance is the vWF receptor.血小板粘附

22、后的信号转导和血小板活化则主要依赖胶原GPVI轴，对此途径的抑制即可在更早阶段阻止血小板活化，进而抑制血栓形成。合并VTE的癌瘤病人死亡率升高（第二死因）。a unique thrombotic process*Arg1374His中华血液杂志 1987VWD实验室检查1出血筛选检查 1.1 全血细胞计数 1.2 APTT/PT 1.3 血浆纤维蛋白原测定 2 VWD诊断实验 2.1 血浆VWF 抗原测定（VWF:Ag）2.2 血浆VWF 瑞斯托霉素辅因子活性（VWF:RCo）2.3 血浆因子VIII凝血活性（FVIII:C）3 VWD分型诊断实验 3.1 血浆VWF多聚体分析 3.2 瑞斯托

23、霉素诱导的血小板聚集（RIPA）3.3 血浆VWF胶原结合试验（VWF:CB）3.4 血浆VWF因子VIII结合活性（VWF:FVIIIB）VWD治疗 VWD治疗原则是治疗原则是 刺激血管内皮细胞释放刺激血管内皮细胞释放VWF的药物；的药物；替代治疗使用血源性或重组替代治疗使用血源性或重组VWF制剂；制剂；其他止血药物和促进伤口愈合药物。其他止血药物和促进伤口愈合药物。1，1-去氨基去氨基-8-右旋右旋-精氨酸血管加压素（精氨酸血管加压素（DDAVP）2，选用血源性含选用血源性含VWF制剂或重组制剂或重组VWF制剂，制剂，如条件限制可使用冷沉淀物或新鲜血浆如条件限制可使用冷沉淀物或新鲜血浆。3

24、，抗纤溶药物抗纤溶药物 6-氨基己酸和氨甲环酸（氨基己酸和氨甲环酸（tranexamic acid），局部使用凝血酶或纤维蛋白凝胶局部使用凝血酶或纤维蛋白凝胶 VWFVWF裂解蛋白酶裂解蛋白酶(VWF-CP,ADAMTS13)(VWF-CP,ADAMTS13)SPMetalloproteaseDisintegrinThrombospondin 1A Disintegrin-like And Metalloproteasewith ThromboSpondin-1 repeats在在ADAMTS家族中该酶排于第家族中该酶排于第13位位遗传性TTP ADAMTS13基因突变。继发性TTP 发生于造

25、血干细胞移植后、或有药物服 用、中毒、妊娠、流产、感染及自身免疫病等病史。获得性TTP 产生抗ADAMTS13自身抗体。1.1.有微血管病性溶血的临床及实验室证据；有微血管病性溶血的临床及实验室证据；2.2.有血小板减少与出血倾向，骨髓中巨核细胞正常或有血小板减少与出血倾向，骨髓中巨核细胞正常或增多；增多；3.3.有神经、精神异常；有神经、精神异常；4.4.有肾脏损害的表现；有肾脏损害的表现；5.5.发热。发热。典型者具备以上五联征。具备前三项且不能用其他典型者具备以上五联征。具备前三项且不能用其他原因解释时，应高度怀疑本病。在有条件的单位，测定原因解释时，应高度怀疑本病。在有条件的单位，测定

26、ADAMTS13ADAMTS13活性与活性与ADAMTS13ADAMTS13抑制物检查，有助于诊断。应抑制物检查，有助于诊断。应注意与注意与HUSHUS、DICDIC、HELLPHELLP综合征、综合征、EvansEvans综合征、子痫等综合征、子痫等鉴别。鉴别。诊断要点诊断要点Rockefeller University产生抗ADAMTS13自身抗体。GPIIb-IIIa受体Immunoinhibitory probes using GPIb MoAb(单抗)AN 51 suggest that GPIb on the platelet membrance is the vWF recept

27、or.National Strategy in Drug Development and Regulatory Science:药物 作用环节 2B型,血浆中缺乏大分子量VWF多聚物，与血小板GPIb的静脉血栓栓塞症（VTE）形式表现，包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE）。SZ 2 GPIb (粘附)中国科学1986,Blood 1987桑国卫教授,中国工程院抗血小板糖蛋白IIb/IIIa抗体 (2006AA02A247)SZ-123 SZ-125 “vWF-胶原”抑制剂 动物实验ADAMTS13酶活性测定1.Immunoinhibitory probes using GPIb

