甲型流感H7N9培训资料课件.ppt

1、2023-1-16甲型流感H7N9培训资料甲型流感甲型流感H7N9培训资料培训资料甲型流感H7N9培训资料 人感染H7N9禽流感:由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性传染病。自2013年2月以来，中国大陆上海、安徽、江苏先后发生与H7有关的不明原因重症肺炎病例11例 确诊感染H7N9禽流感3例，2例死亡 均为散发病例，目前尚未发现3例病例间有流行病学关联 猪肉摊贩1例，活禽业1例 甲型流感H7N9培训资料PB2PB1HANPNAMPNSPA6个内部片段来源于个内部片段来源于H9N2 新型传染病，人类无抵抗性新型传染病，人类无抵抗性 甲型流感H7N9培训资料 传染源:推测为携带H7N9禽流感病毒的

2、禽类及其分泌物或排泄物 传播途径:推测为经呼吸道传播、密切接触感染的禽类分泌物（排泄物）、经受病毒污染的水感或直接接触病毒被感染。无人与人之间传播的确切证据 易感人群：现有确诊病例均为成人 高危人群：从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者，；发病前1周内接触过禽类者 甲型流感H7N9培训资料甲型流感H7N9培训资料甲型流感H7N9培训资料 男，87岁 入院日期2013-2-26 死亡日期2013-3-4 诊断：1.重症肺炎：急性呼吸窘迫综合征；2.慢性气管炎；3.高血压病 患者因“咳嗽咳痰1周，发热3天”入院。甲型流感H7N9培训资料 神志清，口唇红润，气管居中，颈静脉无怒张，两肺叩诊呈清音，听诊

3、呼吸音两肺粗，可闻及少许干湿罗音。右位心，心率85次/分，心律齐，各瓣膜区无杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。甲型流感H7N9培训资料 D-二聚体(2013-03-01)5.73mg/L；(2013-03-03)27.41mg/L 心肌酶(2013-02-27)肌酸激酶:501U/L,肌酸激酶同工酶:27U/L,乳酸脱氢酶:480U/L(2013-03-01)肌酸激酶:311U/L,肌酸激酶同工酶:28U/L,乳酸脱氢酶:1929U/L(2013-03-03)肌酸激酶:236U/L,肌酸激酶同工酶:17U/L,乳酸脱氢酶:1751U/L甲型流感H7N9培训资料 CR

4、P(2013-02-27)114mg/L；(2013-03-03)95mg/L。肾功能(2013-02-27)尿素:6.7mmol/L,肌酐:74mol/L,尿酸:203mol/L(2013-03-01)尿素:8.1mmol/L,肌酐:73mol/L,尿酸:206mol/L；(2013-03-03)尿素:9.6mmol/L,肌酐:95mol/L,尿酸:117mol/L C肽-空腹(2013-02-27):0.81ng/mL甲型流感H7N9培训资料 痰培养（2013-03-04）：鲍曼不动杆菌 抗酸杆菌涂片(2013-02-28)：阴性 肝功能(2013-02-27)谷丙转氨酶:31U/L,谷草

5、转氨酶:77U/L,总胆红素:6.7mol/L,结合胆红素:4.8mol/L,血清总胆汁酸:12.2mol/L,总蛋白:55.8g/L,白蛋白:30.7g/L,球蛋白:25.1g/L,(2013-03-01)谷丙转氨酶:50U/L,总胆红素:17.3mol/L,谷草转氨酶:109U/L；(2013-03-03)谷丙转氨酶:58U/L,总胆红素:23.6mol/L,谷草转氨酶:73U/L甲型流感H7N9培训资料 电解质(2013-02-27)钾:3.7mmol/L,钠:140mmol/L,氯:101mmol/L,钙:1.9mmol/L,镁:0.96mmol/L,磷:0.96mmol/L 血糖(2

6、013-02-27)8.6mmol/L 血沉(2013-03-03):8mm/h。甲型流感H7N9培训资料 血气分析-动脉(2013-02-26)PH:7.48,BEb:-0.1mEq/L,PO2:54mmHg,PCO2:29mmHg。(2013-02-27)PH:7.42,BEb:4.8mEq/L,PO2:26mmHg,PCO2:45mmHg。(2013-02-28)PH:7.52,BEb:6mEq/L,PO2:52mmHg,PCO2:34mmHg。甲型流感H7N9培训资料 血常规(2013-02-27)白细胞:4.67*109/L,中性粒细胞:4.11*109/L,中性细胞百分比:88.1

