继发性高血压副本培训讲义课件.ppt

1、继发性高血压副本（优选）继发性高血压副本鉴别的意义鉴别的意义o 部份继发性高血压潜在严重危险性部份继发性高血压潜在严重危险性 如嗜铬细胞瘤、原醛如嗜铬细胞瘤、原醛o 及早明确诊断可有特异性治疗方法，有望根及早明确诊断可有特异性治疗方法，有望根治或阻止病情进展治或阻止病情进展 如肾血管性高血压、原醛如肾血管性高血压、原醛以下情况需要进行继发性高血压的鉴别诊断以下情况需要进行继发性高血压的鉴别诊断o年轻起病年轻起病o急进性或顽固性高血压（使用三种降压药，血压仍然不达标）急进性或顽固性高血压（使用三种降压药，血压仍然不达标）o血压波动大；或伴体位性低血压血压波动大；或伴体位性低血压o伴有低血钾（自发

2、性或服用利尿剂之后）伴有低血钾（自发性或服用利尿剂之后）o高血压病史较短，但有严重的心脏、肾脏、眼底、中枢神经系高血压病史较短，但有严重的心脏、肾脏、眼底、中枢神经系统并发症统并发症o向心性肥胖、库欣外貌、月经异常、多毛、骨折向心性肥胖、库欣外貌、月经异常、多毛、骨折o有发作性的头痛、面色苍白、大汗、视物模糊、胸闷、心悸等有发作性的头痛、面色苍白、大汗、视物模糊、胸闷、心悸等明显不适明显不适o早发的冠心病、脑卒中病史或家族史（早发的冠心病、脑卒中病史或家族史（40 yr）o降压药效果很差，或过去血压容易控制，近期不易控制降压药效果很差，或过去血压容易控制，近期不易控制o肾上腺意外瘤（增生）肾上

3、腺意外瘤（增生）继发性高血压的主要疾病和病因继发性高血压的主要疾病和病因o 肾脏疾病肾脏疾病:肾实质性、肾血管性肾实质性、肾血管性o 血管疾病血管疾病:多发性大动脉炎、主动脉缩窄多发性大动脉炎、主动脉缩窄o 颅脑疾病颅脑疾病:肿瘤、外伤、感染肿瘤、外伤、感染o 内分泌性内分泌性:库欣综合征、嗜铬细胞瘤、原醛、库欣综合征、嗜铬细胞瘤、原醛、先天性肾上腺皮质增生、甲亢、甲减、甲旁先天性肾上腺皮质增生、甲亢、甲减、甲旁亢、绝经期综合征亢、绝经期综合征o 其它其它:药物、红细胞增多症、妊高症药物、红细胞增多症、妊高症与年龄相关与年龄相关的继发性高的继发性高血压的病因血压的病因病史询问须包含的相关内容病

4、史询问须包含的相关内容o高血压特点起病年龄、病程、高血压的特点、血压控制情况、使用降压药物特别是入院前两周的用药情况。o伴发症状o嗜铬细胞瘤三联征o库欣综合证表现o原醛症表现o肾病表现o其它伴随症状，如年轻女性病人注意有不规则发热、关节痛、皮疹o高血压靶器官损害情况临床表现和体检特征加以下两点以上，可确诊必要时肾穿质醇合成的一些酶以减少皮质醇的生成,可用于术前准备或联合治疗继发性高血压的主要疾病和病因其它:药物、红细胞增多症、妊高症高血压、低血钾、高醛固酮、低肾素活性肾脏病史，发现高血压时已有蛋白尿、血尿或贫血急进性或顽固性高血压（使用三种降压药，血压仍然不达标）最常见、是儿童高血压最主要的原

5、因与年龄相关的继发性高血压的病因中重度高血压，伴有全身弥漫性的动脉粥样硬化/双侧肾大小不对称仅用于ACTH依赖型CS诊断不明时（优选）继发性高血压副本J Clin Endocrinol Metab 2000,85(8):28542859肾脏病史，发现高血压时已有蛋白尿、血尿或贫血甲状腺和甲状旁腺超声嗜铬细胞瘤 定位诊断质类固醇病史询问须包含的相关内容病史询问须包含的相关内容o 既往史肿瘤病史、肾病史、怀疑先天性肾上腺增生者注意既往史肿瘤病史、肾病史、怀疑先天性肾上腺增生者注意出生情况和生长发育史、月经史、性征异常、不孕（不育）出生情况和生长发育史、月经史、性征异常、不孕（不育）史；头颅外伤和颅

