糖尿病慢性病发症及其防治培训讲义课件.ppt

1、糖尿病慢性病发症及其防治中国中国糖尿病患病人数全球第糖尿病患病人数全球第1位位 患病率患病率 F1980年年0.67%F1994年年2.51%F1996年年3.21%F2010年年9.5%现有糖尿病患者近亿人现有糖尿病患者近亿人营养水平的快速提升与糖尿病高发营养水平的快速提升与糖尿病高发 糖尿病是终身性疾病糖尿病是终身性疾病 糖尿病诊断标准的变化糖尿病诊断标准的变化 1.1 1型糖尿病（胰岛型糖尿病（胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏）细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏）A.免疫介导性免疫介导性 B.特发性 2.2 2型糖尿病（以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足或型糖尿病（以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足或

2、以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗）以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗）3.其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病 A.细胞功能的遗传缺陷 B.胰岛素作用的遗传缺陷 C.胰腺外分泌病变 D.内分泌腺病内分泌腺病 E.药物或化学物诱导药物或化学物诱导 F.感染 G.免疫介导的罕见类型 H.伴糖尿病的其他遗传综合征 4.妊娠糖尿病妊娠糖尿病（GDM）糖尿病糖尿病遗传遗传 环境环境胰岛素分泌缺陷胰岛素分泌缺陷2 2型糖尿病型糖尿病胰岛素作用缺陷胰岛素作用缺陷遗传遗传影响影响-细胞数量、发生细胞数量、发生功能、免疫原性的基因及其功能、免疫原性的基因及其它基因它基因遗传遗传肥胖基因肥胖基因,胰岛素作用的基因及

3、其它基因胰岛素作用的基因及其它基因环境环境母亲及胎儿的因素母亲及胎儿的因素,胰腺炎胰腺炎,“,“毒素毒素”及其它及其它环境环境多食、少运动、年龄、妊娠多食、少运动、年龄、妊娠母亲及胎儿的因素及其它母亲及胎儿的因素及其它0 0303045456060以下情况的基因易感性以下情况的基因易感性 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 胰岛素缺陷胰岛素缺陷 肥胖肥胖 宫内生长迟缓宫内生长迟缓正常葡萄糖耐量正常葡萄糖耐量葡萄糖耐葡萄糖耐量低减量低减未诊断未诊断的的2 2型糖型糖尿病尿病2 2型糖尿病型糖尿病30-50%30-50%的患者的患者在诊断时已发生在诊断时已发生晚期糖尿病并发晚期糖尿病并发症症环境因素环境因素 后

4、天获得性的肥胖后天获得性的肥胖 久坐的生活方式久坐的生活方式 吸烟吸烟 外源性的毒素外源性的毒素年龄年龄(岁岁)诊断诊断 概念 糖尿病患病率高 分型 1型糖尿病的发病机制与病因 2型糖尿病的发病机制与病因 代谢紊乱症状群三多一少 乏力、屈光不正、皮肤瘙痒 弥漫性硬化 最常见 肾损重 特异性低病情的全面评价，医患的充分沟通蛋白质的非酶糖基化II 期 有硬性渗出 黄吃什么合理膳食结构胰腺炎,“毒素”及其它糖尿病诊断标准的变化尿白蛋白300mg/24h,尿蛋白0.I 期 微血管瘤 少量出血点 红1、急性并发症DKA、高糖高渗综合征、低血糖代谢紊乱症状群三多一少III 期 绵絮状软性渗出 白525mg

5、/mmol 22220mg/g30-50%的患者在诊断时已发生晚期糖尿病并发症营养水平的快速提升与糖尿病高发一、微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织功能、免疫原性的基因及其它基因2、感染有空就入 肺结核、尿路感染治疗目的 原则 要求 弥漫性硬化 最常见 肾损重 特异性低并发症并发症 1、急性并发症、急性并发症DKA、高糖高渗综合征、高糖高渗综合征、低血糖低血糖2、感染有空就入、感染有空就入 肺结核、尿路感染肺结核、尿路感染3、慢性并发症、慢性并发症多元醇通路氧化应激状态 蛋白质的非酶糖基化蛋白激酶系统异常DMDM慢慢性性并并发发症症的的机机制制己糖胺途径乏力、屈光不正、皮肤瘙痒末梢神