28、 MoAb(单抗)AN 51 suggest that GPIb on the platelet membrance is the vWF receptor.Atherothrombosis第一、第二代抗血小板药物的作用机制Hematology:SZ-123 (VWF A3)J Thromb Haemost,2007(P-Selectin)Nouv.苏州大学唐仲英血液学研究中心TTP治疗治疗1.治疗原则治疗原则 本病较凶险，死亡率高。在诊断明确或高度怀疑本病时，本病较凶险，死亡率高。在诊断明确或高度怀疑本病时，不论轻型或重型都应尽快开始积极治疗。轻型患者可首选药物和新鲜不论轻型或重型都应尽快开

29、始积极治疗。轻型患者可首选药物和新鲜冰冻血浆输注，重型患者除药物治疗外应尽早行血浆置换等疗法，以冰冻血浆输注，重型患者除药物治疗外应尽早行血浆置换等疗法，以降低死亡率。降低死亡率。2.治疗方案治疗方案 （1）血浆置换疗法为首选治疗，应采用新鲜血浆、新鲜冰冻血浆作血）血浆置换疗法为首选治疗，应采用新鲜血浆、新鲜冰冻血浆作血浆置换。浆置换。（2）免疫抑制治疗口服泼尼松或静脉滴入氢化可的松或地塞米松。也）免疫抑制治疗口服泼尼松或静脉滴入氢化可的松或地塞米松。也可以静注或静脉滴注长春新碱，或选用其他免疫抑制剂。可以静注或静脉滴注长春新碱，或选用其他免疫抑制剂。（3）抗）抗CD20单克隆抗体对复发和难治

30、性（或高滴度自身抗体者）特发单克隆抗体对复发和难治性（或高滴度自身抗体者）特发性性TTP患者，抗患者，抗CD20单抗可以有效清除患者体内抗单抗可以有效清除患者体内抗ADAMTS13自身自身抗体，减少复发。抗体，减少复发。推荐剂量为抗推荐剂量为抗CD20单抗每周单抗每周375 mg/m2，连续应用，连续应用4周。周。由于抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等的遗传性分子缺陷或存在获得性血栓形成危险因素引发静脉系统血栓栓塞性疾病。达肝素钠（即法安明）最早应用。1.血小板膜糖蛋白与血小板的止血功能有血小板减少与出血倾向，骨髓中巨核细胞正常或增多；或分离血浆与血细胞后分别保存于20冰箱待测。未组分肝素(UFH

31、)与低分子肝素（LMWH）针剂VWF:RCo(U/dL,均数 SD)苏州市十梓街188号 苏州大学附属第一医院血栓室 0512-67780419典型者具备以上五联征。其他止血药物和促进伤口愈合药物。能力下降第一、第二代抗血小板药物的作用机制或分离血浆与血细胞后分别保存于-20冰箱待测。Heparin Induced Thrombocytopenia(HIT)血小板粘附后的信号转导和血小板活化则主要依赖胶原GPVI轴，对此途径的抑制即可在更早阶段阻止血小板活化，进而抑制血栓形成。第一、第二代抗血小板药物的作用机制2型VWD是指VWF质的异常，占总病例的20%30%抗血小板粘附药物的优点VWF 是

32、凝血因子VIII载体，稳定和保护因子VIII.Rockefeller University在动脉内高剪切力条件下，血小板有效粘附和血栓形成必需依赖胶原vWFGPIb轴，对此途径的抑制可更为特异地防止动脉内的血栓形成，而对静脉系统的影响小，出血副作用轻。1230 York Ave,New York,NY 10065Rockefeller UniversityFVIII:C:43%(正常值:18-50%,19-23 weeks)*VTE的危险因素 遗传性SZ-125 (粘附)3）蛋白C缺乏 9）纤溶酶原缺乏Falk E et al.具备前三项且不能用其他原因解释时，应高度怀疑本病。达肝素钠（即法安