6、内疾患；妊娠时血压情况、血糖、浮肿史；头颅外伤和颅内疾患；妊娠时血压情况、血糖、浮肿病史病史o 服用药物史（糖皮质激素、肾损害中西药、利尿剂、中药服用药物史（糖皮质激素、肾损害中西药、利尿剂、中药中的补药）中的补药）o 家族史注意高血压、糖尿病、冠心病、原醛症，早发心脑家族史注意高血压、糖尿病、冠心病、原醛症，早发心脑血管疾病的家族史（血管疾病的家族史（40岁前脑卒中、心梗患者）岁前脑卒中、心梗患者）o 饮食及生活方式、体重变化、性格、家庭和谐及工作性质饮食及生活方式、体重变化、性格、家庭和谐及工作性质/压力等压力等体体 检检 除一般体检项目外，尚需注意以下内容除一般体检项目外，尚需注意以下内

7、容身高、体重、身高、体重、BMI、腹围、臀围、腰臀比、四肢血压、腹围、臀围、腰臀比、四肢血压皮肤外貌库欣综合征外貌、皮肤水肿、苍白、体毛、其它特殊外貌皮肤外貌库欣综合征外貌、皮肤水肿、苍白、体毛、其它特殊外貌(如肢端肥大症面容如肢端肥大症面容)头颈部突眼、甲状腺头颈部突眼、甲状腺(肿大及结节肿大及结节)、颈静脉怒张、颈静脉怒张心肺心尖搏动、心音强弱、杂音、心界有无扩大心肺心尖搏动、心音强弱、杂音、心界有无扩大腹部血管杂音、肾区压痛叩击痛腹部血管杂音、肾区压痛叩击痛神经系统神志、言语、颅神经受累情况、生理反射、病理反射、肌神经系统神志、言语、颅神经受累情况、生理反射、病理反射、肌力肌张力、面神经

8、叩击征、束臂加压试验力肌张力、面神经叩击征、束臂加压试验外生殖器第二性征情况，有无假两性畸形外生殖器第二性征情况，有无假两性畸形肾实质性高血压肾实质性高血压o最常见、是儿童高血压最主要的原因最常见、是儿童高血压最主要的原因o肾脏病史，发现高血压时已有蛋白尿、血尿或贫血肾脏病史，发现高血压时已有蛋白尿、血尿或贫血o尿常规、尿尿常规、尿AER，24小时尿蛋白定量、肾功四项、小时尿蛋白定量、肾功四项、血尿血尿2微球蛋白）微球蛋白）o肾脏超声肾脏超声 o 与高血压致肾损害鉴别与高血压致肾损害鉴别o 必要时肾穿必要时肾穿肾血管性高血压肾血管性高血压以下情况高度怀疑以下情况高度怀疑严重高血压（严重高血压（

9、DBP大于大于120mmHg）伴有进行性肾功能下降）伴有进行性肾功能下降进展性或恶性高血压，伴有进展性或恶性高血压，伴有34级视网膜病变级视网膜病变中重度高血压，伴有全身弥漫性的动脉粥样硬化中重度高血压，伴有全身弥漫性的动脉粥样硬化/双侧肾大小不对双侧肾大小不对称称不能解释的或不能解释的或ACEI治疗后肌酐急剧上升者（如较基线升高一半以治疗后肌酐急剧上升者（如较基线升高一半以上）上）原来血压较容易控制而近来血压急剧上升原来血压较容易控制而近来血压急剧上升腹部肾血管区域闻及血管杂音腹部肾血管区域闻及血管杂音20岁或岁或50岁的高血压发作岁的高血压发作未经利尿剂治疗而出现低血钾，但是未经利尿剂治疗

10、而出现低血钾，但是PRA正常或升高正常或升高反复发生急性肺水肿的高血压患者反复发生急性肺水肿的高血压患者继醛症继醛症肾血管性高血压肾血管性高血压可见于可见于先天性先天性肾动脉发育不良先天性先天性肾动脉发育不良后天性炎症（多发性大动脉炎）后天性炎症（多发性大动脉炎）动脉粥样硬化（肾动脉粥样硬化）动脉粥样硬化（肾动脉粥样硬化）其它原因压迫其它原因压迫o RASRAS继发性醛固酮增多症继发性醛固酮增多症o 肾动脉多普勒超声肾动脉多普勒超声o 肾图检查肾图检查+卡托普利试验卡托普利试验o CTACTAo MRAMRAo 肾动脉造影诊断和治疗肾动脉造影诊断和治疗肾血管性高血压肾血管性高血压 检查检查血浆

11、CAs 85 80 3818FDG PET如普萘洛尔、美多心安、艾司洛尔等双侧性肾上腺大结节性增生在高血压病人中筛选醛固酮瘤原发性醛固酮增多症 分类RAS继发性醛固酮增多症Cushing综合征 确诊原发性肾上腺增生如嗜铬细胞瘤、原醛联合应用ARR和PCAJ Clin Endocrinol Metab 2000,85(8):28542859高血压常见，特点是收缩压升高、舒张压正常或降低，脉压增大大剂量地塞米松抑制试验+小剂量地塞米松抑制试验8g/dl（50nmol/l）。3脱氢酶阻滞剂如曲洛司坦、米托坦和氨鲁米特。皮质醇水平增高及节律消失【午夜血清皮质醇大于207nmol/l，或4pm皮质醇与8

