医学精品课件：严重心律失常的急诊处理新2.pptx

1、广州市妇女儿童医疗中心儿科急诊沈君严重心律失常明显血流动力学障碍心排血量骤减甚至出现循环中断心力衰竭、心源性休克、晕厥或猝死提高对小儿严重心律失常的认识，给予及时诊断和正确处理，成为小儿急救医学一个重要课题。沈君工作室上速1.mp4分析心律步骤评价心率快慢确定心率是否正常，太快、太慢还是消失？确定心率是否正常，太快、太慢还是消失？成人标准，心动过速100bpm，心动过缓10y60-1007550-90分析心律步骤评价QRS波宽窄确定确定QRS波是窄还是宽？波是窄还是宽？如果QRS波群持续时间小于或等于0.08S（两小格），QRS波“窄”，推断为室上性起源。如果QRS波群持续时间大于0.08S（

2、两小格），QRS波“宽”，推断为室性起源，但需要进一步被证实。分析心律步骤评价节律/规则性确定心律是否规则？确定心律是否规则？为确定心室节律是否规则，测定邻近的R-R间隔，比较R-R间隔是否不同为确定心房节律是否规则，测定邻近的P-P间隔，比较P-P间隔是否不同分析心律步骤评估心律的临床意义。患者是否能够耐受？不稳定？还是稳定？不稳定？还是稳定？稳定：婴儿或者儿童无症状（血压、神志和呼吸状况正常）不稳定：反应差、低血压或者呼吸衰竭；较大儿童可出现缺血性胸痛。如患儿心率220次min，发作时间持续较长，易发生心源性休克若延误治疗也能危及患儿生命，故应按急症处理沈君工作室上速2.mp4三磷酸腺苷剂

3、量剂量毒副作用毒副作用适应症适应症禁忌症禁忌症口服静脉胸闷头晕四肢麻木恶心呕吐咽部发紧咳嗽气促面色潮红1.阵发性室上速2.AVNRT及AVRT效果好1.存在病窦时，必要时先安放起搏器2.哮喘患儿3.AVRT逆传不能用4.危重患儿5.正在使用心得安、异搏定、安定、潘生丁慎用（对窦房结、房室结抑制增强）婴儿3-5mg/次幼儿5-10mg/次心电监护下快速推注事先应准备好阿托品、异丙基肾上 腺素、葡萄糖酸钙等药物以应急。沈君工作室上速3.mp4沈君工作室上速4.mp4普罗帕酮剂量剂量毒副作用毒副作用适应症适应症禁忌症禁忌症口服静脉1.窦缓2.I AVB3.一过性低血压1.各种室上性、室性早搏2.各种

4、室上性、室性心动过速3.房颤4.预激综合征并发的快速型心律失常1.心力衰竭2.心源性休克3.房室及窦房传导阻滞首剂5-7mg/kg.次 q8h-q6h维持量 3-5mg/kg.d1-1.5mg/kg.次+10%GS 20ml 10min缓慢推注 20-30min可重复3次4-7mcg/kg.min心电监护下静脉缓注(1 mgmin)事先应准备好阿托品、异丙基肾上 腺素、葡萄糖 酸钙等药物以应急。潜在危险的心律失常急救处理阵发性室上性心动过速 (paroxysmal superventricular tachycardia，PSVT)心室率快的心房纤颤及心房扑动紊乱性房性心动过速心室率不太慢的二

5、度II型房室传导阻滞胺碘酮剂量剂量毒副作用毒副作用适应症适应症禁忌症禁忌症口服静脉1.窦缓2.传导阻滞3.Q-T间期延长4.偶发室速、室颤5.角膜微粒沉着6.甲状腺功能紊乱7.肝脏损害8.肺纤维化1.预激综合征合并室上速2.房颤3.一般不做首选1.严重的窦缓2.房室阻滞3.束支阻滞4.室内阻滞5.Q-T间期延长综合征6.心力衰竭10-15mg/kg.d维持量3-6mg/kg.d 服5天停2天2.5-5mg/kg.次+10%GS 20ml20-30min可重复3次5-10 mcg/kg.min维拉帕米剂量剂量毒副作用毒副作用适应症适应症禁忌症禁忌症口服静脉1.窦房阻滞2.房室阻滞3.窦缓4.窦性

6、停博5.血压下降1.阵发性室上速2.房室结折返性（AVNRT）最有效3.房室折返性心动过速(AVRT)（顺传性）4.无器质性病变的分支性室上性过早搏动1.心力衰竭2.心源性休克3.病窦4.房室阻滞5.预激综合征合并逆传性房室折返性心动过速6.房扑、房颤7.婴儿和新生儿1-1.5mg/kg.次 q8h0.1-0.3mg/kg.次+10%GS 20ml 20min（3-5mg/次）可重复3次5mcg/kg.min潜在危险的心律失常急救处理同步电复律 0.5J/1J2J2J通常每次0.2S，不超过3次。射频消融潜在危险的心律失常急救处理案例：先心术后病人ATP心律平-胺碘酮-电复律-ATP潜在危险的

