医学精品课件：尿的生成(修改).ppt

1、 人体的排泄器官及其排泄物人体的排泄器官及其排泄物 排泄：体内物质经血液循环由排泄器官排出体外的排泄：体内物质经血液循环由排泄器官排出体外的过程。过程。排排 泄泄 器器 官官 排排 泄泄 物物 肾肾 脏脏 水、尿素、肌酐、盐类、水、尿素、肌酐、盐类、药物、毒物、色素等药物、毒物、色素等 肺肺 脏脏 co2、水、挥发性药物等、水、挥发性药物等 皮肤及汗腺皮肤及汗腺 水、盐类、少量尿素等水、盐类、少量尿素等 消消 化化 道道 钙、镁、铁、磷等无机盐钙、镁、铁、磷等无机盐,胆色素胆色素,毒物等毒物等 唾唾 液液 腺腺 重金属、狂犬病毒等重金属、狂犬病毒等 肾是机体主要的排泄器官。肾是机体主要的排泄器

2、官。通过尿的生成和排出通过尿的生成和排出（urine formation and excretion）及内分泌，实现维持）及内分泌，实现维持内环境稳态。主要功能如下：内环境稳态。主要功能如下：1.泌尿功能通过尿的生成和排出：泌尿功能通过尿的生成和排出：排出机体代谢终产物、过剩的电解质及进入体内的排出机体代谢终产物、过剩的电解质及进入体内的异物异物;调节细胞外液量和血液的渗透压调节细胞外液量和血液的渗透压;调节水、电解质和酸碱平衡。调节水、电解质和酸碱平衡。2.内分泌功能内分泌功能:肾素，参与血容量和血压的调节肾素，参与血容量和血压的调节;促红细胞生成素：调节骨髓造血促红细胞生成素：调节骨髓造血

3、;1，25二羟胆骨化醇：调节血钙水平；二羟胆骨化醇：调节血钙水平；激肽、前列腺素：参与局部活全身血管活动的调节。激肽、前列腺素：参与局部活全身血管活动的调节。第二十五章第二十五章 肾小球的滤过功能肾小球的滤过功能第二十四章第二十四章 肾的功能解剖肾的功能解剖第二十七章第二十七章 尿的排放尿的排放第二十八章第二十八章 水和电解质平衡的调节水和电解质平衡的调节第八篇第八篇 尿的生成和排出尿的生成和排出第二十六章第二十六章 肾小管和集合管物质的转运肾小管和集合管物质的转运第一节第一节 肾脏的功能解剖基础肾脏的功能解剖基础一、肾单位的构成一、肾单位的构成肾肾小小体体肾小球肾小球肾小囊肾小囊肾肾小小管管

4、近端小近端小管管髓袢细段髓袢细段远端小远端小管管袢升细段袢升细段袢升粗段袢升粗段远曲小远曲小管管袢降粗段袢降粗段近曲小近曲小管管袢降细段袢降细段第二十四章第二十四章 肾的功能解剖肾的功能解剖（一）（一）（二）滤过的结构基础滤过膜的构成（二）滤过的结构基础滤过膜的构成外层中层内层水分子水分子阳离子阳离子葡萄糖葡萄糖小分子小分子阴离子阴离子白蛋白蛋白质蛋白质1.组成组成机械屏障：机械屏障：由滤过膜的三层组织各种孔、裂构成。由滤过膜的三层组织各种孔、裂构成。静电屏障：静电屏障：由各层含有带负电荷的糖蛋白构成。由各层含有带负电荷的糖蛋白构成。1.8nm能自由通过能自由通过 半径半径 1.83.6nm能

5、部分通过能部分通过 3.6nm完全不能通过完全不能通过 (白蛋白，分子量白蛋白，分子量96000)分子量分子量96000单体可通过单体可通过（1）机械屏障决定了溶质分子的半径不同，通透性不同：）机械屏障决定了溶质分子的半径不同，通透性不同：2.滤过屏障的通透性特征：滤过屏障的通透性特征：带正电荷的溶质最易通过；带正电荷的溶质最易通过；中性溶质次之；负电荷溶质不中性溶质次之；负电荷溶质不能通过。能通过。（2）电屏障决定了溶质分子所带电荷的不同，通透性不同：）电屏障决定了溶质分子所带电荷的不同，通透性不同：肾炎时带负电荷的糖蛋白肾炎时带负电荷的糖蛋白减少或消失，出现蛋白尿。减少或消失，出现蛋白尿。

6、二、球旁器二、球旁器（一）（一）球旁细胞球旁细胞：入球入球A膜内的肌细膜内的肌细胞呈上皮样变，内含胞呈上皮样变，内含分 泌 颗 粒分 泌 颗 粒=肾 素肾 素（renin)；对牵张刺激敏感对牵张刺激敏感感受器；感受器；肾交感肾交感N支配。支配。（二）（二）致密斑致密斑：入球：入球A与远曲小管联接处，细胞呈立柱样变、与远曲小管联接处，细胞呈立柱样变、斑状突起；对远曲小管中的斑状突起；对远曲小管中的Na+、Cl-敏感，并将信息经间质敏感，并将信息经间质细胞传递至近球细胞，调节肾素的释放。细胞传递至近球细胞，调节肾素的释放。（三）（三）球外系膜细胞球外系膜细胞：出入球小动脉和致密斑之间的一群细：出入