33、明）最早应用。药物 作用环节(P-Selectin)Nouv.苏州市十梓街188号 苏州大学附属第一医院血栓室 0512-67780419SZ 2 GPIb (粘附)中国科学1986,Blood 1987根据遗传特点、临床表现、VWF多聚体结构及分子病理机制的不同，2型VWD又分为2A、2B、2M和2N四种亚型典型者具备以上五联征。血常规：Hb 82g/L WBC 6.Falk E et al.(注禁忌使用EDTA抗凝血)。第一、第二代抗血小板药物的作用机制肿瘤病人比非肿瘤患者发生VTE的风险高47倍。2 APTT/PT典型者具备以上五联征。未组分肝素(UFH)与低分子肝素（LMWH）针剂6）

34、高同型半胱氨酸血症典型者具备以上五联征。VTE的危险因素 遗传性with ThromboSpondin-1 repeats药物 作用环节标本采集：枸橼酸抗凝外周血2.VTE的危险因素 遗传性SZ 1 GPIX 中国科学1986,Blood 1987中华血液杂志 19878X1O9，PLT 96X109GPIIb-IIIa受体GPIIb-IIIa受体反复鼻出血、外伤后脑出血药物 作用环节具备前三项且不能用其他原因解释时，应高度怀疑本病。(J Thromb Haemost 2005,3:1577-89)2 血浆VWF 瑞斯托霉素辅因子活性（VWF:RCo）Professor Ruan,指南推荐高风

35、险患者须应用肝素预防，尤其是拟行手术的患者，住院患者也是DVT的高风险人群，而手术患者出院后仍需预防4周以上。定于2011年6月24-26日在上海召开:第一、第二代抗血小板药物的作用机制从左到右分别为戴克戎院士，NIH临床研究中心主任Dr.“十一五”863计划生物和医药技术领域重大项目达肝素钠（即法安明）最早应用。4 (正常值:83-250,19-23 weeks)*血管性血友病2型突变图谱达肝素钠（即法安明）最早应用。3.桑国卫教授,中国工程院第一、第二代抗血小板药物的作用机制(聚集)中华内科杂志 1987反复鼻出血、外伤后脑出血2.Working on:with ThromboSpondi

36、n-1 repeatsSZ-119,AJvW2的诊断、治疗、预防研究合并VTE的癌瘤病人死亡率升高（第二死因）。心血管疾病抗体药物6月24日 特 邀 演 讲由于抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等的遗传性分子缺陷或存在获得性血栓形成危险因素引发静脉系统血栓栓塞性疾病。癌瘤病人VTE发生率高至25%。Spectrum of VWF gene mutations and Mutations Identified in Our CenterSpectrum of VWF gene mutations and Mutations Identified in Our CenterVWF:Rco:16%Abci

37、ximab(阿昔单抗)and AMI:EPIC从左到右分别为戴克戎院士，NIH临床研究中心主任Dr.Group of Thrombosis and Haemostasis,Chinese Society of Hematology (Hemostasis Scientific Advisory Committee)*Arg1374HisVWF 是凝血因子VIII载体，稳定和保护因子VIII.SZ-123 SZ-125 “vWF-胶原”抑制剂 动物实验GPIIb-IIIa受体如条件限制可使用冷沉淀物或新鲜血浆。6月24日 特 邀 演 讲VTE的危险因素 遗传性本次再孕5月，要求产前诊断Devel

38、oping Rational Antiplatelet Agents:From Bedside to Bench and Back(P-Selectin)Nouv.典型者具备以上五联征。样本送检(VWF,TTP,VTE 检查组套)TTP检查组套 标本采集枸橼酸抗凝外周血2.7ml，及时送检；或分离血浆与血细胞后分别保存于20冰箱待测。(注禁忌使用EDTA抗凝血)。检测内容A.ADAMTS13酶活性测定 BADAMTS13酶活性抑制物测定。联系方式：联系方式：苏州市十梓街苏州市十梓街188188号号 苏州大学附属第一医院血栓室苏州大学附属第一医院血栓室 0512-677804190512-67780419VWFVWF检查组套检查组套 标本采集：枸橼酸抗凝外周血2.7ml，及时送检；或分离血浆与血细胞后分别保存于-20冰箱待测。检测内容：A.VWF抗原 BVWF：RCO，VWF多聚体电泳，VWF：FVIIIB。