结直肠癌基因检测培训-课件.ppt

1、结直肠癌个体化用药基因检测背景介绍中国癌情告急2018年，国家癌症中心发布了最新一期的全国癌症统计数据:2014年全国恶性肿癌估计新发病例数380.4万例（男性211.4万例,女性169.0万例），平均每分钟7个人被确诊为癌症。结直肠癌属于发病率前五的癌症，约占所有病例的9.74。结直肠癌新发病例在我国男性、女性中分别排名第4位及第3位，死亡病例在全国男性、女性中分别排名第5位及第4位。中国癌症五年存活率中国癌症五年存活率仅三成！加拿大82.5%美国66.0%巴西53.9%英国73.1%西班牙62.8%阿尔及利亚39.3%法国76.6%德国78.4%斯诺文尼亚57.9%意大利63.4%中国30

2、.9%印度28.6%澳大利亚80.7%韩国53.4%日本81.6%中国仅为美国的一半，以上国家中仅高于印度肿瘤的发生致癌基因(与细胞增殖相关的基因，产生细胞周期蛋白、转录因子、生长因子及相关信号传导受体等)；抑癌基因（主要是抑制细胞增殖，促进细胞分化和抑制细胞迁移，产生转录调节子、DNA损伤修复、分列抑制、细胞粘附分子等）；这些基因一旦发生突变，细胞即进入不受细胞周期调控的恶性增殖，进一步演变成肿瘤及癌细胞；致癌外因：物理性、化学性、生物性致癌内因：原癌基因的激活和抑癌基因的功能丧失。归根结底，肿瘤是基因病！内因（基因）内因（基因）+外因（环境因素）外因（环境因素）-肿瘤肿瘤肿瘤的发展 1 g

3、 1 mg 1g 10 g100g 100g 1000g 肿瘤重量 103 106 109 1010 11 1012 肿瘤细胞数 早期临床诊断阈值组织水平病理/影像学基因检测分子病理细胞水平临床明确诊断无症状早期癌症晚期基因水平易感基因疾病易感肿瘤的治疗方法肿瘤治疗方法：手术治疗放射治疗化学药物靶向药物免疫治疗联合治疗基因检测成为指南共识指南推荐检测基因NCCN临床实践指南（2018V2）KRAS、NRAS、BRAF、MSI日本肿瘤内科学会（JSMO）（第三版）KRAS、NRAS、BRAF、MSI2016 ESMO共识指南：转移性结直肠癌患者的管理KRAS、NRAS、BRAF、MSI中国结直肠

4、癌诊疗规范（2017 版）KRAS、NRAS、BRAF、MSI2018CSCO结直肠癌诊疗指南KRAS、NRAS、BRAF、MSI结直肠癌靶向治疗靶向治疗成为趋势在过去的几十年中，人们对结直肠癌发病的分子学特性有了越来越多的认识，数十种与结直肠癌疗效预测或预后相关的分子标志得到了阐述。以往研究数据显示，以腺癌为主的结直肠癌中存在多种较为常见的基因突变，主要涉及KRAS、BRAF、EGFR、PIK3CA、NRAS、ERBB2 等等，针对这些基因突变的检测成为结直肠癌患者用药策略选择及预后的重要依据。对于结直肠癌相关驱动基因检测阳性的患者，通过靶向药物治疗，生存期可得到明显延长。截止2018年10

5、月已经获得FDA批准的结直肠癌靶向及免疫治疗药物列表：贝伐单抗（Avastin），西妥昔单抗（Erbitux），帕尼单抗（Vectibix），ziv-aflibercept（阿柏西普，Zaltrap），瑞戈非尼（Stivarga），Ramucirumab（雷莫芦单抗，Cyramza），Nivolumab（纳武单抗，Opdivo），Ipilimumab（伊匹单抗，Yervoy）。FDA批准的靶向药物2015雷莫芦单抗2017纳武单抗2018伊匹单抗2012阿柏西普、瑞戈非尼靶药与基因检测基因耐药突变药物选择KRAS（45.4%）2/3/4号外显子野生型：西妥昔单抗/帕尼单抗NRAS（3.9%）2

