医学精品课件：9.肝炎及肝硬化.ppt

1、Viral HepatitisJing HuanDept of Pathology,Liaoning TCMCopyright 2004 井欢井欢 版权所有版权所有2004.11.16第八节第八节 病毒性肝炎病毒性肝炎 P200一、病毒性肝炎一、病毒性肝炎 概述概述 1.由一组肝炎病毒由一组肝炎病毒 传染病传染病 是指由一组肝炎病毒引起的肝实质细胞变质为主要病变的传是指由一组肝炎病毒引起的肝实质细胞变质为主要病变的传染病。染病。2.病理：以肝实质细胞变性坏死为主病理：以肝实质细胞变性坏死为主变质性炎变质性炎 3.临床：全身乏力、食欲下降、上腹不适、肝大、临床：全身乏力、食欲下降、上腹不适、肝大

2、、肝功障碍肝功障碍 4.分型：甲、乙、丙、丁、戊、庚等分型：甲、乙、丙、丁、戊、庚等第第八八节节 病毒性肝炎病毒性肝炎 P200一一病因和发病机制病因和发病机制二二.基本病理变化基本病理变化（一）（一）肝细胞的变质性改变肝细胞的变质性改变（二二）炎细胞浸润炎细胞浸润（三）增生性改变（三）增生性改变三三.临床病理类型临床病理类型（一）普通型肝炎（一）普通型肝炎（二）重型肝炎（二）重型肝炎（一）病因和发病机制（一）病因和发病机制 1.肝炎病毒：甲、乙、丙、丁、戊、庚型（肝炎病毒：甲、乙、丙、丁、戊、庚型（HAV-HGV）甲、丙、丁、戊、庚：甲、丙、丁、戊、庚：RNA病毒病毒 乙：乙：DNA病毒病毒

3、2.发病机制发病机制 （1）肝细胞损伤机制：细胞免疫）肝细胞损伤机制：细胞免疫 HBV 肝细胞内复制肝细胞内复制 入血入血 肝细胞膜内肝细胞膜内HBsAg残残存存 病毒入血病毒入血 刺激机体免疫功能（体液免疫细胞免疫）刺激机体免疫功能（体液免疫细胞免疫）杀伤病毒杀伤病毒五型肝炎病毒简要对照五型肝炎病毒简要对照 HAV HBV HCV HDV HEV基基 因因 组组 RNA DNA RNA RNA RNA传播途径传播途径 消化道消化道 血液血液/体液体液 血液血液/体液体液 血液血液/体液体液 消化道消化道慢性化否慢性化否 否否 是是 是是 是是 否否 血清学血清学 抗抗HAV-IgM HBV

4、M 抗抗-HCV HDAg 抗抗HEV-IgM 检测检测 抗抗HAV-IgG 抗抗HDV-IgM 抗抗HDV-IgG2）乙肝的发病机制）乙肝的发病机制 T细胞功能正常：细胞功能正常：病毒量多病毒量多 毒力强毒力强 重型肝炎重型肝炎 病毒量少病毒量少 毒力弱毒力弱 急性普通肝炎急性普通肝炎 T细胞功能不足：细胞功能不足：病毒持续繁殖反复损伤肝细胞病毒持续繁殖反复损伤肝细胞 慢性肝炎慢性肝炎 T细胞功能缺陷：病毒持续增殖细胞功能缺陷：病毒持续增殖 病毒携带者；病毒携带者；肝肝细胞损伤（细胞损伤（-）2.肝细胞坏死肝细胞坏死 （1）嗜酸性坏死）嗜酸性坏死 肝细胞胞浆浓缩肝细胞胞浆浓缩 嗜酸性嗜酸性、

5、颗粒消失、颗粒消失 胞核浓缩消失胞核浓缩消失 深红色均染圆形小体深红色均染圆形小体-嗜酸性小体嗜酸性小体(Councillman body)其其 实质为单个细胞的凋亡实质为单个细胞的凋亡（2）溶解性坏死）溶解性坏死点状坏死：点状坏死：肝小叶内散在的少数肝细胞灶状溶解坏死肝小叶内散在的少数肝细胞灶状溶解坏死常见于普通型肝炎常见于普通型肝炎碎片状坏死（碎片状坏死（piecemeal necrosis）肝小叶周边肝细胞界板破坏、肝小叶周边肝细胞界板破坏、界板肝细胞灶状坏死。界板肝细胞灶状坏死。常见于慢性肝炎常见于慢性肝炎桥接坏死：（桥接坏死：（bridging necrosis）小叶中央静脉与汇管区