7、球小动脉和致密斑之间的一群细胞，有吞噬和收缩功能胞，有吞噬和收缩功能 肾脏主要受交感神经支配，节前神经元胞体位于脊髓胸肾脏主要受交感神经支配，节前神经元胞体位于脊髓胸12腰腰2节段，其纤维进入腹腔神经节和位于主动脉、肾动脉节段，其纤维进入腹腔神经节和位于主动脉、肾动脉的神经节。节后纤维与肾动脉伴行，支配肾动脉、肾小管和球的神经节。节后纤维与肾动脉伴行，支配肾动脉、肾小管和球旁细胞。末梢释放旁细胞。末梢释放NE，调节肾血流量、肾小球滤过率、肾小，调节肾血流量、肾小球滤过率、肾小管的重吸收和肾素的分泌。管的重吸收和肾素的分泌。肾动脉肾动脉叶间动脉叶间动脉弓状动脉弓状动脉小叶间动脉小叶间动脉入球小动

8、脉入球小动脉肾小球毛细血管肾小球毛细血管出球小动脉出球小动脉肾小管毛细血管肾小管毛细血管小叶间静小叶间静脉脉 肾静脉肾静脉 三、肾脏的神经支配和血管分布三、肾脏的神经支配和血管分布（一）（一）血液分布不匀：血液分布不匀：皮质皮质 外髓外髓 内髓内髓=1.00 0.25 0.06（二）（二）两套毛细血管网：两套毛细血管网：肾小球毛细血管网血压高肾小球毛细血管网血压高利利于滤过；于滤过；肾小管毛细血管网血压低肾小管毛细血管网血压低利利于重吸收。于重吸收。（三）（三）流量大，一定范围内相对流量大，一定范围内相对稳定：稳定：流量流量心输出量心输出量1/41/5第二节第二节 肾血流量及其调节肾血流量及其

9、调节一、肾的血液循环特征一、肾的血液循环特征二、肾血流量调节二、肾血流量调节 通过肾血流量的调节：通过肾血流量的调节：使肾血流量与肾的泌尿功使肾血流量与肾的泌尿功能相适应能相适应自身调节；自身调节；使使肾血流量与全身血液循环血肾血流量与全身血液循环血量相配合量相配合N体液调节。体液调节。自身调节自身调节：动脉血压在：动脉血压在80-180mmHg范围内，通过自身调节肾血流量保范围内，通过自身调节肾血流量保持相对稳定。其调节机制如下：持相对稳定。其调节机制如下：肌源学说：当肌源学说：当A压压A管壁平滑肌紧张性管壁平滑肌紧张性而收缩而收缩血流阻力血流阻力肾血流肾血流量保持稳定；量保持稳定；管管-球

10、反馈球反馈：当肾血流量：当肾血流量肾小球滤过率肾小球滤过率致密斑感受到远曲小管液致密斑感受到远曲小管液Na+Cl-致密斑将此信息反馈至肾小球致密斑将此信息反馈至肾小球肾血流量和肾小球滤过率恢复。肾血流量和肾小球滤过率恢复。由小管液流量的变化影响肾血流量和肾小球滤过率的现象，称为管由小管液流量的变化影响肾血流量和肾小球滤过率的现象，称为管-球反馈。球反馈。与肾素血管紧张素、腺苷、与肾素血管紧张素、腺苷、NO和和PG有关有关 二、肾血流量调节二、肾血流量调节 应急时交感应急时交感N兴奋兴奋 肾血管收缩肾血管收缩 肾血流量肾血流量；应急时应急时NE、E、VP、A分泌分泌肾血管收缩肾血管收缩 肾血流量

11、肾血流量。N-体液调节体液调节：在应急状态下，全身血液需要重新分配时，要由：在应急状态下，全身血液需要重新分配时，要由N体液调节来完成。体液调节来完成。一、血一、血 浆浆 清清 除除 率率（一）概念（一）概念 指两肾在单位时间内能将多少指两肾在单位时间内能将多少mL血浆中的某一物质完全清除（排血浆中的某一物质完全清除（排除），被完全清除了该物质的血浆除），被完全清除了该物质的血浆mL，为该物质的血浆清除率，为该物质的血浆清除率（clearance,C）。）。即从理论上讲，血浆清除率相当于单位时间内肾能够将多少即从理论上讲，血浆清除率相当于单位时间内肾能够将多少ml血浆血浆中所含的某物质完全排出

12、体外的能力。中所含的某物质完全排出体外的能力。（二）方法和意义（二）方法和意义血浆清除率血浆清除率(C)血浆某物质浓度血浆某物质浓度(P)尿中某物质浓度尿中某物质浓度(U)每分钟尿量每分钟尿量(V)第三节第三节 肾脏功能相关性指标肾脏功能相关性指标1.方法方法2.意义意义 血浆清除率是评价肾对某一物质排泄功能的一个重要指标。血浆清除率是评价肾对某一物质排泄功能的一个重要指标。由于尿生由于尿生成是通过肾小球滤过、肾小管重吸收与分泌的过程完成的。因此，应用不同成是通过肾小球滤过、肾小管重吸收与分泌的过程完成的。因此，应用不同特性的测定工具药物特性的测定工具药物(标记物标记物)，就可推算出，就可推算

13、出肾小球滤过率肾小球滤过率、肾血流量肾血流量和和肾小肾小管的功能管的功能。如：。如：1.菊糖菊糖:只能自由滤过，既不被重吸收也不只能自由滤过，既不被重吸收也不被分泌，故被分泌，故菊糖的血浆清除率菊糖的血浆清除率=肾小球滤过率肾小球滤过率(GFR)。2.内生肌酐内生肌酐:临床常用内生肌酐清除率代表临床常用内生肌酐清除率代表GFR。内生肌酐指体内组织代谢产生的肌酐。内生肌酐指体内组织代谢产生的肌酐。试验前禁食肉类和禁剧烈运动试验前禁食肉类和禁剧烈运动(避免因摄入和避免因摄入和产生过多外来肌酐对测定结果的影响产生过多外来肌酐对测定结果的影响)。以代。以代替因菊糖试验操作的繁琐。替因菊糖试验操作的繁琐

