从社保切入商业保险培训课件.ppt
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- 社保 切入 商业保险 培训 课件
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1、 2013年年10月月 第二版第二版从社保切入商保从社保切入商保课程大纲课程大纲 社保介绍社保介绍 如何切入商保如何切入商保 常见异议处理常见异议处理“社保仅仅是基本的保障,而不是社保仅仅是基本的保障,而不是包,实际上我们也包不起包,实际上我们也包不起”朱朱镕镕基基 社保介绍社保介绍 养老保险养老保险 医疗保险医疗保险 失业保险失业保险 工伤保险工伤保险我国的我国的社会保社会保险体系险体系 生育保险生育保险社保的分类社保的分类基本医疗保险基本医疗保险大病保险大病保险补充医疗保险补充医疗保险 是医疗保险体系的基础,资金主要用于支付是医疗保险体系的基础,资金主要用于支付一般的门诊、住院、急诊。一般
2、的门诊、住院、急诊。是符合计划生育政策的生育检查,分娩住院是符合计划生育政策的生育检查,分娩住院所发生的手术和住院费补偿(不包括婴儿费所发生的手术和住院费补偿(不包括婴儿费用)用)是东莞市多层次医疗保障体系的重要组成部是东莞市多层次医疗保障体系的重要组成部分,满足不同人群对社保的需求。分,满足不同人群对社保的需求。医疗保险分类医疗保险分类生育医疗保险生育医疗保险 是对参保人因重大疾病或意外伤害而产生的是对参保人因重大疾病或意外伤害而产生的医疗费用进行的补偿机制。医疗费用进行的补偿机制。注:以上示例以东莞为例注:以上示例以东莞为例,参保身份为职工参保,缴费基数为上年度全市职工月平均工资,参保身份
3、为职工参保,缴费基数为上年度全市职工月平均工资,2013年年10月月-14年年6月上年度全市职工月平均工资为月上年度全市职工月平均工资为2138元。元。基本医疗保险缴费基本医疗保险费基本医疗保险费员工员工公司公司政府政府月平工资的月平工资的2.3%上年全市职工月平工资的上年全市职工月平工资的0.5%上年全市职工月平工资的上年全市职工月平工资的0.2%上年度全市职工月平均工资的上年度全市职工月平均工资的3%注:以上示例以东莞为例注:以上示例以东莞为例,参保身份为职工参保,缴费基数为上年度全市职工月平均工资,参保身份为职工参保,缴费基数为上年度全市职工月平均工资,2013年年10月月-14年年6月
4、上年度全市职工月平均工资为月上年度全市职工月平均工资为2138元。元。算一算案例:张先生,案例:张先生,30岁,月薪岁,月薪3500元,东莞市上年度全市职工月平均元,东莞市上年度全市职工月平均工资为工资为2138元,请问张先生每月基本医疗保险费需缴纳多少钱?张元,请问张先生每月基本医疗保险费需缴纳多少钱?张先生本人需交多少钱?先生本人需交多少钱?答案:答案:个人:个人:2138*0.5%=10.69元元公司:公司:2138*2.3%=49.174元元政府补贴:政府补贴:2138*0.2%=4.276元元合计:合计:10.69+49.174+4.276=64.14元元共需缴纳共需缴纳64.14元
5、元,其中本人需缴纳,其中本人需缴纳10.69元元注:以上示例以东莞为例注:以上示例以东莞为例,参保身份为职工参保参保身份为职工参保基本医疗保险用途基本医疗保险基本医疗保险门诊门诊住院住院报销比例报销比例就诊情况就诊情况70%1、自行前往选定的定点社区卫生服务机构就医;2、转诊到本镇(街)定点社区卫生服务中心;3、本镇(街)定点社区卫生服务中心门诊抢救;60%1、转诊到镇(街)定点医院门诊部或定点专科医院门诊部;2、选定的定点社区卫生服务机构及本镇(街)定点社区卫生服务中心以外的市内医疗机构门诊进行抢救;50%转诊到市内三级定点医院门诊部不报销1、自行前往非选定的定点社区卫生服务机构就医;2、转
6、诊到其它医疗机构;基本医疗费用基本医疗费用统筹支付比例统筹支付比例一级一级二级二级三级三级市内市内医院医院市外市外医院医院不足或等于5万95%90%85%80%5万以上,不足或等于10万75%70%65%60%10万以上,不足或等于15万55%50%45%40%15万以上45%40%35%30%补充医疗保险缴费注:以上示例以东莞为例注:以上示例以东莞为例,参保身份为职工,若要参加补充医疗保险需先参加基本医疗保险,补充参保身份为职工,若要参加补充医疗保险需先参加基本医疗保险,补充医疗保险个人帐户简称为医保个账,缴费基数为本人上月工资,住院补充医疗保险缴费基数为上医疗保险个人帐户简称为医保个账,缴
