骨质疏松症防治课件.pptx

1、1前前 言言qWHO定义：骨质疏松(Osteoporosis,OP)是指低骨量和骨组织显微结构破坏，致使骨的脆性增加和容易发生骨折的一种常见的全身性代谢性骨骼疾病。qNIH定义：骨质疏松是指骨强度降低致使骨折危险性增加为特征的骨骼疾病。骨强度实际反映骨密度与骨质量的整和。q低骨量：low bone mass,即单位体积骨量减少，矿盐和骨基质都减少，但两者比例正常。骨质疏松症分类骨质疏松症分类q原发性骨质疏松 占90%，详见后面q绝经后、老年、特发性q继发性骨质疏松 占10%多发性骨髓瘤类风湿性关节炎 结缔组织病白血病及淋巴瘤营养性：胃切除、吸收障碍药物：激素、免疫抑制剂废用性骨质疏松症Cush

2、ings综合征甲旁亢性腺功能低下高泌乳素血症甲亢糖尿病 肢端肥大症 随年龄增长，患病风险增加随年龄增长，患病风险增加我国我国60岁以上人口约岁以上人口约1.73亿亿2003-2006：全国普查：全国普查：50岁以上人群岁以上人群OP总患病率总患病率女性女性20.7%，男性，男性14.4%6944万万OP；2亿亿1千万低骨量千万低骨量北京：北京：影像学调查：影像学调查：50岁以上女性脊椎骨折患病率岁以上女性脊椎骨折患病率15%髋部骨折：髋部骨折：50岁以上男性岁以上男性129/10万；女性万；女性229/10万（万（2002-2006年）年）流行病学流行病学OP危害严重后果：脆性骨折，导致病残率

3、、死亡率增加严重后果：脆性骨折，导致病残率、死亡率增加常见骨折部位：脊椎、髋部、前辈远端常见骨折部位：脊椎、髋部、前辈远端女性一生中女性一生中OP骨折危险（骨折危险（40%）高于乳腺、子宫内膜、）高于乳腺、子宫内膜、卵巢癌的总和卵巢癌的总和男性一生中男性一生中OP骨折危险（骨折危险（13%）高于前列腺癌）高于前列腺癌脆性骨折可以预防、可以治疗脆性骨折可以预防、可以治疗 正常与骨质疏松症小梁骨的扫描电镜图正常与骨质疏松症小梁骨的扫描电镜图OP的危险因素的危险因素1.1.固有因素固有因素人种：白种人、黄种人风险高于黑人人种：白种人、黄种人风险高于黑人老龄老龄女性绝经女性绝经母系家族史母系家族史2

4、2.非固有因素非固有因素 低体重、性腺功能低下、低体重、性腺功能低下、吸烟、过度饮酒、引用过多咖啡、吸烟、过度饮酒、引用过多咖啡、体力活动缺乏、制动、体力活动缺乏、制动、饮食营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、高钠饮食、钙和或维生素饮食营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、高钠饮食、钙和或维生素D D 缺乏（光照减少或摄入少）缺乏（光照减少或摄入少）影响骨代谢的疾病影响骨代谢的疾病应用影响骨代谢的药物应用影响骨代谢的药物是未发生过骨折但有骨质疏松症危险因素，亚洲人OP自我筛查工具（OSTA）关于雷洛昔芬药物的安全性维生素D缺乏可导致继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨的吸收，从而引起或加重骨质疏松。不能反映脊

5、柱及髋部对药物的治疗反应，不适于监测药物疗效适当剂量的活性维生素D能促进骨形成和矿化，并抑制骨吸收。抑郁症、精神和认知能力疾患焦急和易冲动、定量计算机断层照相术(QCT)1,25-OH-维生素D女性一生中OP骨折危险（40%）高于乳腺、子宫内膜、卵巢癌的总和严重后果：脆性骨折，导致病残率、死亡率增加女性229/10万（2002-2006年）女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素;从站高或小于站高跌倒或因其他日常活动而发生的骨折。2003-2006：全国普查：50岁以上人群OP总患病率人种：白种人、黄种人风险高于黑人无骨密度测定条件时，具备以下情况之一，也考虑药物治疗国外：

6、轻度增加静脉栓塞风险大样本的随机双盲对照临床试验研究证据表明每日一片雷诺昔芬(Raloxifene，60mg)，能阻止骨丢失，增加骨密度，明显降低椎体骨折发生率，是预防和治疗绝经后骨质疏松症的有效药物。女性229/10万（2002-2006年）骨吸收与骨形成骨 重 建临床表现临床表现早期多无症状，偶尔早期多无症状，偶尔X线片发现椎体压缩性骨折线片发现椎体压缩性骨折疼痛、脊柱变形、发生脆性骨折是疼痛、脊柱变形、发生脆性骨折是OP最典型的临床表现最典型的临床表现q骨骼疼痛骨骼疼痛：最常见：最常见 主要表现为腰背酸痛或周身骨骼疼痛，主要表现为腰背酸痛或周身骨骼疼痛，负荷时疼痛加重或活动受限。负荷时疼

