医学精品课件：5、2013年小儿腹泻儿科系4学时.ppt

1、 小儿腹泻的小儿腹泻的定义定义(definition)(definition)l大便性状改变大便性状改变l大便次数比平时增多大便次数比平时增多lWHOWHO资料显示：亚、非、拉地区资料显示：亚、非、拉地区5 5岁以下的儿童，岁以下的儿童，每年发生腹泻每年发生腹泻1010亿人次以上，死亡亿人次以上，死亡500500万。万。l我国资料显示：我国资料显示：5 5岁以下的儿童，平均年发病岁以下的儿童，平均年发病次数为次数为2 2次次/人，年死亡率约为人，年死亡率约为0.05%0.05%。l我院资料显示：我院资料显示：1993-20121993-2012年住院病人数年住院病人数565247565247，

2、腹泻病人数，腹泻病人数3476034760，占同期住院人数，占同期住院人数的的6.15%6.15%。占感染消化科住院病例的。占感染消化科住院病例的1/4-1/51/4-1/5。20112011年全球五岁以下儿童主要死因年全球五岁以下儿童主要死因20112011年，有年，有690690万五岁以下儿童死亡（万五岁以下儿童死亡（WHOWHO）l腹泻病是全球性的公共卫生问题，主要腹泻病是全球性的公共卫生问题，主要 累及儿童，好发年龄为累及儿童，好发年龄为6 6月月-2-2岁。岁。l引起小儿腹泻的原因是多种多样的，所引起小儿腹泻的原因是多种多样的，所 以说腹泻是一种消化道综合征。以说腹泻是一种消化道综合

3、征。l腹泻病是儿童最常见疾病之一，是导腹泻病是儿童最常见疾病之一，是导 致小儿营养不良、生长发育障碍和死亡致小儿营养不良、生长发育障碍和死亡 的重要原因。的重要原因。ETIOLOGY)其他如肠腺病毒、其他如肠腺病毒、诺瓦克病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、杯状病毒、诺瓦克病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、杯状病毒、冠状病毒、星状病毒等。冠状病毒、星状病毒等。图图1 1轮状病毒轮状病毒腺病毒腺病毒 冠状病毒冠状病毒星状病毒星状病毒 空肠弯曲菌菌空肠弯曲菌菌 大肠杆菌大肠杆菌痢疾杆菌痢疾杆菌 霍乱弧菌霍乱弧菌阿米巴滋养体阿米巴滋养体蓝氏贾第鞭毛虫蓝氏贾第鞭毛虫隐孢子虫隐孢子虫白色念珠菌白色念珠菌载体减少载体减

4、少G-NaG-Na与载体结合耦连与载体结合耦连转运吸收障碍转运吸收障碍机理：渗透性腹泻机理：渗透性腹泻病因病因:各种病毒各种病毒临床特征临床特征:1 1、水样泻；、水样泻；2、大便镜检正常；大便镜检正常；3、容易出现脱水电解质紊乱，中毒症状不重；、容易出现脱水电解质紊乱，中毒症状不重；4、容易出现继发乳糖不耐受。、容易出现继发乳糖不耐受。其他其他 最常累及部位有胃、十二指肠、空肠、回肠最常累及部位有胃、十二指肠、空肠、回肠激活激活激活激活机理机理:分泌性腹泻分泌性腹泻病因病因 产毒性大肠杆菌、霍乱弧菌、难辨梭状芽胞杆菌产毒性大肠杆菌、霍乱弧菌、难辨梭状芽胞杆菌临床特点临床特点 1 1、水样泻；

5、、水样泻；2 2、大便镜检正常；、大便镜检正常；3 3、容易出现脱水电解质紊乱；中毒症状不重。、容易出现脱水电解质紊乱；中毒症状不重。其他其他 一般细菌不入血，也不侵入肠粘膜，所以不产生一般细菌不入血，也不侵入肠粘膜，所以不产生 肠道病理改变肠道病理改变 机理机理:渗出性腹泻渗出性腹泻 病因：病因：志贺氏菌、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏菌、志贺氏菌、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏菌、侵袭性大肠杆菌、耶尔森氏菌侵袭性大肠杆菌、耶尔森氏菌 临床特征临床特征 1 1、痢疾样泻：脓血便、粘液脓便、粘液血丝便；、痢疾样泻：脓血便、粘液脓便、粘液血丝便；2 2、大便镜检：大量、大便镜检：大量WBCWBC、脓细胞、脓

