最新食管胃底静脉曲张出血防治指南资料课件.ppt

1、最新食管胃底静脉曲张出血防治指南（优选）最新食管胃底静脉曲张出血防治指南本指南更新要点本指南更新要点 1.1.食管胃静脉曲张破裂出血（食管胃静脉曲张破裂出血（EVBEVB）的诊断的诊断u 旧版指南：建议旧版指南：建议 48 48 小时内进行胃镜检查，且胃小时内进行胃镜检查，且胃镜是诊断镜是诊断 EVB EVB 的唯一可靠方法的唯一可靠方法u 新版指南：建议新版指南：建议 12-24 12-24 小时之内行胃镜检查；小时之内行胃镜检查；除了胃镜外，除了胃镜外，B B 超、超、CTCT、MRIMRI、肝弹性检测等在、肝弹性检测等在 EVB EVB 诊断方面有辅助价值诊断方面有辅助价值如果内镜或外科

2、手术治疗不可及，可以联合应用 5-单硝酸异酸梨酯（B，2）针对胃静脉曲张出血的研究较少，目前文献报道，预防与治疗肝硬化孤立性胃静脉曲张出血的方法包括内镜治疗、非选择性 受体阻滞剂、TIPS 及外科手术。我国的分型LDRf分型Rf2：表示内镜下可见糜烂、血栓及活动性出血，或镜下见大量新鲜血液，并排查非静脉曲张因素新增特殊类型静脉曲张的处理章节，详见下文我国的分型LDRf分型改善肝脏功能储备（A，1）初次确诊肝硬化的患者均应常规行EGD检查以筛查其是否存在GOV及其严重程度（B1）本指南更新要点本指南更新要点 2.2.胃镜检查胃镜检查u 旧版指南：建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者旧版指南：建议无静

3、脉曲张的代偿期肝硬化患者每每 2-3 2-3 年检查年检查 1 1 次胃镜，失代偿期肝硬化患者次胃镜，失代偿期肝硬化患者每年检查每年检查 1 1 次次u 新版指南：建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者新版指南：建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每每 2 2 年检查年检查 1 1 次胃镜，失代偿期肝硬化患者次胃镜，失代偿期肝硬化患者 0.5-1 0.5-1 年检查年检查 1 1 次胃镜次胃镜本指南更新要点本指南更新要点3.3.急性食管胃底静脉曲张出血的治疗急性食管胃底静脉曲张出血的治疗（1 1）药物治疗）药物治疗 新旧指南均推荐短期应用抗菌药物新旧指南均推荐短期应用抗菌药物 旧版指南：推荐使用喹诺酮类

4、抗菌药物，对喹诺旧版指南：推荐使用喹诺酮类抗菌药物，对喹诺酮类耐药者可用头孢类抗菌药物酮类耐药者可用头孢类抗菌药物 新版指南，首选头孢三代，若过敏，则选择喹诺新版指南，首选头孢三代，若过敏，则选择喹诺酮类抗菌药物酮类抗菌药物本指南更新要点本指南更新要点3.3.急性食管胃底静脉曲张出血的治疗急性食管胃底静脉曲张出血的治疗（2 2）旧版指南：推荐）旧版指南：推荐 H2RA H2RA 及及 PPI PPI 用于辅助治疗用于辅助治疗 新版指南：仅推荐新版指南：仅推荐 PPIPPI（3 3）新版指南新增内容：麻醉插管或）新版指南新增内容：麻醉插管或 ICU ICU 可提高可提高急诊内镜治疗食管胃静脉曲张

5、出血的效果和安全急诊内镜治疗食管胃静脉曲张出血的效果和安全性性本指南更新要点本指南更新要点4.4.食管静脉曲张出血一级预防食管静脉曲张出血一级预防（1 1）旧版：主要推荐药物治疗应用非选择性）旧版：主要推荐药物治疗应用非选择性 受受体阻滞剂体阻滞剂 新版：肯定了卡维地洛在食管静脉曲张出血新版：肯定了卡维地洛在食管静脉曲张出血一级预防方面的作用一级预防方面的作用（2 2）旧版：对）旧版：对 ACEI/ARB ACEI/ARB 及螺内酯等可降低门脉及螺内酯等可降低门脉压力的药物，因缺乏证据未作明确推荐压力的药物，因缺乏证据未作明确推荐 新版：明确指出不推荐新版：明确指出不推荐 ACEI/ARB A

