腮腺癌放射肿瘤学规范化培训教材课件.ppt

1、腮腺癌101 腮 腺 解 剖4 解剖：分界临床上常分为两叶,即深叶和浅叶,以面神经为界。面神经外为浅叶，面神经内为深叶。浅叶较大，覆盖于咬肌后部的浅面，腮腺肿瘤90%发生于浅叶，深叶较小，在外耳道软骨下方绕下颌骨后缘向内，紧邻咽旁间隙。因CT/MRI 普通图像上不能清楚显示面神经,但其内侧紧邻的下颌后静脉清晰可见，因此影像上一般将下颌后静脉作为面神经的解剖参考标记,也是图像上区分腮腺深叶和浅叶的标记。腮腺导管(Stensens管),一般在颧弓下方约1.5cm处经咬肌表面水平前行，至咬肌前缘时几乎呈直角急转向内，穿过颊肌开口于上颌第二磨牙对应的颊黏膜上,开口处形成一个黏膜乳头。5 解剖6 CT7

2、 MRI：T2、T1增强下同一层面下的下颌后静脉8 MRI02涎 腺 癌 概 述10 涎腺癌涎腺癌小涎腺：广泛分布于口腔，鼻腔，副鼻窦，咽，喉及气管等上呼吸道及上消化道的粘膜下，头颈部以硬腭最多，分布于软腭及后1/3硬腭处。小涎腺肿瘤中恶性略多于良性，腺样囊性癌最常见。临床特点大涎腺：腮腺，颌下腺，舌下腺，腮腺最大。腮腺肿瘤：占所有涎腺肿瘤70%，多良性，恶性者不足20%;颌下腺约占20%，良恶性对半，以腺样囊性癌最常见，黏表次之；舌下腺肿瘤少见，但恶性率最高，约80%-90%为恶性。11 生物因素：EB病毒 烟酒是否致癌不明确病 因物理：放射线化学：芳香化物遗传、内分泌、免疫力：HIV可能病

3、因 确切病因不明确营养：缺乏维生素A、C，高胆固醇03腮 腺 恶 性 肿 瘤13 来源于腮腺腺体或腺管上皮细胞，共20余种类型，有低度中度和高度恶性之分，以黏液表皮样癌、恶性混合瘤、腺样囊性癌和腺癌常见，占80%90%。腮腺恶性肿瘤多数发展缓慢、自然病程长，十余年甚至数十年，临床表现颇似良性肿瘤。临床特点14 临床特点病理类型 多形性腺癌，即恶性混合瘤黏液表皮样癌腺样囊性癌腺泡细胞癌 腺癌 其他15 高度恶性肿瘤：包括 低分化粘液表皮样癌 腺样囊性癌 腮腺导管癌 非特异性腺癌 鳞状细胞癌 肌上皮癌 未分化癌等。中度恶性肿瘤：包括 基底细胞腺癌 乳头状囊腺癌 癌在多形性腺瘤中 粘液腺癌等16低度

4、恶性肿瘤：包括 腺泡细胞癌 高分化粘液表皮样癌 多形性低度恶性腺癌 上皮肌上皮癌 低度恶性筛孔状囊腺癌等。1718 询问病史临床查体病理确诊完善检查明确分期发病过程、症状、诊疗经过、目前状况、；其他内科合并症等触诊腮腺区肿物大小,活动度,疼痛、压痛,是否侵犯皮肤,注意有无面神经麻痹面神经麻痹。颈部淋巴结一般状况评估等腮腺+颈部增强MRI+DWI和（或）增强CT判断局部病灶大小及侵犯范围、胸部CT/胸部DR、全腹CT/腹部超声、颈部超声、全身骨扫描。腮腺癌AJCC（2010年第七版）TNM分期腮腺癌AJCC（2017年第八版）TNM分期诊疗过程19 诊疗过程：体查20 临床表现1)耳后、耳垂下或

5、耳前肿块，或有近期肿块生长加速现象，可伴有局部疼痛。2)咽侧壁及软腭隆起(腮腺深叶肿瘤突入)；舌前2/3的一般感觉神经为？A 参与舌神经的鼓索纤维B 舌咽神经C 舌神经D 舌下神经E 舌前神经F 面神经G 三叉神经腮腺腮腺（Parotid)颞支颞支（temporal branches)支配额肌，麻痹时不支配额肌，麻痹时不能抬眉且额纹消失。能抬眉且额纹消失。颧支颧支（zygomatic branches)分布于上下眼轮匝肌，分布于上下眼轮匝肌，受损时眼睑不能闭合。受损时眼睑不能闭合。颊支颊支（buccal branches)分布于上唇方肌、笑肌、分布于上唇方肌、笑肌、颊肌、口轮匝肌等，损伤颊肌、

