流行病诊断试验培训课件.pptx

1、第四军医大学流行病学教研室1研究对象：研究对象：3535至至5555岁的乙肝抗原阳性或有慢性肝炎病岁的乙肝抗原阳性或有慢性肝炎病 史的史的93739373名上海市民。名上海市民。研究时间：研究时间：1993.01-1997.121993.01-1997.12筛检方法：筛检方法：每每6 6个月作一次甲胎蛋白（个月作一次甲胎蛋白（AFPAFP）（）（ELISAELISA法）法）和实时超声检查和实时超声检查（Tosbee 240-A)。若阴性，若阴性，6 6个月后在复查个月后在复查1 1次。次。病例诊断：病例诊断：病理诊断或长期随访。病理诊断或长期随访。研究结果：研究结果：5 5年中共检查了年中共检

2、查了2029420294人次，查出肝癌人次，查出肝癌5151例，例，其中小肝癌（肿瘤直径其中小肝癌（肿瘤直径5cm5cm）3636例。例。研究实例研究实例 AFP联合实时超声检查筛查肝癌的评价联合实时超声检查筛查肝癌的评价张博恒，等张博恒，等.中华医学杂志，中华医学杂志，1999，79（11）：）：844-845第四军医大学流行病学教研室2AFPAFP、实时超声检查筛检肝癌的结果、实时超声检查筛检肝癌的结果试验结果试验结果 肝癌（小肝癌）肝癌（小肝癌）非肝癌非肝癌AFPAFP实时超声实时超声31（21）104 4（4）91512（11）500 4（0）18724合合 计计 51（36）2024

3、3第四军医大学流行病学教研室3筛检试验的灵敏度、特异度筛检试验的灵敏度、特异度筛检试验筛检试验灵敏度灵敏度(%)(%)特异度特异度(%)(%)AFP68.695.0实时超声实时超声AFP实时超声实时超声84.392.297.192.5第四军医大学流行病学教研室4诊断试验（诊断试验（diagnostic test）：）：包括：包括：临床检验（微生物学、生物化学、血清学、免疫学等）临床检验（微生物学、生物化学、血清学、免疫学等）仪器检查（仪器检查（X线、心电图、核素扫描、内镜等）线、心电图、核素扫描、内镜等）影像诊断（影像诊断（B超、超、CT、MRI 等）。等）。标准：标准：真实、可靠、快速、安全

4、、无损害、费用低、有利于真实、可靠、快速、安全、无损害、费用低、有利于 早期诊断。早期诊断。第四军医大学流行病学教研室5（三）诊断试验评价的目的及意义（三）诊断试验评价的目的及意义p评价新方法的检验效能评价新方法的检验效能p优选出最好的诊断方法优选出最好的诊断方法二、诊断试验评价的设计（一）确定金标准（一）确定金标准 （二）选择研究对象（二）选择研究对象（三）样本量估计（三）样本量估计 （四）选择截断点（四）选择截断点（五）控制偏倚（五）控制偏倚 （六）资料整理（六）资料整理第四军医大学流行病学教研室7基本方法基本方法：用待评价的诊断试验和标准诊断方法（金标准）用待评价的诊断试验和标准诊断方法

5、（金标准）盲法检测相同的受试对象，并进行比较。盲法检测相同的受试对象，并进行比较。试验评价的四种可能的结果试验评价的四种可能的结果诊断试验诊断试验金标准诊断金标准诊断合计合计患某病患某病未患某病未患某病阳性阳性aba+b阴性阴性cdc+d合计合计a+cb+da+b+c+d第四军医大学流行病学教研室8（一）确定金标准（一）确定金标准(gold standard)金标准：金标准：可以明确肯定或排除某种疾病的最可可以明确肯定或排除某种疾病的最可 靠的诊断方法。靠的诊断方法。包括：活检、手术、尸解、影像学诊断、长期随包括：活检、手术、尸解、影像学诊断、长期随 访的结果等。访的结果等。目的：将目标人群准

6、确区分为有病和无病两组目的：将目标人群准确区分为有病和无病两组 第四军医大学流行病学教研室9病例组病例组:应当包括该病的各种临床类型。应当包括该病的各种临床类型。如：不同病情严重程度（轻、中、重）如：不同病情严重程度（轻、中、重）不同病程阶段（早、中、晚）不同病程阶段（早、中、晚）不同症状和体征（典型、不典型）不同症状和体征（典型、不典型）经过治疗与未经治疗的经过治疗与未经治疗的 有或无并发症的病例等。有或无并发症的病例等。对照组对照组:需要与研究疾病鉴别的其他疾病病例需要与研究疾病鉴别的其他疾病病例（二）选择研究对象（二）选择研究对象第四军医大学流行病学教研室103.3.估计样本量估计样本量