6、CEI/ARB 及螺内酯及螺内酯本指南更新要点本指南更新要点4.4.食管静脉曲张出血一级预防食管静脉曲张出血一级预防（3 3）新增如何根据）新增如何根据 LDRf LDRf分型选择治疗时机的内容分型选择治疗时机的内容（4 4）明确规定：明确规定：不推荐内镜下硬化剂治疗用于一级预防不推荐内镜下硬化剂治疗用于一级预防 不推荐各种外科手术和不推荐各种外科手术和 TIPS TIPS 用于一级预防用于一级预防 不推荐不推荐 EVL EVL 联合非选择性联合非选择性 受体阻滞剂同时用于一级受体阻滞剂同时用于一级预防预防食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见Le，Lg：表示食管静脉曲张、胃静脉曲张完全独立25

7、mg 1/日，如耐受，可于 1 周后增至 12.Le，g：食管静脉曲张与胃静脉曲张相通二级预防的时机：既往有食管静脉曲张出血史或急性食管胃静脉曲张出血 5 天后开始二级预防治疗Lg：表现静脉曲张位于胃部食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见（1）关于二级预防的时机：Le，g：食管静脉曲张与胃静脉曲张相通食管静脉曲张再出血的危险因素：肝硬化 Child-Pugh C 级、门静脉血栓或癌栓、重度静脉曲张（直径 20 mm）为再出血的高危因素。急性食管胃底静脉曲张出血的治疗新版：肯定了卡维地洛在食管静脉曲张出血一级预防方面的作用0表示曲张静脉最大直径在1.初次确诊肝硬化

8、的患者均应常规行EGD检查以筛查其是否存在GOV及其严重程度（B1）Rf2：表示内镜下可见糜烂、血栓及活动性出血，或镜下见大量新鲜血液，并排查非静脉曲张因素本指南更新要点本指南更新要点5.5.食管静脉曲张出血的二级预防食管静脉曲张出血的二级预防（1 1）关于二级预防的时机：）关于二级预防的时机：旧版：推荐既往有食管静脉曲张出血史或急性食旧版：推荐既往有食管静脉曲张出血史或急性食管胃静脉曲张出血管胃静脉曲张出血 1 1 周后开始周后开始 新版：将时间改为新版：将时间改为 5 5 天后天后（2 2）明确规定：肝硬化合并顽固性腹水者，无论一）明确规定：肝硬化合并顽固性腹水者，无论一级或二级预防均禁用

9、非选择性级或二级预防均禁用非选择性受体阻滞剂受体阻滞剂。本指南更新要点本指南更新要点6.6.新增特殊类型静脉曲张的处理章节，详见下文新增特殊类型静脉曲张的处理章节，详见下文7.7.待解决的问题方面，新增了对微生态制剂和新的待解决的问题方面，新增了对微生态制剂和新的靶点如血管生成抑制剂、抗氧化剂、环氧化酶抑靶点如血管生成抑制剂、抗氧化剂、环氧化酶抑制剂、他汀类药物等进行了展望制剂、他汀类药物等进行了展望 u本指南旨在帮助临床医生在肝硬化门静脉高压本指南旨在帮助临床医生在肝硬化门静脉高压 EVB EVB 的诊疗和预防工作中做出合理决策的诊疗和预防工作中做出合理决策u证据等级分为证据等级分为 A A

10、、B B、C C 三个级别，推荐等级分为三个级别，推荐等级分为 1 1、2 2 两个级别（见下表）两个级别（见下表）我国的分型我国的分型LDRf分型分型uL L：Location Location 位置位置 D D：Diameter Diameter 直径直径 Rf Rf：Risk factor Risk factor 出血风险出血风险u内镜诊断统一表示方法为：内镜诊断统一表示方法为：LXx D 0.3-5 LXx D 0.3-5，Rf 0,1,2Rf 0,1,2 注：第一个注：第一个 X X 为脏器的英文首字母，第二个为脏器的英文首字母，第二个 x x 为该器官为该器官的哪一段，的哪一段，D

11、 0.3-5 D 0.3-5 表示所观察到曲张静脉的最大直径，表示所观察到曲张静脉的最大直径，而危险因素表示观察到的曲张静脉出血的风险指数而危险因素表示观察到的曲张静脉出血的风险指数我国的分型我国的分型LDRf分型分型（1 1）LocationLocationu Le Le：表示曲张静脉位于食管：表示曲张静脉位于食管u Les Les：表示曲张静脉位于食管上段：表示曲张静脉位于食管上段u Lem Lem：表示曲张静脉位于食管中段：表示曲张静脉位于食管中段u Lei Lei：表示曲张静脉位于食管下段：表示曲张静脉位于食管下段u Le Le，g g：食管静脉曲张与胃静脉曲张相通食管静脉曲张与胃静脉

