医学精品课件：9 消化系统疾病 3.ppt

1、第九章消化系统疾病（三）病理教研室 邵玉铭Liver cirrhosisLiver cirrhosisLiver cirrhosis Liver cirrhosis 一、一、门脉性肝硬化门脉性肝硬化 发病机制发病机制 发病机制示意图发病机制示意图门脉性肝硬门脉性肝硬化化 结节较结节较小小；纤维间隔较纤维间隔较薄薄；结节的大小、分布和纤结节的大小、分布和纤维间隔都较均匀维间隔都较均匀(三均匀三均匀)假小假小叶叶vpvv 门脉性肝硬化（门脉性肝硬化（Mallory染色）染色）腹水形成原因：腹水形成原因：直肠静脉直肠静脉丛高度扩丛高度扩张张痔核痔核 便血便血 门静脉高压侧支循环模式图门静脉高压侧支循

2、环模式图“海蛇头海蛇头”现象现象胸腹壁浅静脉胸腹壁浅静脉高度扩张高度扩张2.2.肝功能障碍肝功能障碍 坏死后性肝硬化坏死后性肝硬化 结节的大小、分布和结节的大小、分布和 纤纤维间隔的厚薄都不均匀维间隔的厚薄都不均匀“三不均匀三不均匀”坏死后性肝硬化坏死后性肝硬化坏死后性肝硬化坏死后性肝硬化（Masson染色）染色）门脉性肝硬化与坏死后性肝硬化的区别门脉性肝硬化与坏死后性肝硬化的区别定义定义 胰腺避免自身消化生理性防护作用胰腺避免自身消化生理性防护作用m消化酶消化酶 淀粉酶、脂肪酶淀粉酶、脂肪酶具生物活性具生物活性 胰蛋白酶原、糜蛋白酶原胰蛋白酶原、糜蛋白酶原 磷脂酶原磷脂酶原A、激肽酶原、激肽

3、酶原 不具生物活性不具生物活性 弹力蛋白酶原弹力蛋白酶原m胰蛋白酶抑制物胰蛋白酶抑制物m血液循环丰富血液循环丰富肠激酶（肠激酶（+）（十二指肠）（十二指肠）胰蛋白酶原胰蛋白酶原胰蛋白酶胰蛋白酶（+）m胆道疾病（结石、蛔虫、肿瘤炎症）胆道疾病（结石、蛔虫、肿瘤炎症）m大量饮酒和暴饮暴食大量饮酒和暴饮暴食m高脂血症高脂血症m胰管阻塞（结石、狭窄、肿瘤）胰管阻塞（结石、狭窄、肿瘤）病病 因（因（主要病因）病理变化病理变化急性水肿性（间质性）急性水肿性（间质性）（轻型）（轻型）：胰腺肿大、间质充血、水肿与炎细胞浸润胰腺肿大、间质充血、水肿与炎细胞浸润 少量腺泡坏死少量腺泡坏死急性出血性（重型）：急性出

4、血性（重型）：广泛腺泡坏死、出血与自溶，腺泡及脂肪广泛腺泡坏死、出血与自溶，腺泡及脂肪 组织坏死、血管出血坏死组织坏死、血管出血坏死体征体征体征与病情严重程度相关体征与病情严重程度相关水肿性腹部体征较轻水肿性腹部体征较轻出血性腹部体征较重出血性腹部体征较重Grey-Turner 征Cullen 征Grey-Turner 征Cullen 征临床病理联系临床病理联系1 1、腹痛：是主要表现和首发症状，多为突发性上、腹痛：是主要表现和首发症状，多为突发性上腹或左上腹持续性剧痛、阵发加剧，呈钝痛、刀腹或左上腹持续性剧痛、阵发加剧，呈钝痛、刀割样疼痛、钻痛或绞痛，上腹腰部呈束带感，常割样疼痛、钻痛或绞痛