7、%,淋巴细胞百分比:11.3%；血红蛋白:131g/L,红细胞:4.38*1012/L,血小板:78*109/L,(2013-03-03)白细胞:16.8*109/L,中性粒细胞:15.52*109/L,中性细胞百分比:92.4%,淋巴细胞百分比:4.9%血红蛋白:126g/L,红细胞:4.22*1012/L,血小板:89*109/L,甲型流感H7N9培训资料 肌钙蛋白I(2013-03-01):0.05ng/mL；(2013-03-03)肌钙蛋白I:0.05ng/mL 凝血功能(2013-03-01)INR:1.17,PT:13.4秒,TT:23.5秒,APTT:38.3秒,FIB:1.85

8、g/L；(2013-03-03)INR:1.26,PT:14.4秒,TT:19.2秒,APTT:38.7秒,FIB:1.82g/L。降钙素原(2013-02-27):0.327ng/mL B型钠尿肽(2013-03-03):7480pg/mL 甲型流感H7N9培训资料 患者入院后，给予头孢曲松+左氧氟沙星+达菲抗感染治疗，给予氧疗、解痉平喘、化痰止咳，以及支持治疗。患者病情仍然进行性加重，出现呼吸衰竭，于2月27日转入呼吸内科予机械通气，亚胺培南+莫西沙星+达菲抗感染等治疗后，患者病情仍进行性加重。于3月4日中班抢救无效死亡。甲型流感H7N9培训资料甲型流感H7N9培训资料甲型流感H7N9培训

9、资料甲型流感H7N9培训资料甲型流感H7N9培训资料甲型流感H7N9培训资料甲型流感H7N9培训资料甲型流感H7N9培训资料甲型流感H7N9培训资料甲型流感H7N9培训资料 男，27岁 入院时间2013-03-04 死亡时间2013-03-10 诊断：重症肺炎：呼吸衰竭I型 患者因“发热5天，咳嗽2天。”入院甲型流感H7N9培训资料否认肝炎病史；否认结核病史；否认其他传染病史。预防接种史不详。否认青霉素过敏史；手术外伤史否认，输血史否认，否认高血压；否认糖尿病；否认其他慢性疾病史。甲型流感H7N9培训资料 T：39.40 P：100次/分 R：20次/分；Bp：120/80mmHg 神志清，口

10、唇红润，气管居中，颈静脉无怒张，两肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，右肺可闻及湿罗音，心律齐，各瓣膜区无杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。甲型流感H7N9培训资料 定量乙肝二对半(2013-03-05)HbsAg:250.00(+)IU/mL,HBsAb:(-),HbeAg:(-),HBeAb:(+),HBcAb:(+)HIV抗体(2013-03-05)阴性 免疫六项(2013-03-08)补体C4:0.22g/L,总补体；CH50:35U/ml,IgG:11.5g/L,IgA:2.23g/L,IgM:0.59g/L,补体C3:0.59g/L 血糖(空腹)(2013-03

11、-05)6.6mmol/L 神经元烯醇化酶(2013-03-08)神经元烯醇化酶:30.41ng/mL甲型流感H7N9培训资料 心肌酶 (2013-03-05)肌酸激酶:606U/L,肌酸激酶同工酶:27U/L,乳酸脱氢酶:435(2013-03-06)肌酸激酶:1600U/L,肌酸激酶同工酶:37U/L,乳酸脱氢酶:1983U/L (2013-03-09)肌酸激酶:359U/L,肌酸激酶同工酶:33U/L,乳酸脱氢酶:1377U/LU/L (2013-03-10)肌酸激酶:325U/L,肌酸激酶同工酶:41U/L,乳酸脱氢酶:579U/L 肝功能常规 (2013-03-05)ALT:41U/