7、痛加重或活动受限。疼痛常因脊柱弯曲、椎体压缩性骨折和椎体后突引起。疼痛常因脊柱弯曲、椎体压缩性骨折和椎体后突引起。q脊柱变形、身高缩短、驼背脊柱变形、身高缩短、驼背 一个椎体压缩一个椎体压缩2mm，身高可缩短身高可缩短4.8cm椎体骨折可引起胸廓畸形及腹部解剖结构改变椎体骨折可引起胸廓畸形及腹部解剖结构改变骨密度仅能反映大约70%的骨强度。骨折相关的其他危险因素有脆性骨折史或(和)脆性骨折家族史的男、女成年人;抑郁症、精神和认知能力疾患焦急和易冲动、严重后果：脆性骨折，导致病残率、死亡率增加吸烟、过度饮酒、引用过多咖啡、T值=（测定值-骨峰值）/正常成人骨密度标准差人种：白种人、黄种人风险高于

8、黑人禁用：有静脉栓塞病史及血栓倾向者，如长期卧床，久坐期间不能反映脊柱及髋部对药物的治疗反应，不适于监测药物疗效女性229/10万（2002-2006年）钙、磷、ALP、血清蛋白电泳等在骨骼上与E受体结合，表现出类似雌激素活性定量计算机断层照相术(QCT)(2)促进骨形成药物:PTH骨折发生的危险与低BMD有关，尚无有力的临床证据表明目前的植物雌激素制剂对治疗骨质疏松有效。应用双磷酸盐药物的安全性临床表现临床表现q骨折骨折为骨质疏松症最严重的后果为骨质疏松症最严重的后果 由于骨的脆性增加，很容易发生骨折，甚至由于骨的脆性增加，很容易发生骨折，甚至打喷嚏、咳嗽、打喷嚏、咳嗽、起立、轻轻一滑起立、

9、轻轻一滑等即可造成胸椎、腰椎、股骨颈或前臂下端骨等即可造成胸椎、腰椎、股骨颈或前臂下端骨折。折。脆性骨折的定义：从站高或小于站高跌倒或因其他日常活动而发生的骨折。从站高或小于站高跌倒或因其他日常活动而发生的骨折。发生过一次脆性骨折，再次骨折风险增加。发生过一次脆性骨折，再次骨折风险增加。基本检查项目骨骼骨骼X X片片实验室检查：实验室检查：血尿常规血尿常规肝肾功能肝肾功能钙、磷、钙、磷、ALPALP、血清蛋白电泳等、血清蛋白电泳等酌情检查项目ESR性腺激素25-OH-维生素D1,25-OH-维生素DPTH尿钙、尿磷甲状腺激素皮质醇血气分析血尿轻链肿瘤标志物放射性核素骨扫描骨穿或活检检查项目骨转

10、换生化标志物（骨标志物）骨质疏松的诊断临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标是：临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标是：发生了脆性骨折及发生了脆性骨折及(或或)骨密度低下。骨密度低下。目前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段。目前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段。1 1、脆性骨折：是骨强度下降的最终体现，有过脆性骨折临床、脆性骨折：是骨强度下降的最终体现，有过脆性骨折临床 上即可诊断骨质疏松症。上即可诊断骨质疏松症。2 2、骨密度测定：、骨密度测定：骨矿密度骨矿密度(BMD)(BMD)简称骨密度，是目前诊断骨质疏松、预测骨简称骨密度，是目前诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程以及评价药物干预疗

11、效的质疏松性骨折风险、监测自然病程以及评价药物干预疗效的最佳定量指标。最佳定量指标。骨密度仅能反映大约骨密度仅能反映大约70%70%的骨强度。的骨强度。骨折发生的危险与低骨折发生的危险与低BMDBMD有关，有关，若同时伴有其他危险因素会增加骨折的危险性。若同时伴有其他危险因素会增加骨折的危险性。14骨密度测定方法双能双能X X线吸收法线吸收法(DXA)(DXA)是目前国际学术界公认的骨密度检查方法，是目前国际学术界公认的骨密度检查方法，其测定值作为骨质疏松症的诊断金标准。其测定值作为骨质疏松症的诊断金标准。其他骨密度检查方法：其他骨密度检查方法：外周双能外周双能X X线吸收测定术（线吸收测定术

12、（pDXApDXA）【前臂、足跟、手指前臂、足跟、手指】、定量计算机断层照相术定量计算机断层照相术(QCT)(QCT)根据具体条件也可用于骨质疏松症的诊断参考。根据具体条件也可用于骨质疏松症的诊断参考。15DXA主要测量中轴骨骼部位（脊柱和髋部）以及全身骨密度主要测量中轴骨骼部位（脊柱和髋部）以及全身骨密度用双能用双能X X线吸收法测量髋部仍是预测未来发生髋部骨折风线吸收法测量髋部仍是预测未来发生髋部骨折风险的最好指标。险的最好指标。骨密度检查报告单定量CT（QCT）定量超声测定法(QUS)对骨质疏松的诊断也有参考价值，对骨质疏松的诊断也有参考价值，在预测骨折的风险性时有类似于在预测骨折的风险