6、/3/4号外显子野生型：西妥昔单抗/帕尼单抗BRAF（3.1%）V600E野生型：西妥昔单抗/帕尼单抗dMMR/MSI-H免疫抑制剂：纳武单抗/派姆单抗结直肠癌NCCN临床实践指南（2018v2）靶药与基因药物相关基因西妥昔单抗（Cetuximab）KRAS、NRAS、BRAF、PIK3CA、EGFR、PTEN帕尼单抗（Panitumumab）KRAS、NRAS、BRAF、PIK3CA、EGFR、PTEN尼妥珠单抗（Nimotuzumab）KRAS、NRAS、BRAF、PIK3CA、EGFR、PTEN吉非替尼（Gefitinib）KRAS、NRAS维罗非尼（Vemurafenib）BRAF贝伐

7、单抗（Bevacizumab）NRAS 瑞戈非尼（Regorafenib）BRAF结直肠癌与RAS基因 RAS基因是最为重要的癌基因之一，在转移性结直肠癌（mCRC）中，大约50%的患者具有RAS基因突变。RAS家族包括KRAS、HRAS和NRAS三种基因。结直肠癌RAS突变中占比最大的是KRAS，其突变率波动在30%45%，KRAS第2外显子第12、13密码子突变超过95%。KRAS突变与不良预后1998年，著名的美国国立癌症研究所杂志（J Natl Cancer Inst）刊登了多国、多中心协作研究。结果显示，KRAS突变增加各分期患者的死亡风险，是结直肠癌的不良预后因素。KRAS基因状态

8、是mCRC抗EGFR治疗的重要预测指标。存在KRAS基因突变的患者，使用抗EGFR药物治疗不敏感。肿瘤部位是IV期结直肠癌独立的的预后因素，右半结肠癌预后显著差于左半结肠和直肠，与治疗手段无关。原发癌位于右半结肠是EGFR靶向治疗的负性疗效（即疗效 不佳或无效）预测指标。2017年NCCN指南更新,RAS野生型mCRC的一线靶向治疗:EGFR单抗仅限于左半结肠癌患者。结直肠癌与BRAF基因BRAF基因编码MAPK途径的蛋白激酶，600密码子突变导致BRAF蛋白结构性活化，诱导MAPK途径活化，最常见的是V600E突变，主要发生于黑色素瘤、结肠癌和甲状腺癌中。BRAF V600E可帮助临床医生进

9、行结直肠癌的预后管理和治疗指导。BRAF V600E突变会预示着更低的总生存期，尤其对于晚期患者而言，V600E突变阳性预示预后非常差。约2.2%的转移性结直肠癌有非V600 BRAF基因突变，非V600 BRAF突变患者的中位总生存时间更长。多变量分析显示，非V600 BRAF突变是总生存较好的独立相关因素。J Clin Oncol.2017.5.9其他基因的临床价值基因突变对结直肠癌的治疗影响PIK3CA研究显示，PIK3CA基因突变型结直肠癌患者预后较差，且对EGFR单抗治疗不敏感PTENPTEN突变的患者对西妥昔单抗耐药，患者死亡风险升高相关ERBB2(HER2)HER2扩增是mCRC

10、的临床预后因子,可作为抗EGFR治疗不良预后的预测因子EGFREGFR基因拷贝数升高的转移性结直肠癌病人接受抗EGFR治疗后的生存期较长SMAD4与结直肠癌患者的生存期缩短相关，突变是西妥昔单抗治疗的预后不良标记物结直肠癌分子检测策略Colorectal Cancer:How Emerging Molecular Understanding Affects Treatment Decisions 结直肠癌免疫治疗PD-1/PD-L1免疫疗法机制PD-1/PD-L1免疫疗法是当前备受瞩目的新一类抗癌免疫疗法，旨在利用人体自身的免疫系统抵御癌症，通过阻断PD-1/PD-L1信号通路使癌细胞死亡，具