7、费基数为本人上月工资,住院补充医疗保险缴费基数为上年度城镇在岗职工平均工资,东莞年度城镇在岗职工平均工资,东莞13年年10月月-14年年6月上年度城镇在岗职工平均工资为月上年度城镇在岗职工平均工资为4751元;元;补充医疗保险费补充医疗保险费员工员工公司公司员工上月工资的员工上月工资的3%员工上月工资的员工上月工资的1.5%医保个账医保个账住院补充住院补充上年度城镇在岗职工月平均工资的上年度城镇在岗职工月平均工资的2%自愿投保注:以上示例以东莞为例注:以上示例以东莞为例,参保身份为职工参保参保身份为职工参保补充医疗保险用途补充医疗保险补充医疗保险医保个账医保个账住院补充住院补充1 1、定点医疗
8、机构就医发生的需、定点医疗机构就医发生的需个人负担的医疗费;个人负担的医疗费;2 2、定点零售药店购买药品和医、定点零售药店购买药品和医疗用品;疗用品;3 3、定点医院门诊就医、预防接、定点医院门诊就医、预防接种及体检;种及体检;4 4、余额超过、余额超过10001000元以上的,超元以上的,超过部分可以用来支付住院起付金过部分可以用来支付住院起付金及住院个人自付费用。及住院个人自付费用。1 1、享受住院分段补助;、享受住院分段补助;2 2、超基本医疗保险最高支付限、超基本医疗保险最高支付限额补助;额补助;3 3、生育津贴;、生育津贴;4 4、特定门诊(补充病种)待遇、特定门诊(补充病种)待遇
9、附:在享受社会基本医疗保险待遇的同时附:在享受社会基本医疗保险待遇的同时,由补充医疗保险基金按以下分段比例进,由补充医疗保险基金按以下分段比例进行补助;行补助;1 1、5 5万元以上,不足或等于万元以上,不足或等于1010万元的,补万元的,补助助20%;20%;2 2、1010万元以上,不足或等于万元以上,不足或等于1515万元的,补万元的,补助助30%30%;3 3、1515万元以上,不超过基本医疗保险最高万元以上,不超过基本医疗保险最高支付限额所对应基本医疗费用的,补助支付限额所对应基本医疗费用的,补助40%40%数据来自于长沙社保查询网4、住院分娩人均补助1300元,其中1000元为住院
10、补助,300元为产前检查补助。享受了农村孕产妇财政补助300元的,住院补助700元,产前检查补助300元数据来自于长沙社保查询网注:以上示例以东莞为例注:以上示例以东莞为例连续参保时间连续参保时间最高支付限额最高支付限额满满2 2个月不足个月不足6 6个月个月1010万元万元满满6 6个月不足个月不足1 1年年1515万元万元满满1 1年不足年不足2 2年年2020万元万元满满2 2年不足年不足3 3年年2525万元万元满满3 3年以上年以上3030万元万元/年年 保什么:保什么:大病医疗及意外伤害医疗;大病医疗及意外伤害医疗;谁能保:谁能保:参加东莞市基本医疗保险的参保人;参加东莞市基本医疗
11、保险的参保人;多少钱:多少钱:不需缴费不需缴费 保多少:保多少:按基本医疗保险、补充医疗保险及其它医疗补助按基本医疗保险、补充医疗保险及其它医疗补助有关规定计报后仍需个人自付的医疗费用;起付线为有关规定计报后仍需个人自付的医疗费用;起付线为3.53.5万万元,元,在最高支付限额内,在最高支付限额内,超过起付线,不足或等于超过起付线,不足或等于1010万的万的合规医疗费用,支付合规医疗费用,支付60%60%;超过;超过1010万的合规医疗费用,支付万的合规医疗费用,支付70%70%;注:以上示例以东莞为例注:以上示例以东莞为例 保什么:保什么:生育生育医疗;医疗;谁能保:谁能保:参加社会基本医疗
12、保险连续缴费满参加社会基本医疗保险连续缴费满12个月的参个月的参保人;保人;多少钱:多少钱:不需缴费不需缴费 保多少:保多少:女性参保人生育后可按以下标准享受生育医疗女性参保人生育后可按以下标准享受生育医疗费用待遇:经产道分娩一次性计发费用待遇:经产道分娩一次性计发2000元,剖宫产一次元,剖宫产一次性计发性计发3500元;男职工其未就业配偶可享受同等生育医元;男职工其未就业配偶可享受同等生育医疗费用待遇;疗费用待遇;市内外起付标准医院等级市内外起付标准医院等级 市内医院市内医院 市外医院市外医院 三级医院三级医院 13001300元元 20002000元元 二级医院二级医院 800800元元
13、 15001500元元 一级及其他医院一级及其他医院 500500元元 10001000元元l起付线起付线:参保人住院发生的医疗费用有不同的起付线标准参保人住院发生的医疗费用有不同的起付线标准支付原则(一)以基本医疗保险为例:以基本医疗保险为例:连续参保时间连续参保时间 最高支付额最高支付额不足不足6 6个月个月 1 1万元万元 满满6 6个月不足个月不足1 1年年 2 2万元万元满满1 1年不足年不足2 2年年 5 5万元万元 满满2 2年不足年不足3 3年年 1010万元万元 满满3 3年以上年以上 2020万元万元/年年参保缴费时间长短直接影响最高支付额!支付原则(二)l最高支付额最高支