6、间、二个小叶中央静脉之间、小叶中央静脉与汇管区间、二个小叶中央静脉之间、二个汇管区间出现肝细胞坏死带。常见于中度及重二个汇管区间出现肝细胞坏死带。常见于中度及重度慢性肝炎。度慢性肝炎。大片坏死（大片坏死（massive necrosis）指几乎累及整个肝小叶的大范围肝细胞坏死。常见指几乎累及整个肝小叶的大范围肝细胞坏死。常见于重型肝炎于重型肝炎急性肝炎组织观A：肝细胞嗜酸性变：肝细胞嗜酸性变B：Kupffer细胞细胞3.炎细胞浸润炎细胞浸润 汇管区、小叶内汇管区、小叶内 T淋巴细胞、单核细胞；坏死淋巴细胞、单核细胞；坏死处处 中性粒细胞中性粒细胞4.肝实质细胞再生肝实质细胞再生（1）肝实质细胞

7、再生）肝实质细胞再生 在肝炎恢复期或慢性期肝细胞坏死在肝炎恢复期或慢性期肝细胞坏死 后，界板存在，由后，界板存在，由邻近肝细胞再生邻近肝细胞再生 修复。细胞增大、核深染、双核、修复。细胞增大、核深染、双核、胞浆嗜胞浆嗜碱。碱。5.间质反应性增生间质反应性增生 （1）Kupffer细胞增生肥大：细胞增生肥大：单核巨噬细胞系统反应单核巨噬细胞系统反应吞吞噬细胞噬细胞（游走）（游走）（2）肝星状（贮脂细胞）细胞增生：肝星状（贮脂细胞）细胞增生：肝星状（贮脂）肝星状（贮脂）细胞细胞 肌纤维母细胞肌纤维母细胞 合成胶原合成胶原 纤维组织增生纤维组织增生 肝肝硬化及肝纤维化硬化及肝纤维化 （三）临床病理类

8、型（三）临床病理类型 普通型：普通型：急性急性-无黄疸型、黄疸型；无黄疸型、黄疸型；慢性慢性-轻、中、重度轻、中、重度 重重 型：型：急性急性 亚急性亚急性1.急性普通型肝炎：最常见急性普通型肝炎：最常见 （1）黄疸型：多见甲、丁、戊型，病）黄疸型：多见甲、丁、戊型，病 变重，病程短变重，病程短 无黄疸型：我国此型多见，多见乙无黄疸型：我国此型多见，多见乙 型、部分丙型型、部分丙型 1.急性普通型肝炎：急性普通型肝炎：（2）病变）病变 光镜：光镜：a 肝细胞变性肝细胞变性:胞浆疏松化、气球样变胞浆疏松化、气球样变 b 肝细胞坏死肝细胞坏死:点灶状，嗜酸性小体点灶状，嗜酸性小体 c 炎细胞浸润炎

9、细胞浸润:汇管区、肝小叶内汇管区、肝小叶内 急性肝炎：肝细胞索网状急性肝炎：肝细胞索网状纤维支架完整纤维支架完整 肝细胞再生肝细胞再生 可恢复原结构功能可恢复原结构功能 肉眼：体积肉眼：体积、软、黄或灰黄、软、黄或灰黄（3）临床病理联系）临床病理联系 肝细胞变性、肿胀肝细胞变性、肿胀肝肝被膜紧张被膜紧张疼痛疼痛 肝细胞坏死肝细胞坏死 谷丙转氨酶谷丙转氨酶、肝功异常、肝功异常 胆红素摄取、结合、分泌障碍毛细胆管受压胆红素摄取、结合、分泌障碍毛细胆管受压黄黄疸疸 （4）结局：）结局：多数半年内恢复；部分（乙、丙型）多数半年内恢复；部分（乙、丙型）一年一年 乙型乙型 5%-10%、丙型、丙型 50%