11、有治疗多种类型肿瘤的潜力，有望实质性改善患者总生存期（OS）。PD-1抑制剂与结直肠癌NCT01876511 研究结果表明，PD-1 单抗治疗对 MSI-H 的 mCRC 表现出高缓解率。如图：黑线、红线分别代表 MSI-H 和 MSS 的患者，无论是从无进展生存期还是总体生存率来看，同样是接受 Keytruda 治疗的情况下，具有 MSI-H 特征的比具有 MSS(微卫星稳定性)特征的 mCRC 患者生存期更长。MSI-H：ORR-40%,PFS-78%MSS:ORR-0%,PFS-11%MPFS=2.2m,PFS=5.0m FDA 批准 Keytruda 治疗 MSI-H 的 mCRC L

12、e DT,Uram JN,Wang H.Le,et al.N Engl J Med.2015 Jun 25;372(26):2509-20.doi:10.1056/NEJMoa1500596.NCCN指南NCCN指南建议所有的结直肠癌患者都要检测MSI或MMR乐土产品乐土结直肠癌检测方案注：早期的患者如果使用外周血进行检测，对于检测准确性无法保证，并不提供后报告续解读。结直肠癌用药检测产品产品编号产品名称指导药物检测基因产品市场定位CL01157结直肠癌靶向用药10基因检测基础套餐西妥昔单抗、帕尼单抗、贝伐珠单抗、阿柏西普、瑞戈非尼、雷莫芦单抗、阿法替尼、埃克替尼、奥希替尼、厄洛替尼、吉非替尼

13、、威罗非尼、达拉非尼、曲美替尼、来那替尼、曲妥珠单抗、替西罗莫司、依维莫司、索拉非尼、尼妥珠单抗、Combimetinib、拉帕替尼、TDM-1、呋喹替尼等靶药10个基因（10基因SNV/Indel+3基因扩增）：BRAF、EGFR、ERBB2、HRAS、KRAS、NRAS、PIK3CA、PTEN、SMAD4、TP53结直肠癌患者，指导靶向用药（敏感和耐药位点）CL02080结直肠个体化用药38基因检测基础套餐靶向药物：西妥昔单抗、帕尼单抗、贝伐珠单抗、阿柏西普、瑞戈非尼、雷莫芦单抗、阿法替尼、埃克替尼、奥希替尼、厄洛替尼、吉非替尼、威罗非尼、达拉非尼、曲美替尼、来那替尼、曲妥珠单抗、替西罗莫

14、司、依维莫司、索拉非尼、尼妥珠单抗、Combimetinib、拉帕替尼、TDM-1、呋喹替尼等靶药10个基因（10基因SNV/Indel+3基因扩增）：BRAF、EGFR、ERBB2、HRAS、KRAS、NRAS、PIK3CA、PTEN、SMAD4、TP53结直肠癌患者，指导靶向用药（敏感和耐药位点）与化疗用药（多态性检测）化疗药物：奥沙利铂、氟尿嘧啶、伊立替康、卡培他滨、甲酰四氢叶酸化疗药物28个基因：AREG、SLCO1B1、UGT1A1、UGT1A9、DPYD、HLA-G、MIR27A等CL01153结直肠癌化疗用药30基因检测基础套餐伊立替康、奥沙利铂、卡培他滨、氟尿嘧啶、甲酰四氢叶酸

15、ABCC2、ABCC5、ABCG1、AREG、CSPG4、DPYD等30个化疗药物基因结直肠癌患者，指导化疗用药CL01137微卫星不稳定性（MSI）派姆单抗、纳武单抗NR21、Bat26、NR27、Bat25、NR24、Mono27、PentaC、PentaD、Amel结直肠癌患者，免疫治疗指导结直肠癌用药检测产品产品编号产品名称指导药物检测基因产品市场定位CL01141结直肠癌个体化用药178基因检测套餐1、可指导包含FDA/CFDA批准药物、临床试验及免疫治疗药物在内的210种肿瘤药物；2、MSI微卫星不稳定检测（仅限组织样品）。ABL1、ACVR1B、ACVR2A、AKAP9、AKT1