5、，上腹腰部呈束带感，常在饱餐或饮酒后发生，进食加重，向左肩或两侧在饱餐或饮酒后发生，进食加重，向左肩或两侧腰背部放射，腰背部放射，常由胰液外溢刺激所致常由胰液外溢刺激所致。2 2、恶心、呕吐：、恶心、呕吐：2/32/3的病人有此症状，发作频繁，的病人有此症状，发作频繁，早期为反射性，内容为食物、胆汁。晚期是由于早期为反射性，内容为食物、胆汁。晚期是由于麻痹性肠梗阻引起，呕吐物为粪样。麻痹性肠梗阻引起，呕吐物为粪样。3 3、手足抽搐、手足抽搐：钙与脂肪分解生成的脂肪酸结合，钙与脂肪分解生成的脂肪酸结合，因而使血清钙下降，如血清钙因而使血清钙下降，如血清钙2mmol/L2mmol/L提示提示病情严

6、重，预后差。病情严重，预后差。4 4、低血压、休克低血压、休克:见于急性重型胰腺炎。主要是见于急性重型胰腺炎。主要是低血容量、低血容量、电解质及酸碱失衡电解质及酸碱失衡。另与中毒有关。另与中毒有关。5 5、酶的改变：由于胰液外溢其中所含的大量酶酶的改变：由于胰液外溢其中所含的大量酶类可被吸收入血并由尿液排出，故临床可检测类可被吸收入血并由尿液排出，故临床可检测尿液酶量辅助诊断。尿液酶量辅助诊断。6 6、其它相关并发症（如心衰、肺衰、肾衰）的其它相关并发症（如心衰、肺衰、肾衰）的表现。表现。临床病理联系临床病理联系m急性水肿性胰腺炎：急性水肿性胰腺炎：预后良好，病因预后良好，病因不除常可反复发作

7、不除常可反复发作m急性出血性胰腺炎：急性出血性胰腺炎：预后较差，病死预后较差，病死率高、后遗症多率高、后遗症多l治疗胆道疾病治疗胆道疾病l戒酒及避免暴饮暴食戒酒及避免暴饮暴食l控制高脂血症控制高脂血症慢性胰腺炎慢性胰腺炎m多种病因引起的胰腺实质和导管的慢多种病因引起的胰腺实质和导管的慢性进行性炎症性进行性炎症m腺泡和胰岛萎缩、纤维化、钙化与假腺泡和胰岛萎缩、纤维化、钙化与假性囊肿性囊肿病病 因因m胆道疾病胆道疾病m慢性酒精中毒慢性酒精中毒m胰管梗阻胰管梗阻m自身免疫性疾病自身免疫性疾病m其它（高脂血症、高钙血症、遗传、不明原其它（高脂血症、高钙血症、遗传、不明原因因）l胰管梗阻：胰管梗阻：胰液

8、蛋白质胰液蛋白质浓缩聚合沉淀浓缩聚合沉淀蛋白栓子蛋白栓子钙化钙化结石结石 阻塞胰小管阻塞胰小管胰实质受损胰实质受损l毒性作用：毒性作用：酒精及其代谢产物直接损伤实酒精及其代谢产物直接损伤实质和胰管系统质和胰管系统l纤维化：纤维化：胰腺星状细胞分泌细胞外基质胰腺星状细胞分泌细胞外基质l积极治疗可缓解症状，但不易根治积极治疗可缓解症状，但不易根治l晚期多死于并发症（衰竭、糖尿病、晚期多死于并发症（衰竭、糖尿病、胆道化脓性感染胆道化脓性感染）l少数演变为胰腺癌少数演变为胰腺癌前言前言:大肠癌是常见癌肿之一，仅次于胃癌、大肠癌是常见癌肿之一，仅次于胃癌、肝癌、食管癌，但生长较慢、转移较晚。肝癌、食管癌