14、。3.葡萄糖葡萄糖:既能自由滤过，又能全部重吸收，既能自由滤过，又能全部重吸收，故故葡萄糖的血浆清除率葡萄糖的血浆清除率=0时的最大血糖浓度时的最大血糖浓度为肾糖阈为肾糖阈。4.碘锐特、对氨基马尿酸碘锐特、对氨基马尿酸(PAH)既能自由滤过，又能被分泌既能自由滤过，又能被分泌(肾血肾血流量约流量约10不通过肾小球，不通过肾小球，90%流过流过肾小球肾小球)，故，故PAH的血浆清除率的血浆清除率=肾小肾小球血浆流量球血浆流量。如肾血液中的如肾血液中的PAH有有90%被排出，被排出，已测得已测得CPAH为为594mL/min,则则肾血浆流量肾血浆流量CPAH/0.90 594mL/min/0.90

15、 660mL/min尿的生成过程：尿的生成过程：1.1.肾小球的滤肾小球的滤过作用过作用 2.2.肾小管和集肾小管和集合管的重吸收作合管的重吸收作用用 3.3.肾小管和集肾小管和集合管的分泌作用合管的分泌作用三个连续过程三个连续过程第二十五章第二十五章 肾小球的滤过功能肾小球的滤过功能一、肾小球滤过功能的度量指标一、肾小球滤过功能的度量指标（一）滤过率（一）滤过率(glomerular filtration rate,GFR)概念：单位时间内两肾生成的超滤液量。概念：单位时间内两肾生成的超滤液量。GFR两肾原尿量两肾原尿量 ml/min/1.73m2 125ml/min/1.73m2 =180

16、L/d/1.73m2（二）滤过分数（二）滤过分数(glomerular filtration fraction GFF)概念：概念：GFR与肾血浆流量的百分比。与肾血浆流量的百分比。GFF GFR肾血浆流量肾血浆流量100 125660 100 19 第一节第一节 肾小球的滤过肾小球的滤过滤过的实验证据滤过的实验证据:肾小囊微穿刺抽取肾小囊微穿刺抽取液体分析发现液体分析发现,除除蛋白质蛋白质外，所含的成分及其浓外，所含的成分及其浓度与血浆基本一致度与血浆基本一致,而且而且渗透压和渗透压和pH值也与血浆值也与血浆近似。近似。二、原尿二、原尿=血浆的血浆的超滤液。超滤液。血浆、原尿和终尿主要成分比

17、较血浆、原尿和终尿主要成分比较(g/L)成成 分分 血浆血浆 原尿原尿 终尿终尿 浓缩倍数浓缩倍数 水水 900 980 960 1.1蛋白质蛋白质 80 微量微量 0 -葡萄糖葡萄糖 1 1 0 -Na+3.3 3.3 3.5 1.1 Cl-3.7 3.7 6.0 1.6 K+0.2 0.2 1.5 7.5 尿酸尿酸 0.02 0.02 0.5 25.0 尿素尿素 0.3 0.3 20.0 67.0 肌酐肌酐 0.01 0.01 1.5 150.0 氨氨 0.001 0.001 0.4 400.0滤过：滤过：指血液流过肾指血液流过肾小球时小球时,血浆中血浆中水分和小分子水分和小分子物质通过滤

18、过物质通过滤过膜进入肾小囊膜进入肾小囊形成原尿（超形成原尿（超滤过液）的过滤过液）的过程。程。这是尿生成的这是尿生成的第一步。第一步。三、滤过的动力有效滤过压三、滤过的动力有效滤过压 滤过三要素滤过三要素:屏障、动力、阻力屏障、动力、阻力 入球端入球端有效滤过压有效滤过压=45(25+10)=10 mmHg)0有滤液生成有滤液生成 出球端出球端 有效滤过压有效滤过压=45(35+10)=0 mmHg0无滤液生成无滤液生成有效滤过压的形成有效滤过压的形成有效滤过压有效滤过压=毛细血管压毛细血管压-（血浆胶体渗透压（血浆胶体渗透压+囊内压）囊内压）特点：特点：正常时，毛细血管正常时，毛细血管血压和

19、囊内压基本不变，胶血压和囊内压基本不变，胶体渗透压易变（胶体物质滤体渗透压易变（胶体物质滤不出）。不出）。特点：特点：正常时，出球段除正常时，出球段除血浆流量快时外，一般无滤血浆流量快时外，一般无滤出，故为滤过的贮备段（贮出，故为滤过的贮备段（贮备面积）。备面积）。第二节第二节 影响肾小球滤过的因素影响肾小球滤过的因素一、滤过膜一、滤过膜 面积面积 通透性通透性机械屏障作用机械屏障作用血尿血尿（如：肾炎时因免疫反应蛋白分解酶的释放（如：肾炎时因免疫反应蛋白分解酶的释放导致滤过膜孔、裂增大）导致滤过膜孔、裂增大）静电屏障作用静电屏障作用蛋白尿蛋白尿（如：肾炎时带负电荷的糖蛋白减少或消失）（如：肾

