患者的诊断与鉴别诊断培训课件.ppt

1、患者的诊断与鉴别诊断（优选）患者的诊断与鉴别诊断3STEMI定义及诊断4NSTE-ACS、肺栓塞、主动脉夹层、心尖球形综合征、呼吸系统疾病.STEMI是一个出现特征性心肌缺血的临床综合征，这种心肌缺血与心电图ST段持续抬高及心肌坏死标记物的释放有关。早复极综合征、Brugada综合征、高钾血症、心肌炎、心包炎、肥 厚性心肌病.心力衰竭、病毒性心肌炎、心肌 浸润性病变、脑血管急症、全身 性疾病、假阳性.STEMI 定义2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial infarction急性心肌梗死分类急性

2、心肌梗死分类STEMI冠脉血管完全闭塞NSTEMI冠脉血管未完全闭塞STEMI的症状及高危人群STEMI典型症状1高危因素2症状不典型患者3绞榨样或压迫性胸痛，持续时间常大于30min年龄，高血压，糖尿病，高血脂，肥胖，吸烟，紧张状态，遗传因素等糖尿病患者，老年人，手术麻醉恢复后发作急性心肌梗死者，伴 有脑血管病，脱水，酸中毒的患者等l对于符合或疑似STEMI症状的患者，由EMS人员现场10分钟内完成首份心电图；l必要时行 18导联心电图检查。l 尽快采血行心肌损伤标志物及其他血液检查，随后立即启动心内科会诊，再灌注治疗。不应因等待检测结果，而延迟STEMI治疗。STEMI检测ECG仍是目前诊

3、断急性心肌梗死的主要手段之一仍是目前诊断急性心肌梗死的主要手段之一！8血清心肌标志物升高。2mV，伴随T波倒置，很少或无等电位线分离J波和ST段弓背向下抬高药物治疗：核对患者抗血小板药物、抗凝药物用药情况，避免用药过量及重复。总分6分 高度 2-6分 中度 2 mV，猝死和心脏性死亡的危险增加3倍。l ERS不具备AMI时ST-T动态改变，且血清心肌标志物阴性早期复级综合征（ERS）大样本病例对照研究显示，早复极人群的特发性室颤风险是无早复极 人群的6倍。de Winter ST-T改变冠状动脉造影显示前降支闭塞进展型Q波：同一患者在相同体位动态观察时，原有Q波的导联上Q波进行性增宽和 加深，

4、或原无Q波的导联新出现q波，并除外束支阻滞或预激综合征总分6分 高度 2-6分 中度 2分 低度心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。2 Mv)或女性1.ECG主要表现：V1V6导联ST段下移0.低马鞍型或低穹隆型：右胸导联ST段抬高较低，2mm或0.2mV，伴随T波倒置，很少或无等电位线分离马鞍型：J波幅度（2mm）引起ST段逐渐下斜型抬高（在基线上 方仍然1mm），紧随正向或双向T波，形成“马鞍型”ST段图型低马鞍型或低穹隆型：右胸导联ST段抬高较低，1mm，故称“低马鞍型”或“低穹隆型”，可两者兼有Brugada综合征ECG表现急诊科鉴别诊断26主动脉夹层l 70岁以上的男性占75l危险

5、因素危险因素：老年、动脉粥样硬化、马 凡氏综合征、结缔组织病、Turner综 合征、长期高血压l高度怀疑高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高 峰（敏感度90），疼痛为撕裂样或 刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴 有神经系统体征/脉搏或血压差异和纵 隔增宽脉搏缺失2015/4/2926l超声心动图可以发现漂动的内膜片 以及主动脉反流l主动脉CTA：目前最常用影像学评估 方法，其敏感性达90%以上，其特异性接近100%lCTA断层扫描可观察到夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔，重建图像可 提供主动脉全程的二维和三维图像l。主动脉夹层2015/4/2927主动脉夹层诱发心梗的机制STEMI心电图鉴别2mV，伴

6、随T波倒置，很少或无等电位线分离冠脉造影示：前降支全闭塞再灌注治疗：STEMI的最主要治疗措施。马鞍型：J波幅度（2mm）引起ST段逐渐下斜型抬高（在基线上 方仍然1mm），紧随正向或双向T波，形成“马鞍型”ST段图型对应性R波增高：V1、2导联R波振幅增高，同时伴有ST段压低和T高耸，提示急性正后壁MIJ波和ST段弓背向下抬高2个胸导联（V1-V4）ST段压低提示可能后壁透壁损伤；冠脉造影示：前降支全闭塞降低病死率，改善临床预后症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。心肌酶谱演变尽快采血行心肌损伤标志物及其他血液检查，随后立即启动心内科会诊，再灌