12、am皮质醇比较不下降或下降少于30%】20岁或50岁的高血压发作131IMIBG结果阳性可确诊嗜鉻细胞瘤，但阴性或非诊断性结果不能排除本病。多发性大动脉炎、主动脉缩窄多发性大动脉炎、主动脉缩窄o病史病史o体检四肢脉搏，四肢血压体检四肢脉搏，四肢血压o 脉搏消失脉搏消失o 上肢血压高于下肢上肢血压高于下肢20mmHgo 血管杂音血管杂音内分泌性高血压内分泌性高血压概念概念内分泌性高血压是指以原发性内分泌内分泌性高血压是指以原发性内分泌腺疾病作为病因而导致的高血压腺疾病作为病因而导致的高血压常见嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多常见嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、症、Cushing综合症、甲亢、甲减、综

13、合症、甲亢、甲减、甲旁亢、先天性肾上腺皮质增生、甲旁亢、先天性肾上腺皮质增生、肾素瘤、生长激素瘤肾素瘤、生长激素瘤肾上腺疾病所引起的高血压，是常见肾上腺疾病所引起的高血压，是常见的内分泌性高血压的内分泌性高血压嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤o 可起源于肾上腺髓质可起源于肾上腺髓质,交感神经节交感神经节o 其在高血压病人中约占其在高血压病人中约占0.6%1%。肿瘤持续或。肿瘤持续或间断的释放大量儿茶酚胺，引起血管收缩，总外周阻间断的释放大量儿茶酚胺，引起血管收缩，总外周阻力增大，血压升高力增大，血压升高o 大多数的病例如能及早诊治，可以治愈；但严重者病大多数的病例如能及早诊治，可以治愈；但严重者病情凶险，

14、变化多端情凶险，变化多端o 10%肿瘤肿瘤 临床表现临床表现高血压阵发性、持续性或在持续性基础上阵发性高血压阵发性、持续性或在持续性基础上阵发性 加重、高血压与低血压交替发作加重、高血压与低血压交替发作发作时血压骤升，可高达发作时血压骤升，可高达200300/150180mmHg。感胸部不适、紧束感、呼吸加。感胸部不适、紧束感、呼吸加快，随后心跳加速，伴剧烈头痛、心悸、手快，随后心跳加速，伴剧烈头痛、心悸、手抖、面色苍白、四肢发凉、出冷汗。发作时抖、面色苍白、四肢发凉、出冷汗。发作时间短则数分钟，长则几小时。一般降压药治间短则数分钟，长则几小时。一般降压药治疗常无效。疗常无效。嗜铬细胞瘤嗜铬细

15、胞瘤o 高代谢症状高代谢症状o 全身多系统症状如儿茶酚胺性心脏病、腹部全身多系统症状如儿茶酚胺性心脏病、腹部肿块、消化系统、泌尿系统、血液系统肿块、消化系统、泌尿系统、血液系统o 嗜铬细胞瘤还是多发性内分泌腺瘤病嗜铬细胞瘤还是多发性内分泌腺瘤病(MEN)(MEN)型的主要病变，可同时或先后发生型的主要病变，可同时或先后发生甲状腺髓样癌、甲旁亢、垂体瘤、胰腺肿瘤甲状腺髓样癌、甲旁亢、垂体瘤、胰腺肿瘤等疾病等疾病 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜鉻细胞瘤生化诊断试验的敏感性和特异性（嗜鉻细胞瘤生化诊断试验的敏感性和特异性（%）生化试验生化试验 敏感性敏感性 特异性特异性 100%特异性时的敏特异性时的敏感性

16、感性血浆血浆MNs 99 89 82血浆血浆CAs 85 80 38尿尿CAs 83 88 64尿尿MNs 76 94 53尿尿VMA 63 94 43敏感性指嗜鉻细胞瘤患者阳性实验结果百分比。敏感性指嗜鉻细胞瘤患者阳性实验结果百分比。151例患例患者检查结果。者检查结果。特异性指非嗜鉻细胞瘤患者阴性实验结果百分比。特异性指非嗜鉻细胞瘤患者阴性实验结果百分比。349例例非患者检查结果。非患者检查结果。100%特异性时的敏感性指嗜鉻细胞瘤患者实验结果极高，特异性时的敏感性指嗜鉻细胞瘤患者实验结果极高，可确诊该病。可确诊该病。Ann Intern Med.2001;134（4）:315329.嗜铬

17、细胞瘤嗜铬细胞瘤 检查检查可乐定抑制试验可乐定抑制试验有助于诊断有助于诊断可能产生假阳性或假阴性结果可能产生假阳性或假阴性结果可乐定抑制试验可能引起低血压，需由有经验的可乐定抑制试验可能引起低血压，需由有经验的医生进行医生进行 Ann Intern Med.2001;134（4）:315329.嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 定位诊断定位诊断o肾上腺肾上腺CT/MRI敏感性高、特异性低敏感性高、特异性低o131I间碘苄胍（间碘苄胍（MIBG）扫描特异性高、敏感性低。）扫描特异性高、敏感性低。o 131IMIBG和和 123IMIBG 扫描敏感性分别为扫描敏感性分别为81%和和90%o