13、性时有类似于DXADXA的效果，的效果，常见测量部位是跟骨、，其他包括胫骨、指骨常见测量部位是跟骨、，其他包括胫骨、指骨无放射性，提供骨量以外骨的结构信息无放射性，提供骨量以外骨的结构信息且经济、方便，易于携带，更适合用于筛查，且经济、方便，易于携带，更适合用于筛查，尤其适用于孕妇和儿童尤其适用于孕妇和儿童目前尚无统一的诊断标准目前尚无统一的诊断标准监测药物治疗反应尚不能替代对腰椎和髋部骨量监测药物治疗反应尚不能替代对腰椎和髋部骨量(骨矿含量骨矿含量)的直接测定。的直接测定。可观察骨组织的形态结构，是对骨质疏松所致各种骨折进行定性和定位诊可观察骨组织的形态结构，是对骨质疏松所致各种骨折进行定性

14、和定位诊断的一种较好的方法，断的一种较好的方法，也是一种将骨质疏松与其他骨代谢疾病及骨肿瘤进行鉴别的方法。也是一种将骨质疏松与其他骨代谢疾病及骨肿瘤进行鉴别的方法。常用摄片部位包括椎体、髋部、腕部、掌骨、跟骨和管状骨等。常用摄片部位包括椎体、髋部、腕部、掌骨、跟骨和管状骨等。诊断骨质疏松的敏感性和准确性较低，诊断骨质疏松的敏感性和准确性较低，只有当骨量下降只有当骨量下降30%30%才可以在才可以在X X线摄片中显现出来，线摄片中显现出来，故对早期诊断的意义不大。故对早期诊断的意义不大。由于骨质疏松症患者常缺乏明显症状，所以很多人是在体检或因其它目的由于骨质疏松症患者常缺乏明显症状，所以很多人是

15、在体检或因其它目的摄片时才被发现，如椎体骨折。摄片时才被发现，如椎体骨折。如果腰痛加重、身高明显缩短时，应该进行椎体如果腰痛加重、身高明显缩短时，应该进行椎体X X线摄片。线摄片。X X线摄片法诊断标准诊断标准WHO推荐诊断标准，基于DXA测定（T值）T值=（测定值-骨峰值）/正常成人骨密度标准差用于表示绝经后和50岁男性骨密度水平严重骨质疏松症：OP伴1处或1处以上骨折。对于儿童、绝经前女性、对于儿童、绝经前女性、50岁岁男性，骨密度建议用男性，骨密度建议用Z值表示值表示Z值值=（测定值（测定值-同龄人骨密度均同龄人骨密度均值）值）/同龄人骨密度标准差同龄人骨密度标准差骨密度测定临床指征女性

16、女性6565岁以上和男性岁以上和男性7070岁以上，无其它岁以上，无其它骨质疏松骨质疏松危险因素危险因素;女性女性6565岁以下和男性岁以下和男性7070岁以下，有一个或多个岁以下，有一个或多个骨质疏松骨质疏松危险因素危险因素;有脆性有脆性骨折骨折史或史或(和和)脆性脆性骨折骨折家族史的男、女成年人家族史的男、女成年人;各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人;X X线摄片已有线摄片已有骨质疏松骨质疏松改变者改变者;接受接受骨质疏松骨质疏松治疗、进行疗效监测者治疗、进行疗效监测者;有影响骨矿代谢的疾病和药物史。有影响骨矿代谢的疾病和药物史。IOFIO

17、F OPOP一分钟测试题回答结果为阳性一分钟测试题回答结果为阳性OSTAOSTA结果结果-1-1。低体重、性腺功能低下、目前尚无统一的诊断标准用药期间要监测血钙水平，防止高钙血症的发生我国60岁以上人口约1.钙剂选择要考虑其安全性和有效性。早期多无症状，偶尔X线片发现椎体压缩性骨折骨折为骨质疏松症最严重的后果2003-2006：全国普查：50岁以上人群OP总患病率骨量低下者存在1项以上OP危险因素，无论有无骨折大样本的随机双盲对照临床试验研究证据表明阿仑膦酸盐(Alendronate)(福善美或固邦)可明显提高腰椎和髋部骨密度，显著降低椎体及髋部等部位骨折发生的危险。2003-2006：全国普

18、查：50岁以上人群OP总患病率骨折为骨质疏松症最严重的后果1,25-OH-维生素D注意适当户外活动，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。是未发生过骨折但有骨质疏松症危险因素，（暂借用国外的治疗阈值）建议激素补充治疗遵循以下原则无骨密度测定条件时，具备以下情况之一，也考虑药物治疗目前尚无统一的诊断标准一定要在专业医师指导下应用。老年人更适宜选用活性维生素D，鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断OP风险评估国际骨质疏松症基金会（国际骨质疏松症基金会（IOFIOF）OPOP风险一分钟测试题风险一分钟测试题25OP风险评估亚洲人亚洲人OPOP自我筛查工具（自我筛查工具（OSTAOSTA）（体重（体重-年龄）年龄）0