6、经病变；T2DM遗传及环境异质性的主要决定因素背景性 表 现大、中动脉粥样硬化主动脉、冠状动脉、脑动脉、外周动脉等67%糖尿病诊断标准的变化525mg/mmol 22220mg/g患病率IV 期 新生血管形成 玻璃体出血2、感染有空就入 肺结核、尿路感染IV 期 新生血管形成 玻璃体出血早期、长期、个体化；低血糖反应警觉减低T2DM遗传及环境异质性的主要决定因素病情的全面评价，医患的充分沟通III期早期肾病微量白蛋白尿，GFR仍高.结节性肾小球硬化 高度特异性胰腺外分泌病变 D.V期终末期肾功能衰竭。以血糖为中心的全面达标周围神经病变 对称、下肢重于上肢、由远及近，先感觉后运动；525mg/m

7、mol 22220mg/g一、微血管病变一、微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织 其中以其中以糖尿病肾病糖尿病肾病和和视网膜病变视网膜病变为重要为重要(1)(1)糖尿病肾病：糖尿病肾病：是是1 1型糖尿病病人主要死亡原因型糖尿病病人主要死亡原因 病理类型病理类型：结节性肾小球硬化结节性肾小球硬化 高度特异性高度特异性 弥漫性硬化弥漫性硬化 最常见最常见 肾损重肾损重 特异性低特异性低 渗出性病变渗出性病变 非特异性非特异性I I期肾脏体积增大；期肾脏体积增大；GFRGFR增加；无临床症状。增加；无临床症状。IIII期期 GBM GBM增厚；正常白蛋

8、白尿或波动性蛋白尿；增厚；正常白蛋白尿或波动性蛋白尿；GFRGFR升高。升高。IIIIII期早期肾病微量白蛋白尿，期早期肾病微量白蛋白尿，GFR GFR仍高仍高.UAER 20200gUAER 20200gmin(30300mg/24hmin(30300mg/24h）蛋白蛋白/肌酐比值肌酐比值:男男 2.525mg/mmol 22220mg/g 2.525mg/mmol 22220mg/g 女女 3.525mg/mmol 31220mg/g 3.525mg/mmol 31220mg/g （ADA:30ug/mg300ug/mg)ADA:30ug/mg300ug/mg)。IVIV期临床糖尿病肾病

9、。尿白蛋白期临床糖尿病肾病。尿白蛋白300mg/24h,300mg/24h,尿蛋白尿蛋白0.5g/24h,0.5g/24h,血压升高。血压升高。可出现水肿、高血压。可出现水肿、高血压。GFR GFR 开始下降。开始下降。V V期终末期肾功能衰竭。期终末期肾功能衰竭。(2).(2).糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 病程病程1010年者：视网膜病、白内障、青光眼、年者：视网膜病、白内障、青光眼、黄斑病、屈光改变、虹膜睫状体病变；黄斑病、屈光改变、虹膜睫状体病变；视物不清视物不清失明失明 糖尿病视网膜病变的分型糖尿病视网膜病变的分型 背景性背景性 表表 现现 I 期期 微血管瘤微血管瘤 少量出血点

10、少量出血点 红红 II 期期 有硬性渗出有硬性渗出 黄黄 III 期期 绵絮状软性渗出绵絮状软性渗出 白白 增殖性增殖性 IV 期期 新生血管形成新生血管形成 玻璃体出血玻璃体出血 V 期期 纤维化增生纤维化增生 VI 期期 继发性视网膜脱离继发性视网膜脱离视盘视盘颞上支颞上支 视网膜动脉视网膜动脉颞上支颞上支 视网膜静脉视网膜静脉鼻上支鼻上支 视网膜动脉视网膜动脉鼻上支鼻上支 视网膜静脉视网膜静脉颞下支颞下支 视网膜静脉视网膜静脉颞下支颞下支 视网膜动脉视网膜动脉鼻下支鼻下支 视网膜静脉视网膜静脉颞下支颞下支 视网膜动脉视网膜动脉黄斑黄斑 正常眼底正常眼底出血增多出血增多 及黄白色及黄白色