18、111In奥曲肽扫描可发现有奥曲肽扫描可发现有SSR的嗜铬细胞瘤的嗜铬细胞瘤oPET包括包括18FDG PET,18F 氟多巴胺氟多巴胺PET和和 11C二羟麻黄二羟麻黄素素PET等，认为后二者特异性较高，更适合于嗜铬细胞瘤的定位等，认为后二者特异性较高，更适合于嗜铬细胞瘤的定位诊断。诊断。o静脉导管术不同部位采血测静脉导管术不同部位采血测CAs浓度，大致确定肿瘤位置浓度，大致确定肿瘤位置注意检查甲状腺、甲状旁腺等排除MENII型如果高度怀疑MEN2时 PTH和降钙素 甲状腺和甲状旁腺超声 必要时甲状旁腺的核素显像（131IMIBI，鍀和铊的双重显像）嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 注意排除家族性嗜铬细

19、胞瘤注意排除家族性嗜铬细胞瘤o术前评估术前评估o术前准备术前准备o术前应用术前应用受体阻滞剂以控制高血压受体阻滞剂以控制高血压,可防止手术时血压大幅可防止手术时血压大幅度波动以及肿瘤切除后的血压下降度波动以及肿瘤切除后的血压下降o 受体阻断剂受体阻断剂 酚妥拉明、酚妥拉明、酚苄明，哌唑嗪、特拉唑嗪、酚苄明，哌唑嗪、特拉唑嗪、o 多沙唑嗪多沙唑嗪o 受体阻断剂受体阻断剂 用于阻断血管和心肌上的用于阻断血管和心肌上的受体受体,治疗心治疗心o 率增加等。常用的率增加等。常用的受体阻断剂均可应受体阻断剂均可应用用,o 如普萘洛尔、美多心安、艾司洛尔等如普萘洛尔、美多心安、艾司洛尔等嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤

20、 围手术期处理围手术期处理o 术后随访术后随访o 术后术后2 2周（周（6 6周周/6/6月）复查生化指标，月）复查生化指标，判断肿瘤是否完全切除判断肿瘤是否完全切除o 以后每年复查，观察有无复发以后每年复查，观察有无复发o 通常当肿瘤复发时，生化异常出现在临床表通常当肿瘤复发时，生化异常出现在临床表现之前现之前嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤术后2周（6周/6月）复查生化指标，判断肿瘤是否完全切除尿MNs 76 94 53原来血压较容易控制而近来血压急剧上升仅用于ACTH依赖型CS诊断不明时20岁或50岁的高血压发作原发性醛固酮增多症 病理生理、临床表现垂体性大多数（8090%）受抑制常见嗜铬细胞瘤、原

21、发性醛固酮增多症、Cushing综合症、甲亢、甲减、甲旁亢、先天性肾上腺皮质增生、肾素瘤、生长激素瘤高血压、低血钾、高醛固酮、低肾素活性24小时尿17羟皮质类固醇升高、24小时尿游离皮质醇升高（超出正常值上限的4倍以上意义较大）肾上腺CT/MRI敏感性高、特异性低特异性指非嗜鉻细胞瘤患者阴性实验结果百分比。身高、体重、BMI、腹围、臀围、腰臀比、四肢血压349例非患者检查结果。2001;134（4）:315329.肾图检查+卡托普利试验20岁或50岁的高血压发作加重、高血压与低血压交替发作受体阻断剂 用于阻断血管和心肌上的受体,治疗心o 血浆和尿液血浆和尿液MNMN、NMNNMN是诊断本病较为

22、可靠的指标。是诊断本病较为可靠的指标。o 高血压患者高血压患者CAsCAs水平正常不能排除嗜鉻细胞瘤。水平正常不能排除嗜鉻细胞瘤。o 131IMIBG131IMIBG结果阳性可确诊嗜鉻细胞瘤，但阴性或非诊断结果阳性可确诊嗜鉻细胞瘤，但阴性或非诊断性结果不能排除本病。性结果不能排除本病。o 18FFlurodopamine PET18FFlurodopamine PET和和123IMIBG123IMIBG的敏感性较高，结合的敏感性较高，结合CTCT使用可提高局部分辨率。使用可提高局部分辨率。o 嗜鉻细胞瘤可以很小，漏诊也可带来意外的、灾难性的嗜鉻细胞瘤可以很小，漏诊也可带来意外的、灾难性的后果。