7、心律失常急救处理心室率快的房颤、房扑、房速心室率快的房颤、房扑、房速西地兰或地高辛/心律平/胺碘酮平稳者口服地高辛或心得安不一定要转为窦性，控制心室率100bpm没有器质性可自愈很危险心律失常急救处理很危险心律失常：是指那些本身能导致明显血流动力学障碍而出现严重症状，如果不及时处理可随时转变为致命性心律失常的一类严重 心律失常。很危险心律失常急救处理二度II型以上传导阻滞病态窦房结综合征室性心动过速多源性、双向性、R on T型室性期前收缩很危险心律失常急救处理缓慢型心律失常的紧急处理：阿托品静脉或肌肉注射无效者应立即改用异丙基肾上腺素对静脉滴注异丙基肾上腺素疗效不佳者及时安置心脏临时起搏器。

8、提高缓慢型心律失常心率的药物药物药物机制机制用法用法阿托品抗胆碱类，阻断迷走神经张力，使交感张力相对增高从而提高心率静脉：0.02mg/kg.次，最小0.1mg，最大0.5mg肾上腺素交感类静脉：1/10000 浓度0.1ml/kg次气管：1/1000浓度0.1ml/kg次异丙肾上腺素拟交感类轻症1-4ug/kg.min维持重症0.3-0.5-1mg稀释后静脉推注很危险心律失常急救处理快速型室性心律失常的紧急处理：室性心动过速(ventricular tachycardia，VT)可予利多卡因(目击)很危险心律失常急救处理利多卡因利多卡因 剂量剂量毒副作用毒副作用适应症适应症禁忌症禁忌症口服静

9、脉眩晕嗜睡抽搐心动过缓传导阻滞血压下降呼吸停止1.室性心动过速2.心室扑动3.心室颤动4.多源性、双向性、成对性室早5.RonT室早6.严重器质性心脏病基础上发生的联律性室早7.Q-T间期延长出现的频繁室早心力衰竭心源性休克癫痫II/III AVB无1mg/kg.次+10%GS 20ml 20min累积量5mg/kg20-40mcg/kg.min很危险心律失常急救处理无效者可用普罗帕酮（剂量同前）病情危重尤其合并心源性休克者可直接应用直流电同步电 击复律，能量为12 J(kg次)，洋地黄中毒者禁用(ICU)。如为洋地黄中毒所致者需予苯妥英钠沈君工作先心.mp4很危险心律失常急救处理尖端扭转型V

10、T：利多卡因硫酸镁25-50mg/kg iv（2g/次）10-20min，补钾。无效立即改用异丙基肾上腺素静脉滴注(14mcg/min)往往有效，无效时可3-5min增加1mcg/min,也可0.1-0.3mg/次。致命性心律失常的急救治疗心室扑动心室颤动心脏停博 致命性心律失常的急救治疗致命性心律失常的急救治疗心室扑动或心室纤颤：利多卡因（剂量同前/目击）直流电非同步电击复律（电除颤）为缩短抢救准备时间，在静脉注射利多卡因等药物时就应做好电击复律。致命性心律失常的急救治疗非同步电复律使用：能量选择：2J/kg，间隔l2min，依次递增到4J/kg 及以上。通常每次0.2S，不超过3次。对持续

11、存在的心室纤颤，可在注射利多卡因1mg/kg或肾上腺素(0.01ml/kg)3060 s后再电击1次4J/kg。致命性心律失常的急救治疗如心电图显示心室或心脏停搏：CPR肾上腺素静脉滴注维持，滴速控制在 0.051.0 mcg kg.min，通常为 0.1mcgkg.min 经食道心房或心室调搏法进行电起搏。抗心律失常药物致心律失常用药需慎重 病例：6m，因发热1天抽搐1次入观 （评估？）室上速-室速-尖端扭转-室颤-心脏骤停-死亡专科指导沈君工作心率快1.mp4沈君工作心率快2.mp4严重心律失常的对因治疗低氧血症低氧血症吸氧吸氧低血容量补液低PH值纠酸低血糖补糖低体温/高热复温/降温低血钾/高血钾和代谢异常纠正电解质和酸碱平衡紊乱心包填塞心包穿刺张力性气胸穿刺减压毒素/毒物/药物解毒剂/特异治疗血栓栓塞溶栓疼痛/烦躁有效镇痛/镇静颅高压降颅压