结构性心脏心力衰竭诊治现状培训讲义课件.ppt
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1、结构性心脏心力衰竭诊治现状先天性心脏病心衰的特点心衰随解剖畸形不相同而不同;与常规心衰相比,诊断与治疗方需结合更多的血 流动力学机制;术前、术后均可有心衰发生先天性心脏病导致心衰的发病机制左向右分流的先天心性心脏病 包括VSD、ASD、PDA、大血管异位引流、乏氏窦瘤破裂入右室、主肺动脉隔缺损、冠状动静脉瘘等 左右分流肺血多心衰。无分流的先天心性心脏病无分流的先天心性心脏病流出道狭窄包括流出道狭窄包括 主动脉瓣、肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣、肺动脉瓣狭窄、IHSS IHSS 心肌肥厚心肌肥厚、先舒张性心衰、后收缩性心衰。、先舒张性心衰、后收缩性心衰。右向左分流的先天心性心脏病右向左分流的先天心性心脏
2、病 F3 F3、F4F4、F5F5、肺血少决定于肺动脉狭窄程度;肺血少决定于肺动脉狭窄程度;肺高压肺高压 缺氧、紫绀、心肌纤维化缺氧、紫绀、心肌纤维化 心衰心衰F4F4术后出现心衰原因术后出现心衰原因原来由左、右室共同负担的循环血由左室单独负担;原来由左、右室共同负担的循环血由左室单独负担;由原来肺窄、肺循环缺血由原来肺窄、肺循环缺血侧支循环建立与开放。术侧支循环建立与开放。术后肺窄解除,大量血流通过开放的沟通支流入肺循环后肺窄解除,大量血流通过开放的沟通支流入肺循环,左心负荷突然加重。,左心负荷突然加重。手术年龄越大侧支循环越多,术后心衰越易发生。手术年龄越大侧支循环越多,术后心衰越易发生。
3、先天性心脏病导致心衰的临床表现心动过速:奔马律(S1、S2、S3、S4)呼吸加快和呼吸困难 也作为评价治疗是否有效的方法。大VSD常以右室肥厚图形为主、X线肺动脉及其主要分支明显扩张,但在肺野外1/3血管影突然减少。先天性心脏病导致心力衰竭的临床诊断左右分流肺血多心衰。10mm以下的ASD;超声心动图检查有确诊意义(返流量的评估、病因的发现);血浆BNP及NTproBNP在各种先天性心脏病引起的心衰中均随着心功能分级严重程度的增加而增高,对于各种先天性心脏病引起的心衰具有较高的诊断价值。CTA 与MRI 检查缺血性乳头肌功能不全或断裂;先天性心脏病所致肺动脉高压的诊断单纯二尖瓣狭窄并发了快速心
4、室率的心房颤动,可静脉应用洋地黄和/或抗心律失常药物;超声心动图检查有确诊意义(返流量的评估、病因的发现);以风湿性二尖瓣狭窄为代表,心衰明显限制钠盐摄入,可小心应用洋地黄类药物和利尿药。最好在漂浮导管指引下心脏工作在最适宜的前后负荷、合理心肌初长(Frankstarling),合理心律范围。超声心动图确定诊断同时可以测定缺损大小及部位,判断心室肥厚及心腔大小。(1)估测肺动脉收缩压。5 L/(min*m2),PCWP大于15mmHg,则提示心功能不全。心脏扩大心脏扩大 肝脏增大肝脏增大 咳嗽咳嗽 多汗多汗肺部罗音与浮肿肺部罗音与浮肿 常见先天性心脏病的诊断ASD 右胸导联呈完全或不完全CRB