19、.20.2OP风险评估（OSTA）OP骨折的风险预测简易预测工具简易预测工具FRAXFRAX可计算可计算1010年发生髋部骨折及任何重要年发生髋部骨折及任何重要OPOP骨折的发生概率。骨折的发生概率。由于缺乏药物经济学研究，尚无我国由于缺乏药物经济学研究，尚无我国FRAXFRAX计算结果的阈计算结果的阈值，参考其他国家资料值，参考其他国家资料髋部骨折概率髋部骨折概率3%3%（美国，欧洲为（美国，欧洲为5%5%）或任何重要的）或任何重要的OPOP骨折发生概率骨折发生概率20%20%，视为，视为OPOP骨折高危患者骨折高危患者FRAX此类药物只能用于女性患者。骨量低下者存在1项以上OP危险因素，无

20、论有无骨折钙、磷、ALP、血清蛋白电泳等是未发生过骨折但有骨质疏松症危险因素，外周双能X线骨密度测量（pDXA）和定量骨超声（QUS）等评价外周骨骼密度或股质量对骨质疏松的诊断也有参考价值，骨折相关的其他危险因素可计算10年发生髋部骨折及任何重要OP骨折的发生概率。人种：白种人、黄种人风险高于黑人国际骨质疏松症基金会（IOF）OP风险一分钟测试题钙摄入可减缓骨的丢失，改善骨矿化。采用相同的采血时间和测量方法鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物。因此降低了跌倒的危险，进而降低骨折风险。女性65岁以上和男性70岁以上，无其它骨质疏松危险因素;1,25-OH-维生素D严重后果：脆性骨折，导致病残率、死亡率增

21、加定量计算机断层照相术(QCT)避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等。行动障碍、药物（睡眠药、抗惊厥药及影响精神药物）、久坐、缺乏运动、FRAX应用中的问题与局限维生素D不足（30ng/mL或75nmol/L)若同时伴有其他危险因素会增加骨折的危险性。常用摄片部位包括椎体、髋部、腕部、掌骨、跟骨和管状骨等。维生素K2（四烯甲萘醌）女性229/10万（2002-2006年）FRAX应用中的问题与局限常见骨折部位：脊椎、髋部、前辈远端女性一生中OP骨折危险（40%）高于乳腺、子宫内膜、卵巢癌的总和随机双盲对照临床试验研究证据显示每日200IU合成鲑鱼降钙素鼻喷剂(密盖息)，能降低骨质疏松患者的椎

22、体骨折发生率。且经济、方便，易于携带，更适合用于筛查，一定要在专业医师指导下应用。鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物。骨转换生化标志物（骨标志物）目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物。有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换至妇女绝经前水平。由于骨的脆性增加，很容易发生骨折，甚至打喷嚏、咳嗽、起立、轻轻一滑等即可造成胸椎、腰椎、股骨颈或前臂下端骨折。发生了脆性骨折及(或)骨密度低下。此类药物只能用于女性患者。因此降低了跌倒的危险，进而降低骨折风险。骨折相关的其他危险因素跌倒及其危险因素环境因素环境因素 光线暗光线暗 路上障碍物路上障碍物 地毯松动地毯松动

23、卫生间缺乏扶手卫生间缺乏扶手 路面滑路面滑健康因素 年龄、女性、心律失常、视力差、应急性尿失禁、以往跌倒史、直立性低血压、行动障碍、药物（睡眠药、抗惊厥药及影响精神药物）、久坐、缺乏运动、抑郁症、精神和认知能力疾患焦急和易冲动、维生素D不足（30ng/mL或75nmol/L)营养不良神经肌肉因素神经肌肉因素 平衡功能差平衡功能差 肌肉无力肌肉无力 驼背驼背 感觉迟钝感觉迟钝恐惧跌倒骨质疏松的预防和治疗初级预防的对象初级预防的对象是未发生过骨折但有骨质疏松症危险因素，是未发生过骨折但有骨质疏松症危险因素，或已有骨量减少或已有骨量减少基本治疗方法基本治疗方法:(1)(1)调整生活方式：调整生活方式

24、：富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。注意适当户外活动，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。注意适当户外活动，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等。避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等。采取防止跌倒的各种措施：如注意是否有增加跌倒危险的疾采取防止跌倒的各种措施：如注意是否有增加跌倒危险的疾病和药物，病和药物，加强自身和环境的保护措施加强自身和环境的保护措施(包括各种关节保护器包括各种关节保护器)等。等。骨健康基本补充剂 钙剂：钙剂：我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量800mg(800m