12、曲张相通我国的分型我国的分型LDRf分型分型uLgLg：表现静脉曲张位于胃部：表现静脉曲张位于胃部uLgfLgf：表示曲张静脉位于胃底：表示曲张静脉位于胃底uLemiLemi，gfgf：表示曲张静脉位于食管中下段，同时：表示曲张静脉位于食管中下段，同时延伸到胃底延伸到胃底uLeiLei，gfgf：表示曲张静脉位于食管下段，同时延伸：表示曲张静脉位于食管下段，同时延伸到胃底到胃底我国的分型我国的分型LDRf分型分型u Le Le，LgLg：表示食管静脉曲张、胃静脉曲张完全独：表示食管静脉曲张、胃静脉曲张完全独立立u Le Le，g g，LgLg：表示一支以上胃曲张静脉与食管曲：表示一支以上胃曲张

13、静脉与食管曲张静脉相通，但还有胃孤立曲张静脉存在张静脉相通，但还有胃孤立曲张静脉存在我国的分型我国的分型LDRf分型分型u（2 2）Diameter Diameter（0.3-5.00.3-5.0）uD0.3D0.3表示曲张静脉最大直径小于等于号表示曲张静脉最大直径小于等于号 0.3cm0.3cmuD1.0D1.0表示曲张静脉最大直径在表示曲张静脉最大直径在 0.3-1.0cm0.3-1.0cm之间之间uD1.5D1.5表示曲张静脉最大直径在表示曲张静脉最大直径在1 1.1.1-1.5cm-1.5cm之间之间uD2.0D2.0表示曲张静脉最大直径在表示曲张静脉最大直径在1.1.6 6-2.0c

14、m-2.0cm之间之间 uD D5 5.0.0表示曲张静脉最大直径在表示曲张静脉最大直径在4.64.6-5 5.0cm.0cm之间之间 我国的分型我国的分型LDRf分型分型u（3 3）Risk factor Risk factor 出血风险评估出血风险评估uRf0Rf0：表示红色征（：表示红色征（-），未见糜烂、血栓及活动），未见糜烂、血栓及活动性出血性出血uRf1Rf1：表示红色征（：表示红色征（+）或肝静脉压力梯度大于）或肝静脉压力梯度大于12mmHg12mmHg，未见糜烂、血栓及活动性出血，未见糜烂、血栓及活动性出血uRf2Rf2：表示内镜下可见糜烂、血栓及活动性出血，：表示内镜下可见糜

15、烂、血栓及活动性出血，或镜下见大量新鲜血液，并排查非静脉曲张因素或镜下见大量新鲜血液，并排查非静脉曲张因素基本概念推荐意见基本概念推荐意见u推荐意见推荐意见1 1：EVB EVB 的治疗目的为预防首次的治疗目的为预防首次 EVB EVB（一级预防）；控制急性一级预防）；控制急性 EVB EVB；预防再次；预防再次 EVB EVB（二（二级预防）；改善肝脏功能储备（级预防）；改善肝脏功能储备（A A，1 1）u1.EVB 1.EVB 的诊断：出血的诊断：出血 12-24 12-24 小时之内行胃镜检小时之内行胃镜检查是诊断查是诊断 EVB EVB 的可靠方法，内镜下可见曲张静脉的可靠方法，内镜下

16、可见曲张静脉活动性出血（渗血、喷血）、在未发现其他部位活动性出血（渗血、喷血）、在未发现其他部位有出血病灶但有明显静脉曲张的基础上，发现有有出血病灶但有明显静脉曲张的基础上，发现有血栓头血栓头基本概念推荐意见基本概念推荐意见u推荐意见推荐意见2 2：EGD EGD检查是诊断检查是诊断GOVGOV和和EVBEVB的金标准，能对曲张静的金标准，能对曲张静脉所在的部位、直径、分级、有无风险因素等作脉所在的部位、直径、分级、有无风险因素等作出判断（出判断（A1A1）基本概念推荐意见基本概念推荐意见u推荐意见推荐意见3 3：初次确诊肝硬化的患者均应常规行初次确诊肝硬化的患者均应常规行EGDEGD检查以筛