7、与下列参数有关：与下列参数有关：值；容许误差值；容许误差；灵敏度或特异度；灵敏度或特异度p p的估计值的估计值v查表法：附表查表法：附表10-1v公式法：公式法：第四军医大学流行病学教研室11当灵敏度和特异度均接近当灵敏度和特异度均接近50%50%时：时：当灵敏度或特异度小于当灵敏度或特异度小于20%20%或大于或大于80%80%时：时：ppun)1()(221)1(/(sin/3.57ppun第四军医大学流行病学教研室验后概率=0.受试者工作曲线（ROC）(1-患病率)特异度+患病率(1-灵敏度)研究对象：35至55岁的乙肝抗原阳性或有慢性肝炎病临床工作中如何权衡Se和Sp的问题：一般而言，

8、二者不能同时提高，提高其中一个，另一个必然降低。-PV=d/(c+d)验后概率=0.假阴性率 =c/（a+c）假阳性率=b/（d+b）两组测量值分布交叉对应之点01+1（100-1）0.验后概率=0.是评价观察符合程度的常用指标，（2）当了解许多症状、体征在某些病的似然比0.阴性预告值（-PV）：阴性试验结果中实际未患病者的百分率，即诊断试验阴性者未患病的概率。真实、可靠、快速、安全、无损害、费用低、有利于反映正确诊断患者与非患者的能力，准确度高真实性好。试验评价的四种可能的结果12第四军医大学流行病学教研室134.4.选择截断点选择截断点截断点截断点(cut off point):是将定量资

9、料划分为两部分或若是将定量资料划分为两部分或若 干部分的数值。干部分的数值。方法：方法：v统计学方法统计学方法v受试者工作曲线受试者工作曲线v两组测量值分布交叉对应之点两组测量值分布交叉对应之点v尤登指数最大值对应之点尤登指数最大值对应之点第四军医大学流行病学教研室14(1-特异度）受试者工作曲线（受试者工作曲线（ROCROC）第四军医大学流行病学教研室155.5.控制偏倚控制偏倚选择偏倚、错误分类偏倚和测量偏倚选择偏倚、错误分类偏倚和测量偏倚6.6.资料的整理资料的整理两组测量值分布交叉对应之点两组测量值分布交叉对应之点第四军医大学流行病学教研室165.5.控制偏倚控制偏倚测量偏倚测量偏倚错

10、分偏倚错分偏倚6.6.资料的整理资料的整理：诊断试验诊断试验金标准诊断金标准诊断合计合计病人病人非病人非病人阳性阳性aba+b阴性阴性cdc+d合计合计a+cb+da+b+c+d三、评价指标及其意义（一）真实性指标（一）真实性指标 （二）可靠性指标（二）可靠性指标（三）收益指标（三）收益指标 （四）指标间的相互关系（四）指标间的相互关系第四军医大学流行病学教研室18（一）真实性指标（一）真实性指标 真实性是测量值与实际值符合的程度，真实性是测量值与实际值符合的程度，即反映客观事物的正确程度。即反映客观事物的正确程度。第四军医大学流行病学教研室19（1 1）灵敏度和）灵敏度和漏诊率漏诊率v灵敏度

11、灵敏度（sensitivity，Se）：）：患者被诊断试验判为阳性的概率。反映检出患者能力。患者被诊断试验判为阳性的概率。反映检出患者能力。灵敏度灵敏度（Se）=a/(a+c)v漏诊率漏诊率（假阴性率假阴性率，）：）：实际患病者被诊断试验判为阴性的概率。实际患病者被诊断试验判为阴性的概率。漏诊率漏诊率=c/（a+c）金标准金标准合计合计病人病人非病人非病人待待评评+aba+b-cdc+d合计合计a+cb+da+b+c+d第四军医大学流行病学教研室20（2）特异度和特异度和误诊率误诊率v特异度特异度（specificity,Sp）：）：即非患者被诊断试验判为阴性的概率。即非患者被诊断试验判为阴性

12、的概率。反映鉴别非患者能力反映鉴别非患者能力.特异度特异度（Sp）=d/(b+d)v误诊率（误诊率（假阳性率，假阳性率，）：实际未患病而被诊断试验判为阳性的概率。实际未患病而被诊断试验判为阳性的概率。误诊率误诊率=b/（b+d）金标准金标准合计合计病人病人非病人非病人待待评评+aba+b-cdc+d合计合计a+cb+da+b+c+d第四军医大学流行病学教研室21（3 3）准确度（）准确度（accuracyaccuracy）（总符合率）（总符合率）：观察值与标准值或真实值的符合程度。反映正确诊观察值与标准值或真实值的符合程度。反映正确诊断患者与非患者的能力，准确度高真实性好。断患者与非患者的能力

