最新版糖尿病防治指南 课件.pptx

1、2017年版中华中华医学会糖尿病学分会医学会糖尿病学分会2003年版2007年版2010年版2013年版本届分委会于2016年9月启动新版指南修订我国指南的发展历程2010年版依据循证医学进展和中国人群资料修改血糖控制目标，强调综合治疗和心血管病变的防治制定新的诊治流程图，反映治疗新进展2013年版初步收集中国人群临床证据使指南的体例更符合临床指南的要求2003和2007年版以“九五纲要”为依据，坚持预防为主的方针重点关注糖尿病高危人群的筛查，及早发现和监护对糖尿病及其并发症的三级预防提出明确目标和措施强调早期达标的重要性，血糖控制目标更为严格2017年版：中国指南，中国证据，中国实践尽可能采

2、用国内最新研究资料，流行病学反映民族差异将国内新上市药物纳入指南高血糖治疗流程与国际接轨本次指南修订历程指南修订专家会独立的指南编写委员会由内分泌、心血管、精神心理、中医、文献管理等多个领域专家组成从2016年9月至今，经过五次专家会讨论1.纳入最新的中国人群研究证据2.按照中华医学会指南制定规则，每章节前增加要点提示和证据级别 3.糖尿病综合控制标准与国内相关学术机构保持一致，并由心血管专科医师撰写相应章节4.更新高血糖治疗流程图，改为单药、二联、三联、胰岛素治疗；突出二甲双胍的地位；二联治疗区分口服药和注射类药物，方便基层医生2017版指南重要变更5.妊娠糖尿病合并高血糖状态的表述更准确6

3、.糖尿病流行病学继续用WHO糖尿病诊断标准，暂未使用HbA1c诊断标准7.将国内新上市的降糖药治疗证据写入指南8.重视传统医学的价值，增加糖尿病与中医药一章2017版指南重要变更p糖尿病流行病学p糖尿病药物及手术治疗p糖尿病慢性并发症p糖尿病的特殊情况p糖尿病与中医药指南修改要点p糖尿病流行病学p糖尿病药物及手术治疗p糖尿病慢性并发症p糖尿病的特殊情况p糖尿病与中医药指南修改要点中国2型糖尿病流行病学新诊断糖尿病患病率：6.9%v 男性：7.7%v 女性：6.1%10.9%男性：11.7%女性：10.2%l横断面研究，全国抽样170287例l采用2010年美国糖尿病学会（ADA）诊断标准Wan

4、g L,Gao P,Zhang M,et al.JAMA,2017.发病年轻化：40岁以下患病率高达5.9%既往已知糖尿病患病率：4.0%v 男性：3.9%v 女性：4.1%中国2型糖尿病流行病学l与2010年相比，2013年糖尿病患病知晓率、治疗率和治疗控制率均有一定程度的提高Wang L,Gao P,Zhang M,et al.JAMA,2017.p糖尿病流行病学p糖尿病药物及手术治疗p糖尿病慢性并发症p糖尿病的特殊情况p糖尿病与中医药指南修改要点2型糖尿病综合控制目标检测指标目标值血糖*(mmol/L)空腹4.4-7.0非空腹10.0HbA1c(%)7.0血压(mmHg)130/80TC

5、(mmol/L)4.5HDL-C(mmol/L)男 性1.0女 性1.3TG(mmol/L)1.7LDL-C(mmol/L)未合并冠心病2.6合并冠心病1.8体重指数(BMI，kg/m2)24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男 性2.5(22.0mg/g)女 性3.5(31.0mg/g)尿白蛋白排泄率20 g/min(30.0mg/d)主动有氧运动(分钟/周)1502013年版2017年版2型糖尿病高血糖治疗路径口服降糖药分类SGLT2抑制剂DPP-4抑制剂 减少体内GLP-1 的分解-糖苷酶抑制剂 延缓碳水化合物在肠道的消化吸收TZDs 改善胰岛素抵抗磺脲类格列奈类 促进胰岛素分泌双

6、胍类 减少肝脏葡萄糖的输出抑制尿液中葡萄糖的重吸收SGLT2抑制剂作用机制抑制尿液葡萄糖重吸收，促进肾脏葡萄糖排泄降糖效力HbA1c下降0.5%1.0%低血糖风险单独服用不增加低血糖风险，联合胰岛素或磺脲类药物时，可增加低血糖发生风险其他作用降低体重，降低收缩压，降低TG，升高HDL-C和LDL-C不良反应常见：生殖泌尿道感染罕见：酮症酸中毒（主要发生在1型糖尿病患者），急性肾损伤，骨折胰岛素常规治疗路径2017年版2013年版胰岛素起始剂量基础胰岛素包括中效或长效胰岛素仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为0.

