支气管哮喘防治指090605课件.ppt

1、支气管哮喘防治指南定义n哮喘是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellular elements)参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。n哮喘发病的危险因素包括宿主因素（遗传因素）和环境因素两个方面。诊断标准n1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。n2.发作时在双肺

2、可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。n3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。n4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。n5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项试验阳性：（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性FEV1增加12%，且FEV1增加绝对值200 ml；（3）呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率20%。n符合14条或4、5条者，可以诊断为哮喘。分 期n急性发作期：哮喘症状突然发作或在原有的基础上突然加重。n慢性持续期：指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）；n临床缓解期：

3、指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。分分 级级n1.病情严重程度的分级：主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断，在临床研究中更有其应用价值病情严重程度的分级控制水平的分级：.哮喘急性发作时的分级n哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。其程度轻重不一，病情加重，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。哮喘急性发作时病情严重程度的分级邓丽君相关诊断试验相关诊断试验 肺功能测定

4、：肺通气功能、测定气道反应性和PEF日内变异率有助于确诊哮喘。痰液中嗜酸粒细胞或中性粒细胞计数可评估与哮喘相关的气道炎症。呼出气成分如NO分压(FeNO)也可作为哮喘时气道炎症的无创性标志物。痰液嗜酸粒细胞和FeNo检查有助于选择最佳哮喘治疗方案。变应原皮试或血清特异性IgE测定证实哮喘患者的变态反应状态，以帮助了解导致个体哮喘发生和加重的危险因素，也可帮助确定特异性免疫治疗方案。n（1）控制药物：是指需要长期每天使用的药物。这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，n吸入糖皮质激素（简称激素）n全身用激素、n白三烯调节剂、n长效2-受体激动剂（LABA，须与吸入激素联合应用）、n缓释茶碱、

5、n色苷酸钠、n抗IgE抗体及其他有助于减少全身激素剂量的药物等。（2）缓解药物：是指按需使用的药物。药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，其中包括速效吸入2-受体激动剂、全身用激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服2-受体激动剂等激素激素 n激素是最有效的控制气道炎症的药物。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。吸入为首选途径。n1.吸入给药:吸入激素的局部抗炎作用强;通过吸气过程给药,药物直接作用于呼吸道,所需剂量较小。通过消化道和呼吸道进入血液药物的大部分被肝脏灭活,因此全身性不良反应较少。n成人哮喘患者每天吸入低至中剂量激素，不会出现明显的全身不良反应。n长期高剂量吸入激素后可

6、能出现的全身不良反应包括皮肤瘀斑、肾上腺功能抑制和骨密度降低等。n吸入激素可能与白内障和青光眼的发生有关n吸入激素不会增加肺部感染（包括肺结核）的发生率，因此伴有活动性肺结核的哮喘患者可以在抗结核治疗的同时给予吸入激素治疗。常用吸入型糖皮质激素的每天剂量与互换关系2.口服给药口服给药:n适用于中度哮喘发作、慢性持续哮喘吸入大剂量吸入激素联合治疗无效的患者和作为静脉应用激素治疗后的序贯治疗。一般使用半衰期较短的激素（如泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼龙等）。对于激素依赖型哮喘,可采用每天或隔天清晨顿服给药的方式,以减少外源性激素对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用。泼尼松的维持剂量最好每天10 mg。n长

7、期口服激素可以引起骨质疏松症、高血压、糖尿病、下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制、肥胖症、白内障、青光眼、皮肤菲薄导致皮纹和瘀癍、肌无力。n对于伴有结核病、寄生虫感染、骨质疏松、青光眼、糖尿病、严重忧郁或消化性溃疡的哮喘患者,全身给予激素治疗时应慎重并应密切随访。n长期甚至短期全身使用激素的哮喘患者可感染致命的疱疹病毒感染n推荐剂量：泼尼松龙3050 mg/d，510 d。具体使用要根据病情的严重程度，当症状缓解或其肺功能已经达到个人最佳值，可以考虑停药或减量。地塞米松因对垂体-肾上腺的抑制作用大，不推荐长期使用3.静脉给药静脉给药:n严重急性哮喘发作时,应经静脉及时给予琥珀酸氢化可的松(4001

8、000 mg/d)或甲泼尼龙(80160 mg/d)。无激素依赖倾向者,可在短期(35 d)内停药;有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给药,并逐步减少激素用量。2-受体激动剂受体激动剂n通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的2-受体的作用,舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等,缓解哮喘症状。n短效(作用维持46 h)n长效(维持12 h)2-受体激动剂。可分为速效(数分钟起效)和缓慢起效(30 min起效)2种2-受体激动剂的分类白三烯调节剂白三烯调节剂包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂。除