5、BB图形,R波伴T波倒置,PR延长,电轴右偏;X线;右房、右室增大、肺动脉段突出及肺血管影增加。VSDVSD 小小VSDVSD可以正常或在可以正常或在V1V1导联出现导联出现rSrrSr图形;图形;中中VSDVSD可有左室肥厚,可有左室肥厚,V5 RV5 R、q q波深而窄、波深而窄、T T波高波高尖等左室容量负荷尖等左室容量负荷表现,也可右肥图形;表现,也可右肥图形;X X线肺血增线肺血增加,心影略向左增大加,心影略向左增大 大大VSDVSD常以右室肥厚图形为主、常以右室肥厚图形为主、X X线肺动脉及其主线肺动脉及其主要分支明显扩张,但在肺野外要分支明显扩张,但在肺野外1/31/3血管影突然
6、减少。血管影突然减少。PDA PDA心电图异常有左房、左室大,肺动脉高心电图异常有左房、左室大,肺动脉高压时可出现右房、右室肥大。压时可出现右房、右室肥大。X X线线:PDA:PDA透视下透视下所见肺门舞蹈征所见肺门舞蹈征,可见肺动脉凸出,肺血增多可见肺动脉凸出,肺血增多F4F4可见电轴右偏、右室肥厚;可见电轴右偏、右室肥厚;X X线肺动脉凹线肺动脉凹陷,肺血少等。陷,肺血少等。超声心动图确定诊断同时可以测定缺损大小及超声心动图确定诊断同时可以测定缺损大小及部位,判断心室肥厚及心腔大小。运用部位,判断心室肥厚及心腔大小。运用DopplerDoppler技技术还可测算跨隔及跨(肺动脉)瓣压差,并
7、可推算术还可测算跨隔及跨(肺动脉)瓣压差,并可推算Qp/QsQp/Qs值,是本病最重要的检查手段。值,是本病最重要的检查手段。心导管检查典型病例不需要进行心导管检查。当心导管检查典型病例不需要进行心导管检查。当疑有其他合并畸形,或需测定肺血管阻力以判断手疑有其他合并畸形,或需测定肺血管阻力以判断手术治疗预后时,应进行右心导管检查。根据房、室术治疗预后时,应进行右心导管检查。根据房、室水平压力及血氧含量的测定并计算分流量以判断病水平压力及血氧含量的测定并计算分流量以判断病情。情。CTA CTA 与与MRI MRI 检查检查心肌肥厚、毛细血管密度相对、平均压差50mmHg或峰压差70mmHg心内膜
8、冠脉受压、心肌缺血缺氧心绞痛。心室辅助装置(VAD)对于药物不能控制的严重心功能衰竭,尤其是先心病术后及左冠状动脉起源于肺动脉、大血管转位左室功能不良、完全性肺静脉异位连结、Ebstein畸形、法洛四联症并肺动脉瓣缺如等严重的先心病患者可使用VAD。过度利尿可因低血容量致左心室舒张末压降低和心排血量减少,发生直立性低血压。F3、F4、F5、肺血少决定于肺动脉狭窄程度;以风湿性二尖瓣狭窄为代表,主动脉瓣关闭不全主动脉内球囊反搏治疗。血浆BNP及NTproBNP在各种先天性心脏病引起的心衰中均随着心功能分级严重程度的增加而增高,对于各种先天性心脏病引起的心衰具有较高的诊断价值。术后肺窄解除,大量血
9、流通过开放的沟通支流入肺循环,左心负荷突然加重。原来由左、右室共同负担的循环血由左室单独负担;心肌肥厚、毛细血管密度相对、平均压差50mmHg或峰压差70mmHg心内膜冠脉受压、心肌缺血缺氧心绞痛。超声心动图确定诊断同时可以测定缺损大小及部位,判断心室肥厚及心腔大小。血浆BNP及NTproBNP在各种先天性心脏病引起的心衰中均随着心功能分级严重程度的增加而增高,对于各种先天性心脏病引起的心衰具有较高的诊断价值。单纯二尖瓣狭窄并发了快速心室率的心房颤动,可静脉应用洋地黄和/或抗心律失常药物;包括VSD、ASD、PDA、大血管异位引流、乏氏窦瘤破裂入右室、主肺动脉隔缺损、冠状动静脉瘘等酒精或有机硅