13、，准确度高真实性好。计算公式：计算公式：AC （a+d）/（a+b+c+d）金标准金标准合计合计病人病人非病人非病人待待评评+aba+b-cdc+d合计合计a+cb+da+b+c+d第四军医大学流行病学教研室22（4 4）尤登指数）尤登指数(Youden index(Youden index，YI)YI)：尤登指数尤登指数（YI）SeSp-1 尤登指数值于尤登指数值于0 01 1之间变动，之间变动，其值愈大，诊断试验的真实性愈好。其值愈大，诊断试验的真实性愈好。第四军医大学流行病学教研室金标准：可以明确肯定或排除某种疾病的最可选择偏倚、错误分类偏倚和测量偏倚灵敏度 Se=a/（a+c）特异度

14、Sp=d/（d+b）阴性预告值（-PV）：阴性试验结果中实际未患病者的百分率，即诊断试验阴性者未患病的概率。该患者患急性阑尾炎可能性为80.（2）观察者；后，可以用其进行多重检验。两名眼科医生对100张眼底图的诊断结果-符合率指诊断试验结果与实际符合的概率。仪器检查（X线、心电图、核素扫描、内镜等）漏诊率（假阴性率，）：（5）似然比（likelihood ratio,LR)：阴性似然比(-LR)假阴性率/真阴性率特异度愈高，阳性预告值愈高。患病率=(a+c)/(a+b+c+d)即诊断试验阳性者患病的概率。漏诊率（假阴性率，）：是评价观察符合程度的常用指标，平行试验（并联）系列试验（串联）靠的诊

15、断方法。23（5 5）似然比（）似然比（likelihood ratio,LR)likelihood ratio,LR)：诊断试验的结果在患者中出现的概率与非患者中诊断试验的结果在患者中出现的概率与非患者中出现概率之比。出现概率之比。阳性似然比阳性似然比(+LR)(+LR)真阳性率真阳性率/假阳性率假阳性率 a/(a+c)/b/(b+d)=Se/阴性似然比阴性似然比(-LR)(-LR)假阴性率假阴性率/真阴性率真阴性率 c/(a+c)/d/(b+d)=/Sp金标准金标准合计合计病人病人非病人非病人待待评评+aba+b-cdc+d合计合计a+cb+da+b+c+d第四军医大学流行病学教研室24（

16、二）可靠性评价指标（二）可靠性评价指标 可靠性可靠性，又称重复性，是诊断试验在完全相同条，又称重复性，是诊断试验在完全相同条件下，进行重复操作获得相同结果的稳定程度。件下，进行重复操作获得相同结果的稳定程度。1.影响可靠性的因素影响可靠性的因素 （1）试剂、仪器和实验条件；）试剂、仪器和实验条件；（2）观察者；）观察者；（3）调查对象的变异）调查对象的变异第四军医大学流行病学教研室252.评价可靠性指标评价可靠性指标 （1）计量资料）计量资料%100.）测测定定值值均均数数（）测测定定值值均均数数的的标标准准差差（）变变异异数数（标标准准差差：XSDVCSX（2）计数资料：符合率或卡帕值）计数

17、资料：符合率或卡帕值NdcbaPPPPPPKappavalueNdbNcaccoccoNba/)()(1理论符合率为实际符合率；）卡帕值（观察符合率第四军医大学流行病学教研室26卡帕值（卡帕值（Kappa value):是评价观察符合程度的常用指标，是评价观察符合程度的常用指标，是实际符合率与最大可能符合率之比是实际符合率与最大可能符合率之比 2（ad-bc)Kappa=(a+b)(b+d)+(a+c)(c+d)Kappa值的意义值的意义:0.751.00 很好符合很好符合 0.400.74 一般符合一般符合 0.010.39 缺乏符合缺乏符合 第四军医大学流行病学教研室27两名眼科医生对两名

18、眼科医生对100100张眼底图的诊断结果张眼底图的诊断结果-B B医师医师A A医师医师轻或无轻或无视网膜病视网膜病中或重度中或重度视网膜病视网膜病合计合计轻或无视网膜病轻或无视网膜病46(a)10(b)56中或重度视网膜病中或重度视网膜病12(c)32(d)44合合 计计5842100 46+32观察符合率观察符合率=78 100 第四军医大学流行病学教研室28（1 1）预告值（）预告值（predictive value,PV）指诊断试验结果与实际符合的概率。指诊断试验结果与实际符合的概率。q 阳性预告值（阳性预告值（+PV+PV）：）：阳性试验结果中实际患者的百分率，阳性试验结果中实际患者