23、后果。嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症o 肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮所致肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮所致o 高血压、低血钾、高醛固酮、低肾素活性高血压、低血钾、高醛固酮、低肾素活性o 目前认为，大多数原醛症患者并无低血钾目前认为，大多数原醛症患者并无低血钾o 原醛症约占所有高血压的原醛症约占所有高血压的5 513%13%占抵抗性高血压占抵抗性高血压(resistant hypertension)(resistant hypertension)的的20%20%部份继发性高血压潜在严重危险性皮肤外貌库欣综合征外貌、皮肤水肿、苍白、体毛、其它特殊外貌(如肢端

24、肥大症面容)特发性醛固酮增多症以下情况需要进行继发性高血压的鉴别诊断在高血压病人中筛选醛固酮瘤醛固酮地塞米松抑制试验方法受试者口服地塞米松 0.如普萘洛尔、美多心安、艾司洛尔等既往史肿瘤病史、肾病史、怀疑先天性肾上腺增生者注意出生情况和生长发育史、月经史、性征异常、不孕（不育）史；其在高血压病人中约占0.18FFlurodopamine PET和123IMIBG的敏感性较高，结合CT使用可提高局部分辨率。111In奥曲肽扫描若临床症状和实验室检查符合垂体性CS，发现垂体瘤直径大于6 mm可确定诊断0 或CRH刺激后3.常见嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、Cushing综合症、甲亢、甲减、甲旁亢

25、、先天性肾上腺皮质增生、肾素瘤、生长激素瘤赛庚啶、溴隐亭、奥曲肽等；质醇合成的一些酶以减少皮质醇的生成,可用于术前准备或联合治疗受体阻断剂 酚妥拉明、酚苄明，哌唑嗪、特拉唑嗪、不能解释的或ACEI治疗后肌酐急剧上升者（如较基线升高一半以上）妊娠时血压情况、血糖、浮肿病史有发作性的头痛、面色苍白、大汗、视物模糊、胸闷、心悸等明显不适（1）醛固酮分泌性腺瘤）醛固酮分泌性腺瘤（2）肾上腺皮质增生）肾上腺皮质增生 特发性醛固酮增多症特发性醛固酮增多症 原发性肾上腺增生原发性肾上腺增生 糖皮质激素抑制性醛固酮增多症糖皮质激素抑制性醛固酮增多症（3）肾上腺皮质癌）肾上腺皮质癌（4）异位醛固酮分泌性肿瘤）异

26、位醛固酮分泌性肿瘤原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 分类分类醛固酮高血压高血压钠、水潴留高钠血症高钠血症排钾低血钾低血钾肌无力肌无力软瘫软瘫代谢性代谢性碱中毒碱中毒多尿多尿糖耐量糖耐量减低减低血容量细胞外液原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 病理生理、临床表现病理生理、临床表现 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 筛查筛查Hiramatsu(1981)单一计算血浆醛固酮单一计算血浆醛固酮/肾素比值（肾素比值（PCA/PRA，ARR）在高血压病人中筛选醛固酮瘤在高血压病人中筛选醛固酮瘤 McKenna(1991)联合应用联合应用ARR和和PCA 进一步改进筛选策略进一步改进筛选策略目前认

27、为，可以在不停用抗高血压药物的情况下（安体目前认为，可以在不停用抗高血压药物的情况下（安体舒通除外）测定舒通除外）测定ARR作为筛查，然后用醛固酮抑制作为筛查，然后用醛固酮抑制试验进行确诊。试验进行确诊。J Clin Endocrinol Metab 2000,85(8):28542859o 2 2级以上高血压，血压不易控制；顽固性高血压级以上高血压，血压不易控制；顽固性高血压o 原醛症的一级亲属原醛症的一级亲属o 低血钾（自发或利尿剂诱发）低血钾（自发或利尿剂诱发）o 早发冠心病、脑卒中的家族史早发冠心病、脑卒中的家族史o 肾上腺意外瘤肾上腺意外瘤o 其它心房纤颤等其它心房纤颤等原发性醛固酮

28、增多症原发性醛固酮增多症 筛查筛查准备准备o试验前停用安体舒通至少六周，试验前停用安体舒通至少六周，HCTHCT至少四周，至少四周，受体受体阻滞剂、阻滞剂、ACEIACEI和和ARBARB至少一周；糖皮质激素、性激素、至少一周；糖皮质激素、性激素、甘草至少停用一周甘草至少停用一周o不能耐受停药的患者可以给予非吡啶不能耐受停药的患者可以给予非吡啶CCBCCB和（或）和（或）受受体阻滞剂控制血压体阻滞剂控制血压o低血钾的患者采用口服补钾的方法将血钾调整至低血钾的患者采用口服补钾的方法将血钾调整至3.5 3.5 mmol/Lmmol/L以上（至少以上（至少3.0 mmol/L3.0 mmol/L以上