6、细胞、RBCRBC、吞噬细胞；、吞噬细胞；3 3、脱水、电解质紊乱较少而中毒症状可重、脱水、电解质紊乱较少而中毒症状可重 其他其他 不同细菌侵入及累及部位不同。不同细菌侵入及累及部位不同。机理：渗透性腹泻、动力性腹泻机理：渗透性腹泻、动力性腹泻病因病因:喂养不当；喂养不当；临床特征临床特征 1 1、稀糊便或蛋花便、稀糊便或蛋花便,有酸味有酸味,有不消化食物残渣；有不消化食物残渣；2 2、一般无脱水和电解质紊乱，无发热等中毒症状；、一般无脱水和电解质紊乱，无发热等中毒症状；3、大便镜检：正常，可见大量脂肪滴。大便镜检：正常，可见大量脂肪滴。CLINICAL MANIFESTATIONSCLINI

7、CAL MANIFESTATIONS）历史与现状历史与现状病原病原 A A组轮状病毒组轮状病毒 图图4 4 流行病学流行病学 病人和病毒携带者为传染源病人和病毒携带者为传染源 粪粪-口或呼吸道传播口或呼吸道传播 好发年龄：好发年龄：6 6月月-24-24月月 小流行或散发，好发秋冬季小流行或散发，好发秋冬季 RotavirusRotavirusRotavirus临床特点临床特点 1 1 起病方式起病方式 急急（发热、发热、呕吐呕吐、上呼吸道炎、上呼吸道炎）；）；2 2 腹泻特征腹泻特征 大便外观、量、次数、常规；大便外观、量、次数、常规；3 3 伴随症状伴随症状 脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒

8、；脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒；4 4 自然病程自然病程 3-83-8天；天；5 5 确诊依据确诊依据 大便轮状病毒抗原检测（大便轮状病毒抗原检测（ELISAELISA、PCR PCR 及核酸探针技术）。及核酸探针技术）。病因病因 l 急性腹泻未彻底治疗或治疗不当急性腹泻未彻底治疗或治疗不当l 营养不良营养不良l 长期滥用抗生素长期滥用抗生素l 食物过敏食物过敏l 免疫缺陷免疫缺陷l 乳糖不耐受乳糖不耐受l 炎症性肠病炎症性肠病 特点特点DIAGNOSIS）流行病史流行病史 季节、年龄、季节、年龄、散发或流行、与腹泻病接触散发或流行、与腹泻病接触史、不洁饮食史、有无饮食不当等；史、不洁饮食史

9、、有无饮食不当等；过去用药情况过去用药情况 有无长期使用广谱抗生素、肾上腺有无长期使用广谱抗生素、肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂等；皮质激素或其他免疫抑制剂等；粪便性质粪便性质 脓血样、粘液样、水样、蛋花样、豆腐脓血样、粘液样、水样、蛋花样、豆腐渣样；渣样；伴随症状伴随症状 呕吐、腹痛、发热、里急后重等；呕吐、腹痛、发热、里急后重等；原发病的病史原发病的病史 有无肺炎、脑膜炎、败血症等。有无肺炎、脑膜炎、败血症等。脱水、酸中毒、心脏体征、腹部包块及压痛、肠鸣音脱水、酸中毒、心脏体征、腹部包块及压痛、肠鸣音低或是亢进、末梢循环等低或是亢进、末梢循环等实验室检查实验室检查 粪便常规检查：粪便常规检

10、查：粪便外观、气味，粪便常规镜检粪便外观、气味，粪便常规镜检 （有无白细胞、红细胞、吞噬细胞、脂肪球，（有无白细胞、红细胞、吞噬细胞、脂肪球，寄生虫卵及原虫，霉菌的菌丝和孢子）寄生虫卵及原虫，霉菌的菌丝和孢子）粪便培养粪便培养 大便抗原检查大便抗原检查 大便还原糖试验大便还原糖试验腹泻腹泻 大便白细胞多大便白细胞多 大便白细胞无或少大便白细胞无或少脓血便脓血便 水样便水样便 侵袭性细菌侵袭性细菌侵袭性大肠杆菌侵袭性大肠杆菌鼠伤寒沙门氏菌鼠伤寒沙门氏菌空肠弯曲菌空肠弯曲菌耶尔森氏菌耶尔森氏菌志贺氏菌志贺氏菌非非感感染染感感染染食饵性食饵性症状性症状性过敏性过敏性其他其他病毒病毒肠毒素性细菌肠毒素