6、口轮匝肌等，损伤和麻痹时，鼻唇沟消失和和麻痹时，鼻唇沟消失和变得平坦。不能鼓颊，食变得平坦。不能鼓颊，食物滞留于口腔前庭沟内物滞留于口腔前庭沟内。下颌缘支下颌缘支（marginal mandibular branches)分布于下唇方肌、颏分布于下唇方肌、颏肌等，受损时口角歪肌等，受损时口角歪斜，患侧口角流涎。斜，患侧口角流涎。分布于颈阔肌，受分布于颈阔肌，受损时颈部皮纹消失。损时颈部皮纹消失。颈支颈支（cervical branch)面神经穿行于腮腺两叶之间。在腮腺内分成两总支后，又由两个总支分成颞支、颧支、颊支、下颌缘支和颈支，最后终止于面部肌肉，支配面部表情。2122 3)面神经麻痹：面

7、麻、不能皱额、皱眉、闭目,角膜反射消失,鼻唇沟变浅,不能露齿、鼓腮、吹口哨,口角下垂。此外还可岀现舌前2/3味觉障碍,说话不清晰。三叉神经支配面、鼻及口腔粘膜感觉，支配咀嚼肌。面神经支配面部表情肌、泪腺,支配舌前2/3味觉、外耳道感觉。舌神经分布于舌前2/3的粘膜，接受粘膜的一般感觉；舌神经在行程中有来自面神经的鼓索加入，故鼓索内的味觉纤维，也经舌神经至菌状乳头，接受舌前2/3的味觉。故舌前2/3的感觉由面神经和舌神经共同管理。舌咽神经支配舌后1/3味觉，咽部感觉，支配咽肌、唾液分泌。临床表现23 4)声音嘶哑,进食呛咳,软腭麻痹(肿瘤侵犯颞骨岩部,致迷走神经,舌咽神经麻痹)5)患侧半舌,下唇

8、及下牙槽麻木(肿瘤侵犯下颌神经)6)张口困难(肿瘤侵犯翼内肌)临床表现24 CT左侧腮腺实性肿物25 CT右侧腮腺实性肿物26 MRI左侧腮腺粘液表皮样癌27 诊疗过程：组织学诊断 腮腺癌的确诊主要依靠穿刺细胞学检查或手术后病理诊断,腮腺肿瘤易产生细胞种植，禁忌在手术前做切取活检,一般情况下是在术中进行冰冻切片检查。对于无手术指征的患者，在做其他治疗（放/化疗）前，为明确肿瘤的性质，减少肿瘤种植和转移的机会，可行细针穿刺细胞学检查或细针穿刺细胞学检查或超声引导下穿刺活检超声引导下穿刺活检。该方法可以明确区分炎症与肿瘤，使某些炎性病变避免不必要的手术。区分肿瘤良恶性的准确率在95以上，组织学分类

9、的符合率在80左右，可以为术前确定涎腺肿块的性质提供重要依据。但穿刺细胞学检查的诊断准确性受操作者熟练程度及细胞病理学医师的经验的影响。28 临床分期 2010年第7版 UICC/AJCC29 临床分期 2017年第8版 UICC/AJCC30 口腔处理固定体位制定治疗计划并治疗疗效评价随访洁牙、补牙、拔牙WHO或RECIST实体瘤评价标准以保全功能性手术和术后放疗为主以保全功能性手术和术后放疗为主治疗原则口含器31(1)新诊断的 T1-T2 恶性肿瘤首选根治性手术,术后病理低分级者观察,腺样囊腺癌或中至高分级者考虑术后放疗。(2)T3T4a:先手术评估,NO者,腮腺切除;N十者,腮腺切除十颈

10、清扫:根治术者、术后无不良预后因素者,随访观察;腺样囊腺癌术后放疗,有预后不良因素者(病理中至高分级,切缘阳性或安全距不够，神经或神经周围受侵,淋巴结转移,血管或淋巴管受侵），术后放疗或同步放化。不完全切除者,如有手术可能,再次手术,术后参照完整切除者的处理原则,不能再次手术者,辅助放疗或同步放化。治疗原则：大涎腺肿瘤指南大体治疗原则以外科手术治疗为主。32 治疗原则：术后放疗指征(1)肿瘤组织学高度恶性,如分化差的黏液表皮样癌、鳞状细胞癌、腺癌、涎腺导管癌、未分化癌及嗜酸细胞癌等。(2)侵袭性强容易侵及神经的组织学类型,如腺样囊性癌、鳞状细胞癌、涎腺导管癌、黏液表皮样癌、未分化癌等。腺样囊性

11、癌生长较慢,很少发生淋巴结转移,但肿瘤侵袭性极强,与周围组界限不清,易沿血管、神经向周围侵袭,甚至侵及肌肉、骨髓腔、血管等,因手术不易切尽,术后复发率高。当血管内受侵时,极易形成瘤栓,发生血行转移,最常见的转移部位是肺。(3)治疗前已发生神经麻痹(面神经、舌神经、舌下神经麻痹)需行术后放疗。由于涎腺肿瘤的起源和生长方式不同,对面神经浸润的能力和程度有很大差异,术中面神经保留与否,取决于临床和术中表现,而不是病理诊断。也就是说只要手只要手术中见肿瘤侵及面神经、舌神经、舌下神经或与之关系密切者术中见肿瘤侵及面神经、舌神经、舌下神经或与之关系密切者,无论是否已行神无论是否已行神经解剖及神经切除经解剖