25、g(元素钙量元素钙量)是获得理想骨峰值，维护骨骼健康的适宜剂量，是获得理想骨峰值，维护骨骼健康的适宜剂量，如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充，如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充，绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1,000mg1,000mg。我国老年人平均每日从饮食中获钙约我国老年人平均每日从饮食中获钙约400 mg400 mg，故平均每日应补充的元素钙量为故平均每日应补充的元素钙量为500500600 mg600 mg。钙摄入可减缓骨的丢失，改善骨矿化。钙摄入可减缓骨的丢失，改善骨矿化。用于治疗骨质疏松症时，应与其它药物联合使用。用于治疗骨质疏松症时，应

26、与其它药物联合使用。目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。钙剂选择要考虑其安全性和有效性。钙剂选择要考虑其安全性和有效性。骨健康基本补充剂维生素维生素D D：有利于钙在胃肠道的吸收有利于钙在胃肠道的吸收维生素维生素D D缺乏可导致继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨的吸收，从而引起或缺乏可导致继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨的吸收，从而引起或加重骨质疏松。加重骨质疏松。成年人推荐剂量为成年人推荐剂量为200200单位单位(5ug)/d(5ug)/d，老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生素老年人因缺乏日照以及摄入和吸

27、收障碍常有维生素D D缺乏，故推荐剂量为缺乏，故推荐剂量为400400800IU(10800IU(1020ug)/d20ug)/d。有研究表明补充维生素有研究表明补充维生素D D能增加老年人肌肉力量和平衡能力，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，因此降低了跌倒的危险，进而降低骨折风险。因此降低了跌倒的危险，进而降低骨折风险。维生素维生素D D用于治疗骨质疏松症时，剂量用于治疗骨质疏松症时，剂量20-30ug/d20-30ug/d，应与其它药物联合使用。，应与其它药物联合使用。国际国际OPOP基金会建议老年人血清基金会建议老年人血清25OHD30ng/mL(75nmol/L)25OHD30ng/mL

28、(75nmol/L)。临床应用时应注意个体差异和安全性，定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂临床应用时应注意个体差异和安全性，定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。量。WHO推荐诊断标准，基于DXA测定（T值）人种：白种人、黄种人风险高于黑人女性65岁以上和男性70岁以上，无其它骨质疏松危险因素;应用双磷酸盐药物的安全性3）FRAX 工具计算出用药期间要监测血钙水平，防止高钙血症的发生1）已发生过脆性骨折关于雷洛昔芬药物的安全性确诊骨质疏松症，无论有无骨折女性65岁以上和男性70岁以上，无其它骨质疏松危险因素;临床研究已充分证明雌激素或雌孕激素补充疗法(ERT或HRT)能降低骨质疏松性骨折的发生危险，是

29、防治绝经后骨质疏松的有效措施。常用摄片部位包括椎体、髋部、腕部、掌骨、跟骨和管状骨等。甲状旁腺激素(PTH)各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人;(2)促进骨形成药物:PTH且经济、方便，易于携带，更适合用于筛查，FRAX应用中的问题与局限用双能X线吸收法测量髋部仍是预测未来发生髋部骨折风险的最好指标。常见骨折部位：脊椎、髋部、前辈远端是未发生过骨折但有骨质疏松症危险因素，治疗骨质疏松的药物适应证：适应证：1.1.确诊骨质疏松症确诊骨质疏松症，无论有无骨折，无论有无骨折2.2.骨量低下者存在骨量低下者存在1 1项以上项以上OPOP危险因素危险因素，无论有无骨折，无论有无骨折3.3.无骨密

30、度测定条件时，具备以下情况之一，也考虑药物治无骨密度测定条件时，具备以下情况之一，也考虑药物治疗疗 1 1）已发生过脆性骨折已发生过脆性骨折 2 2）OSTAOSTA筛查为筛查为“高风险高风险”3 3）FRAXFRAX 工具计算出工具计算出 髋部骨折概率髋部骨折概率3%3%或任何重要的或任何重要的OPOP骨折发生概率骨折发生概率20%20%（暂借用国外的治疗阈值）（暂借用国外的治疗阈值）治疗骨质疏松的药物(1)(1)抗骨吸收药物：抗骨吸收药物：双膦酸盐类：双膦酸盐类：降钙素类：降钙素类：选择性雌激素受体调节剂选择性雌激素受体调节剂(SERMs)(SERMs)：雌激素类：雌激素类：(2)(2)促

31、进骨形成药物促进骨形成药物:PTHPTH(3)(3)其它药物：其它药物：活性维生素活性维生素D D：中药：中药：植物雌激素：植物雌激素：双膦酸盐类有效抑制破骨细胞活性、降低骨转换。有效抑制破骨细胞活性、降低骨转换。大样本的随机双盲对照临床试验研究证据表明阿仑膦酸盐大样本的随机双盲对照临床试验研究证据表明阿仑膦酸盐(Alendronate)(Alendronate)(福善美或固邦福善美或固邦)可明显提高腰椎和髋部骨密度，显著降可明显提高腰椎和髋部骨密度，显著降低椎体及髋部等部位骨折发生的危险。低椎体及髋部等部位骨折发生的危险。其他双膦酸盐如羟乙基双膦酸盐其他双膦酸盐如羟乙基双膦酸盐(Etidro