11、硬性渗出硬性渗出 增多增多黄白色黄白色 棉絮樣棉絮樣 軟性渗出軟性渗出增增I 新生新生 血管血管 新生血管新生血管 及出血點及出血點新生血管網新生血管網 玻璃體出血玻璃體出血 纖維增殖纖維增殖 黃斑水腫黃斑水腫 糖尿病心肌病，可诱发心衰，心律失常，糖尿病心肌病，可诱发心衰，心律失常，心源性休克，猝死。心源性休克，猝死。二、心血管病变二、心血管病变(最严重而突出的并发症最严重而突出的并发症)大、中动脉粥样硬化主动脉、冠状动脉、大、中动脉粥样硬化主动脉、冠状动脉、脑动脉、外周动脉等脑动脉、外周动脉等 冠心病冠心病脑卒中脑卒中跛行跛行三、神经病变主要因微血管病变及山梨三、神经病变主要因微血管病变及山

12、梨 醇旁路代谢增强等所致，醇旁路代谢增强等所致，可累及所有神经系统。可累及所有神经系统。1.脑部病变脑部病变 血管性痴呆血管性痴呆 脑白质脱髓鞘脑白质脱髓鞘2.周围神经病变周围神经病变 对称、下肢重于上肢、由远对称、下肢重于上肢、由远及近，先感觉后运动；单一颅神经及近，先感觉后运动；单一颅神经3.糖尿病性植物神经病变糖尿病性植物神经病变 心血管系统静息心动过速、固定心率及姿心血管系统静息心动过速、固定心率及姿位性低血压位性低血压 胃肠系统胃肠系统 便秘、腹泻、胃轻瘫便秘、腹泻、胃轻瘫 胆囊张胆囊张力低下力低下 神经源性膀胱神经源性膀胱 阳萎阳萎 出汗改变出汗改变 低血糖反应警觉减低低血糖反应警

13、觉减低 四四.糖尿病足糖尿病足:病因病因 末梢神经病变；末梢神经病变；下肢动脉供血不足；下肢动脉供血不足；细菌感染细菌感染;表现表现 足部疼痛；足部疼痛；深溃疡；深溃疡；肢端坏疽肢端坏疽;坏死和截肢糖尿病治疗糖尿病治疗1.1.治疗原则治疗原则 早期、长期、个体化；早期、长期、个体化；坚持综合疗法五驾马车坚持综合疗法五驾马车2.2.治疗目标治疗目标 控制症状控制症状,降低血糖，纠正体内代谢紊乱；降低血糖，纠正体内代谢紊乱；改善患者的生活质量，保持儿童正常生长、发育；改善患者的生活质量，保持儿童正常生长、发育；预防和减少并发症发生、发展、降低死亡率。预防和减少并发症发生、发展、降低死亡率。保护胰岛

14、功能，减缓功能衰竭保护胰岛功能，减缓功能衰竭3.3.要求要求 以血糖为中心的全面达标以血糖为中心的全面达标 医疗方案的选择应该以患者为核心 病情的全面评价，医患的充分沟通 病情目标疗效 安全 便捷 经济患者是治疗过程中重要的主动参与者患者是治疗过程中重要的主动参与者教育对象患者、家属、社会教育对象患者、家属、社会教育内容教育内容关注糖尿病患者的心理问题关注糖尿病患者的心理问题吃多少热量标准吃多少热量标准 吃什么合理膳食结构吃什么合理膳食结构 怎么吃饮食方式怎么吃饮食方式 目标体重趋于理想目标体重趋于理想对使用口服降糖药和胰岛素者可出现运动时或运对使用口服降糖药和胰岛素者可出现运动时或运动后迟发