12、及神经切除,无论术后病理结果神经受侵与否无论术后病理结果神经受侵与否,均应行术后放疗。33(4)手术切缘阳性或肿瘤残存,或由于解剖条件限制安全界5mm,无再手术机会者。(5)局部病变晚期(T3T4),肿瘤侵及包膜或包膜外,或术中肿瘤外溢污染术床,或肿瘤广泛侵及同围肌肉、神经、骨骼等组织,腮腺肿瘤深叶受侵。(6)已发生区域淋巴结转移。(7)单纯手术后复发的涎腺恶性肿瘤患者或多次术后复发的良性混合瘤,以往未行放射治疗者。(8)腮腺肿瘤术后发生腮腺瘘,经加压包扎等一般性处理仍不能完全控制时,可行患侧腮腺区小剂量放疗。治疗原则：术后放疗指征34 (1)拒绝手术治疗或因其他疾病不能接受手术者；(2)因肿

13、瘤晚期无手术指征且疼痛较重者。(3)或肿瘤占据进食通道影响进食者,患者一般情况好,可试行单纯放射治疗 (4)肿瘤堵塞呼吸通道者,需先行气管切开术,再行放疗。上述情况的放射治疗属姑息减症治疗,部分患者可得到不同程度的缓解。个别患者可能长期生存。治疗原则：单纯放疗指征35 一般不做术前放疗，个别晚期患者可通过放疗获得手术机会。治疗原则：术前放疗指征36 治疗原则：颈部区域淋巴结放疗指征(1)颈部淋巴结阳性。(2)局部晚期(T3T4)肿瘤。(3)高度恶性、易发生淋巴结转移的组织学类型,如腺癌、鳞状细胞癌、未分化癌、涎腺导管癌、嗜酸细胞癌、癌肉瘤等。(4)发生在颌下腺、舌下腺、舌腺、软腭及咽部涎腺的肿

14、瘤。37 单纯化疗：用于复发或远处转移无法接受手术或放疗者。同步放化疗：研究已证实同步化疗可提高局部控制以及生存率，对于ACC疗效不佳。联合方案优于单药方案，如PFDDP单药，目前最佳方案：环磷酰胺+多柔比星+顺铂，还有PAF、TP等，但紫杉醇对ACC无效。治疗原则：化疗方案选择38 多数腮腺恶性肿瘤都存在表皮生长因子受体的高表达,这种过度高表达与肿瘤的恶性程度高低、预后的好坏以及放疗的抗拒性都有关。因此,通过采用EGFR单克隆抗体(爱必妥、泰欣生)来抑制肿瘤细胞的增殖水平可能能够提高放射敏感性，成为除同步放化疗外可供选择的有效治疗手段。治疗原则：靶向治疗39 口腔准备：修补龋齿、拔除残根、牙

15、周炎、根尖炎，预防和减少放射性下颌骨坏死。放射治疗：放疗前准备40 仰卧位，头垫合适角度头枕头颈肩面罩固定放射治疗：体位固定41 1、如果有肿瘤残存,或组织学为腺样囊性癌时,照射剂量应掌握在95%GTVp,6674Gy;GTVnd,6670Gy;2、术后无肿瘤残存:GTVtb(瘤床部位)6066Gy;PTV1,5456Gy。PTV2,50Gy。3、GTVtb或GTVp单次剂量2.122.3Gy,PTV单次剂量1.82.0Gy。放射治疗：三维适形或调强适形术后放疗42 靶区设计原则：GTV：影像学检查和查体了解的肿瘤病变范围，包括GTVp和GTVnd；GTVtb：术后病人，原发肿瘤、转移LN已切

16、除，但疗前检查、术中所见、术后病理检查显示的具体肿瘤所在部位勾画为瘤床；CTV：包括原发肿瘤、转移LN，以及原发灶周围可能侵犯的范围；PTV：GTV外放摆位误差生成PGTV，CTV对应PTV。放射治疗：调强放疗技术43 1.早期反应 主要是口腔黏膜炎,照射区皮肤的放射性皮炎,口干,味觉丧失,中耳炎,毛发脱落等。放射性口腔黏膜炎的处理主要是对症处理,在保持口腔卫生的同时,可采用漱口水、含麻醉剂的含漱液、促进黏膜愈合的制剂等;严重者可使用抗生素治疗,进食困难者可进行鼻饲或静脉营养。2.晚期反应可能出现听力下降,颈部纤维化,下颌骨放射性骨坏死、骨髓炎,放射性龋齿等。放疗前应进行全面的口腔检查,注意保持口腔卫生;对于有牙周疾病及龋齿的患者,为避免放疗后放射性骨髓炎的发生,应先洁齿和修补龋齿,必要时拔除龋齿。放射治疗：并发症44 1、病史、体格检查：1st 1-3m/次；2nd 2-4m/次；3-5th 4-6m/次；5th 以后 6-12m/次2、疗后6m以内，对原发部位、颈部行基线影像学检查3、每6-12m检查TSH4、戒烟戒酒5、行口腔科评价 随访