12、L,AST:58U/L,TBIL:6.5mol/L,(2013-03-07)ALT:48U/L,AST:106U/L,TBIL:6.7mol/L甲型流感H7N9培训资料 肾功能 (2013-03-05)血清尿素:3.8mmol/L,血清肌酐:72mol/L,血清尿酸:169mol/L,(2013-03-06)尿素:2.9mmol/L,肌酐:53mol/L,尿酸:117mol/L (2013-03-07)血清尿素:4.6mmol/L,血清肌酐:51mol/L,血清尿酸:77mol/L D-二聚体 (2013-03-05)4.3mg/L (2013-03-06)5.62mg/L CRP (2013

13、-03-05)32mg/L (2013-03-10)CRP:22mg/L甲型流感H7N9培训资料 血气分析(2013-03-04)PH:7.44,PHNR:7.423,SB:25.8mEq/L,BEb:2.5mEq/L,PO2:49mmHg,BBp:50.9mEq/L,PCO2:38mmHg,P50:25.7mmHg,血色素:15.8g/dl,AB:25.8mEq/L,TCO2:27mmol/L(2013-03-08)PH:7.55,PHNR:7.473,SB:29mEq/L,BEb:6.8mEq/L,PO2:66mmHg,BBp:53.1mEq/L,PCO2:32mmHg,P50:22.8m

14、mHg,血色素:11g/dl,AB:28mEq/L,TCO2:29mmol/L甲型流感H7N9培训资料 血常规 (2013-03-05)白细胞:2.1*109/L,中性粒细胞:1.9*109/L,中性细胞百分比:86.8%,淋巴细胞百分比:10.5%,血红蛋白:143g/L,红细胞:4.7*1012/L,血小板:58*109/L,(2013-03-10)白细胞:22.5*109/L,中性粒细胞:20.02*109/L,中性细胞百分比:89%,淋巴细胞百分比:10.2%,血红蛋白:157g/L,血小板:247*109/L甲型流感H7N9培训资料 入院后予以头孢曲松针+阿奇霉素抗感染治疗，止咳化痰

15、退烧等对症处理。3月6日出现气急，呼吸窘迫，无法平卧。查体：口唇发绀，呼吸30次/分，SPO262%，双肺呼吸音粗，右肺可及少量湿罗音，心率132次/分，请示上级医师后立即转入ICU加强监护治疗。甲型流感H7N9培训资料 急查血示：肌酸激酶:2932U/L,肌酸激酶同工酶(快速）:47U/L,乳酸脱氢酶:2327U/L，中性粒细胞:1.41*109/L,淋巴细胞:0.19*109/L,红细胞:4.69*1012/L,白细胞:1.64*109/L,中性细胞百分比:86%,淋巴细胞百分比:11.6%。积极给予口鼻面罩呼吸机支持，达菲、舒普深、可乐必妥抗感染治疗，甲强龙抗炎；沐舒坦、喘定解痉、平喘，

16、奥美拉唑保护胃黏膜，纠正水电解质紊乱。甲型流感H7N9培训资料 后予克倍宁针+斯沃针，激素抗炎，丙球蛋白、白蛋白及其他对症支持治疗。患者出现皮下气肿，血氧饱和度进行性下降，请五官科给予气管切开处理。专家会诊，根据其意见改用抗菌药物特治星针+磷霉素针，ICU会诊给予镇静剂减少人机对抗。3月10日中午11：30突然出现心率下降至37次/分，律不齐，心电监护仪提示：血压70/35mmHg，氧饱和度42%，给予肾上腺素、多巴胺升压、可拉明兴奋呼吸、除颤、胸外按压等抢救，12：10分患者抢救无效，宣布患者死亡。甲型流感H7N9培训资料甲型流感H7N9培训资料甲型流感H7N9培训资料甲型流感H7N9培训资

17、料甲型流感H7N9培训资料甲型流感H7N9培训资料甲型流感H7N9培训资料甲型流感H7N9培训资料甲型流感H7N9培训资料 心血管系统：心肌酶谱升高,心率快,心输出低,低血压休克 呼吸系统：呼吸窘迫、呼竭 泌尿系统：肾功能受损,血肌酐升高 神经系统:意识障碍、昏迷 消化系统：肝功受损,黄疸升高 血液系统：白细胞升高/降低、血小板下降、贫血；脓毒血症甲型流感H7N9培训资料 7.1-8.31 Australia and New Zealand 15 ICU 中甲流合并 ARDS 单纯机械通气 133 例 约 1/3 接受 ECMO 治疗 ECMO 68 例,26.6-43.1 y,M 50%Pa

