医学精品课件：肠疾病.ppt

1、诊断病理学大肠及肛门疾病第一临床医学院 病理学教研室56534 5352194吕自力结直肠疾病（一）良性上皮性肿瘤及瘤样病变：息肉n1、增生性息肉n【临床】：常无症状n【肉眼】：多，小，无蒂n【显微镜】：乳头状，锯齿状，单层增生性（化生性）息肉增生性（化生性）息肉乳头状隆起通常无症状单个或多发表面光滑直径小于5 基底较宽通常无蒂超过一半发生在直肠和乙状结肠（可能发生自炎症性或缺血性病变）增生性息肉增生性息肉n细胞排列成摺扇状细胞排列成摺扇状n中部和上部细胞增生中部和上部细胞增生,互相拥挤形成乳头状皱互相拥挤形成乳头状皱摺摺n纵切面呈锯齿状纵切面呈锯齿状.1 1）由杯状细胞和嗜酸性）由杯状细胞和

2、嗜酸性吸收上皮混合组成吸收上皮混合组成 2 2）细胞核位于基底）细胞核位于基底,形形态温和态温和（不能与腺瘤相混淆）（不能与腺瘤相混淆）增生性息增生性息肉肉2、炎性息肉n由反应性上皮，由反应性上皮，n炎性肉芽组织，炎性肉芽组织，n纤维组织，纤维组织，n不同比例组成不同比例组成炎性纤维帽覆盖在扭曲炎性纤维帽覆盖在扭曲的良性腺体之上的良性腺体之上炎性息肉炎性息肉3、错构瘤性息肉（P-J息肉）n伴综合征者有显性染色体遗传，胃肠息肉伴皮肤伴综合征者有显性染色体遗传，胃肠息肉伴皮肤黏膜色素沉积黏膜色素沉积-黑斑息肉黑斑息肉n息肉表面呈黑色息肉表面呈黑色 大小大小:5-50mm:5-50mm 呈绒毛状呈绒

3、毛状,分叶状分叶状n中心为平滑肌纤维中心为平滑肌纤维呈树枝状向腺管间延伸呈树枝状向腺管间延伸P-JP-J息肉，息肉，(不要误诊为癌不要误诊为癌)4、幼年性息肉（潴留性息肉）n一种错构瘤性息肉一种错构瘤性息肉 一般发生在儿童一般发生在儿童 (2/3)(2/3)n【临床特征临床特征】黑便黑便,贫血贫血 直肠息肉脱出直肠息肉脱出 (20%)(20%)腹痛腹痛 息肉自动脱落息肉自动脱落 (10%)(10%)幼年性息肉幼年性息肉n典型的有蒂性息肉典型的有蒂性息肉n表面光滑表面光滑,切面显示含切面显示含黏液的囊腔黏液的囊腔,幼年性息肉幼年性息肉n炎性肉芽组织围绕扩炎性肉芽组织围绕扩张和扭曲的腺体张和扭曲的

4、腺体n（低倍下可提醒诊断）（低倍下可提醒诊断）炎性间质炎性间质扩张扭曲的腺体扩张扭曲的腺体扩张的腺体扩张的腺体幼年性息肉病幼年性息肉病的标准幼年性息肉病的标准 1.1.多发超过多发超过5 5个个幼年性息肉幼年性息肉 2.2.幼年性息肉病可在整个胃肠道但大多数位于幼年性息肉病可在整个胃肠道但大多数位于 直肠直肠 3.3.如果病人有幼年性息肉病的家族史如果病人有幼年性息肉病的家族史,不论息不论息肉数目肉数目幼年息肉病与癌关系:在上消化道癌来自幼年性息肉病的只占10-15%,而在结直肠可达30-40%幼年性息肉病出现不典型增生可发生癌变,癌型往往分化差或为黏液癌建议密切直肠镜检随访观察 5、腺瘤性息

5、肉腺瘤性息肉n【定义定义:】上皮内瘤上皮内瘤 （癌前病变）（癌前病变）组织学特点为富于细胞组织学特点为富于细胞,细胞核大且深染，细胞核大且深染，不同程度核复层和极向变化（有不典型性）不同程度核复层和极向变化（有不典型性）5、腺瘤性息肉n1）锯齿状腺瘤n2）管状腺瘤n3）绒毛状腺瘤1 1、锯齿状腺瘤、锯齿状腺瘤 约占所有息肉的约占所有息肉的0.6-1.3%,0.6-1.3%,形态与增生性息肉相似形态与增生性息肉相似,多发生在直肠和乙状结肠多发生在直肠和乙状结肠 60%60%为无蒂性，为无蒂性，10%10%具有黏膜内癌灶具有黏膜内癌灶锯齿状腺瘤锯齿状腺瘤（类似增生性息肉）（类似增生性息肉）锯齿状结