11、性细菌 1 1 抗生素抗生素 2 2 微生态制剂微生态制剂 3 3 肠粘膜保护剂肠粘膜保护剂 4 4 营养支持治疗营养支持治疗 5 5 补锌治疗补锌治疗 6 6 抗分泌治疗抗分泌治疗 补液：口服补液补液：口服补液 采用采用ORSORS液液 静脉补液静脉补液 预防（预防（PREVENTIONPREVENTION）定义定义（掌握掌握）病因病因 (熟悉熟悉)发病机理发病机理 （了解）（了解）临床表现临床表现 （重点、掌握重点、掌握）诊断诊断 （重点、掌握重点、掌握）治疗治疗 （熟悉原则）（熟悉原则）预防预防 （了解）（了解）小儿体液总量相对较多小儿体液总量相对较多 细胞外液所占比例较大细胞外液所占比

12、例较大表表1 1小儿的水代谢较旺盛小儿的水代谢较旺盛小儿对水调节能力较差小儿对水调节能力较差体液电解质组成特点体液电解质组成特点 细胞内液的阳离子主要是细胞内液的阳离子主要是K K+，占，占78%78%细胞外液的阳离子主要是细胞外液的阳离子主要是NaNa+，占，占90%90%以上以上体液分布体液分布 新生儿新生儿 婴幼儿婴幼儿 年长儿年长儿 成人成人体液总量体液总量 80 70 65 5580 70 65 55 6060细胞内液细胞内液 35 40 4035 40 40 40 40 4545细胞外液细胞外液 45 30 25 1545 30 25 15 2020间间 质质 40 25 20 1

13、040 25 20 10 1515血血 浆浆 5 5 5 5 5 5 5 5 定义定义 指水分摄入不足或丢失过多所引起的指水分摄入不足或丢失过多所引起的 体液总量，尤其是细胞外液量的减少体液总量，尤其是细胞外液量的减少 脱水程度脱水程度 轻度轻度 中度中度 重度重度 体液丢失体液丢失 10%10%占体重占体重%失水量失水量(ml/kg)50 50-100 100-120(ml/kg)50 50-100 100-120 精神精神 稍差稍差 萎靡或烦躁萎靡或烦躁 昏睡、昏迷昏睡、昏迷 前囟、眼眶前囟、眼眶 稍凹稍凹 明显凹陷明显凹陷 深凹深凹 眼泪眼泪 有有 减少减少 无无 口唇、口腔粘膜口唇、口

14、腔粘膜 稍干稍干 干燥干燥 极干极干 皮肤弹性皮肤弹性 好好 差差 极差极差 尿量尿量 稍减少稍减少 明显减少明显减少 无尿无尿 肢端循环肢端循环 暖和暖和 稍凉稍凉 凉、湿（厥冷）凉、湿（厥冷）脱水性质脱水性质 低渗性低渗性 等渗性等渗性 高渗性高渗性水与钠丢水与钠丢 钠钠 水水 钠钠=水水 钠钠 水水失的比例失的比例血钠血钠(mmol(mmol/L)150/L)150病理生理病理生理 细胞外脱水细胞外脱水 细胞内外细胞内外 细胞内脱水细胞内脱水 无水移动无水移动临床表现临床表现 易休克易休克 一般脱水表现一般脱水表现 高热、烦渴高热、烦渴 烦躁、惊厥烦躁、惊厥原因原因 慢性腹泻慢性腹泻 急

15、性呕吐、腹泻急性呕吐、腹泻 中暑中暑 营养不良营养不良 部分轮状部分轮状 伴腹泻伴腹泻 病毒肠炎病毒肠炎 血清钾低于血清钾低于3.5mmol/L3.5mmol/L 原因：原因：（1 1）钾摄入不足）钾摄入不足 （2 2）钾丢失过多）钾丢失过多 （3 3）钾向细胞内转移）钾向细胞内转移 临床表现临床表现:（1 1）神经肌肉兴奋性降低）神经肌肉兴奋性降低 （2 2）心电图异常）心电图异常:出现出现U U波波 （3 3）心律紊乱）心律紊乱原因原因:(1(1）进食少，吸收下降）进食少，吸收下降 (2(2）大量从粪便中排出）大量从粪便中排出 (3(3）输入液体后血钙被稀释及酸）输入液体后血钙被稀释及酸