18、O2/FiO2 34.4(26.6-43.1),PEEP 18(15-20)ECMO 支持 10(7-15)d 存活或转出 ICU 48 例,病死率 21%JAMA,2009,Oct甲型流感H7N9培训资料甲型流感H7N9培训资料甲型流感H7N9培训资料病例汇报一例H7N9流感病毒感染患者的救治郭凤梅 杨毅 邱海波东南大学附属中大医院重症医学科49甲型流感H7N9培训资料病史l主诉：发热6天，呼吸困难2天加重1天l35岁，女性，家庭主妇l2013年3 3月月1313日日出现发热，T高达40l偶有咳嗽，干咳，伴咽痛、肌肉酸痛l3月15日当地医院“阿奇霉素”等治疗l3月18日无缓解，伴胸闷、呼吸困

19、难再次到当地医院就诊50甲型流感H7N9培训资料3月18日胸片51甲型流感H7N9培训资料3月18日化验检查l血常规：白细胞 1.2*109/L，淋巴细胞 4%l肝功能：ALT 115 IU/L AST 102 IU/L lCK-MB：110 ng/ml l肌酸激酶：5400IU/Ll肾功能：正常l乙肝病毒检测：小三阳52甲型流感H7N9培训资料既 往 史l抑郁症病史两年，口服氯氮平l肥胖(165cm 90kg165cm 90kg，体重指数：，体重指数：3333)l家禽等接触史：发病前4天曾到 菜场购买活鸡53甲型流感H7N9培训资料l“头孢”抗感染、普通氧疗和无创通气l 胸闷、呼吸困难加重，

20、SpO2监测显示其降低至80%，3月19日改为有创机械通气l 吸出大量淡血性稀薄痰液l 呼吸机条件：FiO2 80%，PEEP12cmH2O，SpO2 88%-91%，Vt450ml，Pplat 32cmH2Ol 于3 3月月2020日日转入我科3月18日-19日主要治疗54甲型流感H7N9培训资料入院查体l 镇静 l HR85次/分 Bp 135/78mmHg SpO2 90%l 呼吸音增粗，左下肺闻及少量湿罗音l 心脏、腹部查体(-)55甲型流感H7N9培训资料l 动脉血气：PH7.421、PCO231.3、PO269FiO2100、HCO3-20.5、Lac1.3l心脏指标：TNI0.0

21、34ng/ml、CK-MB41ng/mlNT-BNP229ng/ml；l生化：ALT68iu/l、AST163iu/l、CK4250iu/lCRP220ng/ml3 3月月2020日化验检查日化验检查56甲型流感H7N9培训资料病史特点病史特点l中年女性l高热、轻咳、干咳、咽痛、肌肉酸痛l白细胞减低，淋巴细胞减低l轻度肝功能异常l肌酸激酶升高l发病后快速进展为严重呼吸衰竭(5天出现呼吸衰竭)l冬春交替时节57甲型流感H7N9培训资料入院诊断入院诊断l重症肺炎l急性呼吸窘迫综合征l病毒性心肌炎l急性肝功能损伤l抑郁症58甲型流感H7N9培训资料胸片3月月18日日3月月20日日59甲型流感H7N9

22、培训资料病情分析l肺炎致病菌：病毒？咽拭子采样血液检查非典型病原体？血清抗体检测？痰涂片和痰培养l呼吸衰竭：重度ARDS60甲型流感H7N9培训资料治 疗l抗感染：抗感染：抗病毒+哌拉西林/他唑巴坦l抗氧化剂：抗氧化剂：N-乙酰半胱氨酸、维生素Cl加强痰液引流：加强痰液引流：物理治疗、化痰l免疫增强：免疫增强：胸腺肽+丙种球蛋白l器官功能支持：器官功能支持：维持组织灌注、保肝、维护肠道功能l其他：其他：白蛋白、维持内环境稳定l院内感染监测和防控院内感染监测和防控l呼吸功能支持呼吸功能支持61甲型流感H7N9培训资料l容量控制通气l呼吸力学监测Vt320FiO210015PEEP91C22Ppa