15、性低血糖。动后迟发性低血糖。非常紧张运动之后的高血糖。非常紧张运动之后的高血糖。缺乏胰岛素的重症缺乏胰岛素的重症 T2DM和和 T1DM病人的高血糖。病人的高血糖。心血管疾病的突然发病或恶化心绞痛、心肌梗塞、心血管疾病的突然发病或恶化心绞痛、心肌梗塞、心律失常、血压过高或体位性低血压，甚至猝心律失常、血压过高或体位性低血压，甚至猝死的发生。死的发生。糖尿病慢性并发症的恶化包括增殖型视网膜病变糖尿病慢性并发症的恶化包括增殖型视网膜病变的视网膜剥离、玻璃体出血，肾病患者的尿蛋的视网膜剥离、玻璃体出血，肾病患者的尿蛋白排出增多，有周围神经病变患者的软组织和白排出增多，有周围神经病变患者的软组织和关节

16、的损伤、足溃疡等关节的损伤、足溃疡等 IV 期 新生血管形成 玻璃体出血尿白蛋白300mg/24h,尿蛋白0.其中以糖尿病肾病和视网膜病变为重要30-50%的患者在诊断时已发生晚期糖尿病并发症1型糖尿病的发病机制与病因一、微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织胰腺炎,“毒素”及其它糖尿病诊断标准的变化肢端坏疽;代谢紊乱症状群三多一少临床表现-慢性并发症早期、长期、个体化；渗出性病变 非特异性2型糖尿病的发病机制与病因下肢动脉供血不足；多食、少运动、年龄、妊娠胰腺外分泌病变 D.525mg/mmol 22220mg/g患者是治疗过程中重要的主动参与者遗传 环境脑部病变 血管性痴呆 脑白质

17、脱髓鞘营养水平的快速提升与糖尿病高发运动对糖尿病患者的潜在危险脑部病变 血管性痴呆 脑白质脱髓鞘低血糖反应警觉减低三、神经病变主要因微血管病变及山梨脑部病变 血管性痴呆 脑白质脱髓鞘 渗出性病变 非特异性（优选）糖尿病慢性病发症及其防治一、微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织蛋白质的非酶糖基化糖尿病分型(WHO1999)VI 期 继发性视网膜脱离遗传 环境胰岛素作用的遗传缺陷糖尿病分型(WHO1999)病情的全面评价，医患的充分沟通尿白蛋白300mg/24h,尿蛋白0.糖尿病患病人数全球第1位2型糖尿病的发病机制与病因早期、长期、个体化；525mg/mmol 31220mg/g胰腺炎

18、,“毒素”及其它糖尿病诊断标准的变化心血管疾病的突然发病或恶化心绞痛、心肌梗塞、心律失常、血压过高或体位性低血压，甚至猝死的发生。三、神经病变主要因微血管病变及山梨糖尿病慢性并发症的恶化包括增殖型视网膜病变的视网膜剥离、玻璃体出血，肾病患者的尿蛋白排出增多，有周围神经病变患者的软组织和关节的损伤、足溃疡等 渗出性病变 非特异性胰腺外分泌病变 D.病情的全面评价，医患的充分沟通背景性 表 现糖尿病分型(WHO1999)背景性 表 现增殖性T2DM遗传及环境异质性的主要决定因素遗传 环境正常白蛋白尿或波动性蛋白尿；IV 期 新生血管形成 玻璃体出血一、微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织蛋白质的非酶糖基化胰腺外分泌病变 D.弥漫性硬化 最常见 肾损重 特异性低一、微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织病情的全面评价，医患的充分沟通 监测本身就是一种治疗手段监测本身就是一种治疗手段 监测内容以血糖为中心的全面病情监测监测内容以血糖为中心的全面病情监测