10、消泡剂的使用。右向左分流的先天心性心脏病手术年龄越大侧支循环越多,术后心衰越易发生。无效对于右向左分流先天性心脏病并发心功能衰竭患者氧气吸入治疗无效,但也无害;大VSD常以右室肥厚图形为主、X线肺动脉及其主要分支明显扩张,但在肺野外1/3血管影突然减少。先天性心脏病导致心力衰竭的临床诊断 成人先心并发心衰的诊断 包括以下指标胸部X线片表现为心影增大,肺淤血l 有创血流动力学检查一般用于急性重症心力衰竭有创血流动力学检查一般用于急性重症心力衰竭患者,通过心导管测算患者,通过心导管测算CICI和和PCWPPCWP直接反应左心功能直接反应左心功能,如,如CICI小于小于2.5 L/(min2.5 L
11、/(min*m m2 2),PCWPPCWP大于大于15mmHg15mmHg,则,则提示心功能不全。提示心功能不全。l 血浆血浆BNPBNP及及NTproBNPNTproBNP在各种先天性心脏病引起的心衰在各种先天性心脏病引起的心衰中均随着心功能分级严重程度的增加而增高,对于各种中均随着心功能分级严重程度的增加而增高,对于各种先天性心脏病引起的心衰具有较高的诊断价值。先天性心脏病引起的心衰具有较高的诊断价值。l 六分钟步行试验可作为心功能不全和肺动脉高压患六分钟步行试验可作为心功能不全和肺动脉高压患者活动耐量评估依据。者活动耐量评估依据。也作为评价治疗是否有效的方也作为评价治疗是否有效的方法。
12、法。l 美国的卡维地洛研究设定的标准美国的卡维地洛研究设定的标准6 6分钟步行距离分钟步行距离150 m450 450 m m为轻度心衰,可作为参考。为轻度心衰,可作为参考。先天性心脏病所致肺动脉高压的诊断 症状肺动脉高压最常见的首发症状是活动后气短、乏力,其他症状有胸痛、咯血、眩晕或晕厥、干咳。气短往往标志肺动脉高压患者出现右心功能不全。而当发生晕厥或眩晕时,则往往标志患者心输出量已经明显下降。体征因肺动脉压力升高而出现体征因肺动脉压力升高而出现P2P2亢进;亢进;L2L2、3 3收收缩早期缩早期ClickClick音;三尖瓣区的收缩期反流杂音;晚音;三尖瓣区的收缩期反流杂音;晚期出现颈静脉
13、充盈或怒张;下肢浮肿;紫绀;颈静期出现颈静脉充盈或怒张;下肢浮肿;紫绀;颈静脉巨大脉巨大“a”“a”波;剑突下出现抬举性搏动;颈静脉波;剑突下出现抬举性搏动;颈静脉检查有助于帮助判断右心房压力。检查有助于帮助判断右心房压力。心电图心电图(1)(1)电轴右偏;电轴右偏;(2)I(2)I导联出现导联出现S S波;波;(3)(3)右右心室高电压;心室高电压;(4)(4)右胸前导联可出现右胸前导联可出现STST段压低、段压低、T T波波低平或倒置。低平或倒置。胸部胸部X X线片检查肺动脉段凸出及右下肺动脉扩张线片检查肺动脉段凸出及右下肺动脉扩张,伴外周肺血管稀疏一,伴外周肺血管稀疏一“残根现象残根现象
14、”;右心房和右;右心房和右心室扩大。胸部心室扩大。胸部X X线检查还助于发现原发性肺部疾线检查还助于发现原发性肺部疾病、胸膜疾病、心包钙化或者心内分流性畸形。病、胸膜疾病、心包钙化或者心内分流性畸形。超声心动图超声心动图 (1)(1)估测肺动脉收缩压。估测肺动脉收缩压。(2)(2)评估病情严重程度和预后包括右房压、左右评估病情严重程度和预后包括右房压、左右 室大小、室大小、TeiTei指数以及有无心包积液等。指数以及有无心包积液等。(3)(3)病因诊断发现心内畸形、大血管畸形等,并可病因诊断发现心内畸形、大血管畸形等,并可 排除左心病变所致的被动性肺动脉压力升高。排除左心病变所致的被动性肺动脉