20、炎时带负电荷的糖蛋白减少或消失）正常时肾小球都活动滤过面积正常时肾小球都活动滤过面积=1.5m2急性肾炎急性肾炎毛细血管腔狭窄或阻塞毛细血管腔狭窄或阻塞 滤过面积滤过面积GFR尿量尿量二、有效滤过压二、有效滤过压构成决定滤过的因素，也是影响滤过的因素，构成决定滤过的因素，也是影响滤过的因素，构成因素构成因素中的任一因素发生变化中的任一因素发生变化,均会影响均会影响GFR。有效滤过压：有效滤过压：肾小球肾小球Cap.血压血压血浆胶体血浆胶体渗透压渗透压囊内压囊内压有效有效滤过压滤过压 GFR 尿量尿量如：大失血如：大失血交感交感N+、NE Cap.收缩收缩 高高Bp病晚期病晚期肾肾A入入硬化而缩

21、小硬化而缩小如：快速大量输液如：快速大量输液稀释胶渗压稀释胶渗压如：结石、肿瘤如：结石、肿瘤三、肾血浆流量三、肾血浆流量 由图可见：三条曲线分别代表不同肾小球由图可见：三条曲线分别代表不同肾小球血浆流量血浆流量(RPF)时血浆胶体渗透压时血浆胶体渗透压(COP)上升的上升的斜率。斜率。曲线曲线A:RPF COP速快速快曲线曲线C:RPF COP速慢速慢曲线曲线B:正常正常RPF时时COP速速 由图可见：沿着毛细血管全长，由图可见：沿着毛细血管全长，随着水和溶质的滤出，胶体渗透压渐随着水和溶质的滤出，胶体渗透压渐有效滤过压渐有效滤过压渐(=0时称滤过平时称滤过平衡衡)滤过平衡的位置决定着毛细血滤

22、过平衡的位置决定着毛细血管滤过的长度。管滤过的长度。结论结论：RPF快快COP速慢速慢滤过平衡向近出滤过平衡向近出球球A端移动端移动GFR；反之则；反之则GFR。影响因素影响因素滤过率的变化滤过率的变化滤过膜滤过膜 滤过膜的孔径滤过膜的孔径滤过率滤过率（血尿）（血尿）滤过膜带负电荷滤过膜带负电荷滤过率滤过率（蛋白尿）（蛋白尿）滤过膜面积滤过膜面积滤过率滤过率（肾炎）（肾炎）有效滤过压有效滤过压 毛细血管血压毛细血管血压滤过率滤过率（大失血）（大失血）血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压滤过率滤过率（快速大量输液）（快速大量输液）囊内压囊内压滤过率滤过率（结石、肿瘤）（结石、肿瘤）肾小球血浆流量肾小球血

23、浆流量滤过率滤过率（中毒性休克）（中毒性休克）小结：影响滤过的因素小结：影响滤过的因素第二十六章第二十六章 肾小管与集合管的物质转运功能肾小管与集合管的物质转运功能肾小管与集合管的转运功能是指肾小管与集合管的转运功能是指重吸收重吸收和和分泌分泌作用。作用。重吸收重吸收:指小管上皮细胞将物质从原尿中重新转运到血液中指小管上皮细胞将物质从原尿中重新转运到血液中的过程。的过程。分分 泌泌:指小管上皮细胞将自身代谢产物排入管腔中的过程。指小管上皮细胞将自身代谢产物排入管腔中的过程。重吸收和分泌的证据重吸收和分泌的证据：比较原尿与终尿量：比较原尿与终尿量：原尿量原尿量:180L/d 终尿量终尿量:1.5

24、L/d 提示提示99%被重吸收被重吸收,1%排出体外排出体外比较下表原尿与终尿中成比较下表原尿与终尿中成分的质和量可见：分的质和量可见：蛋白质、葡萄糖原尿中有蛋白质、葡萄糖原尿中有终终尿中无尿中无(=(=重吸收重吸收)；肌酐、氨原尿中微量肌酐、氨原尿中微量终尿中终尿中大量大量(=(=分泌分泌)。血浆、原尿和终尿主要成分比较血浆、原尿和终尿主要成分比较(g/L)成成 分分 血浆血浆 原尿原尿 终尿终尿 浓缩倍数浓缩倍数 水水 900 980 960 1.1蛋白质蛋白质 80 微量微量 0 -葡萄糖葡萄糖 1 1 0 -Na+3.3 3.3 3.5 1.1 Cl-3.7 3.7 6.0 1.6 K

25、+0.2 0.2 1.5 7.5 尿酸尿酸 0.02 0.02 0.5 25.0 尿素尿素 0.3 0.3 20.0 67.0 肌酐肌酐 0.01 0.01 1.5 150.0 氨氨 0.001 0.001 0.4 400.0重吸收和分泌部位重吸收和分泌部位:近端小管近端小管(proximal tubule)14mm,刷状缘刷状缘(brush border)增大重吸收面积增大重吸收面积 髓袢髓袢(Henles loop)210mm 远端小管远端小管(distal tubule)13.6mm 集合管集合管(collecting duct)20mm第一节第一节 肾小管和集合管的物质转运方式肾小管和