16、、AKT2、ALK、AMER1、APC、AR等178个基因结直肠癌患者，指导靶向用药（敏感，耐药，高频突变，原癌基因及抑癌基因，预后相关基因位点，遗传筛查，MSI检测（仅限组织样本），免疫治疗指导（TMB）；偏向适用于科研样本CL02081肿瘤个体化用药97基因检测套餐51种FDA/CFDA批准靶向药物、临床试验药物：奥拉帕尼、*克唑替尼、*达沙替尼、*阿昔替尼、*厄洛替尼、*威罗非尼、*阿法替尼、乐伐替尼、达克替尼等ABL1、AKT1、ALK、APC、AR、ATM、BRAF等65个靶向药物基因实体瘤患者（11种），指导靶向用药（敏感和耐药位点）与化疗用药（多态性检测）化疗药物：阿那曲唑、奥沙

17、利铂、长春新碱、多西紫杉醇、蒽环类、氟尿嘧啶、环磷酰胺、吉西他滨、甲氨喋吟、卡铂、卡培他滨、来曲唑、培美曲塞、巯基嘌呤、顺铂、它莫西芬、替加氟、伊立替康、依托泊苷、依西美坦、紫杉醇ABCB1、ATIC、ATP7A、C8orf34、CBR3、CEP72等32个化疗药物基因CL01145肿瘤个体化用药498基因检测套餐（已升级为819基因）1、FDA/CFDA 批准的靶向药物（60个）：奥拉帕尼、*克唑替尼、*达沙替尼、*阿昔替尼、*厄洛替尼、*威罗非尼、*阿法替尼等；2、临床试验阶段的靶向药物（151个）：PF-06463922、Talazoparib、Binimetinib、Milciclib

18、、利尼伐尼、Sapanisertib、AZD4547、X-396等；3、MSI微卫星不稳定检测（仅限组织样品）。1、493个基因：ABL1、ACVR1、ACVR1B、ACVR2A、AJUBA、AKT1、AKT2、AKT3等；2、5个微卫星不稳定性指标：BAT-25、BAT-26、NR-21、NR-24、MONO-27实体瘤患者（包括药物靶点基因，MSI检测，免疫治疗指导（TMB），原癌基因及抑癌基因，耐药及预后相关基因，肿瘤高频突变基因，肿瘤遗传易感基因，12条肿瘤信号通路的相关基因）；偏向适用于科研样本；组织样本+血液样本产品特点多技术平台目前在ctDNA检测领域潜力最大的技术平台是第二代测

19、序（NGS）和数字PCR（ddPCR）1、灵敏度较高，血液ctDNA含量很低，大多低于cfDNA总量的1%，其他技术很难从正常组织DNA中检测出异常的ctDNA，这两种技术保证了检出下限；虽然目前也有研究用qPCR（定量PCR）和基因芯片检测ctDNA的，但灵敏度还是大大低于NGS和ddPCR；2、随着未来靶向药物数量的增加，对检测通量会有更高的要求，低通量检测技术就大大受限；专利技术-UMI技术使用UMI技术，筛选出模板分子，过滤扩增和测序造成的随机错误，增加检测的准确性。*ctDNA使用分子标签标记靶点分子Unique Molecular Tagging*软件分析标签消除扩增错误*产品立足

20、点p 同样一个检测项目，有的机构检测基因数量达几百种，平均下来才划一个基因不到100块钱，比我们的便宜很多，在患者看来，便宜且多；在专家看来不然；p 我们的检测套餐设定具有梯度实用性；p 我们推出针对肺癌和结直肠癌的小检测容量套餐也是避免无效检测，每一个基因都严格遵循 NCCN 指南推荐及 FDA/CFDA 批准与对应癌种所用把药明确相关的靶点基因，以及NCCN 指南推荐推荐的化疗药物疗效及毒副相关的基因；p 我们所有检测套餐里每一个基因都严格遵循 NCCN 指南推荐及 FDA/CFDA 批准与对应癌种所用把药明确相关的靶点基因，以及NCCN 指南推荐推荐的化疗药物疗效及毒副相关的基因；p 在有一些城市部分靶药及化疗药物已列入医保范围，目前所检基因对应药物未纳入医保的，未来也会率先列入医保，因为我们选择检测的是最科学也是使用深度和广度最高的药物基因；从医院的角度：精准、实用、科学从患者的角度：精准、快捷、经济