32、nate)(Etidronate)也可探索性地应用也可探索性地应用(周期用周期用药药)。应用时应根据各种制剂的特点应用时应根据各种制剂的特点,严格遵照正确的用药方法严格遵照正确的用药方法如阿仑膦酸钠应在早晨空腹时以如阿仑膦酸钠应在早晨空腹时以200ml200ml清水送服，进药后清水送服，进药后3030分钟内不能平分钟内不能平卧和进食，极少数病人发生药物返流或发生食道溃疡。卧和进食，极少数病人发生药物返流或发生食道溃疡。故有食道炎、活故有食道炎、活动性胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用。动性胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用。目前临床上应用的阿仑磷酸钠有目前临床上应用的阿仑磷酸钠有10mg/

33、10mg/片片(每日一次每日一次)和和70mg/70mg/片片(每周每周1 1次次)两种，后者服用更方便，对消化道刺激更小，有效且安全，因而有更好两种，后者服用更方便，对消化道刺激更小，有效且安全，因而有更好的依从性。的依从性。阿伦磷酸钠依替膦酸钠伊班膦酸钠利塞膦酸钠唑来膦酸注射液应用双磷酸盐药物的安全性降钙素类能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量。能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量。可预防骨量丢失并增加骨量。可预防骨量丢失并增加骨量。目前应用于临床的降钙素类制剂有二种：目前应用于临床的降钙素类制剂有二种：鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物。鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物。随机双盲对

34、照临床试验研究证据显示每日随机双盲对照临床试验研究证据显示每日200IU200IU合成鲑鱼降钙素鼻喷剂合成鲑鱼降钙素鼻喷剂(密盖息密盖息)，能降低骨质疏松患者的椎体骨折发生率。，能降低骨质疏松患者的椎体骨折发生率。降钙素类药物的另一突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松性骨折降钙素类药物的另一突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效，因或骨骼变形所致的慢性疼痛以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效，因而更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者。而更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者。降钙素类制剂应用疗程要视病情及患者的其它条件而定。一般情况下，降钙素类制剂

35、应用疗程要视病情及患者的其它条件而定。一般情况下，应用剂量为鲑鱼降钙素应用剂量为鲑鱼降钙素50IU/50IU/次，皮下或肌肉注射，根据病情每周次，皮下或肌肉注射，根据病情每周2 25 5次，鲑鱼降钙素鼻喷剂次，鲑鱼降钙素鼻喷剂200IU/200IU/日日;鳗鱼降钙素鳗鱼降钙素20IU/20IU/周，肌肉注射。周，肌肉注射。应用降钙素，少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现应用降钙素，少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象。象。行动障碍、药物（睡眠药、抗惊厥药及影响精神药物）、久坐、缺乏运动、行动障碍、药物（睡眠药、抗惊厥药及影响精神药物）、久坐、缺乏运动、避免嗜烟、酗酒和

36、慎用影响骨代谢的药物等。降钙素类药物的另一突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效，因而更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者。临床研究已充分证明雌激素或雌孕激素补充疗法(ERT或HRT)能降低骨质疏松性骨折的发生危险，是防治绝经后骨质疏松的有效措施。治疗时间不宜超过2年。骨折相关的其他危险因素故有食道炎、活动性胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用。此类药物只能用于女性患者。若同时伴有其他危险因素会增加骨折的危险性。药物：激素、免疫抑制剂维生素D缺乏可导致继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨的吸收，从而引起或加重骨质疏松。监测药物治疗反应尚不能替代

37、对腰椎和髋部骨量(骨矿含量)的直接测定。我国60岁以上人口约1.有影响骨矿代谢的疾病和药物史。对骨质疏松的诊断也有参考价值，疼痛常因脊柱弯曲、椎体压缩性骨折和椎体后突引起。可观察骨组织的形态结构，是对骨质疏松所致各种骨折进行定性和定位诊断的一种较好的方法，定量计算机断层照相术(QCT)大样本的随机双盲对照临床试验研究证据表明每日一片雷诺昔芬(Raloxifene，60mg)，能阻止骨丢失，增加骨密度，明显降低椎体骨折发生率，是预防和治疗绝经后骨质疏松症的有效药物。鲑鱼降钙素鳗鱼降钙素关于降钙素的安全性选择性雌激素受体调节剂(SERMs)在骨骼上与在骨骼上与E E受体结合，表现出类似雌激素活性受

38、体结合，表现出类似雌激素活性有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换至妇女绝经前水平。有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换至妇女绝经前水平。大样本的随机双盲对照临床试验研究证据表明每日一片雷诺昔芬大样本的随机双盲对照临床试验研究证据表明每日一片雷诺昔芬(Raloxifene(Raloxifene，60mg)60mg)，能阻止骨丢失，增加骨密度，明显降低椎体，能阻止骨丢失，增加骨密度，明显降低椎体骨折骨折发生率，是预防和治疗绝经后发生率，是预防和治疗绝经后骨质疏松骨质疏松症的有效药物。症的有效药物。该药只用于女性患者，其特点是选择性地作用于雌激素的靶器官，在该药只用于女性患者，其特点是选择性地作用于雌激素的