9、吸入激素外，是惟一可单独应用的长效控制药，可作为轻度哮喘的替代治疗药物和中重度哮喘的联合治疗用药。半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和作用机理：通过对气道平滑肌和其他细胞表面白三烯受体的拮抗抑制肥大细胞和嗜酸粒细胞释放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用,产生轻度支气管舒张和减轻变应原、运动和二氧化硫（SO2）诱发的支气管痉挛等作用,并具有一定程度的抗炎作用。本品尤适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘患者的治疗。扎鲁司特20 mg,每天2次；孟鲁司特10 mg,每天1次;异丁司特10 mg,每天2次。茶碱茶碱 n具有舒张支气管平滑肌作用,并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等

10、作用。低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用。n短效茶碱治疗哮喘发作或恶化还存在争议，因为它在舒张支气管，与足量使用的快速2-受体激动剂对比，没有任何优势，但是它可能改善呼吸驱动力。n不推荐已经长期服用缓释型茶碱的患者使用短效茶碱，除非该患者的血清中茶碱浓度较低或者可以进行血清茶碱浓度监测时。口服给药口服给药:n包括氨茶碱和控(缓)释型茶碱。用于轻至中度哮喘发作和维持治疗。一般剂量为每天610 mg/kg。口服控(缓)释型茶碱后昼夜血药浓度平稳,平喘作用可维持1224 h,尤适用于夜间哮喘症状的控制。联合应用茶碱、激素和抗胆碱药物具有协同作用。但本品与2-受体激动剂联合应用时,易出现心率增快和心律失

11、常,应慎用并适当减少剂量。静脉给药静脉给药:n氨茶碱加入葡萄糖溶液中,缓慢静脉注射(注射速度不宜超过0.25 mgkg-1min-1)或静脉滴注,适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的患者。n负荷剂量为46 mg/kg,维持剂量为0.60.8 mgkg-1h-1。n副作用：心律失常、血压下降、甚至死亡。n茶碱有效、安全的血药浓度范围应在615 mg/L。n影响茶碱代谢的因素较多，如发热性疾病、妊娠，抗结核治疗可以降低茶碱的血药浓度；而肝脏疾患、充血性心力衰竭以及合用甲氰咪胍或喹诺酮类、大环内酯类等药物均可影响茶碱代谢而使其排泄减慢,增加茶碱的毒性作用。n多索茶碱的作用与氨茶碱相同,但

12、不良反应较轻。双羟丙茶碱的作用较弱，不良反应也较少。抗胆碱药物抗胆碱药物 n吸入抗胆碱药物如溴化异丙托品、溴化氧托品和溴化泰乌托品(tiotropium bromide)等,可阻断节后迷走神经传出支,通过降低迷走神经张力而舒张支气管。其舒张支气管的作用比2-受体激动剂弱,起效也较慢,但长期应用不易产生耐药,对老年人的疗效不低于年轻人。抗抗IgE治疗治疗n抗IgE单克隆抗体（omalizumab）可应用于血清IgE水平增高的哮喘患者。目前它主要用于经过吸入糖皮质激素和LABA联合治疗后症状仍未控制的严重哮喘患者。变应原特异性免疫疗法变应原特异性免疫疗法(SIT)n通过皮下给予常见吸入变应原提取液

13、(如尘螨、猫毛、豚草等),可减轻哮喘症状和降低气道高反应性，适用于变应原明确但难以避免的哮喘患者。其远期疗效和安全性尚待进一步研究与评价。nSIT应该是在严格的环境隔离和药物干预无效（包括吸入激素）情况下考虑的治疗方法。其他治疗哮喘药物其他治疗哮喘药物 n1抗组胺药物:口服第二代抗组胺药物(H1受体拮抗剂)如酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、氮卓司丁、特非那丁等具有抗变态反应作用,在哮喘治疗中的作用较弱。可用于伴有变应性鼻炎哮喘患者的治疗。n2其他口服抗变态反应药物:如曲尼司特(tranilast)、瑞吡司特(repirinast)等可应用于轻至中度哮喘的治疗。其主要不良反应是嗜睡。n3可能减少口服