19、的百分率，即诊断试验阳性者患病的概率。即诊断试验阳性者患病的概率。PV a/（a+b）q 阴性预告值（阴性预告值（-PV-PV）：阴性试验结果中实际未患病者的百分率，：阴性试验结果中实际未患病者的百分率，即诊断试验阴性者未患病的概率。即诊断试验阴性者未患病的概率。PV d/（c+d）金标准金标准合计合计病人病人非病人非病人待待评评+aba+b-cdc+d合计合计a+cb+da+b+c+d（三）评价收益的指标（三）评价收益的指标第四军医大学流行病学教研室29（2 2）生物学效果评价生物学效果评价 n检出新病例的数量。检出的新病例越多，试验的效果越好。检出新病例的数量。检出的新病例越多，试验的效果

20、越好。n早期发现、早期诊断、早期治疗的病例比自发就医的病例早期发现、早期诊断、早期治疗的病例比自发就医的病例预后有不同程度的改善。预后有不同程度的改善。n高危人群的疾病防制效果。高危人群的疾病防制效果。第四军医大学流行病学教研室30（3 3）社会经济效益社会经济效益v成本效益分析成本效益分析（cost-benefit analysis）v成本效果分析（成本效果分析（cost-effectiveness analysis）v成本效用分析成本效用分析（cost-utility analysis）第四军医大学流行病学教研室31 真阳性 假阳性 a+b 假阴性 真阴性 c+d a+c b+d a+b+

21、c+dabdc阳性阴性患病非患病灵敏度灵敏度 Se=a/（a+c）特异度特异度 Sp=d/（d+b）假阴性率假阴性率 =c/（a+c）假阳性率假阳性率=b/（d+b）+PV=a/(a+b)+LR=(a/(a+c)/(b/(b+d)-PV=d/(c+d)-LR=(c/(a+c)/(d/(b+d)患病率患病率=(a+c)/(a+b+c+d)准确度准确度=（a+d)/(a+b+c+d)约登指数约登指数（Y1）=Se+Sp-1 =1-诊断试验的评价指标诊断试验的评价指标第四军医大学流行病学教研室32 210 210例心肌梗死患者和例心肌梗死患者和810810例非心肌梗死患者血清肌例非心肌梗死患者血清肌

22、酸激酶（酸激酶（CKCK试验），结果如下表：试验），结果如下表：请计算灵敏度、特异度、阳性预告值、阴性预告值、阳请计算灵敏度、特异度、阳性预告值、阴性预告值、阳性似然比、阴性似然比性似然比、阴性似然比CKCK试验试验心肌梗死心肌梗死合计合计有有无无阳性阳性16580245阴性阴性45730775合计合计2108101020第四军医大学流行病学教研室33（四）（四）评价指标间的关系评价指标间的关系 灵敏度与特异度灵敏度与特异度理想的诊断试验是灵敏度和特异度都高的方法，理想的诊断试验是灵敏度和特异度都高的方法，灵敏度或特异度可以通过调整截断点来提高灵敏度或特异度可以通过调整截断点来提高.一般而言，

23、二者不能同时提高，提高其中一个，一般而言，二者不能同时提高，提高其中一个，另一个必然降低。另一个必然降低。诊断标准定于诊断标准定于*点最好？点最好？第四军医大学流行病学教研室34CKCK试验不同截断点诊断心肌梗死的评价指标试验不同截断点诊断心肌梗死的评价指标截断点截断点(IU)(IU)灵敏度灵敏度(%)(%)特异度特异度(%)(%)尤登指数尤登指数32037425058678093991001009998989894886800.370.410.480.560.650.740.810.670.0028024020016012080401第四军医大学流行病学教研室35临床工作中如何权衡临床工作中

24、如何权衡Se和和Sp的问题：的问题：采取采取Se高高的方法的方法:以筛检、初诊和排除诊断为目的，或漏诊以筛检、初诊和排除诊断为目的，或漏诊会造成严重后果的疾病。会造成严重后果的疾病。采取采取Sp高高的方法：的方法：以确诊为目的，或误诊会导致病人严重负以确诊为目的，或误诊会导致病人严重负担，甚至因采取一些不恰当的诊治措施，有可担，甚至因采取一些不恰当的诊治措施，有可能造成严重并发病或毒副作用者。能造成严重并发病或毒副作用者。第四军医大学流行病学教研室36预告值与患病率、灵敏度和特异度预告值与患病率、灵敏度和特异度患病率对预告值的影响更为明显。患病率对预告值的影响更为明显。当患病率固定不变时，特异

25、度的改变对阳性预当患病率固定不变时，特异度的改变对阳性预告值的影响较灵敏度改变引起的影响要大。特异告值的影响较灵敏度改变引起的影响要大。特异度愈高，阳性预告值愈高。度愈高，阳性预告值愈高。第四军医大学流行病学教研室指诊断试验结果与实际符合的概率。当灵敏度或特异度小于20%或大于80%时：灵敏度 Se=a/（a+c）特异度 Sp=d/（d+b）Kappa=后，可以用其进行多重检验。准确度=（a+d)/(a+b+c+d)研究对象：35至55岁的乙肝抗原阳性或有慢性肝炎病截断点(cut off point):是将定量资料划分为两部分或若用待评价的诊断试验和标准诊断方法（金标准）验后概率=0.不同病程