29、）以上）o平衡盐饮食（或普通饮食下增加平衡盐饮食（或普通饮食下增加NaCl 1g tidNaCl 1g tid）三天）三天原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症o基线立位醛固酮肾素水平（在入院时未进行饮食准备，降基线立位醛固酮肾素水平（在入院时未进行饮食准备，降压药仅包含压药仅包含CCBCCB和和ACEIARBACEIARB者，未使用静脉降压药时），立者，未使用静脉降压药时），立位位1h1h和和2h2h抽血（抽血（10AM10AM前）查前）查K+K+、AldAld、PRAPRA。o基线卧位醛固酮肾素水平基线卧位醛固酮肾素水平o药物和饮食准备后复查药物和饮食准备后复查oPACPAC升高，且基线卧位

30、升高，且基线卧位PAC/PRAPAC/PRA大于大于40 40 ngdl1/ngml1h1ngdl1/ngml1h1，或立位，或立位1 1小时小时ARRARR大于大于25 25 ngdl1/ngml1h1ngdl1/ngml1h1，两次以上结果异常，进行确诊试验；，两次以上结果异常，进行确诊试验；PACPAC正常，正常，ARRARR两次正常，基本排除两次正常，基本排除PAPA，怀疑者一个月后门，怀疑者一个月后门诊复查诊复查原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 筛查试验筛查试验基线立位醛固酮肾素水平基线立位醛固酮肾素水平 在入院时未进行饮食准备，降压药仅包含CCB和ACEI/ARB者，未使用静脉

31、降压药时，血钾正常时，可进行原醛症的筛查方法上午10AM前立位2h抽血查K+、PAC、PRA。意义立位1h和2h的ARR大于25 ngdl1/ngml1h1，两次以上结果异常，高度怀疑原醛症。*ARR=PAC（ng/L）/PRA(ng/mlh)10 n 卡托普利抑制试验n 盐水负荷试验n 高钠饮食前后测定尿醛固酮试验n 口服盐酸氟氢可的松高钠试验原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 确诊试验确诊试验 分型卧立位醛固酮试验立位速尿试验肾上腺CT双侧肾静脉取血测定醛固酮（AVS）醛固酮地塞米松抑制试验原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症分型：分型：醛固酮地塞米松抑制试验醛固酮地塞米松抑制试验o适应

32、症临床表现高度怀疑糖皮质素可抑制性醛固酮增多症(GRA)的患者如卧立位醛固酮试验发现ALD受ACTH皮质醇的调节，即12AM醛固酮水平较8AM低，但醛固酮分泌呈双侧分泌、未发现肾上腺腺瘤；或者出现以下情况年轻起病20岁、PA家族史、早发的脑卒中、一般降压药效果不好，但对地米、AMILORIDE、SPIRONOLACTONE有效的病人。o方法受试者口服地塞米松 0.5 mg，Q6h,连续 24 d，试验前一天和第5天10AM前、立位12h取血测PRA、PAC。o意义用来筛查 GRA，如服药后血醛固酮水平被抑制到40ng/L以下,则支持GRA。o 醛固酮腺瘤患者首选手术切除肾上腺肿瘤，原发性醛固酮

33、腺瘤患者首选手术切除肾上腺肿瘤，原发性肾上腺增生患者行肾上腺大部切除或单侧肾上腺切肾上腺增生患者行肾上腺大部切除或单侧肾上腺切除术，手术效果好除术，手术效果好o 对于对于GRA GRA 患者可予地塞米松患者可予地塞米松0.50.52mg/d 2mg/d，用药后，用药后4 4 周左右症状缓解，一般低血钾较高血压易纠正。周左右症状缓解，一般低血钾较高血压易纠正。o 降压药的应用首选螺内酯降压药的应用首选螺内酯 ，疗效欠佳时可加用其，疗效欠佳时可加用其他降压药他降压药原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 治疗治疗血钙升高，血管壁张力增加，血管平滑肌收缩增强，使血压升高长期高血压可导致心、脑、肾、眼等

34、靶器官损害。其它伴随症状，如年轻女性病人注意有不规则发热、关节痛、皮疹术前应用受体阻滞剂以控制高血压,可防止手术时血压大幅度波动以及肿瘤切除后的血压下降24小时尿游离皮质醇部份继发性高血压潜在严重危险性常见嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、Cushing综合症、甲亢、甲减、甲旁亢、先天性肾上腺皮质增生、肾素瘤、生长激素瘤肾上腺CT/MRI敏感性高、特异性低*ARR=PAC（ng/L）/PRA(ng/mlh)10先天性先天性肾动脉发育不良联合应用ARR和PCA高钠饮食前后测定尿醛固酮试验随着甲亢的控制，血压在未使用降压药的情况下即可逐渐降至正常双侧岩下窦取血测定ACTH水平（用于区分异位ACTH综

