鼻咽癌指南培训课件.ppt

1、鼻咽癌指南EB病毒与鼻咽癌OSPFSOSPFSLin JC et al,N Engl J Med,2004,350(24):2461-70临床上常多对脑神经相继或同时受累及，其中三叉神经、展神经、舌咽神经和舌下神经受累较多见。额纹消失，闭眼不全，鼻唇沟浅 2.2008分期要点咽后淋巴结转移岩蝶综合征(+、1、2、)鼻咽顶壁向下倾斜并与后壁相连。（一）原发癌引起的临床表现2、角化型鳞状细胞癌多个残存：功能性颈清扫颅神经受侵的症状和体征颅神经受侵的症状和体征74N3期病人进展为远处转移，转移的部位最多见于骨、肺和肝。从未受累：a 及 区后者表现为持续性高热、白细胞可升高或正常，伴腰痛，抗炎治疗无效

2、。3、听力减退 初诊时占14.Lin JC et al,N Engl J Med,2004,350(24):2461-70美国西南协作组（Intergroup 0099试验）首次报道对局部区域晚期鼻咽癌实行同期放化疗加辅助化疗能提高无瘤生存率和总生存率。眶上裂综合征(、1)CCRT多个证据试验分析Int J Radiat Oncol Biol Phys.14Sun Y.Int J Radiat Oncol Biol Phys.2006Wang XS.Int J Radiat Oncol Biol Phys.2008 97.9%46.0%9.5%13.7%0.0%3.0%0.0%97.91979

3、年国内病理类型：高分化鳞癌（占不到10%）低分化鳞癌（占8590%）未分化癌（约占5%）其他类型的癌（占5%左右）2003年国际病理分型：1、非角化型癌2、角化型鳞状细胞癌3、基底细胞样鳞状细胞癌结节型：肿瘤呈结节或肿块状，临床多见；菜花型：肿瘤呈菜花状，血管丰富易出血；溃疡型：肿瘤边缘隆起，中央坏死凹陷，临床少见；粘膜下浸润型：肿瘤向腔内突起，左右不对称，肿瘤表面有正常粘膜覆盖；（一）原发癌引起的临床表现1、涕血或鼻出血 占初发症状的23.2%，确诊时73.7%有此症状。2、耳鸣 占首发症状的19.8%，确诊时62.6%有此症状。3、听力减退 初诊时占14.1%，确诊时占49.9%。4、鼻塞

4、 占初发症状的15.9%，确诊时占48%。5、头疼 初发时26.9%有头疼，确诊时占48%。（二）脑神经损害的临床表现在确诊时有33.9%的患者有脑神经损害的表现。临床上常多对脑神经相继或同时受累及，其中三叉神经、展神经、舌咽神经和舌下神经受累较多见。因鼻咽癌扩展的范围不同而产生不同的临床综合征，主要有：1.岩蝶综合征(+、1、2、)2.垂体蝶骨综合征(+、1)3.眶上裂综合征(、1)4.眶尖综合征(、1+)5.颈静脉孔综合征(、)6.舌下神经孔综合征()颅神经受侵的症状和体征 舌肌萎缩，伸舌时偏向患侧 15.5 颅神经 受侵的症状和体征 发生频数 嗅觉下降或消失 0 单侧失明 2.8 眼球除

5、能向外及外下侧运动外，处于固定状态伴眼睑下垂 7.0 眼球向外下运动障碍 6.0 复视、外展运动障碍 16.8 感觉过敏 麻木 27.4 额纹消失，闭眼不全，鼻唇沟浅 2.1 神经性耳聋、眩晕 0.3 舌后1/3麻木，软腭弓下陷，吞咽障碍 14.9 喉及喉咽感觉消失，呛咳、声嘶，声带单瘫，9.3 外耳道及耳屏感觉异常 斜方肌及胸锁乳突肌萎缩，耸肩无力 1.7（三）淋巴结转移的临床表现鼻咽癌颈淋巴结转移多见，以颈部肿块为首发症状者占40%，初诊时上颈部有肿块者达60%80%。上颈淋巴结肿大时可能伴有后组脑神经（第至对脑神经）及交感神经麻痹的症状，严重者有一侧头颈疼、突发性晕厥，甚至死亡（颈动脉窦

6、压迫过敏综合征）。晚期可有腋下、纵隔、腹膜后淋巴结转移。后者表现为持续性高热、白细胞可升高或正常，伴腰痛，抗炎治疗无效。放疗后颈部淋巴结残存或复发后的营救治疗4、鼻咽及颈部病灶已被控制，出现单侧性肺转移或单发性肋骨转移不伴有其他远处转移者，可手术切除。复发鼻咽癌再程放射治疗时，只照射复发部位美国西南协作组（Intergroup 0099试验）首次报道对局部区域晚期鼻咽癌实行同期放化疗加辅助化疗能提高无瘤生存率和总生存率。已出现脑、脊髓放射性损伤的病例，不主张再程常规外照射放疗，应采用化疗后者表现为持续性高热、白细胞可升高或正常，伴腰痛，抗炎治疗无效。放疗后颈部淋巴结残存或复发后的营救治疗颅神经

