结核病基本公共卫生服务管理规范第三培训课件.ppt

1、结核病基本公共卫生服务管理规范第三结核病基本公共卫生服务管理规范第三一、服务内容一、服务内容二、服务流程二、服务流程三、服务要求三、服务要求四、工作指标四、工作指标五、存在问题及下一步工作建议五、存在问题及下一步工作建议 内内 容容目目 的的 进一步加强肺结核可疑症状者筛查推介进一步加强肺结核可疑症状者筛查推介和结核病患者健康管理服务，提高基层医和结核病患者健康管理服务，提高基层医疗卫生机构对肺结核患者发现与治疗管理疗卫生机构对肺结核患者发现与治疗管理的服务质量。的服务质量。相关部门机构职责相关部门机构职责 州级、县（市）级疾控中心州级、县（市）级疾控中心主要负责培训、技术支持，督导和组织考主

2、要负责培训、技术支持，督导和组织考核核 5 县（市）医院县（市）医院 负责对推介到位的肺结核可疑症状者提供规负责对推介到位的肺结核可疑症状者提供规范诊断治疗和管理；向辖区乡（镇）卫生院、社范诊断治疗和管理；向辖区乡（镇）卫生院、社区卫生服务中心（卫生服务站）反馈推介转诊到区卫生服务中心（卫生服务站）反馈推介转诊到位情况。另外，开具病人管理通知单，由病人带位情况。另外，开具病人管理通知单，由病人带回乡镇卫生院，由乡、村两级负责落实病人随访回乡镇卫生院，由乡、村两级负责落实病人随访管理。管理。乡（镇）、村级乡（镇）、村级 推介可疑者，进行患者随访管理；推介可疑者，进行患者随访管理；质量保证，痕迹资

3、料管理；质量保证，痕迹资料管理；接受上级培训、对村卫生室和社区服务站进行督导接受上级培训、对村卫生室和社区服务站进行督导与考核。与考核。患者的随访管理工作根据患者方便程度，可以由乡患者的随访管理工作根据患者方便程度，可以由乡级或村级开展，相应的患者管理费也是谁管理谁受级或村级开展，相应的患者管理费也是谁管理谁受益的原则。益的原则。如果结核病患者是由村医进行随访管理，乡级人员如果结核病患者是由村医进行随访管理，乡级人员也应该对每例患者按指南的要求进行也应该对每例患者按指南的要求进行4 4次随访，其次随访，其中强化期和继续期各中强化期和继续期各2 2次，同时对村卫生室和村医次，同时对村卫生室和村医

4、进行督导。进行督导。二、服务内容二、服务内容（一）筛查及推介转诊一）筛查及推介转诊 对辖区内前来就诊的居民或患者，如对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰发现有慢性咳嗽、咳痰2 2周，咯血、血周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写上，填写“双向转诊单双向转诊单”。推荐其到结核。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。病定点医疗机构进行结核病检查。1 1周内周内进行电话随访，了解是否前去就诊，督促进行电话随访，了解是否前去就诊，督促其及时就医。其及时就医。

5、结核病可疑症状者筛查及推介转诊登记本结核病可疑症状者筛查及推介转诊登记本 转诊登记本应该添加转诊登记本应该添加电话号码，否则无法电话号码，否则无法核实病人是否转介成核实病人是否转介成功功二、服务内容二、服务内容（二）第一次入户随访（二）第一次入户随访 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下小时内访视患者，具体内容如下 （1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为

6、患者家属。若选择家属，则必须对家属进行培训。同时与患者确定服药地点和服若选择家属，则必须对家属进行培训。同时与患者确定服药地点和服药时间。按照化疗方案，告知督导人员患者的药时间。按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录肺结核患者治疗记录卡卡”或或“耐多药肺结核患者服药卡耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。提醒患者按时取药和复诊。（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。防止传染。（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。）对

7、患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。要及时就诊。若若72小时内小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。告。二、服务内容二、服务内容（三）督导服药和随访管理（三）督导服药和随访管理 1.1.督导服药督导服药 （1 1）医务人员督导患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服）医务人员督导患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。药。（2 2）家庭成员督导患者每次服药要在家属的面视下进行。