14、糖皮质激素激素剂量的药物:包括口服免疫调节剂(甲氨蝶呤、环孢素、金制剂等)、某些大环内酯类抗生素和静脉应用免疫球蛋白等。其疗效尚待进一步研究。中医中药中医中药:n采用辨证施治,有助于慢性缓解期哮喘的治疗。有必要对临床疗效较为确切的中(成)药或方剂开展多中心随机双盲的临床研究。长期治疗方案的确定长期治疗方案的确定n哮喘的治疗应以患者的病情严重程度为基础，根据其控制水平类别选择适当的治疗方案。哮喘药物的选择既要考虑药物的疗效及其安全性，也要考虑患者的实际状况，如经济收入和当地的医疗资源等。要为每个初诊患者制定哮喘防治计划，定期随访、监测，改善患者的依从性，并根据患者病情变化及时修订治疗方案。哮喘患

15、者长期治疗方案分为5级n如果使用该分级治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级直至达到哮喘控制为止。当哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可考虑降级。n（1）单独使用中至高剂量吸入激素的患者，将吸入激素剂量减少50%；n（2）单独使用低剂量激素的患者，可改为每日1次用药；3.联合吸入激素和LABA的患者，将吸入激素剂量减少约50%，仍继续使用LABA联合治疗。当达到低剂量联合治疗时，可选择改为每日1次联合用药或停用LABA，单用吸入激素治疗。若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，并且哮喘症状不再发作，可考虑停用药物治疗。急性发作的处理急性发作的处理 n哮喘急性发作的治疗取决于发作的

16、严重程度以及对治疗的反应。治疗的目的在于尽快缓解症状、解除气流受限和低氧血症，同时还需要制定长期治疗方案以预防再次急性发作。n对于具有哮喘相关死亡高危因素的患者，需要给予高度重视，这些患者应当尽早到医疗机构就诊。高危患者包括：（1）曾经有过气管插管和机械通气的濒于致死性哮喘的病史；（2）在过去1年中因为哮喘而住院或看急诊；（3）正在使用或最近刚刚停用口服激素；（4）目前未使用吸入激素；（5）过分依赖速效2-受体激动剂，特别是每月使用沙丁胺醇（或等效药物）超过1支的患者；（6）有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂；（6）有对哮喘治疗计划不依从的历史。n家庭或社区中的治疗措施主要为重复吸入速效

17、2-受体激动剂，在第1小时每20 min吸入24喷。随后根据治疗反应，轻度急性发作可调整为每34 h时 24喷，中度急性发作每12 h时610喷。如果对吸入性2-受体激动剂反应良好（呼吸困难显著缓解，PEF占预计值80%或个人最佳值，且疗效维持34 h），通常不需要使用其他的药物。如果治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，应尽早口服激素（泼尼松龙0.51 mg/kg或等效剂量的其他激素），必要时到医院就诊。中度和所有重度急性发作中度和所有重度急性发作n均应到急诊室或医院治疗。除氧疗外，应重复使用速效2-受体激动剂，推荐在初始治疗时连续雾化给药，随后根据需要间断给药（每4 h

18、 1次）。n联合使用2-受体激动剂和抗胆碱能制剂（如异丙托溴铵）能够取得更好的支气管舒张作用。n茶碱的支气管舒张作用弱于SABA，不良反应较大应谨慎使用。对规则服用茶碱缓释制剂的患者，静脉使用茶碱应尽可能监测茶碱血药浓度。n中重度哮喘急性发作应尽早使用全身激素，特别是对速效2-受体激动剂初始治疗反应不完全或疗效不能维持，以及在口服激素基础上仍然出现急性发作的患者。口服激素与静脉给药疗效相当，副作用小。n泼尼松龙3050 mg或等效的其他激素，每日单次给药。n严重的急性发作或口服激素不能耐受时，可采用静脉注射或滴注，如甲基泼尼松龙80160mg，或氢化可的松400 1000 mg分次给药。重度和

19、危重哮喘急性发重度和危重哮喘急性发n 经过上述药物治疗，临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化，应及时给予机械通气治疗，其指征主要包括：意识改变、呼吸肌疲劳、PaCO245 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），等。可先采用经鼻（面）罩无创机械通气，若无效应及早行气管插管机械通气。哮喘急性发作机械通气需要较高的吸气压，可使用适当水平的呼气末正压（PEEP）治疗。如果需要过高的气道峰压和平台压才能维持正常通气容积，可试用允许性高碳酸血症通气策略以减少呼吸机相关肺损伤。n初始治疗症状显著改善，PEF或FEV1占预计值%恢复到或个人最佳值60%者以上可回家继续治疗，PEF或FEV1 为40%60%者应在监护下回到家庭或社区继续治疗，治疗前PEF或FEV125%或治疗后40%者应入院治疗。哮喘控制测试（ACT）