26、集合管的物质转运方式 被动转运：被动转运：渗透渗透 单纯扩散单纯扩散 易化扩散易化扩散 溶剂拖曳溶剂拖曳主动转运主动转运：原发主动原发主动:泵泵 继发主动：继发主动：逆向转运逆向转运 同向转运同向转运转运途径：转运途径：跨细胞转运跨细胞转运 细胞旁转运细胞旁转运一、重吸收的部位和方式一、重吸收的部位和方式二、几种物质的重吸收二、几种物质的重吸收 （一）近端小管中的物质转运（一）近端小管中的物质转运近端小管是近端小管是最重要最重要的的重吸收重吸收部位：部位：*可重吸收可重吸收(肾小管可重吸收的肾小管可重吸收的)各种各种物质物质;*重吸收量占总重吸收量的大部甚至重吸收量占总重吸收量的大部甚至全部全

27、部。重吸收重吸收特点：等渗性特点：等渗性、必然性必然性。分泌分泌H+。1.Na、Cl和水的重吸收和水的重吸收血血液液小小管管液液 前半段前半段后半段后半段钠泵钠泵XNa+Na+Cl-Na+X同向同向H+逆向逆向Na+Na+K+Na+水水水水Cl-2.HCO3-的重吸收与的重吸收与H+的分泌的分泌NaHCO3管腔：小管液管腔：小管液细胞间液细胞间液HCO3-血血 液液钠泵钠泵Na+HCO3-HCO3-H2CO3H2O+CO2CO2 H2CO3HCO3-碳酸酐酶碳酸酐酶+H2O氢泵氢泵H+H+Na+逆向逆向NaNa+肾小球滤过液中的葡萄糖肾小球滤过液中的葡萄糖全部全部在在近端小管近端小管重吸收重吸

28、收 (尤其是其前半段尤其是其前半段)。机制：与机制：与Na重吸收相伴联的重吸收相伴联的继发性主动继发性主动转运。转运。饱和饱和现象：近端小管对葡萄糖重吸收有一定的现象：近端小管对葡萄糖重吸收有一定的限度限度。3.葡萄糖的重吸收葡萄糖的重吸收200360540720900血糖血糖(mg/100ml)4006008001000 0 018 0mg/min肾小管滤过负荷肾小管滤过负荷尿糖排出量尿糖排出量肾小管重吸收率肾小管重吸收率葡萄糖吸收极葡萄糖吸收极限量限量:375mg/min肾糖阈肾糖阈肾糖阈肾糖阈尿中开始出现葡萄糖时的血浆葡萄糖尿中开始出现葡萄糖时的血浆葡萄糖(血糖血糖)浓度。浓度。(此时，

29、一部分肾小对葡萄糖的吸收已达极限此时，一部分肾小对葡萄糖的吸收已达极限)。正常值正常值:180mg/100ml。葡萄糖吸收极限量葡萄糖吸收极限量尿葡萄糖排出量刚能随血浆葡萄糖浓尿葡萄糖排出量刚能随血浆葡萄糖浓 度升高而平行增加时的肾小球葡萄糖滤过量。度升高而平行增加时的肾小球葡萄糖滤过量。(此此 时，全部肾小管对葡萄糖的吸收均已达极限时，全部肾小管对葡萄糖的吸收均已达极限)。正常值：男正常值：男:375mg/min;女女:300mg/min。氨基酸、氨基酸、HPO42-、SO42-等物质的重吸收均与等物质的重吸收均与Na同同 向转运；蛋白质被上皮细胞吞饮；向转运；蛋白质被上皮细胞吞饮；某些代谢

30、产物某些代谢产物(如肌酐等如肌酐等)和进入体内的某些物质和进入体内的某些物质(如如 青霉素、酚红和大多数利尿药等青霉素、酚红和大多数利尿药等)在近端小管被主动在近端小管被主动 分泌。分泌。4.其它物质的重吸收和分泌其它物质的重吸收和分泌髓袢重吸收约髓袢重吸收约20%的的Na+、Cl-和和K+,其机制为其机制为Na+:2Cl-:K+同同向转运的向转运的继发性主动转运继发性主动转运；髓袢各段对不同物质的通透性髓袢各段对不同物质的通透性不一致不一致；其中的其中的髓袢升支粗段髓袢升支粗段的的NaCl重吸收在重吸收在尿液稀释尿液稀释和和浓缩机制浓缩机制中中具有具有重要意义重要意义。（二）髓袢中的物质转运

31、（二）髓袢中的物质转运 髓袢升支细段：髓袢升支细段：对水不通透；对水不通透；对尿素中等通透；对尿素中等通透；对对Na+高度通透：顺浓度高度通透：顺浓度 差被动重吸收差被动重吸收渗透压渗透压。Na+K+Cl-水水髓髓 髓袢降支细段：髓袢降支细段：对尿素、对尿素、Na+不通透；不通透；对水高度通透：水经水对水高度通透：水经水 通道以渗透方式重吸收通道以渗透方式重吸收 渗透压渐渗透压渐。Na+尿素尿素Na+K+Cl-水水髓髓Na+尿素尿素髓袢升支粗段：髓袢升支粗段：对水、尿素不通透；对水、尿素不通透；对对Na+通透性低；通透性低；但能以但能以Na+:2Cl-:K+同向转运体方式的继同向转运体方式的继

32、 发主动转运。发主动转运。细胞内细胞内Cl-K+Na+重吸收重吸收：Na+和和Cl-(约约12%)和水等和水等;分分 泌泌：K+、H+、NH3等等;该段水盐转运是该段水盐转运是可调可调的的(ADH、醛固酮、醛固酮)。能建立起小管内外的离子能建立起小管内外的离子浓度梯度浓度梯度和和电位梯度电位梯度。(因因:细胞间紧密连接对细胞间紧密连接对Na+、K+、Cl等的通透等的通透性低，不易回漏性低，不易回漏)。（三）远端小管和集合管中的物质转运（三）远端小管和集合管中的物质转运血血液液钠泵钠泵Na+Cl-同向同向Na+Na+Na+Na+K+Cl-Cl-H2O1.远曲小管初段对远曲小管初段对NaCl的重吸