7、注治疗。A心肌梗死当日心电图，I、aVL导联，V1-V3导联ST段抬高，III与aVF导联ST段对应性压低原则上，急性期只对梗死 相关动脉进行处理。时间就是心肌，时间就是生命。典型STEMI心电图改变小q波：左胸导联q波未达到病理性Q波标准，但宽度和深度超过下一个胸导联q波，即qV3qV4或qV4qV5或qV5Qv6低马鞍型或低穹隆型：右胸导联ST段抬高较低，100次/分钟1.54W内运动减少/外科手术1.5DVT临床症状和体征3与其他诊断相比，很可能为肺栓塞3癌症1咯血1肺栓塞(PE)Wells评分 总分6分 高度 2-6分 中度 2分 低度总分 9分 高度；5-8分 中度；4分 低度GEN

8、EVA评分31项目评分项目评分PE/DVT史2PaCO2100次/分钟制动13PaO26.5(mmHg)6.5-7.998.0-9.494329.5-10.991年龄(岁)60-798012胸片 肺不张膈抬高11肺栓塞(PE)肺栓塞(PE)诊断流程急性心肌炎l 重症急性心广泛心肌损伤的图形l 大多数导联R波振幅低及ST-T改变 心肌酶谱演变鉴别：急诊冠脉造影l 病理性Q波与ST段抬高大多为一过性，病毒感染还可引起冠状动脉炎导致冠状动脉闭塞。蛛网膜下腔出血l部分患者会出现酷似急性心肌梗死的心电图改变，包括 ST段抬高或者压低，T波倒置；l血清心肌标志物升高。2mV，伴随T波倒置，很少或无等电位线

9、分离心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。若不治疗，P波最终消失，QRS波形态扩大类似于一个正弦波，随之心室颤动或心脏停搏FMC到记录首份心电图的时间10 分钟；（优选）患者的诊断与鉴别诊断患者通常病情重，属于高危患者，须尽快接受血运重建J波和ST段弓背向下抬高年龄，高血压，糖尿病，高血脂，肥胖，吸烟，紧张状态，遗传因素等胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。05 mV的负向波即切迹或顿挫，多与小面积MI有关神经系统症状及体征明显，剧烈头痛、恶心、呕吐、意识转运至可行PCI医院STEMI救治流程优化新发或疑似新发LBBB等同于STEMI；ERS不具备AMI时ST-T动态改变，且血清心肌标志

10、物阴性不应因等待检测结果，而延迟STEMI治疗。STEMI的症状及高危人群早期复级综合征（ERS）年龄，高血压，糖尿病，高血脂，肥胖，吸烟，紧张状态，遗传因素等ST 段抬高定义为在至少2个相邻导联J点新的ST段抬高，在V2V3导联男性2mm(0.蛛网膜下腔出血l神经系统症状及体征明显，剧烈头痛、恶心、呕吐、意识障碍、颈项强直等；l血清心肌标志物升高幅度小，下降快，不具备典型改变lECG不具备AMI时ST-T变化规律；l 颅脑CT、神经科查体可供鉴别。蛛网膜下腔出血可能的机制：可能的机制：l交感神经肾上腺系统兴奋，儿茶酚胺大量释放，心肌收缩力增强、冠状动脉痉挛、心肌严重缺血坏死；l过多的儿茶酚胺

11、直接引起心肌细胞溶解坏死。可诱发真性急性心肌梗死可诱发真性急性心肌梗死STEMI急诊处理38STEMI患者区域协同急救流程图症状发作拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院可行PCI医院急诊科救护车转运直达导管室导管室出院前评估、二级预防及随访急诊PCI溶栓后PCI 静脉溶栓确认未行早期再灌注/转运患者的原因不可行PCI医院急诊科溶栓适应症溶栓禁忌症转运至可行PCI医院溶栓适应症溶栓禁忌症急诊PCI延迟120minSTEMI患者救治无缝隙对接l院前处理STEMI患者必须建立在能够迅速和有效实施再灌注治疗区域网络基础上，尽可能使更多的患者接受直接PCIl能够实施直接PCI的中心必须提供24h/7D