8、）家庭成员督导患者每次服药要在家属的面视下进行。2.2.随访评估随访评估 对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1 1次对患者的随访次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每期或注射期内每1010天随访天随访1 1次，继续期或非注射期内每次，继续期或非注射期内每1 1个月随访个月随访1 1次。治疗期次。治疗期至少随访普通肺结核患者至少随访普通肺结核患者1111次、耐多药患者次、耐多药患者3535次、广泛耐药患者次、广泛耐药患

9、者5353次（含第次（含第一次入户访视）一次入户访视）（1 1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2 2周内主动随访转诊情周内主动随访转诊情况。况。（2 2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。用药史和生活方式。耐药患者出院通知单（耐药 三联）1、确定督导员 首选医务人员为督导员，其次选择家庭督导员。若患者觉得不便到家、拒

10、绝第一次入户随访，需与患者及其家属另行约定适宜地点（如卫生室等）进行面对面访视。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。已管理的肺结核患者人数/辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数100%核心在管理期内定期记录完成所规定的随访评估次数，少1次则不达标云南省结核患者家庭访视关怀记录表（普通）若选择家属，则必须对家属进行培训。按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。三是服药卡使用不规范；一是对入户随访记录表填写不全、错项，不清楚每个肺结核患者的随访次数；若72小时内对

11、患者2次随访，都未见到患者本人，应该及时将情况反馈给县市医院。（五）管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告。若其他原因，则要对患者强化健康教育。（二）确诊患者督导服药和随访管理州级、县（市）级疾控中心二、服务内容二、服务内容 3.3.分类干预分类干预 （1 1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。导服药，并预约下一次随访时间。（2 2）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者若是不良反应引

12、起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过强化健康教育。若患者漏服药次数超过1 1周及以上，要及周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。时向上级专业机构进行报告。（3 3）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，立即转诊，2 2周内随访。周内随访。（4 4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。第一次入随防工作小结第一次入随防工作小结 接到上级患者管理通知，接到上级患者管理通知，7272小时内应该对患者进行第一次入户随访。小时内应该对患者进行第一次入户随访。1

13、 1、确定督导员、确定督导员 首选医务人员为督导员，其次选择家庭督导员。如首选医务人员为督导员，其次选择家庭督导员。如果确定家庭督导员，则医务人员对其进行培训，确认合格后，每天督果确定家庭督导员，则医务人员对其进行培训，确认合格后，每天督导病人服药。无论确定督导员是谁，随访表均由医务人员完成填写。导病人服药。无论确定督导员是谁，随访表均由医务人员完成填写。2 2、环境评估、环境评估 教育患者及家属做好防护，防止感染。教育患者及家属做好防护，防止感染。3 3、健康教育、健康教育 肺结核防治知识宣传肺结核防治知识宣传 4 4、不良反应监测、不良反应监测 让患者及时观察服药后出现的反应，如出现病让患

14、者及时观察服药后出现的反应，如出现病情加重、严重合并症、严重不良应，及时报告。情加重、严重合并症、严重不良应，及时报告。若若7272小时内对患者小时内对患者2 2次随访，都未见到患者本人，应该及时将情况次随访，都未见到患者本人，应该及时将情况反馈给县市医院。另外在随访表上如实记录未访视成功能的原因反馈给县市医院。另外在随访表上如实记录未访视成功能的原因二、服务内容二、服务内容 （四）结案评估（四）结案评估 当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括记录患者停止治疗的时间及原因；对评估，包括记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收

15、集和上报患者其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的的“肺结核患者治疗记录卡肺结核患者治疗记录卡”或或“耐多药肺结核耐多药肺结核患者服药卡患者服药卡”。同时将患者转诊至结核病定点医。同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，疗机构进行治疗转归评估，2 2周内进行电话随访，周内进行电话随访，了解是否前去就诊及确诊结果。了解是否前去就诊及确诊结果。肺结核患者治疗记录卡（正面、背面）肺结核患者治疗记录卡（正面、背面）（一）可疑者筛查及推介转诊？三、服务内容及流程三、服务内容及流程乡镇卫生院乡镇卫生院/社卫中心、社卫中心、村卫生室村卫生室/卫生站卫生站医务人员医务人员辖区内前来就诊的辖区