16、中毒纠正后，离子钙下降中毒纠正后，离子钙下降 (4(4）原有佝偻病或营养不良者）原有佝偻病或营养不良者临床表现：临床表现：神经、肌肉兴奋性增高神经、肌肉兴奋性增高 代谢性酸中毒代谢性酸中毒原因：原因：（1 1）细胞外液酸的产生过多）细胞外液酸的产生过多 （2 2）细胞外液）细胞外液HCOHCO3 3-的丢失的丢失临床表现：临床表现：精神萎靡、嗜睡，呼吸加深、精神萎靡、嗜睡，呼吸加深、加快，口唇樱红，呼出气体可加快，口唇樱红，呼出气体可 有酮味有酮味检查：检查：血气分析血气分析HCOHCO3 3-、PCOPCO2 2、PHPH值均降低值均降低 COCO2 2-CP-CP降低降低溶液种类溶液种类每

17、每 1 0 0 m l1 0 0 m l含溶质量含溶质量Na+K+Cl-(mmol/L)HCO3-渗透压渗透压(mOsm/L)血浆血浆 1425103243000.9%NS 0.9g154 154 等张等张5%GNS5g154 154 等张等张5%GS5g 05%NaHCO3 5g595 595高张高张3.53.5张张1.4%NaHCO3 1.4g167 167等张等张 10%KCl 10g 13421342 高张高张8.9张张 0.9%NS或或5%GNS10%GS或或5%GS1.4%NaHCO3张力张力2:1等张含钠等张含钠液液2 1等张等张2:3:12311/24:3:24322/31:2

18、12 1/31:414 1/5脱水性质脱水性质低渗性低渗性等渗性等渗性高渗性高渗性液体张力液体张力2/31/2液体种类液体种类4:3:22:3:11/3-1/5？1:2 -1:4？高渗性脱水高渗性脱水注意事项注意事项:速度宜慢；最初输入的液体选速度宜慢；最初输入的液体选用等张、用等张、3/43/4张或张或2/32/3张的液体。张的液体。有尿后改用有尿后改用1/21/2张液。张液。1:1-1:21:1-1:2液液)1:2-1:41:2-1:4液液)第一天补液（总结）累积损失量 继续损失量 生理需要量 轻度 中度 重度补液量(ml/kg)50 50-100 100-120 10-40 60-80

19、低渗 等渗 高渗补液成分（张力）2/3 1/2 1/3-1/5？1/2-1/3 1/3-1/5 4:3:2 2:3:1 1:2-1:4?1:1-1:2 1:2-1:4补液速度 前8-12小时 余下12-16小时2.2.第二天的补液第二天的补液无血气分析时无血气分析时:按按5%NaHCO5%NaHCO3 3 5ml/kg5ml/kg 计算计算 减半输入减半输入有血气分析时有血气分析时:5%NaHCO:5%NaHCO3 3 mlml数数=(-BE)=(-BE)0.50.5体重体重(kg)(kg)减半输入减半输入u 先快后慢先快后慢 u 先浓后淡先浓后淡u 先盐后糖先盐后糖 见尿补钾见尿补钾 见酸补

20、碱见酸补碱 见惊补钙见惊补钙累积损失量累积损失量继续损失量继续损失量生理需要量生理需要量l定量定量l定性定性l定速定速 1010公斤婴幼儿，中度等渗性脱水，请制定公斤婴幼儿，中度等渗性脱水，请制定第一天补液计划第一天补液计划 方案：方案：1 1、计算累积损失：、计算累积损失：量量：101060ml=600ml60ml=600ml种类种类：1/21/2张液体张液体600ml600ml。5%5%葡萄糖葡萄糖300ml300ml，0.9%0.9%生理盐水生理盐水300ml300ml速度速度：8-128-12小时完成小时完成2 2、补充继续损失生理需要、补充继续损失生理需要量量：101030ml=30

21、0ml30ml=300ml 10 1070ml=700ml70ml=700ml种类种类：1/51/5张液体张液体1000ml1000ml。5%5%葡萄葡萄糖糖800ml800ml，0.9%0.9%生理盐水生理盐水200ml200ml速度速度：后：后12-1612-16小时匀速滴入小时匀速滴入新生儿腹泻新生儿腹泻肺炎伴腹泻肺炎伴腹泻营养不良伴腹泻营养不良伴腹泻 小儿体液代谢特点小儿体液代谢特点 (了解了解)水电解质酸碱平衡失调水电解质酸碱平衡失调 （重点、掌握重点、掌握）腹泻病的液体疗法腹泻病的液体疗法 一、口服补液一、口服补液（重点、掌握重点、掌握）二、静脉补液二、静脉补液（重点、掌握重点、掌握）三、几种特殊情况伴腹泻的补液三、几种特殊情况伴腹泻的补液（了解）（了解）