17、检查以筛查其是否存在查其是否存在GOVGOV及其严重程度（及其严重程度（B1B1）无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2 2年年1 1次胃镜（次胃镜（C1C1）轻度静脉曲张每年轻度静脉曲张每年1 1次胃镜（次胃镜（C1C1）失代偿期肝硬化患者失代偿期肝硬化患者0.5-10.5-1年年1 1次胃镜（次胃镜（C1C1）基本概念推荐意见基本概念推荐意见u推荐意见推荐意见4 4：有条件的医院可进行有条件的医院可进行HVPGHVPG检测：检测：HVPG5mmHgHVPG5mmHg存在门脉高压存在门脉高压 HVPG10mmHgHVPG10mmHg可发生静脉曲张可发生静脉曲张 HVP

18、G12mmHgHVPG12mmHg可发生可发生EVBEVB HVPG20mmHgHVPG20mmHg提示预后不良（提示预后不良（A1A1）食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见u推荐意见推荐意见1 1：不推荐无食管静脉曲张者使用非选择性不推荐无食管静脉曲张者使用非选择性受体阻受体阻滞剂用于一级预防（滞剂用于一级预防（B B，1 1）食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见u推荐意见推荐意见2 2：轻度食管静脉曲张若轻度食管静脉曲张若 Child-Pugh B Child-Pugh B、C C 级或红色级或红色征阳性，推荐使用非选择性征阳

19、性，推荐使用非选择性 受体阻滞剂预防受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血（首次静脉曲张出血（B B，1 1）出血风险不大时，不推荐使用非选择性出血风险不大时，不推荐使用非选择性 受体受体阻滞剂（阻滞剂（B B，2 2）对于轻度食管静脉曲张未使用非选择性对于轻度食管静脉曲张未使用非选择性 受体受体阻滞剂者，应定期复查胃镜（阻滞剂者，应定期复查胃镜（B B，1 1）食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见u推荐意见推荐意见3 3：中、重度食管静脉曲张、出血风险较大者（中、重度食管静脉曲张、出血风险较大者（Child-Pugh BChild-Pugh B、C C 级或红色征阳性

20、），推荐使用级或红色征阳性），推荐使用非选择性非选择性 受体阻滞剂或内镜下曲张静脉套扎受体阻滞剂或内镜下曲张静脉套扎术（术（EVLEVL）预防首次静脉曲张出血（）预防首次静脉曲张出血（A A，1 1）出血风险不大者，首选非选择性出血风险不大者，首选非选择性 受体阻滞剂受体阻滞剂，对非选择性，对非选择性 受体阻滞剂有禁忌症、不耐受受体阻滞剂有禁忌症、不耐受或依从性差者可选或依从性差者可选 EVL EVL（B B，2 2）食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见u推荐意见推荐意见4 4：普萘洛尔推荐剂量为普萘洛尔推荐剂量为 10 mg 2/10 mg 2/日，可渐增至最

21、日，可渐增至最大耐受剂量；卡维地洛起始剂量为大耐受剂量；卡维地洛起始剂量为 6.25 mg 1/6.25 mg 1/日，如耐受，可于日，如耐受，可于 1 1 周后增至周后增至 12.5 mg 1/12.5 mg 1/日；日；纳多洛尔起始剂量纳多洛尔起始剂量 20 mg 1/20 mg 1/日，渐增至最大耐日，渐增至最大耐受剂量，应长期使用。应答达标的标准：受剂量，应长期使用。应答达标的标准：HVPG HVPG 12 mmHg 12 mmHg 以下或较基线水平下降以下或较基线水平下降 10%10%。应用普。应用普萘洛尔或纳多洛尔的患者，若不能检测萘洛尔或纳多洛尔的患者，若不能检测 HVPG HV

22、PG，则，则应使静息心率下降到基础心率的应使静息心率下降到基础心率的 75%75%或静息心率或静息心率达达 50-60 50-60 次次/分（分（A A，1 1）食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见u推荐意见推荐意见5 5：不推荐单独应用硝酸酯类药物或与非选择性不推荐单独应用硝酸酯类药物或与非选择性 受体阻滞剂联用进行一级预防（受体阻滞剂联用进行一级预防（A A，2 2）不推荐不推荐 ACEI/ARB ACEI/ARB 进行一级预防（进行一级预防（B B，2 2）不推荐螺内酯用于一级预防（不推荐螺内酯用于一级预防（C C，2 2）食管静脉曲张出血的一级预防推荐意