9、，但生长较慢、转移较晚。大肠癌一半在直肠，依次减少为乙状结肠、大肠癌一半在直肠，依次减少为乙状结肠、升结肠、降结肠及横结肠。现认为其发病升结肠、降结肠及横结肠。现认为其发病与少纤维、高脂肪饮食有关，少数有家族与少纤维、高脂肪饮食有关，少数有家族性。性。大肠癌大肠癌 流行病学流行病学发达国家：第发达国家：第2位，位，3550/10万万/年年发展中国家：较低，发展中国家：较低，28/10万万/年年我国：第我国：第5位，位，1020/10万万/年年 总体呈上升趋势，年龄明显提前总体呈上升趋势，年龄明显提前 45岁左右高发，低位多见岁左右高发，低位多见 临床表现临床表现（一）（一）早期结直肠癌：早期多

10、无症状早期结直肠癌：早期多无症状（二）进展期结直肠癌（二）进展期结直肠癌 结直肠癌一旦进入进展期。可出现较明显结直肠癌一旦进入进展期。可出现较明显的症状，但有些症状并非特异，且与癌肿所在的症状，但有些症状并非特异，且与癌肿所在的部位有关。的部位有关。1.大便性状和习惯改变：大便性状和习惯改变：便血、脓血便和粘液便血、脓血便和粘液便、大便习惯改变、大便形状改变。便、大便习惯改变、大便形状改变。大便习惯改变是指便秘、腹泻或者两者交替，排大便习惯改变是指便秘、腹泻或者两者交替，排便不尽、排便困难。便不尽、排便困难。2.腹痛和腹部不适腹痛和腹部不适 这是肛肠肿瘤的常见症状，原因如下：肿瘤局这是肛肠肿瘤

11、的常见症状，原因如下：肿瘤局部侵犯、肿瘤所致的肠道刺激、肿瘤所致的肠部侵犯、肿瘤所致的肠道刺激、肿瘤所致的肠梗阻穿孔。梗阻穿孔。3.腹部肿块腹部肿块4.急慢性肠梗阻急慢性肠梗阻5.慢性消耗性表现：慢性消耗性表现：贫血、消瘦、乏力。晚期患贫血、消瘦、乏力。晚期患者可呈恶病质状态。者可呈恶病质状态。病因与发病学病因与发病学m饮食因素饮食因素m过度摄取脂肪过度摄取脂肪m纤维素摄入减少纤维素摄入减少m遗传因素遗传因素m家族倾向家族倾向m生活习惯生活习惯m便秘便秘 高发人群高发人群m多原发癌多原发癌m血吸虫病流行区血吸虫病流行区m大肠腺瘤大肠腺瘤m多发性家族性多发性家族性m克隆氏病克隆氏病m溃疡性结肠炎

12、溃疡性结肠炎m出血性结肠炎出血性结肠炎m盆腔放疗盆腔放疗 大体分型大体分型早期大肠癌：早期大肠癌：扁平型、息肉隆起型扁平型、息肉隆起型 扁平隆起型、扁平隆起溃疡型扁平隆起型、扁平隆起溃疡型晚期大肠癌：晚期大肠癌：隆起型、隆起型、溃疡型、溃疡型、浸润型、胶样型浸润型、胶样型 组织学分型组织学分型乳头状腺癌乳头状腺癌 7-10%管状腺癌管状腺癌 60-70%黏液腺癌黏液腺癌 15-20%印戒细胞癌印戒细胞癌 3-4%未分化癌未分化癌 0-2%小细胞癌、腺鳞癌、鳞型细胞癌、类癌小细胞癌、腺鳞癌、鳞型细胞癌、类癌管状腺癌管状腺癌黏液腺癌黏液腺癌未分化癌未分化癌 转移途径转移途径直接浸润：邻近组织器官直