7、受侵的症状和体征3、基底细胞样鳞状细胞癌容易受累：、区上颈淋巴结肿大时可能伴有后组脑神经（第至对脑神经）及交感神经麻痹的症状，严重者有一侧头颈疼、突发性晕厥，甚至死亡（颈动脉窦压迫过敏综合征）。头颈部肿瘤综合治疗专家共识颅神经受侵的症状和体征CCRT多个证据试验分析T4:肿瘤侵犯颅内和/或颅神经、下咽、眼眶或（二）脑神经损害的临床表现菜花型：肿瘤呈菜花状，血管丰富易出血；镍含量高舌下神经麻痹 外展神经麻痹N0 无局部颈淋巴结转移（四）远地转移的临床表现鼻咽癌血行转移多见，在死亡患者中有一半或半数以上伴远处转移，以骨转移多见，尤其是扁骨转移。其次是肺转移、肝转移，脑转移不到，偶见骨髓转移。l舌下

8、神经麻痹舌下神经麻痹 外展神经麻痹外展神经麻痹 1、病史、症状和体征、病史、症状和体征2、鼻咽镜检查、鼻咽镜检查3、血清学检查（、血清学检查（EB病毒）病毒）4、影象学检查（、影象学检查（CT,MRI）5、七.鉴别诊断1、腺样增殖体2、鼻咽结核3、纤维血管瘤4、肉芽性病变5、脊索癌6、颅咽管癌7、垂体腺瘤8、淋巴结炎9、恶性淋巴瘤2、角化型鳞状细胞癌NX 局部淋巴结不能评价1、非角化型癌Int J Radiat Oncol Biol Phys.CCRT多个证据试验分析1年内鼻咽复发者，选用辅助化疗、近距离放疗或调强放射治疗多个残存：功能性颈清扫其他类型的癌（占5%左右）肿瘤向上可通过颅底的孔隙

9、扩展，从而导致颅神经受侵和中颅窝的破坏。从未受累：a 及 区检查：肿物好发于鼻咽顶、鼻咽后壁或咽隐窝，呈菜花状、结节状或溃疡状。菜花型：肿瘤呈菜花状，血管丰富易出血；C期 任何T，任何N，M1T1:肿瘤局限于鼻咽，或肿瘤侵犯口咽和/或鼻腔头颈部肿瘤综合治疗专家共识遗传因素（10%的家族史）神经性耳聋、眩晕 0.斜方肌及胸锁乳突肌萎缩，耸肩无力 1.N3 b锁骨上窝转移 2008分期要点 2008分期要点 2008分期 实用临床放射肿瘤学实用临床放射肿瘤学P250，曾智帆主编，中山大学出版社，曾智帆主编，中山大学出版社蓝色虚线为咽颅底筋膜蓝色虚线为咽颅底筋膜2008分期 因鼻咽癌扩展的范围不同而

10、产生不同的临床综合征，主要有：侧壁及后壁由咽筋膜组成，咽筋膜两侧沿岩骨尖下表面向外扩展达颈动脉内侧。外耳道及耳屏感觉异常香港玛丽医院随后采用与0099相同的方案作了一项历史对照试验，结果表明该方案虽能增加局控，但对远处转移和生存率无影响。眼球向外下运动障碍 6.9%的患者有脑神经损害的表现。2、角化型鳞状细胞癌肿瘤可侵及黏膜或主要在黏膜下生长，侵犯包括鼻腔在内的临近组织。（四）远地转移的临床表现颅神经 受侵的症状和体征 发生频数低分化鳞癌（占8590%）头颈部肿瘤综合治疗专家共识头颈部肿瘤综合治疗专家共识淋巴结位于锁骨上窝以上部位，和单侧或双侧多个残存：功能性颈清扫（三）淋巴结转移的临床表现地

11、域性：西南太平洋地区发病率高，欧美大陆及大洋洲发病率低；CCRT多个证据试验分析肿瘤可侵及黏膜或主要在黏膜下生长，侵犯包括鼻腔在内的临近组织。菜花型：肿瘤呈菜花状，血管丰富易出血；2008分期 UICC 第七版分期 lT1:肿瘤局限于鼻咽，或肿瘤侵犯口咽和/或鼻腔 但不伴有咽旁间隙侵犯lT2:肿瘤侵犯咽旁间隙 lT3：肿瘤侵犯颅底骨质和/或鼻窦lT4:肿瘤侵犯颅内和/或颅神经、下咽、眼眶或 颞下窝/咀嚼肌间隙NX 局部淋巴结不能评价局部淋巴结不能评价 N0 无局部颈淋巴结转移无局部颈淋巴结转移 N1 单侧颈淋巴结转移，直径单侧颈淋巴结转移，直径 6cm 淋巴结位于锁骨上窝以上部位，和单侧或双侧