23、lt30 R13.3SpO262甲型流感H7N9培训资料呼吸功能支持l3月20日V-VECMO治疗：流量5.5-6.5L/minl呼吸机条件：FiO240%，VT200ml，PEEP10cmH2O,RR12次/分lSpO294%63甲型流感H7N9培训资料呼吸支持治疗l3月21日SpO2 下降至85%l感染性休克：心率加快、血压下降、Lac升高lCO测定为14L/minlECMO联合高频振荡通气lCRRT64甲型流感H7N9培训资料lSp02 95%-98%，HFOV条件下降l无发热l稀血痰减少，白色粘痰l感染性休克好转l转氨酶下降l肌酸激酶下降l3月22日下午停HFOV，改为常频通气l3月2

24、4日痰涂片G-杆菌3 3月月2121日日-24-24日病情变化日病情变化65甲型流感H7N9培训资料3月23日胸部CT66甲型流感H7N9培训资料ECMO+俯卧位通气67甲型流感H7N9培训资料l 体温39度l 痰液淡黄色粘痰l 继发感染：肺部？血流？l 拔除深静脉导管，血培养+痰培养、痰涂片l 停哌拉西林/他唑巴坦改为亚胺培南/西司他丁+头孢哌酮/舒巴坦+万古霉素l 3月25日咽拭子检测回报流感病毒阳性3月25日病情变化68甲型流感H7N9培训资料体温变化69甲型流感H7N9培训资料l26日痰培养回报：鲍氏不动杆菌(MDR)l27日卫生部专家组会诊：停用亚胺培南/西司他丁和万古霉素头孢哌酮/

25、舒巴坦+替加环素+达托霉素+卡泊芬净l继续抗病毒治疗l氧合下降，ECMO+HFOV治疗70甲型流感H7N9培训资料1012/l71甲型流感H7N9培训资料PaO2变化72甲型流感H7N9培训资料l31日出现血压下降，予液体复苏+去甲肾 上腺素持续静脉泵入维持循环l28开始血肌酐进行性升高l肝功能和肠道功能无明显异常l目前治疗仍在继续73甲型流感H7N9培训资料 潜伏期:一般为7天以内 流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适 重症:发展迅速为重症肺炎，(39)，出现呼吸困难，可伴咯血痰。快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等 甲型流

26、感H7N9培训资料 血常规：WBC一般不高或,重症患者多有:WBC LYM PLat 生化检查:CK、LDH、ALT、AST，CRP，肌红蛋白 病原学检测:Real time PCR（或RT-PCR）检测到禽流感H7N9病毒核酸(鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或咽喉拭子取呼吸道上皮细胞）病毒分离:从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。甲型流感H7N9培训资料 H7N9肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，上述病变分布广泛。甲型流感H7N9培训资料 重症患者预后差，病死率60%影响预后的因素可能包括患者年龄、

27、基础疾病、合并症等有关 甲型流感H7N9培训资料 流行病学史：发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史者。诊断标准 疑似病例：符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征，且有流行病学接触史者。确诊病例：疑似病例呼吸道分泌物标本中分离出H7N9病毒或采用RT-PCR法检测到禽流感H7N9病毒核酸。甲型流感H7N9培训资料 肺炎合并呼吸功能衰竭（PaO260mmHg或其他器官功能衰竭者为重症病例甲型流感H7N9培训资料 对临床诊断和确诊患者:隔离治疗 对症治疗:吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。甲型流感H7N9培训资料 神经氨酸酶抑制剂：可选用奥司他韦（Oseltamivir）或扎那米韦（

28、Zanamivir），推测对人感染H7N9禽流感病毒应有效 尽早应用(48小时）离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议单独使用。甲型流感H7N9培训资料 疫毒犯肺，肺失宣降清热解毒，宣肺止咳 疫毒壅肺，内闭外脱 清肺解毒，扶正固脱。甲型流感H7N9培训资料呼吸功能支持：（1）机械通气：可参照ARDS机械通气的原则进行。无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者早期可尝试使用无创通气。若短期疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应采用ARDS保护性通气策略。甲型流感H7N9培训资料（2）体外膜氧合(ECMO)：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，如有条件，推荐使用ECMO甲型流感H7N9培训资料甲型流感H7N9培训资料甲型流感H7N9培训资料 传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)甲型流感H7N9培训资料甲型流感H7N9培训资料2023-1-16甲型流感H7N9培训资料