35、合症和垂体Cushing病的鉴别）嗜铬细胞瘤 定位诊断目前认为，大多数原醛症患者并无低血钾111In奥曲肽扫描进一步改进筛选策略库欣综合征库欣综合征 Cushing综合征综合征 o 为多种病因造成肾上腺皮质分泌过多糖为多种病因造成肾上腺皮质分泌过多糖皮质激素（主要是皮质醇）而产生的一皮质激素（主要是皮质醇）而产生的一种症候群种症候群 Cushing综合征综合征 病因病因分类分类 ACTH依赖型依赖型Cushing病病异位异位ACTH综合征综合征ACTH非依赖型非依赖型 肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质癌肾上腺皮质癌双侧性肾上腺小结节性增生双侧性肾上腺小结节性增生 双侧性肾上腺大结节性增生

36、双侧性肾上腺大结节性增生 血压增高是最常见的临床表现之一，见于血压增高是最常见的临床表现之一，见于70%的本病患者。收缩压与舒张压均呈中等程度升高。长期高血压可导致的本病患者。收缩压与舒张压均呈中等程度升高。长期高血压可导致心、脑、肾、眼等靶器官损害。心、脑、肾、眼等靶器官损害。其它表现向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹、痤疮、骨质疏松并易有病理性骨折及创伤伤口不易愈合、类固醇性糖尿病、其它表现向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹、痤疮、骨质疏松并易有病理性骨折及创伤伤口不易愈合、类固醇性糖尿病、生长发育障碍、性功能紊乱、精神症状、免疫功能低下等生长发育障碍、性功能紊乱、精神症状、免疫功能低下等Cushin

37、g综合征综合征临床表现临床表现 CS的诊断的诊断CS的筛查对象的筛查对象出现出现CS临床表现或体征，且呈现进展临床表现或体征，且呈现进展与年龄不相称的高血压、骨质疏松；与年龄不相称的高血压、骨质疏松；儿童身高曲线放缓而体重曲线上升儿童身高曲线放缓而体重曲线上升儿童儿童CS的重要的重要线索线索肾上腺偶发瘤肾上腺偶发瘤注意诊断注意诊断 亚临床亚临床CS 鉴别鉴别 假性假性CS 追踪追踪 周期性周期性CSo 证实皮质醇分泌不适当增多以及丧失生理性负反馈证实皮质醇分泌不适当增多以及丧失生理性负反馈 调节规律调节规律o 没有一个试验能完全鉴别没有一个试验能完全鉴别CSCS与正常人及与正常人及/或肥胖者或

38、肥胖者o 建议诊断建议诊断CSCS需要需要2 2项或以上试验异常项或以上试验异常 CS的诊断的诊断o仔细排除外源性糖皮质激素的使用史仔细排除外源性糖皮质激素的使用史o确诊确诊CS:CS:一线检查一线检查o 血皮质醇、血皮质醇、ACTHACTH节律（节律（8am8am，4pm4pm，12mn12mn）o +小剂量地塞米松抑制试验小剂量地塞米松抑制试验o 2424小时尿小时尿1717羟皮质类固醇、羟皮质类固醇、1717酮皮酮皮o 质类固醇质类固醇o 2424小时尿游离皮质醇小时尿游离皮质醇o 肾上腺肿瘤或增生必需进行小剂量地塞米肾上腺肿瘤或增生必需进行小剂量地塞米o 松抑制试验松抑制试验Cushi

39、ng综合征综合征 一线检查方法一线检查方法 临床表现和体检特征加以下两点以上，可确诊临床表现和体检特征加以下两点以上，可确诊24小时尿小时尿17羟皮质类固醇升高、羟皮质类固醇升高、24小时尿游离皮质小时尿游离皮质醇升高（超出正常值上限的醇升高（超出正常值上限的4倍以上意义较大）倍以上意义较大）皮质醇水平增高及节律消失【午夜血清皮质醇大于皮质醇水平增高及节律消失【午夜血清皮质醇大于207nmol/l，或，或4pm皮质醇与皮质醇与8am皮质醇比皮质醇比较不下降或下降少于较不下降或下降少于30%】小剂量地塞米松试验不受抑制（抑制后次日清晨血清小剂量地塞米松试验不受抑制（抑制后次日清晨血清皮质醇大于皮

40、质醇大于1.8g/dl（50nmol/l）。）。Cushing综合征综合征 确诊确诊 oACTHACTHo大剂量地塞米松抑制试验大剂量地塞米松抑制试验o 肾上腺性不受抑制肾上腺性不受抑制o 垂体性大多数（垂体性大多数（8090%8090%）受抑制）受抑制o 异位异位ACTHACTH综合征不受抑制，但某些良性、分化的神经综合征不受抑制，但某些良性、分化的神经内分泌肿瘤（通常是支气管、胸腺和胰腺的类癌）引起的内分泌肿瘤（通常是支气管、胸腺和胰腺的类癌）引起的CSCS可受抑制。可受抑制。o低血钾性碱中毒低血钾性碱中毒o垂体垂体MRMR和肾上腺和肾上腺CTCTo双侧岩下窦取血测定双侧岩下窦取血测定AC