6、构锯齿状结构,（特别是基底部（特别是基底部）有非典型性有非典型性。与增生性息肉的与增生性息肉的鉴别是鉴别是:细胞更具有非典型细胞更具有非典型性性,核空泡状核空泡状,圆形圆形,有核仁有核仁,核分裂核分裂,但是异型性又不及但是异型性又不及传统腺瘤。传统腺瘤。锯齿状腺瘤锯齿状腺瘤 细胞核呈空泡状细胞核呈空泡状 伴有核仁伴有核仁锯齿状腺瘤锯齿状腺瘤栅栏状排列。栅栏状排列。有异常增生、核变长、有异常增生、核变长、位于基底位于基底卵圆形核淡染卵圆形核淡染增生性息肉增生性息肉腺瘤腺瘤 通常呈球形通常呈球形突出于表面突出于表面,有蒂或无蒂有蒂或无蒂2 2）管状腺瘤）管状腺瘤n管状腺瘤管状腺瘤n腺瘤的上皮呈腺腔

7、或管状腺瘤的上皮呈腺腔或管状 部分核变长部分核变长,部分核呈栅栏状部分核呈栅栏状,核未到顶部核未到顶部,表面有分泌空泡表面有分泌空泡绒毛状腺瘤绒毛状腺瘤绒毛乳头状分支绒毛乳头状分支n管状绒毛状腺瘤管状绒毛状腺瘤 腺管和绒毛状结构腺管和绒毛状结构相混合相混合 两者比例在两者比例在1:44:11:44:1之间之间n取决于腺体或绒毛的复杂程度取决于腺体或绒毛的复杂程度,细胞核的层细胞核的层次和核的形态异常程度次和核的形态异常程度腺瘤分级腺瘤分级低级别低级别高级别高级别细胞核变长，有异型增生，呈栅栏状排列，细胞细胞核变长，有异型增生，呈栅栏状排列，细胞核没有到达细胞表面，顶部有黏液产生有低度异核没有到

8、达细胞表面，顶部有黏液产生有低度异型增生型增生 (低级别低级别)管状腺瘤管状腺瘤高度异型增生的腺瘤（高级别）高度异型增生的腺瘤（高级别）低倍见筛状腺体，高倍见细胞异型明显低倍见筛状腺体，高倍见细胞异型明显具有高度异型增生的腺瘤具有高度异型增生的腺瘤腺体卷曲腺体卷曲异型增生细胞核延伸到细胞表面，有核分裂异型增生细胞核延伸到细胞表面，有核分裂家族性腺瘤性息肉病家族性腺瘤性息肉病 (FAP)n为常染色体显性遗传为常染色体显性遗传性疾病性疾病n相对少见相对少见n(约约 1/8000)1/8000)n无数的结直肠腺瘤性无数的结直肠腺瘤性息肉息肉(超过超过100100个个)n高度癌变倾向高度癌变倾向n占结

9、直肠癌的占结直肠癌的 1%1%诊断标准诊断标准 100 100 个腺瘤个腺瘤 APC APC 基因突变基因突变 FAP FAP 家族史家族史 或伴有皮样囊肿骨瘤或伴有皮样囊肿骨瘤或硬纤维瘤或硬纤维瘤（二）恶性上皮性肿瘤：癌n1 1、部位、部位:结、直肠结、直肠n2 2、深度：穿过粘膜肌层进入粘膜下层、深度：穿过粘膜肌层进入粘膜下层n可有少量可有少量PanethPaneth细胞、神经内分泌细胞细胞、神经内分泌细胞或鳞状细胞分化灶或鳞状细胞分化灶可见明确的粘膜下层浸润n手术切除标本：诊断早期癌手术切除标本：诊断早期癌n肠镜活检标本：报告癌，但不能明确分期肠镜活检标本：报告癌，但不能明确分期n息肉圈