16、内前来就诊的居民或患者居民或患者 无可疑症状的无可疑症状的 可疑者可疑者 开转开转诊单诊单县医院检查县医院检查（至少痰涂片胸片）（至少痰涂片胸片）填写推介转诊登记本填写推介转诊登记本推介推介 记录记录 电话随访电话随访 推介后，推介后，1 1周内进行电话随访，看其周内进行电话随访，看其是否前去就诊，督促其及时就医是否前去就诊，督促其及时就医 反馈检查情况反馈检查情况 （二）确诊患者督导服药和随访管理 1、第一次入户随访三、服务内容及流程三、服务内容及流程乡镇卫生院乡镇卫生院/社卫中心、社卫中心、村卫生室村卫生室/卫生站卫生站医务人员医务人员（第一次时必须入户面对面随访）（第一次时必须入户面对面

17、随访）普通肺结核：县医院普通肺结核：县医院开具；开具；耐多药结核：州耐多耐多药结核：州耐多药定点医院开具。药定点医院开具。云南省结核患者家庭访视关怀记录表（普通）云南省结核患者家庭访视关怀记录表（普通）附注：附注：1.1.若患者觉得不便到家、拒绝第一次入户随访，需与患者及若患者觉得不便到家、拒绝第一次入户随访，需与患者及其家属另行约定适宜地点（如卫生室等）进行面对面访视。其家属另行约定适宜地点（如卫生室等）进行面对面访视。2.2.第一次入户随访，须填写结核病患者家庭访视关怀记录表第一次入户随访，须填写结核病患者家庭访视关怀记录表中的中的“肺结核患者第一次入户随访记录表肺结核患者第一次入户随访记

18、录表”。云南省结核患者家庭访视关怀记录表（耐药）云南省结核患者家庭访视关怀记录表（耐药）对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。核心在管理期内定期记录完成所规定的随访评估次数，少1次则不达标评价指标3全人群结核病可疑者推介到位率2、环境评估 教育患者及家属做好防护，防止感染。乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下（三）患者服药后，督导人员按上级专业机构的要求，在患者服完药后在“肺结核患者治疗

19、记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”。一是对入户随访记录表填写不全、错项，不清楚每个肺结核患者的随访次数；若72小时内对患者2次随访，都未见到患者本人，应该及时将情况反馈给县市医院。3、健康教育 肺结核防治知识宣传1、高度关注建档立卡贫困户随访管理工作，严禁弄虚作假。耐药患者出院通知单（耐药 三联）4、网络及报表各项考核数据均达标，但与实际督导情况不符，工作质量不高，部分村医存在弄虚作假现象。云南省结核患者家庭访视关怀记录表（普通）核心在管理期内定期记录完成所规定的随访评估次数，少1次则不达标三是服药卡使用不规

20、范；（一）可疑者筛查及推介转诊2、环境评估 教育患者及家属做好防护，防止感染。（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。（二）确诊患者督导服药和随访管理 3与4、医务人员随访评估及分类干预流程三、服务内容及流程三、服务内容及流程乡镇卫生院乡镇卫生院/社卫中心、社卫中心、村卫生室村卫生室/卫生站卫生站医务人员医务人员附注：附注：原则上要求面对面随访，强化期说服患者避免外出，因强化期必须短期外出（小于原则上要求面对面随访，强化期说服患者避免外出，因强化期必须短期外出（小于1 1个月）患者个月）患者，不能开展面对面随访的需进行电话随访并记录外出原因。，不能开展面对面随访的需进行电话

21、随访并记录外出原因。每次随访后每次随访后均要填写记均要填写记录表录表四、服务要求四、服务要求 （一）在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康（一）在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务。管理服务。（二）肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机（二）肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指导。构的培训和技术指导。（三）患者服药后，督导人员按上级专业机构的要求，（三）患者服药后，督导人员按上级专业机构的要求，在患者服完药后在在患者服完药后在“肺结核患者治疗记录卡肺结核患者治疗记录卡”/“/“耐多药耐多药肺结核患者服药卡肺结核患者服药卡”中记录服药情况。患者完成疗程

22、后中记录服药情况。患者完成疗程后,要将要将“肺结核患者治疗记录卡肺结核患者治疗记录卡”/“/“耐多药肺结核患者服耐多药肺结核患者服药卡药卡”交上级专业机构留存。交上级专业机构留存。（四）提供服务后及时将相关信息记入（四）提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者随肺结核患者随访服务记录表访服务记录表”，每月记入，每月记入1 1次，存入患者的健康档案次，存入患者的健康档案,并并将该信息与上级专业机构共享。将该信息与上级专业机构共享。（五）管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及（五）管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告。时向上级专业机构报告。五、工作指标五、工作指标4