23、见食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见u推荐意见推荐意见6 6：不推荐内镜下硬化剂治疗用于一级预防（不推荐内镜下硬化剂治疗用于一级预防（B B，1 1）不推荐各种外科手术和不推荐各种外科手术和 TIPS TIPS 用于一级预防（用于一级预防（A A，2 2）不推荐不推荐 EVL EVL 联合非选择性联合非选择性 受体阻滞剂同时用受体阻滞剂同时用于一级预防（于一级预防（C C，2 2）食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见u推荐意见推荐意见7 7：推荐非选择性推荐非选择性 受体阻滞剂用于胃静脉曲张出受体阻滞剂用于胃静脉曲张出血的一级预防（血的一级预防（B B，2 2）

24、食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见u推荐意见推荐意见8 8：根据根据 LDRf LDRf 分型进行治疗时机选择：分型进行治疗时机选择：Rf 0,D 0.5Rf 0,D 0.5：（一级预防）不治疗，每年：（一级预防）不治疗，每年 1 1 次次胃镜检查胃镜检查 D 1.0D 1.0：择期：择期 EVL EVL，或每半年，或每半年 1 1 次内镜检查（次内镜检查（B B，1 1）食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见u推荐意见推荐意见8 8：根据根据 LDRf LDRf 分型进行治疗时机选择：分型进行治疗时机选择：D 1.5D 1.5：

25、食管静脉曲张择期硬化剂注射（：食管静脉曲张择期硬化剂注射（EISEIS）+贲门部组织胶注射，或每贲门部组织胶注射，或每 3 3 个月到半年个月到半年 1 1 次内次内镜检查；食管以外曲张静脉组织胶注射，或每镜检查；食管以外曲张静脉组织胶注射，或每 3 3 个月到半年个月到半年 1 1 次内镜检查（次内镜检查（C C，2 2）Rf 1Rf 1，3 3 个月内进行治疗个月内进行治疗急性食管胃底静脉曲张出血的治疗急性食管胃底静脉曲张出血的治疗u推荐意见推荐意见1 1：急性急性EVBEVB，生长抑素及其类似物、特利加压素疗效，生长抑素及其类似物、特利加压素疗效相似，作为一线治疗方法，疗程相似，作为一线

26、治疗方法，疗程3-53-5天（天（A1A1）急性食管胃底静脉曲张出血的治疗急性食管胃底静脉曲张出血的治疗u推荐意见推荐意见2 2：抗菌药物可降低食管胃静脉曲张再出血率及出血抗菌药物可降低食管胃静脉曲张再出血率及出血相关病死率，作为肝硬化急性食管胃静脉曲张出相关病死率，作为肝硬化急性食管胃静脉曲张出血的辅助治疗（血的辅助治疗（A A，1 1）急性食管胃底静脉曲张出血的治疗急性食管胃底静脉曲张出血的治疗u推荐意见推荐意见3 3：PPI PPI 可提高止血成功率、减少内镜治疗后溃疡及可提高止血成功率、减少内镜治疗后溃疡及近期再出血率，作为合并胃粘膜病变或内镜治疗近期再出血率，作为合并胃粘膜病变或内镜

27、治疗后的辅助治疗（后的辅助治疗（B B，1 1）急性食管胃底静脉曲张出血的治疗急性食管胃底静脉曲张出血的治疗u推荐意见推荐意见4 4：生长抑素及其类似物、特利加压素辅助内镜治疗生长抑素及其类似物、特利加压素辅助内镜治疗，可提高内镜治疗的安全性和效果，降低内镜治，可提高内镜治疗的安全性和效果，降低内镜治疗后近期再出血率，一般应用不超过疗后近期再出血率，一般应用不超过 72 72 小时（小时（A A，1 1）急性食管胃底静脉曲张出血的治疗急性食管胃底静脉曲张出血的治疗u推荐意见推荐意见5 5：药物治疗失败者，根据医院现有的技术条件和医药物治疗失败者，根据医院现有的技术条件和医生的经验，早期实施内镜

28、或生的经验，早期实施内镜或 TIPS TIPS 治疗（治疗（B B，1 1）u推荐意见推荐意见6 6：三腔二囊管压迫止血可作为药物或内镜治疗失败三腔二囊管压迫止血可作为药物或内镜治疗失败或无条件进行内镜或无条件进行内镜 /TIPS/TIPS 治疗的挽救治疗方法（治疗的挽救治疗方法（B B，1 1）急性食管胃底静脉曲张出血的治疗急性食管胃底静脉曲张出血的治疗u推荐意见推荐意见7 7：麻醉插管或麻醉插管或 ICU ICU 可提高急诊内镜治疗食管胃静脉可提高急诊内镜治疗食管胃静脉曲张出血的效果和安全性（曲张出血的效果和安全性（B B，2 2）u推荐意见推荐意见8 8：Child-Pugh A/B C