10、套标本：需报告切缘有无癌、分化程度息肉圈套标本：需报告切缘有无癌、分化程度及脉管内有无瘤栓及脉管内有无瘤栓包括两种形态学符合腺癌的情况：包括两种形态学符合腺癌的情况：n 原位癌：癌细胞局限于基底膜内原位癌：癌细胞局限于基底膜内 （intraepithelial)intraepithelial)n 粘膜内癌：癌细胞侵犯固有膜或粘膜肌层粘膜内癌：癌细胞侵犯固有膜或粘膜肌层(intramucosal)(intramucosal)，但未穿透粘膜肌层，但未穿透粘膜肌层n由于大肠固有膜淋巴管相对缺乏，由于大肠固有膜淋巴管相对缺乏，实际上原位肿瘤没有转移的危险实际上原位肿瘤没有转移的危险nWHOWHO建议建

11、议 用用“高级别上皮内肿瘤高级别上皮内肿瘤”取代取代“原位癌原位癌”用用“粘膜内肿瘤粘膜内肿瘤”取代取代“粘膜内癌粘膜内癌”重度异型细胞局限于腺体基底膜内重度异型细胞局限于腺体基底膜内 建议诊断建议诊断“腺瘤腺瘤级级”或或“高级别上皮内肿瘤高级别上皮内肿瘤”建议诊断建议诊断“腺瘤腺瘤级级”或或“高级别上皮内肿瘤高级别上皮内肿瘤”重度异型细胞局限于腺体基底膜内重度异型细胞局限于腺体基底膜内 粘膜内肿瘤粘膜内肿瘤)固有膜内单个细胞或巢索浸润，未见粘膜肌层固有膜内单个细胞或巢索浸润，未见粘膜肌层粘膜内肿瘤（癌）粘膜内肿瘤（癌）q仅在结构很差，有单个细胞或巢索浸润仅在结构很差，有单个细胞或巢索浸润时诊

12、断时诊断q标本内必须可见粘膜肌层标本内必须可见粘膜肌层q明确报告浸润深度（固有膜内？粘膜肌明确报告浸润深度（固有膜内？粘膜肌层？）层？）q若无粘膜肌层，只能报告：若无粘膜肌层，只能报告：“形态符合形态符合粘膜内癌，但未见粘膜肌层，不能确定粘膜内癌，但未见粘膜肌层，不能确定浸润深度。浸润深度。”3 3、病理变化病理变化1)1)好发部位：直肠好发部位：直肠 乙状结肠乙状结肠2)2)眼观类型：眼观类型：隆起型隆起型 溃疡型溃疡型 浸润型浸润型 胶样型胶样型 侵袭型大肠癌侵袭型大肠癌 3)3)镜下类型：镜下类型：腺癌（最常见）腺癌（最常见）a a、乳头状腺癌、乳头状腺癌 b b、管状腺癌、管状腺癌 c

13、 c、粘液腺癌、粘液腺癌 d d、印戒细胞癌、印戒细胞癌神经内分泌癌神经内分泌癌未分化癌未分化癌腺鳞癌腺鳞癌鳞癌鳞癌大肠浸润癌分级n高分化高分化 （grade grade）腺管成分腺管成分95%95%n中分化中分化 （grade grade）腺管成分腺管成分 50%-95%50%-95%n低分化低分化 （grade grade ）腺管成分腺管成分 5%-50%,5%-50%,包括粘液癌（粘液癌成分包括粘液癌（粘液癌成分50%50%）印戒细胞癌（印戒细胞成分印戒细胞癌（印戒细胞成分50%50%）n未分化未分化 （grade grade ）腺管成分腺管成分 5%女性n腹痛，腹泻，血便n病因不明：感染，食物，精神n部位：直肠，乙状结肠（三）慢性溃疡性结肠炎n肉眼：粘膜水肿，深溃疡，假息肉显微镜下：隐窝脓肿显微镜下：肉芽组织（四）先天性巨结肠n病因：先天性缺乏肠壁肌间神经节细胞n肉眼：肠管扩张n临床：婴幼儿便秘，腹部膨隆（五）其他n淋巴瘤n间质瘤n平滑肌瘤n类癌n等等六、肛门及肛管疾病n1、肛门乳头状瘤及尖锐湿疣HPV感染，多为性交传播n2、肛门恶性黑色素瘤n3、肛门鳞状细胞癌n4、痔恶性黑色素瘤痔：外痔总结n炎症：Barrett,溃疡病，溃疡性结肠炎，克罗恩病，阑尾炎n肿瘤：食管癌，胃癌，肠癌，间质瘤，腺瘤n其他