33、收的重吸收噻嗪类药物可噻嗪类药物可抑制抑制Na+、Cl-同向转运体，同向转运体，减少减少 Na+、Cl-的重吸收而产生的重吸收而产生利尿利尿。小小 管管 液液 血液血液小小 管管 液液 钠泵钠泵Na+Na+K+Cl-主细胞闰细胞K+K+Na+Na+HCO3-NaHCO3+H20CO2CAHCO3-H+K+K+NH3NH4+氢泵氢泵H+H+HPO4 2-H2PO4+K+2.远曲小管后段对远曲小管后段对Na+的重吸收的重吸收:重吸收的量可被调节：重吸收的量可被调节：醛固酮可增加管腔膜上的醛固酮可增加管腔膜上的Na+通道数目，促通道数目，促进进Na+易化扩散进入细胞；还可增强管周膜易化扩散进入细胞；

34、还可增强管周膜Na+泵的活性。泵的活性。3.水的重吸收水的重吸收特点特点:重吸收量根据重吸收量根据机体的需要而被机体的需要而被调节；调节；重吸收量对终重吸收量对终尿量的影响很大。尿量的影响很大。水通道水通道水通道水通道机制机制:远曲小管初段：同髓袢升支一样，对水仍不通透。远曲小管初段：同髓袢升支一样，对水仍不通透。远曲小管后段和集合管：管腔膜有远曲小管后段和集合管：管腔膜有VP调控的水通道调控的水通道(当当VP作作用时，水通道便从胞浆镶嵌到管腔膜上用时，水通道便从胞浆镶嵌到管腔膜上)，调节水的重吸收。，调节水的重吸收。血液血液小小 管管 液液 钠泵钠泵Na+Na+K+Cl-主细胞闰细胞K+K+

35、Na+Na+HCO3-NaHCO3+H2OCO2CAHCO3-H+K+K+NH3NH4+氢泵氢泵H+H+HPO4 2-H2PO4+K+4.远曲小管后段和集合管的分泌远曲小管后段和集合管的分泌(H+、K+、NH3):(1)H+、K+的分泌的分泌 是主动分泌。是主动分泌。Na+-H+/K+交换交换 H+泵、泵、K+通道通道H+NH3 +NH4+H+泵泵 泌泌H+与重吸收与重吸收HCO3-、Na+呈正相关。呈正相关。泌泌H+有助碱贮有助碱贮(泌泌H+促促HCO3-重吸收重吸收排酸保碱排酸保碱)。泌泌H+与泌与泌K+呈负相关呈负相关(竞争抑制竞争抑制)。泌泌H+是有限度的是有限度的:当小管液当小管液p

36、H值值4.5时时,泌泌H+则停止。则停止。H+、K+分泌特点：分泌特点：K+NH3的分泌的分泌小管液小管液细胞间液细胞间液血血 液液钠泵钠泵Na+NaClNa+HCO3-NaHCO3HCO3-氢泵氢泵H+H+Na+逆向逆向谷氨酰胺谷氨酰胺 Cl_NH3谷氨酰胺酶 NH3H+NH4+Cl_NH4Cl生理意义：参与调节酸碱平衡生理意义：参与调节酸碱平衡(排酸保碱排酸保碱)：分泌分泌NH3，可促进排，可促进排H+(排酸排酸)。肾小管和集合管物质重吸收的总结肾小管和集合管物质重吸收的总结一、一、Na+重吸收重吸收部部 位位量量机机 制制特特 点点近曲近曲小管小管60-70%初段主动初段主动(管腔膜管腔

37、膜Na+-X偶联转运，管周膜偶联转运，管周膜Na+泵泵)后段被动后段被动(顺电位差经顺电位差经细胞旁路细胞旁路)定比重吸收定比重吸收(泵泵-漏现象漏现象)不受调节不受调节髓袢髓袢升支升支25-30%细段被动细段被动(顺浓度差顺浓度差)粗段主动粗段主动(Na+-K+-2Cl-同向转运体复合物同向转运体复合物)降支细段对降支细段对Na+不通透不通透重吸收量与尿重吸收量与尿浓缩机制有关浓缩机制有关远曲管远曲管集合管集合管10%管腔膜管腔膜Na+-Cl-交换交换管周膜管周膜Na+泵泵无泵无泵-漏现象漏现象调节性重吸收调节性重吸收 肾小管和集合管物质重吸收的总结肾小管和集合管物质重吸收的总结二、二、H2

38、O重吸收重吸收部部 位位量量机机 制制特特 点点近曲近曲小管小管65%被动被动(渗透作用渗透作用)细胞旁路细胞旁路水通道水通道球球-管平衡管平衡不受调节不受调节髓袢髓袢15%降支细段被动降支细段被动(渗透作用渗透作用)升支对水不通透升支对水不通透远曲管远曲管集合管集合管10%9.3%被动被动(水通道水通道)远曲管初段水远曲管初段水不通透不通透受受VP调节调节 近曲小管水的重吸收量对终尿量的影响不大，近曲小管水的重吸收量对终尿量的影响不大，而终尿量主要而终尿量主要取决于远曲小管和集合管对水的重吸收量。取决于远曲小管和集合管对水的重吸收量。肾小管内渗透压增高引起的利尿作用肾小管内渗透压增高引起的利