23、4个率个率 评价指标评价指标1 1肺结核患者管理率肺结核患者管理率要求要求 90%90%已管理的肺结核患者人数已管理的肺结核患者人数/辖区同期内经上级定点医疗机构辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数100%100%核心具有第一次入户随访记录核心具有第一次入户随访记录 评价指标评价指标2 2肺结核患者规则服药率肺结核患者规则服药率要求要求 90%90%规则服药的肺结核患者人数规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的肺结同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数核患者人数100%100%核心在整个疗程中，患者在规

24、定的服药时间实际服药次数占核心在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的应服药次数的90%90%以上以上五、工作指标五、工作指标4 4个率个率 评价指标评价指标3 3全人群结核病可疑者推介到位率全人群结核病可疑者推介到位率要求要求 2 2结核病可疑症状者转诊推介到位人数结核病可疑症状者转诊推介到位人数/当地人口数当地人口数10001000核心结核病可疑症状者到县级定点医院做结核病检查核心结核病可疑症状者到县级定点医院做结核病检查评价指标评价指标4:4:肺结核患者规范管理率肺结核患者规范管理率要求要求 90%90%已管理的肺结核患者中实际完成随访次数达标的人数已管理的肺结核患者

25、中实际完成随访次数达标的人数/同同 期期 辖区内应随访管理患者数辖区内应随访管理患者数100%100%核心在管理期内定期记录完成所规定的随访评估次数，少核心在管理期内定期记录完成所规定的随访评估次数，少1 1次则不达标次则不达标2122肺结核患者治疗管理通知单（普通肺结核患者治疗管理通知单（普通 两联）两联）耐药患者出院通知单（耐药耐药患者出院通知单（耐药 三联）三联）耐多药肺结核患者服药卡（正面、背面）耐多药肺结核患者服药卡（正面、背面）（1）医务人员督导患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。若其他原因，则要对患者强化健康教育。（一）在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理

26、服务。普通肺结核：县医院开具；一是对入户随访记录表填写不全、错项，不清楚每个肺结核患者的随访次数；耐药患者出院通知单（耐药 三联）患者的随访管理工作根据患者方便程度，可以由乡级或村级开展，相应的患者管理费也是谁管理谁受益的原则。负责对推介到位的肺结核可疑症状者提供规范诊断治疗和管理；对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；患者完成疗程后,要将“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”交上级专业机构留存。主要负责培训、技术支持，督导和组织考核（二）确诊患者督导服药和随访管理询问其他疾病状况、用药史和生活方式。耐多药肺结核患者服药卡（正面、背面）1周内进行

27、电话随访，了解是否前去就诊，督促其及时就医。（一）在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务。如果确定家庭督导员，则医务人员对其进行培训，确认合格后，每天督导病人服药。2、关注患者规范管理率和规则服药率两个主要指标。（一）在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务。耐药患者出院通知单（耐药 三联）（二）确诊患者督导服药和随访管理六、存在的问题六、存在的问题 1 1、全人群结核病可疑者推介到位率低；、全人群结核病可疑者推介到位率低；2 2、部分乡、部分乡、村医村医生工作责任心不强，业务知识缺乏；生工作责任心不强，业务知识缺乏；一是一是对入户随访记录表填写不全、错对入户随访记录表填

28、写不全、错项项，不清楚每，不清楚每个肺结核患者的随访次数个肺结核患者的随访次数；二是对免费抗结核药物的；二是对免费抗结核药物的种类及服用方法不熟悉，不能对抗结核药物出现的不种类及服用方法不熟悉，不能对抗结核药物出现的不良反应做正确的识别；三是服药卡使用不规范；良反应做正确的识别；三是服药卡使用不规范；3 3、在实施三位一体工作后，疾控中心、定点医院、乡、在实施三位一体工作后，疾控中心、定点医院、乡、村信息互通不畅，导致病人中断治疗后，各级都不了村信息互通不畅，导致病人中断治疗后，各级都不了解原因。解原因。4 4、网络及报表各项考核数据均达标，但与实际督导情、网络及报表各项考核数据均达标，但与实