26、阶段（早、中、晚）+PV=a/(a+b)+LR=(a/(a+c)/(b/(b+d)金标准：可以明确肯定或排除某种疾病的最可阴性似然比(-LR)假阴性率/真阴性率受试者工作曲线（ROC）0.卡帕值（Kappa value):理想的诊断试验是灵敏度和特异度都高的方法，两组测量值分布交叉对应之点平行试验（并联）系列试验（串联）37特异度特异度(%)(%)灵敏度（）灵敏度（）50607080909599502.02.42.83.23.53.73.9602.53.03.43.94.44.64.8703.33.94.55.25.86.16.3804.85.86.77.68.48.89.2909.210.9

27、12.514.015.516.216.89517.019.722.224.626.927.928.89950.555.058.862.064.766.066.9患病率为患病率为2%2%时时,不同灵敏度、特异度的阳性预告值不同灵敏度、特异度的阳性预告值(%)(%)第四军医大学流行病学教研室380 020204040606080801001000 02020404060608080100100患病率（患病率（%）预告值（预告值（%）预告值与患病率的关系预告值与患病率的关系当灵敏度和特异度固定不变时，人群患病率越低，试验的阳性预告值愈低，阴性预告值愈高；反之，患病率越高，阳性预告值愈高，阴性预告值愈

28、低。PVPV第四军医大学流行病学教研室39灵敏度、特异度均为灵敏度、特异度均为 95%，不同现患率的阳性与阴性预测值：，不同现患率的阳性与阴性预测值：现患率现患率(%)阳性预测值阳性预测值(%)阴性预测值阴性预测值(%)1 16.1 99.9 2 27.9 99.9 5 50.0 99.7 10 67.9 99.4 20 82.6 98.7 59 95.0 95.0 75 98.3 83.7 100 100.0 第四军医大学流行病学教研室40依据贝叶斯（依据贝叶斯（BayesBayes）定理，结合某人群患病率，计算某）定理，结合某人群患病率，计算某人有无疾病的概率。人有无疾病的概率。患病率患病

29、率 灵敏度灵敏度 阳性预告值阳性预告值=患病率患病率灵敏度灵敏度+(1-+(1-患病率患病率)(1-)(1-特异度特异度)(1-(1-患病率患病率)特异度特异度 阴性预告值阴性预告值=(1-(1-患病率患病率)特异度特异度+患病率患病率(1-(1-灵敏度灵敏度)第四军医大学流行病学教研室41（1 1）结合本医院、本研究人群患病率，计算人群预告值）结合本医院、本研究人群患病率，计算人群预告值 前列腺酸性磷酸酶对前列腺癌的阳性预告值前列腺酸性磷酸酶对前列腺癌的阳性预告值 （Se=70%,Sp=94%）受检对象受检对象患病率患病率(1/10(1/10万万)阳性预告值阳性预告值(%)(%)一般人群一般

30、人群350.47575岁以上男性岁以上男性5005.6临床上可疑的前列腺结节临床上可疑的前列腺结节5000093.0第四军医大学流行病学教研室42不同年龄、性别、症状的人群冠心病的患病率不同年龄、性别、症状的人群冠心病的患病率年龄组年龄组（岁）（岁）非心绞痛性胸痛非心绞痛性胸痛非典型心绞痛非典型心绞痛典型心绞痛典型心绞痛男男女女男男女女男男女女30-5.20.80.8 0.321.8 2.44.2 1.369.7 3.225.8 6.640-14.1 1.32.8 0.746.1 1.813.3 2.987.3 1.055.2 6.550-21.5 1.78.4 1.268.9 1.532.4

31、 3.092.0 0.679.4 2.460-6928.1 1.918.6 1.967.1 1.354.4 2.494.3 0.490.6 1.0第四军医大学流行病学教研室43 一个一个4545岁男性患者，岁男性患者，有不典有不典型心绞痛病史型心绞痛病史，作，作CKCK试验得阳试验得阳性结果，已知性结果，已知CKCK试验试验Se=93%Se=93%，Sp=88%Sp=88%，请问该患者的患病概，请问该患者的患病概率？率？第四军医大学流行病学教研室44依据贝叶斯（依据贝叶斯（BayesBayes）定理，结合某人群患病率，计算某）定理，结合某人群患病率，计算某人有无疾病的概率。人有无疾病的概率。患