14、付额:参保人住院发生的医疗费用有不同的限额参保人住院发生的医疗费用有不同的限额以基本医疗保险为例:以基本医疗保险为例:报销比例报销比例:参保人住院发生的医疗费用有不同的报销比例参保人住院发生的医疗费用有不同的报销比例 政策性自付政策性自付:特殊检查、特殊治疗、乙类药品的自付部特殊检查、特殊治疗、乙类药品的自付部分、自费药品、超标准的床位费、医保政策明确规定不分、自费药品、超标准的床位费、医保政策明确规定不予支付的各项费用。予支付的各项费用。支付原则(三)医疗费用医疗费用统筹支付比例统筹支付比例一级一级二级二级三级三级市内医院市内医院市外医院市外医院不足或等于不足或等于5 5万万95%95%90
15、%90%85%85%80%80%5 5万以上,不足或等于万以上,不足或等于1010万万75%75%70%70%65%65%60%60%1010万以上,不足或等于万以上,不足或等于1515万万55%55%50%50%45%45%40%40%1515万以上万以上45%45%40%40%35%35%30%30%以基本医疗保险为例:以基本医疗保险为例:案例:张先生,案例:张先生,30岁,月薪岁,月薪3500元,参保社会基本医疗保险元,参保社会基本医疗保险4年,身体不适,年,身体不适,转诊到市内定点专科医院门诊部(一级医院)就诊,因病共花费转诊到市内定点专科医院门诊部(一级医院)就诊,因病共花费1460
16、0元。元。其中:门诊费:其中:门诊费:600元;住院费用:元;住院费用:14000元(含元(含3000自费项目),一级医院自费项目),一级医院起付线为起付线为500元,元,张先生可报多少?自付费用比例为多少?张先生可报多少?自付费用比例为多少?答案:答案:张先生的帐单中,转诊定点医院门诊费张先生的帐单中,转诊定点医院门诊费60可报销,自费药是可报销,自费药是100个人个人现金支付,起付线以下由个人承担,一级医院住院费中非自费药是社现金支付,起付线以下由个人承担,一级医院住院费中非自费药是社保共同基金按照保共同基金按照95支付。所以:支付。所以:张先生可报费用张先生可报费用(14000-500-
17、3000)95+600*60%10335元元张先生自付费用:张先生自付费用:14600103354265元元个人交费比例个人交费比例(全部进入个人帐户)(全部进入个人帐户)公司交费比例公司交费比例(全部进入统筹基金)(全部进入统筹基金)缴费工资的缴费工资的 8%缴费工资的缴费工资的 14%注:各地的养老保险规定是不一样的!以上示例以东莞为例,注:各地的养老保险规定是不一样的!以上示例以东莞为例,养老保险缴费国家社保标准养老金试算表(女)国家社保标准养老金试算表(女)-东莞东莞参加工作年龄月工资(元)超过1939 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 9
18、693 201171 1259 1503 1816 2128 2441 2753 3066 3378 3595 211128 1211 1445 1744 2043 2341 2640 2939 3238 3445 221086 1164 1389 1674 1960 2245 2530 2816 3101 3299 231045 1118 1334 1606 1879 2151 2424 2696 2968 3157 241005 1073 1280 1540 1800 2060 2320 2580 2840 3020 25965 1029 1228 1476 1724 1971 2219
19、2467 2715 2886 26926 986 1177 1413 1649 1885 2121 2357 2593 2757 27888 944 1127 1351 1576 1801 2026 2250 2475 2631 28851 903 1078 1291 1505 1719 1933 2146 2360 2508 29814 863 1029 1233 1436 1639 1842 2045 2248 2389 30778 823 982 1175 1368 1561 1753 1946 2139 2273 例例王女士,王女士,2525岁参加工作,退休前月薪岁参加工作,退休前月薪
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