15、压力升高。右心导管检查右心导管检查是确诊肺动脉高压的右心导管检查右心导管检查是确诊肺动脉高压的金标准在海平面状态下、静息时、右心导管检查肺金标准在海平面状态下、静息时、右心导管检查肺动脉收缩压动脉收缩压30 mmHg(1 mmHg=030 mmHg(1 mmHg=0133 kPa)133 kPa)和和(或或)肺动脉平均压肺动脉平均压25 mm Hg25 mm Hg,或者运动时肺动脉平均,或者运动时肺动脉平均压压30 mmHg30 mmHg。此外,诊断肺动脉高压,除了上述肺。此外,诊断肺动脉高压,除了上述肺高压的标准之外,尚需包括高压的标准之外,尚需包括PCWP15 mmHgPCWP15 mmH
16、g。先天性心脏病合并心衰的治疗(1)病因治疗 纠正畸形是控制心功能衰竭发生发展的关键措施。针对2mm以下的PDA;4mm以下的VSD;10mm以下的ASD;压力阶差小于40mmHg的肺动脉狭窄或右心室流出道狭窄者;这些患者在手术或介入治疗中获益不大!近年来先心病介入治疗的广泛开展,其治疗创伤小近年来先心病介入治疗的广泛开展,其治疗创伤小、时间短、效果好。对不适合行介入治疗的患儿,小、时间短、效果好。对不适合行介入治疗的患儿,小切口、短体外、不停跳的微创手术迅速发展成熟。切口、短体外、不停跳的微创手术迅速发展成熟。定期复查每612个月复查一次包括UCG;出现症状后的平均寿命仅3年左右(左心衰竭2
17、年,出现晕厥后为3年,心绞痛为5年);超声心动图检查有确诊意义(返流量的评估、病因的发现);剑突下出现抬举性搏动;CTA 与MRI 检查手术年龄越大侧支循环越多,术后心衰越易发生。剑突下出现抬举性搏动;PDA心电图异常有左房、左室大,肺动脉高压时可出现右房、右室肥大。酒精或有机硅消泡剂的使用。10mm以下的ASD;急性左房衰的病理生理机制心肌肥厚、毛细血管密度相对、平均压差50mmHg或峰压差70mmHg心内膜冠脉受压、心肌缺血缺氧心绞痛。先天性心脏病导致心力衰竭的临床诊断5 L/(min*m2),PCWP大于15mmHg,则提示心功能不全。10mm以下的ASD;CTA 与MRI 检查此外,诊
18、断肺动脉高压,除了上述肺高压的标准之外,尚需包括PCWP15 mmHg。单纯二尖瓣狭窄并发了快速心室率的心房颤动,可静脉应用洋地黄和/或抗心律失常药物;美国的卡维地洛研究设定的标准6分钟步行距离450 m为轻度心衰,可作为参考。先天性心脏病导致心力衰竭的临床诊断急性二尖瓣关闭不全与心力衰竭超声心动图确定诊断同时可以测定缺损大小及部位,判断心室肥厚及心腔大小。缺血性乳头肌功能不全或断裂;5型磷酸二酯酶抑制剂目前国外治疗肺动脉高压的此类药物只有西地那非正式上市,我国目前尚未批准西地那非用于肺动脉高压的适应证,也没有用于治疗肺动脉高压的专用剂型。近年来先心病介入治疗的广泛开展,其治疗创伤小、时间短、
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