39、尿作用-渗透性利尿渗透性利尿(晶体性利尿晶体性利尿)。（糖尿病的尿糖阳性以及多尿）（糖尿病的尿糖阳性以及多尿）血糖血糖尿渗压血浆渗压高渗尿尿浓缩尿渗压血浆渗压高渗尿尿浓缩 如：大量出汗、呕吐、腹泻如：大量出汗、呕吐、腹泻缺水缺水尿渗压血浆渗压低渗尿尿稀释尿渗压血浆渗压低渗尿尿稀释 如：大量输液、饮水如：大量输液、饮水多水；多水；抗利尿激素或其受体缺乏抗利尿激素或其受体缺乏尿崩症尿崩症尿渗压血浆渗压等渗尿尿渗压血浆渗压等渗尿 如：肾衰如：肾衰正常尿液的渗透压：正常尿液的渗透压：501200mOsm/(KgH2O)第三节第三节 尿液的稀释与浓缩尿液的稀释与浓缩一一/二、尿液浓缩、稀释的过程和机制二

40、、尿液浓缩、稀释的过程和机制尿液的浓缩和稀释决定于：尿液的浓缩和稀释决定于：髓袢、集合管髓袢、集合管U形结构的逆形结构的逆流系统（结构基础）；流系统（结构基础）；肾髓质高渗梯度的状况肾髓质高渗梯度的状况(先决先决条件条件)；血液血液VP的浓度（对水重吸收的浓度（对水重吸收的调节作用）。的调节作用）。尿液在逆流系统尿液在逆流系统髓质高渗梯度髓质高渗梯度集合管对水通透性集合管对水通透性集合管对水重吸收集合管对水重吸收低渗尿低渗尿(尿稀释尿稀释)集合管对水通透性集合管对水通透性集合管对水重吸收集合管对水重吸收高渗尿高渗尿(尿浓缩尿浓缩)即：即：ADHADH水水NaCl尿素尿素髓袢降支细段髓袢降支细段

41、高度通透高度通透不易通透不易通透不易通透不易通透髓袢升支细段髓袢升支细段不通透不通透高度通透高度通透中等通透中等通透髓袢升支粗段髓袢升支粗段不易通透不易通透不易通透不易通透但主动重吸收但主动重吸收不易通透不易通透远远 端端 小小 管管有有ADH时时易通透易通透不易通透不易通透但主动重吸收但主动重吸收不易通透不易通透 集集 合合 管管有有ADH时时易通透易通透不易通透不易通透但主动重吸收但主动重吸收外髓部不通透外髓部不通透内髓部易通透内髓部易通透三、肾髓质高渗梯度的形成三、肾髓质高渗梯度的形成四、肾髓质渗透梯度的形成是尿液浓缩的动力四、肾髓质渗透梯度的形成是尿液浓缩的动力髓质髓质皮质皮质远远端端

42、小小管管近端小管近端小管集合管集合管尿液在逆流系统尿液在逆流系统髓质高渗梯度髓质高渗梯度集合管对水通透性集合管对水通透性集合管对水重吸收集合管对水重吸收低渗尿低渗尿(尿稀释尿稀释)集合管对水通透性集合管对水通透性集合管对水重吸收集合管对水重吸收高渗尿高渗尿(尿浓缩尿浓缩)VPVP肾衰肾衰（等渗尿）（等渗尿）大量出汗、呕吐、腹泻大量出汗、呕吐、腹泻缺水缺水大量输液、饮水大量输液、饮水多水多水抗利尿激素或其受体缺乏抗利尿激素或其受体缺乏尿崩症尿崩症 正常正常：10002000ml/24h 多尿多尿：尿量长期保持在：尿量长期保持在2500ml/24h以上以上 少尿少尿：100500ml/24h 无尿

43、无尿：少于：少于100ml/24h 肾尿的生成是连续不断的，经输尿管进入膀胱而储肾尿的生成是连续不断的，经输尿管进入膀胱而储存，当达一定量时，引起排尿反射（存，当达一定量时，引起排尿反射（micturition reflex),将尿排出体外。将尿排出体外。第二十七章第二十七章 尿的排放尿的排放 尿量尿量 腰髓发出交感神经，其兴奋引起：腰髓发出交感神经，其兴奋引起：膀胱逼尿肌松弛，膀胱内括约肌收缩，储尿。膀胱逼尿肌松弛，膀胱内括约肌收缩，储尿。骶髓骶髓2-42-4段发出副交感神经（盆神经），其兴奋引起：段发出副交感神经（盆神经），其兴奋引起：膀胱逼尿肌收缩，膀胱内括约肌松弛，排尿。膀胱逼尿肌收缩

44、，膀胱内括约肌松弛，排尿。骶髓发出阴部神经（躯体运动神经），其兴奋引起骶髓发出阴部神经（躯体运动神经），其兴奋引起 膀胱膀胱外括约肌收缩，阻止尿排出。外括约肌收缩，阻止尿排出。以上神经都有传入感觉神经纤维，将相应部位的感觉信息以上神经都有传入感觉神经纤维，将相应部位的感觉信息传入中枢。传入中枢。第一节、膀胱和尿道的神经支配第一节、膀胱和尿道的神经支配 当膀胱内尿量当膀胱内尿量300ml时，膀胱内压时，膀胱内压基本保持稳定；基本保持稳定；当膀胱内尿量当膀胱内尿量400500ml时，膀胱时，膀胱内压急剧上升。内压急剧上升。正常成人，当膀胱贮留尿液正常成人，当膀胱贮留尿液100150ml充盈感，充盈