32、病率患病率 灵敏度灵敏度 阳性预告值阳性预告值=患病率患病率灵敏度灵敏度+(1-+(1-患病率患病率)(1-)(1-特异度特异度)(1-(1-患病率患病率)特异度特异度 阴性预告值阴性预告值=(1-(1-患病率患病率)特异度特异度+患病率患病率(1-(1-灵敏度灵敏度)第四军医大学流行病学教研室45查上表得查上表得P=46%P=46%代入代入BayesBayes公式公式 0.460.460.930.93+PV=87+PV=87 0.46 0.46 0.93+0.93+（1-0.461-0.46）（）（1-0.881-0.88）该病例患病概率为该病例患病概率为8787，基本可以明确，基本可以明确

33、冠心病诊断冠心病诊断第四军医大学流行病学教研室46预告值与似然比预告值与似然比 都显示试验的检验效能，反映检验结果的正确率，但：都显示试验的检验效能，反映检验结果的正确率，但：v 预告值表示较客观、但不稳定，易受患病率的影响；预告值表示较客观、但不稳定，易受患病率的影响；v 似然比虽然不直观，但比较稳定，可用于不同试验似然比虽然不直观，但比较稳定，可用于不同试验 的比较。的比较。第四军医大学流行病学教研室尤登指数（YI）SeSp-1诊断为冠心病概率（验后概率）：（1）结合本医院、本研究人群患病率，计算人群预告值(1-患病率)特异度+患病率(1-灵敏度)210例心肌梗死患者和810例非心肌梗死患

34、者血清肌酸激酶（CK试验），结果如下表：特异度（specificity,Sp）：患病率灵敏度+(1-患病率)(1-特异度)（1）预告值（predictive value,PV）两组测量值分布交叉对应之点系列试验：全阳则阳，有阴则阴（提高特异度）真实、可靠、快速、安全、无损害、费用低、有利于灵敏度 Se=a/（a+c）特异度 Sp=d/（d+b）单项试验与联合试验筛检糖尿病的结果-LR=(c/(a+c)/(d/(b+d)备注：明天请带上实习指导！假阴性率 =c/（a+c）假阳性率=b/（d+b）误诊率（假阳性率，）：（1）已知某病某症状或体征、验前概率，运用BayesCK试验不同截断点诊断心肌梗

35、死的评价指标验后概率=0.进一步问其痛疼特点，有放射至左臂内侧特点，其阳性似然比为100（一）平行试验47似然比的应用似然比的应用（1 1）已知某病某症状或体征、验前概率，运用已知某病某症状或体征、验前概率，运用BayesBayes 公式计算验后概率。公式计算验后概率。验后概率验后概率 在已知某种临床特征或临床试验结果之后，估计在已知某种临床特征或临床试验结果之后，估计 的患病概率。的患病概率。验前概率验前概率似然比似然比 验后概率验后概率=1+1+验前概率验前概率（似然比（似然比-1-1）第四军医大学流行病学教研室48例如某患者因急腹痛例如某患者因急腹痛8h8h入院，据其特点有入院，据其特点

36、有5050可能为急性阑尾可能为急性阑尾炎，进一步检查发现马氏压痛点有压痛与反跳痛，已知该炎，进一步检查发现马氏压痛点有压痛与反跳痛，已知该项阳性似然比为项阳性似然比为4 4，求该患者验后概率？，求该患者验后概率？验前概率验前概率似然比似然比 0.5 0.5 4 4验后概率验后概率 =0.8=0.8 1+1+验前概率验前概率(似然比似然比-1)1+0.5-1)1+0.5（4-14-1）该患者患急性阑尾炎可能性为该患者患急性阑尾炎可能性为8080.第四军医大学流行病学教研室49（2 2）当了解许多症状、体征在某些病的似然比当了解许多症状、体征在某些病的似然比 后，可以用其进行多重检验。后，可以用其

37、进行多重检验。例如某女性例如某女性4545岁，主诉突发左侧胸痛月余，来院就医，岁，主诉突发左侧胸痛月余，来院就医，该患者是否患冠心病？该患者是否患冠心病？只按主诉，患冠心病概率（验前概率）仅只按主诉，患冠心病概率（验前概率）仅0.010.01 进一步问其痛疼特点，有放射至左臂内侧特点，其进一步问其痛疼特点，有放射至左臂内侧特点，其阳性似然比为阳性似然比为100100 诊断为冠心病概率（验后概率）：诊断为冠心病概率（验后概率）：0.010.01100 100 验后概率验后概率=0.5025=0.5025 0.01+1 0.01+1（100-1100-1）第四军医大学流行病学教研室50当再给其心电