12、的服务，尽可能在接到通知后60min内开始实施直接PCIl医院和EMS必须记录和监测时间延误，努力达到下列质量标准：FMC到记录首份心电图的时间10 分钟；FMC到实施再灌注的时间：溶栓 30 min，直接PCI 90 min（如果症状发作在120min之内或直接到能够实施PCI的医院，则 60 min）l监护和一般治疗：绝对卧床；吸氧；持续心电监护；药物等其他对症急救处理，维持生命体征稳定。l药物治疗：核对患者抗血小板药物、抗凝药物用药情况，避免用药过量及重复。无禁忌STEMI确诊患者，补充给予负荷量的双联抗血小板药物至阿司匹林300mg、氯吡格雷75-600mg或替格瑞洛180mg，具体剂

13、量据早期再灌注治疗方式确定。l再灌注治疗：STEMI的最主要治疗措施。在发病12小 时内开通闭塞冠状动脉，可缩小心肌梗死面积。时间就是心肌，时间就是生命。一般处理再灌注治疗的选择l急诊急诊PCI治疗治疗：患者到达医院90分钟内完成第一次球囊扩张，使冠状动脉再通，必要时置入支架。原则上，急性期只对梗死 相关动脉进行处理。l溶栓治疗溶栓治疗：如不能在90分钟内完成第一次球囊扩张，患者无溶 栓治疗禁忌证。常用药物包括尿激酶、链激酶和重组组织型纤 溶酶原激活剂（rt-PA）等。病理性Q波与ST段抬高大多为一过性，病毒感染还可引起冠状动脉炎导致冠状动脉闭塞。冠状动脉造影显示前降支闭塞主动脉夹层诱发心梗的

14、机制急诊PCI治疗：患者到达医院90分钟内完成第一次球囊扩张，使冠状动脉再通，必要时置入支架。早期复级综合征（ERS）ERS不具备AMI时ST-T动态改变，且血清心肌标志物阴性FMC到实施再灌注的时间：溶栓 30 min，直接PCI 90 min（如果症状发作在120min之内或直接到能够实施PCI的医院，则 60 min）患者通常病情重，属于高危患者，须尽快接受血运重建心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。出院前评估、二级预防及随访病理性Q波与ST段抬高大多为一过性，病毒感染还可引起冠状动脉炎导致冠状动脉闭塞。2mV，伴随T波倒置，很少或无等电位线分离早期的高钾血症：包括尖峰样T波，QT间期

15、缩短和ST段压低早期复级综合征（ERS）STEMI的症状及高危人群多数患者会进而出现Q波梗死的ECG证据；低马鞍型或低穹隆型：右胸导联ST段抬高较低，2mm或0.转运至可行PCI医院监护和一般治疗：绝对卧床；，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。J波和ST段弓背向下抬高低马鞍型或低穹隆型：右胸导联ST段抬高较低，1mm，故称“低马鞍型”或“低穹隆型”，可两者兼有多数患者会进而出现Q波梗死的ECG证据；ECG不具备AMI时ST-T变化规律；主动脉CTA：目前最常用影像学评估 方法，其敏感性达90%以上，其特异性接近100%2个胸导联（V1-V4）ST段压低提示可能后壁透壁损伤；STEMI救治流程优

16、化时间就是心肌，时间就是生命。病理性Q波与ST段抬高大多为一过性，病毒感染还可引起冠状动脉炎导致冠状动脉闭塞。Brugada综合征ECG表现主动脉夹层诱发心梗的机制低马鞍型或低穹隆型：右胸导联ST段抬高较低，1mm，故称“低马鞍型”或“低穹隆型”，可两者兼有典型STEMI心电图改变STEMI救治流程优化急诊PCI治疗：患者到达医院90分钟内完成第一次球囊扩张，使冠状动脉再通，必要时置入支架。进展型Q波：同一患者在相同体位动态观察时，原有Q波的导联上Q波进行性增宽和 加深，或原无Q波的导联新出现q波，并除外束支阻滞或预激综合征STEMI救治流程优化STEMI救治流程优化l 降低病死率，改善临床预后l优化流程从优化院内救治流程延伸到优化院前急救和转运 流程，缩短STEMI患者发病到再灌注每一个环节的时间缩短症状出现至接触医务人员的时间缩短再灌注时间