7、10.3U/(kgd)根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每35天调整1次，根据血糖的水平每次调整14 U，直至空腹血糖达标如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案胰岛素短期强化治疗路径2017年版2013年版2型糖尿病的代谢手术适应证BMI32 kg/m2，有或无合并症的2型糖尿病可选适应证BMI 2832 kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管风险因素时，慎选慎选适应证BMI 25.028 kg/m2,合并2型糖尿病，并有向心性肥胖,且至 少 有 高 甘 油 三 酯、低HDL-C、高血压中的两项暂不推荐BMI32.5 kg/m2，有或无合并症的2型糖

8、尿病27.5BMI32.5 kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管风险因素时，慎选25BMI27.5 kg/m2，合并2型糖尿病，并有向心性肥胖，且至少有高甘油三酯、低HDL-C水平、高血压中的两项2017年版2013年版代谢手术的管理 内科医生进行筛选和术前评估术前筛选及评估 在二级及二级以上的综合性医疗单位开展 术者应是中级及中级以上职称的胃肠外科医师代谢手术治疗 限制总热量，保证蛋白质的摄入，每天至少60 120 g 补足水分，补充维生素、微量营养素 坚持运动术后管理术后随访终身随访p糖尿病流行病学p糖尿病药物及手术治疗p糖尿病慢性并发症p糖尿病的特殊情况p糖尿病与中医药指南修改要

9、点2型糖尿病心脑血管疾病防治：调脂治疗 l 推荐降低LDL-C作为首要目标，非-HDL-C作为次要目标(A)l 起始宜应用低、中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用(B)l 如果LDL-C基线值较高，现有调脂药物标准治疗3个月后，难以使LDL-C降至所需目标值，则可考虑将LDL-C至少降低50%作为替代目标(B)l 部分极高危患者LDL-C基线值已在基本目标值以内，这时可将其LDL-C从基线值降低30%左右(A)l 明确糖尿病合并血脂异常的危险分层2型糖尿病心脑血管疾病防治：调脂治疗 危险等级定义极高危有明确动脉粥样硬化性心血管疾病

10、(ASCVD)病史高危无ASCVD病史，年龄40岁或糖尿病史大于10年合并一项ASCVD危险因素，或伴多项ASCVD危险因素者中危无ASCVD病史及相关危险因素，年龄40岁或糖尿病史小于10年危险等级LDL-Cmmol/L非HDL-Cmmol/L极高危1.82.6高危2.63.4中危3.44.12型糖尿病心脑血管疾病防治：调脂治疗 l 依据动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)危险高低，推荐将LDL-C或非HDL-C降至目标值2型糖尿病心脑血管疾病防治：降压治疗 目标120/80mmHg启动生活方式干预(B)140/90 mmHg者可考虑开始药物降压治疗。160/100 mmHg或者高于目标值

11、20/10mmHg应立即启动药物治疗，并可以采取联合治疗(A)推荐以ACEI或ARB为基础的联合降压治疗方案，钙拮抗剂、小剂量利尿剂、选择性受体阻滞剂(A)目标140/80mmHg 部分年轻没有并发症的可将收缩压 120/80mmHg启动生活方式干预 140/90mmHg考虑启动药物治疗 160mmHg必须启动药物治疗 首选ACEI或ARB，通常需要多种药物联合治疗，推荐以ACEI或ARB为基础的联合治疗方案2017年版2013年版2型糖尿病心脑血管疾病防治：抗血小板治疗 风险评估方法如ACC/AHA的10年动脉粥样硬化性心血管疾病ASCVD的风险评估工具在评估糖尿病人阿司匹林一级预防的潜在获

12、益帮助有限，目前暂不推荐 阿司匹林作为2型糖尿病心血管疾病的一级预防措施，高危风险者的年龄范围由2013年版本的50岁的男性或60岁的女性修改为50岁的男性和女性糖尿病慢性并发症：CKD删除以白蛋白排泄率（ACR）为主要评估指标的肾损害分期修改肾脏损伤定义，白蛋白尿（UACR30 mg/g)，或病理、尿液、血液或影像学检查异常CKD分期肾脏损害程度eGFRmlmin-1(1.73 m2)-11期（G1）肾脏损伤a伴eGFR正常902期（G2）肾脏损伤a伴eGFR轻度下降60893a期（G3a）eGFR轻中度下降45593b期（G3b）eGFR中重度下降30454期（G4）eGFR重度下降152

13、95期（G5）肾衰竭15或透析根据肾脏损伤和eGFR评估CKD严重程度对伴高血压且UACR300 mg/g 或者eGFR60 mlmin-1(1.73 m2)-1的糖尿病患者，首选ACEI或ARB类药物治疗（A）对伴高血压且UACR 30300 mg/g的糖尿病患者，推荐首选ACEI或者ARB类药物治疗（B）推荐糖尿病肾病患者每日蛋白摄入量约0.8g/kg，开始透析者蛋白摄入量适当增加（B）控制高血压:降压药物首选ACEI或ARB，血压控制不佳者可加用其他降压药物控制蛋白尿:微量白蛋白尿期，首选ACEI或ARB低蛋白饮食:肾功能正常者，每日蛋白摄入量为0.8g/kg；eGFR下降者0.60.8