13、接浸润：邻近组织器官种植播散：腹盆腔种植播散：腹盆腔淋巴道转移：肠系膜周围、淋巴道转移：肠系膜周围、左锁骨上左锁骨上血行转移：左半血行转移：左半-肺多见肺多见 右半右半-肝多见肝多见 预后预后 结肠癌预后较好，根治术后五年生结肠癌预后较好，根治术后五年生存率平均为存率平均为50%50%，其中，其中Dukes ADukes A期为期为80%80%，Dukes BDukes B期为期为65%65%，Dukes CDukes C期为期为30%30%。直肠癌根治性切除后五年生存率为直肠癌根治性切除后五年生存率为5060%5060%，关键在早期发现。，关键在早期发现。肝细胞癌肝细胞癌肝细胞癌肝细胞癌胆管

14、细胞癌胆管细胞癌混合细胞型肝癌混合细胞型肝癌 肝癌中央出血坏死明显，周围有卫星结节肝癌中央出血坏死明显，周围有卫星结节病例分析病例分析 患者自诉有患者自诉有食欲减退，全身乏力食欲减退，全身乏力，右，右上腹胀痛已六年余，近两年来上述症状更上腹胀痛已六年余，近两年来上述症状更为明显并发现左上腹有一为明显并发现左上腹有一硬块硬块。1010日前食日前食欲大减，精神不佳，全身乏力，近数日不欲大减，精神不佳，全身乏力，近数日不饮食，乏力加重，今晨大便后自觉头晕眼饮食，乏力加重，今晨大便后自觉头晕眼花，不能行走，继而呕吐出大量花，不能行走，继而呕吐出大量暗红色暗红色血，血，并昏倒在地，被人发现后扶起，半小时

15、始并昏倒在地，被人发现后扶起，半小时始醒，即来急诊。在门诊时患者又觉心口不醒，即来急诊。在门诊时患者又觉心口不适，随即再呕吐出适，随即再呕吐出鲜血鲜血200300200300毫升，毫升，未见混有食物。未见混有食物。m体征体征：慢性病容，消瘦慢性病容，消瘦，皮肤，皮肤黄褐色黄褐色，巩膜，巩膜轻度轻度黄染黄染，腹围，腹围9696厘米，有厘米，有移动性浊音移动性浊音，肝肝未触及未触及，脾肋下，脾肋下1212厘米，厘米，光滑质坚，腹壁静光滑质坚，腹壁静脉曲张脉曲张。m住院经过住院经过：入院后即输血：入院后即输血600600毫升，及时对毫升，及时对症治疗，但当日下午又呕吐四次，连前症治疗，但当日下午又呕

16、吐四次，连前呕血呕血总量约达总量约达20002000毫升，入院次日清晨脉搏微弱，毫升，入院次日清晨脉搏微弱，血压不能测出，经抢救无效而死亡。血压不能测出，经抢救无效而死亡。m中年男性尸体，身长中年男性尸体，身长165165厘米，体重厘米，体重5050公斤，皮肤公斤，皮肤褐褐色色，巩膜轻度，巩膜轻度黄染黄染，口腔内有咖啡色水溢出，口腔内有咖啡色水溢出，腹彭腹彭隆隆，腹腔内有，腹腔内有黄色澄清黄色澄清腹水腹水80008000毫升。毫升。m内脏改变：内脏改变：肝脏重肝脏重980g,980g,脾脏重脾脏重700g700g，食道下段及胃，食道下段及胃底静脉广泛迂曲扩张底静脉广泛迂曲扩张，并于食道下段见到，并于食道下段见到两处破裂两处破裂出血点出血点。m讨论：讨论：1 1 本例的诊断及依据？本例的诊断及依据？m 2 2 本例病变的发展过程及死亡原因本例病变的发展过程及死亡原因m 3 3 解释一下临床表现：解释一下临床表现：m(1)(1)脾大脾大 （2 2）腹水）腹水 (3)(3)呕血呕血 （4 4）巩膜黄染）巩膜黄染Thats all