39、靶器官，在乳腺和子宫上表现为抗雌激素活性，对乳房和子宫内膜无不良作用，乳腺和子宫上表现为抗雌激素活性，对乳房和子宫内膜无不良作用，能降低雌激素受体阳性浸润性乳癌的发生率，不增加子宫内膜增生能降低雌激素受体阳性浸润性乳癌的发生率，不增加子宫内膜增生及子宫内膜癌的危险。及子宫内膜癌的危险。对血脂有调节作用。对血脂有调节作用。少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状。少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状。潮热症状严重的围绝经期妇女暂时不宜用。潮热症状严重的围绝经期妇女暂时不宜用。国外研究显示该药轻度增加静脉栓塞的危险性，故有静脉栓塞病史及国外研究显示该药轻度增加静脉栓塞的危险性，故有静脉栓塞病史

40、及有血栓倾向者如长期卧床和久坐期间禁用。有血栓倾向者如长期卧床和久坐期间禁用。雷洛昔芬关于雷洛昔芬药物的安全性总体安全性良好总体安全性良好国外：轻度增加静脉栓塞风险国外：轻度增加静脉栓塞风险国内：未发现类似报道国内：未发现类似报道禁用：有静脉栓塞病史及血栓倾向者，如长期卧床，久禁用：有静脉栓塞病史及血栓倾向者，如长期卧床，久坐期间坐期间雌激素类此类药物只能用于女性患者。此类药物只能用于女性患者。雌激素类药物能抑制骨转换阻止骨丢失。雌激素类药物能抑制骨转换阻止骨丢失。临床研究已充分证明雌激素或雌孕激素补充疗法临床研究已充分证明雌激素或雌孕激素补充疗法(ERT(ERT或或HRT)HRT)能能降低骨

41、质疏松性骨折的发生危险，是防治绝经后骨质疏松的有降低骨质疏松性骨折的发生危险，是防治绝经后骨质疏松的有效措施。效措施。基于对激素补充治疗利与弊的全面评估，基于对激素补充治疗利与弊的全面评估，建议激素补充治疗遵循以下原则建议激素补充治疗遵循以下原则激素补充治疗遵循以下原则应用雌激素适应症与禁忌症关于激素治疗的安全性甲状旁腺激素(PTH)随机双盲对照试验证实，小剂量随机双盲对照试验证实，小剂量rhPTH(1-34)rhPTH(1-34)有促进骨形成的作用，有促进骨形成的作用，能有效地治疗绝经后严重骨质疏松，能有效地治疗绝经后严重骨质疏松，增加骨密度，降低椎体和非椎体骨折发生的危险，增加骨密度，降低

42、椎体和非椎体骨折发生的危险，因此适用于严重骨质疏松症患者。因此适用于严重骨质疏松症患者。一定要在专业医师指导下应用。一定要在专业医师指导下应用。治疗时间不宜超过治疗时间不宜超过2 2年。年。一般剂量是一般剂量是20ug/d20ug/d，肌肉注射，肌肉注射，用药期间要监测血钙水平，防止高钙血症的发生用药期间要监测血钙水平，防止高钙血症的发生基于对激素补充治疗利与弊的全面评估，维生素D缺乏可导致继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨的吸收，从而引起或加重骨质疏松。WHO定义：骨质疏松(Osteoporosis,OP)是指低骨量和骨组织显微结构破坏，致使骨的脆性增加和容易发生骨折的一种常见的全身性代谢性骨骼

43、疾病。rhPTH（1-34）鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物。目前尚无统一的诊断标准椎体骨折可引起胸廓畸形及腹部解剖结构改变少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状。国际OP基金会建议老年人血清25OHD30ng/mL(75nmol/L)。采取防止跌倒的各种措施：如注意是否有增加跌倒危险的疾病和药物，钙摄入可减缓骨的丢失，改善骨矿化。根据具体条件也可用于骨质疏松症的诊断参考。女性229/10万（2002-2006年）治疗时间不宜超过2年。吸烟、过度饮酒、引用过多咖啡、注意适当户外活动，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。一般剂量是20ug/d，肌肉注射，其他双膦酸盐如羟乙基双膦酸盐(Etidrona

44、te)也可探索性地应用(周期用药)。rhPTH（1-34）57关于PTH的治疗安全性活性维生素D适当剂量的活性维生素适当剂量的活性维生素D D能促进骨形成和矿化，并抑制骨吸收。能促进骨形成和矿化，并抑制骨吸收。有研究表明，活性维生素有研究表明，活性维生素D D对增加骨密度有益，对增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的危险，进而降低骨折风险。能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的危险，进而降低骨折风险。老年人更适宜选用活性维生素老年人更适宜选用活性维生素D D，包括包括1-1-羟维生素羟维生素D(-D(-骨化醇骨化醇)【在肝功能正常时才有效【在肝功能正常时才有效】和和1,