12、淋巴结位于锁骨上窝以上部位，和单侧或双侧 咽后淋巴结转移咽后淋巴结转移 N2 双侧颈淋巴结转移，直径双侧颈淋巴结转移，直径 6cm 淋巴结位于锁骨上窝以上部位淋巴结位于锁骨上窝以上部位 N3 颈淋巴结转移直径颈淋巴结转移直径6cm或锁骨上窝转移或锁骨上窝转移 N3 a直径直径6cm N3 b锁骨上窝转移锁骨上窝转移UICC 第七版分期 0 期期TisN0M0 I 期期T1N0M0 A期期 T2aN0M0 B期期 T1N1M0 T2aN1M0 T2bN0-1M0 期期 TlN2M0 T2a-2bN2M0 T3N0-2M0 A期期 T4N0-2M0 B期期 任何任何T N3 M0 C期期 任何任何

13、T，任何，任何N，M1UICC 第七版分期 CCRT多个证据试验分析香港玛丽医院随后采用与0099相同的方案作了一项历史对照试验，结果表明该方案虽能增加局控，但对远处转移和生存率无影响。粘膜下浸润型：肿瘤向腔内突起，左右不对称，肿瘤表面有正常粘膜覆盖；已出现脑、脊髓放射性损伤的病例，不主张再程常规外照射放疗，应采用化疗 B期 T1N1M0 T2aN1M0 T2bN0-1M0淋巴结位于锁骨上窝以上部位多个残存：功能性颈清扫3、血清学检查（EB病毒）4、影象学检查（CT,MRI）外耳道及耳屏感觉异常从未受累：a 及 区镍含量高放疗后颈部淋巴结残存或复发后的营救治疗放疗后颈部淋巴结残存或复发后的营救

14、治疗Lin JC et al,N Engl J Med,2004,350(24):2461-70后者表现为持续性高热、白细胞可升高或正常，伴腰痛，抗炎治疗无效。淋巴结位于锁骨上窝以上部位，和单侧或双侧结节型：肿瘤呈结节或肿块状，临床多见；多个残存：功能性颈清扫颅神经受侵的症状和体征ADV-1ADV-2ADV-3u1年内鼻咽复发者，选用辅助化疗、近距离放疗或调强放射治疗u 放疗后颈淋巴结复发者，建议手术治疗，不能手术者可采用化疗或放射治疗、热疗等u放射治疗后1年以上鼻咽和/或颈淋巴结复发者，可做第二程根治性放射治疗，其方法包括单纯外照射或外照射近距离照射,化疗等。u复发鼻咽癌再程放射治疗时，只照

15、射复发部位u已出现脑、脊髓放射性损伤的病例，不主张再程常规外照射放疗，应采用化疗十二.手术治疗由于鼻咽部位的特殊结构，使鼻咽癌不适合行单纯手术治疗，主要是配合放疗作为综合治疗的一种手段。在下列情况下可考虑用手术治疗：1、局限于鼻咽腔内的腺癌、粘液表皮样癌或恶性混和瘤（最好是局限于顶壁或顶后壁），可考虑放疗与手术综合治疗，根据病情可给术前或术后放疗或术前加术后放疗。2、根治性放疗后鼻咽病变已消退，而颈淋巴结仍有残存者。在观察12个月后仍未消退者，可行手术治疗。3、鼻咽癌根治性放疗后局部复发，无颅底受侵及远处转移但不宜再行放疗，可酌情考虑手术治疗，但疗效不肯定，且病人术后生存质量差。4、鼻咽及颈部

16、病灶已被控制，出现单侧性肺转移或单发性肋骨转移不伴有其他远处转移者，可手术切除。从未受累：a 及 区检查：肿物好发于鼻咽顶、鼻咽后壁或咽隐窝，呈菜花状、结节状或溃疡状。T1:肿瘤局限于鼻咽，或肿瘤侵犯口咽和/或鼻腔1年内鼻咽复发者，选用辅助化疗、近距离放疗或调强放射治疗粘膜下浸润型：肿瘤向腔内突起，左右不对称，肿瘤表面有正常粘膜覆盖；2003年国际病理分型：放疗后颈部淋巴结残存或复发后的营救治疗遗传因素（10%的家族史）1年内鼻咽复发者，选用辅助化疗、近距离放疗或调强放射治疗溃疡型：肿瘤边缘隆起，中央坏死凹陷，临床少见；香港玛丽医院随后采用与0099相同的方案作了一项历史对照试验，结果表明该方案虽能增加局控，但对远处转移和生存率无影响。3、听力减退 初诊时占14.已出现脑、脊髓放射性损伤的病例，不主张再程常规外照射放疗，应采用化疗1979年国内病理类型：已出现脑、脊髓放射性损伤的病例，不主张再程常规外照射放疗，应采用化疗颅神经 受侵的症状和体征 发生频数74N3期病人进展为远处转移，转移的部位最多见于骨、肺和肝。肿瘤可侵及黏膜或主要在黏膜下生长，侵犯包括鼻腔在内的临近组织。地域性：西南太平洋地区发病率高，欧美大陆及大洋洲发病率低；放疗后颈部淋巴结残存或复发后的营救治疗 斜方肌及胸锁乳突肌萎缩，耸肩无力 1.