38、图检查，当再给其心电图检查，STST段下降段下降2.2mm2.2mm，其阳性似然比为，其阳性似然比为11.11.0.5025 0.502511 11 验后概率验后概率=0.9174=0.9174 0.5025+1 0.5025+1（11-111-1）再做再做CKCK检查，阳性似然比为检查，阳性似然比为7.757.75 0.9174 0.91747.75 7.75 验后概率验后概率=0.9885=0.9885 0.9174+1 0.9174+1（7.75-17.75-1）该患者患冠心病可能性为该患者患冠心病可能性为98.8598.85，可以确诊为冠心病，可以确诊为冠心病第四军医大学流行病学教研室

39、51（五）真实性与可靠性的关系（五）真实性与可靠性的关系A A 真实和可靠真实和可靠 B B 真实但不可靠真实但不可靠C C 不真实，但可靠不真实，但可靠 D D 既不真实，也不可靠既不真实，也不可靠四、联合试验的评价（一）平行试验（一）平行试验 （二）串联试验（二）串联试验第四军医大学流行病学教研室53提高灵敏度与特异度的方法：提高灵敏度与特异度的方法：v联合试验联合试验v探索新的试验方法探索新的试验方法 v选择患病率高的人群选择患病率高的人群 第四军医大学流行病学教研室54联合试验方式：联合试验方式：试验试验1 1试验试验2 2试验试验3 3试验试验1 1试验试验2 2试验试验3 3平行试

40、验（并联）平行试验（并联）系列试验（串联）系列试验（串联）第四军医大学流行病学教研室55联合试验方式联合试验方式结果结果判断结果判断结果试验试验1 1试验试验2 2平行试验平行试验系列试验系列试验不必做不必做联合试验的判断方法联合试验的判断方法平行试验：平行试验：有阳则阳，全阴则阴（提高灵敏度）有阳则阳，全阴则阴（提高灵敏度）系列试验：系列试验：全阳则阳，有阴则阴（提高特异度）全阳则阳，有阴则阴（提高特异度）第四军医大学流行病学教研室56试验结果试验结果 糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病尿糖尿糖血糖血糖5020703040010806 940合合 计计6007 000某镇居民血糖及尿糖测定结果某镇

41、居民血糖及尿糖测定结果第四军医大学流行病学教研室目的：将目标人群准确区分为有病和无病两组真实、可靠、快速、安全、无损害、费用低、有利于（一）平行试验0.例如某女性45岁，主诉突发左侧胸痛月余，来院就医，该患者是否患冠心病？病例组:应当包括该病的各种临床类型。尤登指数最大值对应之点（四）评价指标间的关系患病率灵敏度+(1-患病率)(1-特异度)两名眼科医生对100张眼底图的诊断结果-符合率Kappa=210例心肌梗死患者和810例非心肌梗死患者血清肌酸激酶（CK试验），结果如下表：临床上可疑的前列腺结节和实时超声检查（Tosbee 240-A)。阴性预告值（-PV）：阴性试验结果中实际未患病者的

42、百分率，即诊断试验阴性者未患病的概率。研究实例 AFP联合实时超声检查筛查肝癌的评价0.临床工作中如何权衡Se和Sp的问题：患病率=(a+c)/(a+b+c+d)受试者工作曲线（ROC）0.（4）尤登指数(Youden index，YI)：57血糖试验：血糖试验：33.78%10060040070灵敏度43.99%1007000694020特异度尿糖试验：尿糖试验：00.75%10060040050灵敏度57.99%1007000694030特异度第四军医大学流行病学教研室58平行试验：平行试验：67.86%1006004007050灵敏度14.99%10070006940特异度系列试验：系列

43、试验：67.66%100600400灵敏度86.99%100700069403020特异度第四军医大学流行病学教研室59实验方法实验方法灵敏度（灵敏度（%）特异度（特异度（%）血糖试验血糖试验 78.3399.43尿糖试验尿糖试验 75.0099.57平行试验平行试验 86.6799.14系列试验系列试验 66.6799.86单项试验与联合试验筛检糖尿病的结果单项试验与联合试验筛检糖尿病的结果五、诊断试验的评价原则第四军医大学流行病学教研室61（一）意义：（一）意义：一、是指诊断试验用于临床前的科学评价，一、是指诊断试验用于临床前的科学评价，以利推广；以利推广；二、是对杂志上发表的诊断试验论文

44、进行审二、是对杂志上发表的诊断试验论文进行审 核评价。核评价。（二）评价内容：（二）评价内容：设计是否合理、测试是否可靠、设计是否合理、测试是否可靠、偏倚是否避免、定量指标评价等。偏倚是否避免、定量指标评价等。第四军医大学流行病学教研室62（三）评价要点：（三）评价要点：1.1.金标准金标准,盲法盲法对比对比 2.2.研究对象研究对象代表性代表性。3.3.样本量样本量的含量的含量第四军医大学流行病学教研室634.4.截断点截断点是否合理；是否合理；5.5.真实性、可靠性真实性、可靠性评价；评价；6.6.偏倚控制偏倚控制；7.7.诊断试验诊断试验实用性实用性；第四军医大学流行病学教研室64小小