41、THACTH水平（用于区分异位水平（用于区分异位ACTHACTH综合症综合症和垂体和垂体CushingCushing病的鉴别）病的鉴别）Cushing综合征综合征 病因诊断病因诊断o 肾上腺影像学检查肾上腺影像学检查o CT/MRIo 131I6碘化胆固醇碘化胆固醇NP59扫描扫描o 111In奥曲肽扫描奥曲肽扫描o 18FDG PETo 垂体垂体MRIo 若临床症状和实验室检查符合垂体性若临床症状和实验室检查符合垂体性CS，发现，发现垂体瘤直径大于垂体瘤直径大于6 mm可确定诊断可确定诊断CSCS病因诊断病因诊断o双侧岩下窦取血双侧岩下窦取血(BIPSS)测定测定ACTHo 仅用于仅用于AC

42、TH依赖型依赖型CS诊断不明时诊断不明时o 岩下窦岩下窦/外周血外周血ACTH比值比值o 基础状态下基础状态下2.0 或或CRH刺激后刺激后3.0符合符合CD，敏感性，敏感性99%o 2.0符合异位符合异位ACTH肿瘤，特异性肿瘤，特异性9599%o寻找隐匿性异位寻找隐匿性异位ACTH分泌瘤分泌瘤o 大多数是神经内分泌肿瘤，如支气管大多数是神经内分泌肿瘤，如支气管/胸腺胸腺/胰腺的类癌、胰腺胰腺的类癌、胰腺胰岛细胞瘤、甲状腺髓样癌和嗜铬细胞瘤。胰岛细胞瘤、甲状腺髓样癌和嗜铬细胞瘤。o o 颈部、胸部和腹部颈部、胸部和腹部CT/MRIo 111In奥曲肽扫描奥曲肽扫描o PETCSCS病因诊断病

43、因诊断p主要为手术治疗主要为手术治疗:肾上腺肿瘤切除或肾上腺大部切除、垂体肿瘤肾上腺肿瘤切除或肾上腺大部切除、垂体肿瘤切除或放射治疗等切除或放射治疗等p药物治疗药物治疗:主要两大类主要两大类:一类是作用于下丘脑一类是作用于下丘脑垂体的神经递质垂体的神经递质,如如赛庚啶、溴隐亭、奥曲肽等；另一类作用于肾上腺皮质赛庚啶、溴隐亭、奥曲肽等；另一类作用于肾上腺皮质,通过阻断皮通过阻断皮质醇合成的一些酶以减少皮质醇的生成质醇合成的一些酶以减少皮质醇的生成,可用于术前准备或联合治疗可用于术前准备或联合治疗。主要包括。主要包括11羟化酶的阻滞剂如氨鲁米特、美替拉酮、酮康唑、羟化酶的阻滞剂如氨鲁米特、美替拉酮

44、、酮康唑、依托咪酯；依托咪酯；3脱氢酶阻滞剂如曲洛司坦、米托坦和氨鲁米特。脱氢酶阻滞剂如曲洛司坦、米托坦和氨鲁米特。Cushing综合征综合征 治疗治疗 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 o 高血压常见，特点是收缩压升高、舒张压正常或降高血压常见，特点是收缩压升高、舒张压正常或降低，脉压增大低，脉压增大o 诊断诊断甲亢，并除外其他原因引起的血压升高诊断诊断甲亢，并除外其他原因引起的血压升高o 治疗关键在于积极的控制甲亢。随着甲亢的控制，治疗关键在于积极的控制甲亢。随着甲亢的控制，血压在未使用降压药的情况下即可逐渐降至正常血压在未使用降压药的情况下即可逐渐降至正常生长激素瘤生长激素瘤高血压是高血

45、压是GH瘤的重要表现之一。瘤的重要表现之一。1843的肢端肥大症患的肢端肥大症患者可伴有高血压。者可伴有高血压。高血压的机理高血压的机理GH促进水、钠潴留，引起细胞外液增多促进水、钠潴留，引起细胞外液增多GH分泌过多，可促进肾上腺皮质分泌过多的醛固酮分泌过多，可促进肾上腺皮质分泌过多的醛固酮高水平的高水平的GH可使肾素血管紧张素水平增高。可使肾素血管紧张素水平增高。对血管壁的作用对血管壁的作用GH使血管壁增厚，外周血管阻力增加。使血管壁增厚，外周血管阻力增加。甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进引起高血压的可能机制：引起高血压的可能机制：p血钙升高，血管壁张力增加，血管平滑肌收缩增强，使血钙升高，血管壁张力增加，血管平滑肌收缩增强，使血压升高血压升高p甲旁亢所致肾脏损害，引起肾源性高血压甲旁亢所致肾脏损害，引起肾源性高血压p血钙升高，肾素和儿茶酚胺的释放增加，使血压升高血钙升高，肾素和儿茶酚胺的释放增加，使血压升高甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进p原发病治疗：手术为主原发病治疗：手术为主p高血压的治疗高血压的治疗 积极降低血积极降低血钙钙 降压药使用降压药使用