29、际督导情况不符，工作质量不高，部分村医存在弄虚作假现象。况不符，工作质量不高，部分村医存在弄虚作假现象。按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。结核病基本公共卫生服务管理规范第三普通肺结核：县医院开具；患者的随访管理工作根据患者方便程度，可以由乡级或村级开展，相应的患者管理费也是谁管理谁受益的原则。原则上要求面对面随访，强化期说服患者避免外出，因强化期必须短期外出（小于1个月）患者，不能开展面对面随访的需进行电话随访并记录外出原因。（4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。一、服务内容二、服

30、务流程三、服务要求四、工作指标五、存在问题及下一步工作建议云南省结核患者家庭访视关怀记录表（耐药）耐药患者出院通知单（耐药 三联）若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。云南省结核患者家庭访视关怀记录表（普通）2、关注患者规范管理率和规则服药率两个主要指标。患者完成疗程后,要将“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”交上级专业机构留存。（一）在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务。核心在管理期内定期记录完成所规定的随访评估次数，少1次则不达标3、健康教育 肺结核防治知识宣传负责对推介到位的肺结核可疑症状者提供规范诊断治疗和管理；对其全程服药管理情况

31、进行评估；1、全人群结核病可疑者推介到位率低；核心具有第一次入户随访记录二是对免费抗结核药物的种类及服用方法不熟悉，不能对抗结核药物出现的不良反应做正确的识别；已管理的肺结核患者人数/辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数100%1周内进行电话随访，了解是否前去就诊，督促其及时就医。肺结核患者治疗管理通知单（普通 两联）1、全人群结核病可疑者推介到位率低；核心在管理期内定期记录完成所规定的随访评估次数，少1次则不达标患者的随访管理工作根据患者方便程度，可以由乡级或村级开展，相应的患者管理费也是谁管理谁受益的原则。三是服药卡使用不规范；质量保证，痕迹资料管理；

32、（三）患者服药后，督导人员按上级专业机构的要求，在患者服完药后在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。耐多药结核：州耐多药定点医院开具。耐药患者出院通知单（耐药 三联）对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的

33、时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。（二）确诊患者督导服药和随访管理询问其他疾病状况、用药史和生活方式。核心具有第一次入户随访记录云南省结核患者家庭访视关怀记录表（耐药）主要负责培训、技术支持，督导和组织考核云南省结核患者家庭访视关怀记录表（耐药）（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。州级、县（市）级疾控中心患者完成疗程后,要将“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”交上级专业机构留存。如果确定家庭督导员，则医务人员对其进行培训，确认合格后，每天督导病人服药。一是对入户随访记录表填写不全、错项，不清楚每个肺结核患者的随访次数；若72小时内对患者2次随

34、访，都未见到患者本人，应该及时将情况反馈给县市医院。患者的随访管理工作根据患者方便程度，可以由乡级或村级开展，相应的患者管理费也是谁管理谁受益的原则。患者完成疗程后,要将“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”交上级专业机构留存。耐药患者出院通知单（耐药 三联）接受上级培训、对村卫生室和社区服务站进行督导与考核。当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括记录患者停止治疗的时间及原因；若患者觉得不便到家、拒绝第一次入户随访，需与患者及其家属另行约定适宜地点（如卫生室等）进行面对面访视。若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。收集和上报患者的“肺结核患者治疗

35、记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”。3、健康教育 肺结核防治知识宣传已管理的肺结核患者中实际完成随访次数达标的人数/同 期 辖区内应随访管理患者数100%转诊登记本应该添加电话号码，否则无法核实病人是否转介成功按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。结核病可疑症状者转诊推介到位人数/当地人口数1000工作重点工作重点 1 1、高度关注建档立卡贫困户随访管理工作，、高度关注建档立卡贫困户随访管理工作，严禁弄虚作假。严禁弄虚作假。2 2、关注患者规范管理率和规则服药率两个主、关注患者规范管理率和规则服药率两个主要指标。要指标。3 3、要求第、要求第1 1次入户必须面对面进行随访，随次入户必须面对面进行随访，随后如果病人服药规律，且无严重不良反应，则可后如果病人服药规律，且无严重不良反应，则可以采取电话随访。但是如果病人出现严重不良反以采取电话随访。但是如果病人出现严重不良反应，则必须面对面随访。但随访记录必须真实。应，则必须面对面随访。但随访记录必须真实。