45、感，150250ml尿意，尿意，300400ml不适感不适感，700ml胀痛感。胀痛感。一般膀胱内尿液达一般膀胱内尿液达400500ml时，可引起排尿反射。时，可引起排尿反射。(一一)膀胱内尿量与膀胱内压的关系膀胱内尿量与膀胱内压的关系 第二节第二节 排尿反射排尿反射盆盆N盆盆N阴部阴部N膀胱内尿量膀胱内尿量内压骤然内压骤然膀胱壁牵张感受器兴奋膀胱壁牵张感受器兴奋骶髓初级排尿中枢骶髓初级排尿中枢膀胱逼尿肌收缩膀胱逼尿肌收缩盆盆N（副交感纤维）（副交感纤维）盆盆N感觉传入纤维感觉传入纤维正正反反馈馈膀胱颈和内括约肌松驰膀胱颈和内括约肌松驰尿液进入尿道尿液进入尿道阴阴部部N传传出出冲冲动动尿道外括

46、约肌松弛尿道外括约肌松弛尿液排出体外尿液排出体外脑桥、中脑和皮层脑桥、中脑和皮层(二二)排尿反射排尿反射 排尿反射是个自动过程，如反射弧任何部位受到损排尿反射是个自动过程，如反射弧任何部位受到损伤，可导致排尿异常。伤，可导致排尿异常。1.溢流性尿失禁溢流性尿失禁：膀胱传入神经受损，出现无张力膀胱；当膀：膀胱传入神经受损，出现无张力膀胱；当膀胱过渡充盈时，发生尿道溢出尿液的现象。胱过渡充盈时，发生尿道溢出尿液的现象。2.尿频尿频:排尿次数多叫尿频，常伴有尿急排尿次数多叫尿频，常伴有尿急(膀胱炎症或膀胱结石膀胱炎症或膀胱结石)。3.尿潴留尿潴留:膀胱充满尿液而不能排出叫尿潴留膀胱充满尿液而不能排出

47、叫尿潴留(损伤初级排尿中枢损伤初级排尿中枢或排尿反射通路、尿路受阻造成或排尿反射通路、尿路受阻造成)。4.尿失禁尿失禁:主观意识不能控制排尿叫尿失禁主观意识不能控制排尿叫尿失禁(初级排尿中枢与大脑初级排尿中枢与大脑皮层失去功能联系皮层失去功能联系)。(三三)几种排尿异常几种排尿异常 第二十八章第二十八章 水和电解质平衡的调节水和电解质平衡的调节 尿的生成由：尿的生成由：肾小球的滤过肾小球的滤过、肾小管和集合管的重吸收肾小管和集合管的重吸收与与分分泌泌三个环节构成。机体对尿生成的调节是通过上述三个环节实现三个环节构成。机体对尿生成的调节是通过上述三个环节实现的。的。前文已述影响肾小球的滤过因素，

48、本节主要讨论影响肾小管、前文已述影响肾小球的滤过因素，本节主要讨论影响肾小管、集合管的重吸收和分泌因素：即肾内自身调节和神经集合管的重吸收和分泌因素：即肾内自身调节和神经-体液调节。体液调节。第一节第一节 体内水和钠的平衡体内水和钠的平衡 水利尿水利尿：一次饮清水一升后尿量增加。：一次饮清水一升后尿量增加。正常血液正常血液 高渗血液高渗血液 低渗学液低渗学液 第二节第二节 机体水钠平衡的调节机体水钠平衡的调节 心血管内压力心血管内压力血容量血容量心血管中枢心血管中枢前列腺素、缓激肽前列腺素、缓激肽等化学物质等化学物质心迷走紧张心迷走紧张心交感紧张心交感紧张心率心率心输出量心输出量外周阻力外周阻

49、力血压血压肾交感神经活动肾交感神经活动肾血管扩张肾血管扩张肾血流量肾血流量肾排水肾排水肾排钠肾排钠血量血量管腔膜通道数量管腔膜通道数量管周膜上管周膜上Na+-K+泵活动泵活动醛固酮醛固酮小管上皮细胞内小管上皮细胞内单纯扩散单纯扩散胞浆内形成胞浆内形成激素激素-受体复合物受体复合物细胞核内调节细胞核内调节特异特异mRNA转录转录醛固酮诱导蛋白醛固酮诱导蛋白远曲小管和集合管远曲小管和集合管排排2K+、保、保3Na+、保、保H2O（一）（一）（二）有效刺激（二）有效刺激1.肾素血管紧张素醛固酮系统肾素血管紧张素醛固酮系统2.血血K+和血和血Na+的浓度的浓度 血血K+升高升高血血Na+降低降低（一）

50、（一）适宜刺激适宜刺激：（二）（二）来源来源：（三）（三）作用作用：抑制肾素的分泌抑制肾素的分泌抑制抑制ADH的释放的释放抑制醛固酮的分泌抑制醛固酮的分泌血容量血容量、VP、NE、Ach、血、血K+心心 房房 肌肌合成释放合成释放 心心 房房 钠钠 尿尿 肽肽 利利 尿、排尿、排 钠钠抑制集合管抑制集合管重吸收重吸收NaCl(Na+通道关闭通道关闭)舒张舒张A出出、A入入(尤其尤其A入入)肾血浆流量肾血浆流量和和GFR原尿生成原尿生成水钠重吸收水钠重吸收血浆晶体血浆晶体渗透压渗透压(1-2)循环血量循环血量(5-10)ABpA、低血糖、低血糖疼痛、应激疼痛、应激中枢中枢渗透压渗透压感受器感受器