10、慢性；极少数慢性；极少数重重型型2.慢性普通型肝炎慢性普通型肝炎 病程病程半年（国外）病程半年（国外）病程1年年（国内）（国内）（1）轻度慢性肝炎）轻度慢性肝炎 病变病变 肉眼：肝大、表面光滑肉眼：肝大、表面光滑 光镜：肝细胞变性、坏死轻，点灶状及轻度碎片光镜：肝细胞变性、坏死轻，点灶状及轻度碎片状坏死，汇管区、小叶内炎细胞浸润，汇管区及周状坏死，汇管区、小叶内炎细胞浸润，汇管区及周围纤维化，小叶结构完整。围纤维化，小叶结构完整。临床临床 症状轻、轻度乏力、食欲下降、肝区不适、肝功症状轻、轻度乏力、食欲下降、肝区不适、肝功轻度异常轻度异常（2）中度慢性肝炎）中度慢性肝炎 病变病变 肉眼：肝大、

11、表面光滑肉眼：肝大、表面光滑光镜：肝细胞变性、坏死明显桥接及碎片坏死光镜：肝细胞变性、坏死明显桥接及碎片坏死 汇管区、汇管区、小叶内炎细胞浸润较明显小叶内炎细胞浸润较明显 纤维间隔形成，小叶结构大纤维间隔形成，小叶结构大部分保存。部分保存。临床：轻、重度之间临床：轻、重度之间（3）重度慢性肝炎）重度慢性肝炎 病变病变 肉眼：肝大、不光滑、颗粒状、硬肉眼：肝大、不光滑、颗粒状、硬 光镜：坏死广泛、重度碎片状、桥接坏死，汇管光镜：坏死广泛、重度碎片状、桥接坏死，汇管区小叶内炎细胞浸润明显，肝细胞再生（坏死区）、区小叶内炎细胞浸润明显，肝细胞再生（坏死区）、不规则小叶不规则小叶 周边坏死区纤维组织周

12、边坏死区纤维组织 小叶内伸展小叶内伸展 分割小叶分割小叶 假小叶假小叶 临床：临床：症状明显、肝功异常、肝脾大、症状明显、肝功异常、肝脾大、蜘蛛痣蜘蛛痣毛玻璃样肝细胞（毛玻璃样肝细胞（grounded hepetocyte）：）：多见于多见于HBsAg携带者、慢性肝炎患者携带者、慢性肝炎患者 LM：肝细胞胞浆内充满嗜酸颗粒、不透明似毛：肝细胞胞浆内充满嗜酸颗粒、不透明似毛玻璃样玻璃样 免疫组化：免疫组化：HBsAg阳性阳性 EM：光面内质网内有大量：光面内质网内有大量HBsAg3.重型病毒性肝炎重型病毒性肝炎 （1）急性重型肝炎：少见、暴发型、起病）急性重型肝炎：少见、暴发型、起病 急、发急、

13、发展快、病死率高。展快、病死率高。病变病变 肉眼：肝体积显著缩小，重量至肉眼：肝体积显著缩小，重量至600-800克，质软，克，质软，被膜皱缩被膜皱缩 切面黄色：急性黄色肝萎缩；切面黄色：急性黄色肝萎缩；红褐色：急性红色肝萎缩红褐色：急性红色肝萎缩光镜：光镜：肝细胞广泛坏死，呈大块坏死、亚大块坏死；肝细胞广泛坏死，呈大块坏死、亚大块坏死；肝索解离肝索解离肝细胞再生：不明显。肝细胞再生：不明显。肝窦扩张、充血、出血，肝窦扩张、充血、出血，Kupffer细胞增生、肥大、细胞增生、肥大、吞噬色素吞噬色素汇管区、小叶区淋巴细胞、巨噬细胞；汇管区、小叶区淋巴细胞、巨噬细胞；临床：临床：黄疸：胆红质大量入

14、血黄疸：胆红质大量入血(肝细胞溶坏肝细胞溶坏)；出血倾向：凝血因子合成障碍；出血倾向：凝血因子合成障碍；肝功衰竭肝功衰竭代谢产物解毒功能代谢产物解毒功能 下降；下降；肾衰（肝肾综合征）：胆红素代谢障碍、血液循环肾衰（肝肾综合征）：胆红素代谢障碍、血液循环障碍；障碍；DIC：肝细胞坏死，内皮细胞损伤：肝细胞坏死，内皮细胞损伤 激活凝血系统激活凝血系统 （2）亚急性重型肝炎：）亚急性重型肝炎：多为急重迁延，少数直接为亚急肝多为急重迁延，少数直接为亚急肝 肉眼：肝体积缩小、皱缩、黄绿色肉眼：肝体积缩小、皱缩、黄绿色 光镜：新旧不等的大片状肝细胞坏死（面积光镜：新旧不等的大片状肝细胞坏死（面积 女女