29、hild-Pugh A/B 级患者，药物或内镜治疗失败者级患者，药物或内镜治疗失败者，早期外科手术仍是控制急性食管胃静脉曲张出，早期外科手术仍是控制急性食管胃静脉曲张出血的有效方法（血的有效方法（A A，1 1）食管静脉曲张出血的二级预防食管静脉曲张出血的二级预防u二级预防的目的为根据食管静脉曲张，减少再出二级预防的目的为根据食管静脉曲张，减少再出血率及病死率血率及病死率u二级预防的时机：既往有食管静脉曲张出血史或二级预防的时机：既往有食管静脉曲张出血史或急性食管胃静脉曲张出血急性食管胃静脉曲张出血 5 5 天后开始二级预防治天后开始二级预防治疗疗u食管静脉曲张再出血的危险因素：肝硬化食管静脉

30、曲张再出血的危险因素：肝硬化 Child-Child-Pugh C Pugh C 级、门静脉血栓或癌栓、重度静脉曲张（级、门静脉血栓或癌栓、重度静脉曲张（直径直径 20 mm 20 mm）为再出血的高危因素。）为再出血的高危因素。HVPG18 HVPG18 mmHg mmHg 可能是食管胃静脉曲张再出血最可靠的预测可能是食管胃静脉曲张再出血最可靠的预测指标指标食管静脉曲张出血的二级预防食管静脉曲张出血的二级预防u推荐意见推荐意见1 1：未接受一级预防的患者，二级预防未接受一级预防的患者，二级预防可选择非选择性可选择非选择性 受体阻滞剂或内镜单独治疗受体阻滞剂或内镜单独治疗（A A，2 2）或二

31、者联合治疗（）或二者联合治疗（A A，1 1）u推荐意见推荐意见2 2：对于已接受非选择性对于已接受非选择性 受体阻滞受体阻滞剂一级预防应答差的患者或不能耐受者，可改为剂一级预防应答差的患者或不能耐受者，可改为内镜治疗（内镜治疗（B B，1 1）。如果内镜或外科手术治疗不）。如果内镜或外科手术治疗不可及，可以联合应用可及，可以联合应用 5-5-单硝酸异酸梨酯（单硝酸异酸梨酯（B B，2 2）食管静脉曲张出血的二级预防食管静脉曲张出血的二级预防u推荐意见推荐意见3 3：TIPSTIPS、外科手术可作为、外科手术可作为 Child-Pugh Child-Pugh A/B A/B 级患者药物或内镜治

32、疗失败的挽救治疗（级患者药物或内镜治疗失败的挽救治疗（B B，1 1）。）。TIPS TIPS 应使用聚四氟乙烯覆膜支架（应使用聚四氟乙烯覆膜支架（A A，1 1）u推荐意见推荐意见4 4：Child-Pugh C Child-Pugh C 级者优先进入肝脏移级者优先进入肝脏移植等待名单，根据医院条件和医生经验，选择合植等待名单，根据医院条件和医生经验，选择合适的二级预防方法作为肝移植的过渡桥梁（适的二级预防方法作为肝移植的过渡桥梁（B B，1 1）食管静脉曲张出血的二级预防食管静脉曲张出血的二级预防u推荐意见推荐意见5 5：肝硬化合并顽固性腹水者，无论一级或二级预防肝硬化合并顽固性腹水者，无论一级或二级预防均禁用非选择性均禁用非选择性受体阻滞剂（受体阻滞剂（B B，1 1）特殊静脉曲张的处理特殊静脉曲张的处理u1.1.孤立胃静脉曲张（孤立胃静脉曲张（Lg Lg 型）型）针对胃静脉曲张出血的研究较少，目前文献报道针对胃静脉曲张出血的研究较少，目前文献报道，预防与治疗肝硬化孤立性胃静脉曲张出血的方，预防与治疗肝硬化孤立性胃静脉曲张出血的方法包括内镜治疗、非选择性法包括内镜治疗、非选择性 受体阻滞剂、受体阻滞剂、TIPS TIPS 及外科手术。内镜下组织粘合剂治疗均适用及外科手术。内镜下组织粘合剂治疗均适用于孤立胃静脉曲张出血的于孤立胃静脉曲张出血的 一二级预防一二级预防