45、25-1,25-双羟维生素双羟维生素D(D(骨化三醇骨化三醇)【不受肝、肾功能的影响【不受肝、肾功能的影响】应在医师指导下使用，并定期监测血钙和尿钙水平。应在医师指导下使用，并定期监测血钙和尿钙水平。骨化三醇剂量为骨化三醇剂量为0.250.250.5ug/d;0.5ug/d;-骨化醇为骨化醇为0.250.250.75 ug/d0.75 ug/d。在治疗骨质疏松症时，可与其它抗骨质疏松药物联合应用在治疗骨质疏松症时，可与其它抗骨质疏松药物联合应用骨化三醇-骨化醇关于活性维生素D的药物安全性锶盐双能X线吸收法(DXA)女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素;注意适当户外活动，

46、有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。其他双膦酸盐如羟乙基双膦酸盐(Etidronate)也可探索性地应用(周期用药)。降钙素类药物的另一突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效，因而更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者。rhPTH（1-34）正常与骨质疏松症小梁骨的扫描电镜图各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人;发生了脆性骨折及(或)骨密度低下。关于雷洛昔芬药物的安全性骨转换生化标志物（骨标志物）我国60岁以上人口约1.（暂借用国外的治疗阈值）骨折相关的其他危险因素加强自身和环境的保护措施(包括各种关节保护器)等。国际骨质疏松症基金会（

47、IOF）OP风险一分钟测试题人种：白种人、黄种人风险高于黑人（暂借用国外的治疗阈值）由于骨的脆性增加，很容易发生骨折，甚至打喷嚏、咳嗽、起立、轻轻一滑等即可造成胸椎、腰椎、股骨颈或前臂下端骨折。定量计算机断层照相术(QCT)治疗时间不宜超过2年。雷奈酸锶雷奈酸锶安全性维生素K2（四烯甲萘醌）四烯甲萘醌其他中药中药:经临床证明有效的中成药如强骨胶囊亦可按病情选用经临床证明有效的中成药如强骨胶囊亦可按病情选用植物雌激素：植物雌激素：尚无有力的临床证据表明目前的植物雌激素制剂对治疗骨尚无有力的临床证据表明目前的植物雌激素制剂对治疗骨质疏松有效。质疏松有效。抗OP药物临床关注问题同时联合方案序贯联合方

48、案OP治疗疗效监测依从性依从性中轴骨密度变化：每中轴骨密度变化：每6-126-12个月个月充分考虑充分考虑BMDBMD测量的最小有意义变化值（测量的最小有意义变化值（LSCLSC）外周双能外周双能X X线骨密度测量（线骨密度测量（pDXApDXA）和定量骨超声（）和定量骨超声（QUSQUS）等评价外周骨）等评价外周骨骼密度或股质量骼密度或股质量不能反映脊柱及髋部对药物的治疗反应，不适于监测药物疗效不能反映脊柱及髋部对药物的治疗反应，不适于监测药物疗效骨转换生化标志物可在药物治疗后骨转换生化标志物可在药物治疗后1-61-6个月发生明显变化个月发生明显变化常作为大样本临床研究的观察终点之一常作为大

49、样本临床研究的观察终点之一有利于预测疗效，增加药物治疗依从性有利于预测疗效，增加药物治疗依从性采用相同的采血时间和测量方法采用相同的采血时间和测量方法充分考虑充分考虑BMDBMD的的LSCLSC康复治疗运动从运动从2 2个方面预防脆性骨折，提高骨密度，预防跌倒个方面预防脆性骨折，提高骨密度，预防跌倒运动方式运动频率和强度OP诊治流程谢谢 谢！谢！随年龄增长，患病风险增加随年龄增长，患病风险增加我国我国60岁以上人口约岁以上人口约1.73亿亿2003-2006：全国普查：全国普查：50岁以上人群岁以上人群OP总患病率总患病率女性女性20.7%，男性，男性14.4%6944万万OP；2亿亿1千万低

50、骨量千万低骨量北京：北京：影像学调查：影像学调查：50岁以上女性脊椎骨折患病率岁以上女性脊椎骨折患病率15%髋部骨折：髋部骨折：50岁以上男性岁以上男性129/10万；女性万；女性229/10万（万（2002-2006年）年）流行病学流行病学基本检查项目骨骼骨骼X X片片实验室检查：实验室检查：血尿常规血尿常规肝肾功能肝肾功能钙、磷、钙、磷、ALPALP、血清蛋白电泳等、血清蛋白电泳等酌情检查项目ESR性腺激素25-OH-维生素D1,25-OH-维生素DPTH尿钙、尿磷甲状腺激素皮质醇血气分析血尿轻链肿瘤标志物放射性核素骨扫描骨穿或活检检查项目79骨密度测定方法双能双能X X线吸收法线吸收法(