15、早期无症状，后期出现门脉高压和肝功能异常。早期无症状，后期出现门脉高压和肝功能异常。一一病因和发病机制病因和发病机制二二.病理变化病理变化三三.临床病理联系临床病理联系第十节第十节 肝肝 硬硬 化化 P205一、病因和发病机制病毒性肝炎：乙型及病毒性肝炎：乙型及丙丙型病毒性肝炎型病毒性肝炎慢性酒精中毒：慢性酒精中毒：乙醇对肝细胞毒性作用乙醇对肝细胞毒性作用营养缺乏：蛋氨酸胆硷磷脂脂蛋白脂肪肝毒物中毒二、病理变化肉眼：早期与中期：早期与中期：体积正常或略大，重量增加，质稍硬。后期后期：体积缩小，重量减轻，质硬，表面呈细颗粒或小结节状，d:15mm,包膜明显增厚，切面可见无数圆形或类圆形岛屿状结节

16、（弥漫）This is an in-situ photograph of the chest and abdominal contents.As can be seen,the liver is the largest parenchymal organ,lying just below the diaphragm.The right lobe(at the left in the photograph)is larger than the left lobe.The falciform ligament is the rough dividing line between the two l

17、obes.二、病理变化：镜下：正常小叶结构被破坏，增生纤维组织将原来肝小叶分隔包绕成大小不等，圆形或椭圆形肝细胞团，即假小叶。肝内血管网减少：肝内血管网减少：.纤维组织增生分割破坏门静脉和肝静脉纤维组织增生分割破坏门静脉和肝静脉分支（肝窦，中央静脉）。分支（肝窦，中央静脉）。.残余血管受压，再生肝细胞和纤维组织残余血管受压，再生肝细胞和纤维组织挤压，发生扭曲和阻塞。挤压，发生扭曲和阻塞。纤维组织增生和纤维组织增生和 假小叶形成假小叶形成结果结果：纤维组织增生和假小叶形成结果：血管异常吻合：血管异常吻合：.小叶间静脉小叶间静脉 残存扩张肝窦残存扩张肝窦中央静脉中央静脉小叶小叶下静脉下静脉.小叶间

18、静脉小叶间静脉小叶下静脉小叶下静脉(短路短路).肝静脉肝静脉门静脉门静脉1、门脉高压症原因原因.窦后压迫：假小叶压迫小叶下静脉；窦后压迫：假小叶压迫小叶下静脉；.窦性阻塞：小叶中央纤维化窦性阻塞：小叶中央纤维化,中央静脉及肝窦中央静脉及肝窦增厚增厚,闭塞闭塞,肝内血管网受损肝内血管网受损,减少。减少。.窦前吻合：肝动脉与门静脉吻合，动脉血流窦前吻合：肝动脉与门静脉吻合，动脉血流入门静脉，加重门脉高压。入门静脉，加重门脉高压。三、病理变化与临床联系三、病理变化与临床联系脾肿大：因长期慢性淤血而肿大，出现脾亢症状。腹水腹水(晚期)：.毛细血管内压，通透性.肝窦压力,液体自窦壁漏出肝包膜腹腔。.血浆蛋白,胶体渗透压.肝功，醛固酮和ADH灭活3.侧支循环形成及合并症侧支循环形成及合并症胃底和食管下端静脉丛曲张:(主要)如破裂可引起大呕血,为主要死因。痔静脉丛曲张：便血贫血脐周静脉丛曲张：“海蛇头”肝硬变食道静脉曲张4胃肠淤血：吸收消化障碍(食减，腹泻)肝功能障碍肝功能障碍血浆白蛋白,球蛋白,A/G倒置出血倾向：肝合成凝血酶原、凝血因子和纤维蛋白原等减少；脾功能亢进，血小板减少3.胆色素代谢障碍：肝细胞性黄疸4.雌激素灭活功能减弱：雌激素蜘蛛痣，肝掌；男性睾丸萎缩，男性乳房发育，女性月经不调。肝性脑病(肝昏迷)肝功能极度衰竭结果，为晚期严重合并症。