45、结结v 如何做诊断试验评价：如何做诊断试验评价：金标准、盲法、四格表金标准、盲法、四格表v 真实性、可靠性和收益指标真实性、可靠性和收益指标v 评价原则评价原则备注：明天请带上实习指导！备注：明天请带上实习指导！第四军医大学流行病学教研室65基本方法基本方法：用待评价的诊断试验和标准诊断方法（金标准）用待评价的诊断试验和标准诊断方法（金标准）盲法检测相同的受试对象，并进行比较。盲法检测相同的受试对象，并进行比较。试验评价的四种可能的结果试验评价的四种可能的结果诊断试验诊断试验金标准诊断金标准诊断合计合计患某病患某病未患某病未患某病阳性阳性aba+b阴性阴性cdc+d合计合计a+cb+da+b+

46、c+d第四军医大学流行病学教研室66三、评价指标及其意义（一）真实性指标（一）真实性指标 （二）可靠性指标（二）可靠性指标（三）收益指标（三）收益指标 （四）指标间的相互关系（四）指标间的相互关系第四军医大学流行病学教研室68（一）真实性指标（一）真实性指标 真实性是测量值与实际值符合的程度，真实性是测量值与实际值符合的程度，即反映客观事物的正确程度。即反映客观事物的正确程度。第四军医大学流行病学教研室69（四）（四）评价指标间的关系评价指标间的关系 灵敏度与特异度灵敏度与特异度理想的诊断试验是灵敏度和特异度都高的方法，理想的诊断试验是灵敏度和特异度都高的方法，灵敏度或特异度可以通过调整截断点

47、来提高灵敏度或特异度可以通过调整截断点来提高.一般而言，二者不能同时提高，提高其中一个，一般而言，二者不能同时提高，提高其中一个，另一个必然降低。另一个必然降低。诊断标准定于诊断标准定于*点最好？点最好？第四军医大学流行病学教研室患病率=(a+c)/(a+b+c+d)85，可以确诊为冠心病（一）真实性指标C 不真实，但可靠 D 既不真实，也不可靠（一）确定金标准(gold standard)0.其中小肝癌（肿瘤直径5cm）36例。灵敏度 Se=a/（a+c）特异度 Sp=d/（d+b）设计是否合理、测试是否可靠、85，可以确诊为冠心病真实、可靠、快速、安全、无损害、费用低、有利于例如某女性45

48、岁，主诉突发左侧胸痛月余，来院就医，该患者是否患冠心病？检出的新病例越多，试验的效果越好。当再给其心电图检查，ST段下降2.阴性预告值（-PV）：阴性试验结果中实际未患病者的百分率，即诊断试验阴性者未患病的概率。包括：活检、手术、尸解、影像学诊断、长期随a+c b+d a+b+c+d金标准：可以明确肯定或排除某种疾病的最可截断点(cut off point):是将定量资料划分为两部分或若系列试验：全阳则阳，有阴则阴（提高特异度）70 一个一个4545岁男性患者，岁男性患者，有不典有不典型心绞痛病史型心绞痛病史，作，作CKCK试验得阳试验得阳性结果，已知性结果，已知CKCK试验试验Se=93%S

49、e=93%，Sp=88%Sp=88%，请问该患者的患病概，请问该患者的患病概率？率？第四军医大学流行病学教研室71平行试验：平行试验：67.86%1006004007050灵敏度14.99%10070006940特异度系列试验：系列试验：67.66%100600400灵敏度86.99%100700069403020特异度第四军医大学流行病学教研室该病例患病概率为87，基本可以明确冠心病诊断设计是否合理、测试是否可靠、前列腺酸性磷酸酶对前列腺癌的阳性预告值影响可靠性的因素0.（四）评价指标间的关系金标准：可以明确肯定或排除某种疾病的最可（四）评价指标间的关系（四）评价指标间的关系设计是否合理、测试是否可靠、即诊断试验阳性者患病的概率。尤登指数（YI）SeSp-19174+1（7.假阴性 真阴性 c+d2（ad-bc)成本效果分析（cost-effectiveness analysis）特异度愈高，阳性预告值愈高。高危人群的疾病防制效果。提高灵敏度与特异度的方法：72实验方法实验方法灵敏度（灵敏度（%）特异度（特异度（%）血糖试验血糖试验 78.3399.43尿糖试验尿糖试验 75.0099.57平行试验平行试验 86.6799.14系列试验系列试验 66.6799.86单项试验与联合试验筛检糖尿病的结果单项试验与联合试验筛检糖尿病的结果