14、g/kg糖尿病慢性并发症：CKD2017年版2013年版糖尿病慢性并发症：视网膜病变l 强调2型糖尿病患者应在诊断后进行首次眼底筛查l 新增皮质激素局部应用也可用于威胁视力的糖尿病视网膜病变和黄斑水肿l 关于糖尿病性黄斑水肿，进一步指出在增殖性糖尿病视网膜病变患者中，抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗结果并不理想p糖尿病流行病学p糖尿病药物及手术治疗p糖尿病慢性并发症p糖尿病的特殊情况p糖尿病与中医药指南修改要点糖尿病的特殊情况妊娠l 妊娠期糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus,GDM)l 妊娠期间的糖尿病(Diabetes in Pregnancy,DIP)l

15、糖尿病合并妊娠(Pre-Gestational Diabetes Mellitus,PGDM)l 妊娠期糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus,GDM)l 妊娠期显性糖尿病(Overt Diabetes Mellitus,ODM)也称妊娠期间的糖尿病(Diabetes in Pregnancy,DIP)l 糖尿病合并妊娠(Pre-Gestational Diabetes Mellitus,PGDM)妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠妊娠合并高血糖状态2017年版2013年版老年糖尿病患者血糖、血压、血脂治疗建议患者临床特点/健康状况评估合理的HbA1c(%)目标空腹或餐前血

16、糖(mmol/L)睡前血糖(mmol/L)血压(mmHg)血脂健康（合并较少慢性疾病，完整的认知和功能）较长的预期寿命7.5 5.07.25.08.3140/90使用他汀类药物，除非有禁忌证或不能耐受复杂/中等程度的健康（多种并存慢性疾病，或2项以上日常活动能力受损，或轻到中度的认知功能障碍）中等长度预期寿命，高治疗负担，低血糖风险较高，跌倒风险高8.05.08.3 5.610.0140/90使用他汀类药物，除非有禁忌证或不能耐受非常复杂/健康状况较差（需要长期护理，慢性疾病终末期，或2项以上日常活动能力受损，或轻到中度的认知功能障碍）有限预期寿命，治疗获益不确定8.55.610.06.111

17、.1150/90评估使用他汀类药物的获益（二级预防为主）l 2017年新增加了以下内容：糖尿病与OSAHS诊断在每晚至少7 h 的睡眠中，呼吸暂停反复发作在30 次以上，或者睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）5，并且当呼吸暂停或低通气事件发生时同时出现矛盾的胸腹呼吸运动l 口鼻气流中止超过10 s 以上定义为呼吸暂停l 平均每小时呼吸暂停及低通气的次数之和为AHIl 气流降低超过正常气流强度的50%以上伴动脉氧饱和度（SaO2）下降4%以上定义为低通气l 气流降低正常气流强度的50%伴SaO2下降3%定义为低通气l 气流降低正常气流强度的30%伴动脉氧饱和度(SaO2)下降4%p糖尿病流行病学p

18、糖尿病药物及手术治疗p糖尿病慢性并发症p糖尿病的特殊情况p糖尿病与中医药指南修改要点糖尿病与中医药中医药治疗DM已经有两千年的历史，通过大量的循证证据证实，中医药在DM的三级预防中发挥着重要的作用，为T2DM防治提供了更多的选择本指南“建议”所选择证据的原则：lSCI发表中国原创论文l随机、对照、双盲、多中心大样本临床研究l临床医生可合理合法使用（经典方剂或中成药）糖尿病分期适用人群用药糖尿病前期气阴两虚的患者生活方式加天芪降糖胶囊2型糖尿病单独应用二甲双胍疗效不佳气阴两虚的患者津力达颗粒早中期肠道湿热的患者葛根芩连汤早中期肝胃郁热的患者大柴胡汤并发症非增殖性视网膜病变气滞血瘀的患者复方丹参滴

19、丸单纯型视网膜病变气阴亏虚、肝肾不足、目络瘀滞的患者芪明颗粒糖尿病与中医药中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南（2017年版）年版）2018年1月正式发布第1代胰岛素第2代胰岛素第3代胰岛素动物胰岛素动物胰岛素补充外源性胰岛素-控制血糖人胰岛素人胰岛素改善免疫原性减少过敏反应短效/中效人胰岛素预混人胰岛素胰岛素类似物胰岛素类似物更好地模拟生理安全性更高、更方便速效/长效胰岛素类似物预混胰岛素类似物人胰岛素和动物胰岛素的临床使用专家意见,药品评价.2014;11(15):8-10.McSorley PT,et al.Clin Ther 2002;24(4):530-9门冬胰岛素30人胰岛素

20、30R预混胰岛素类似物无需餐前30min注射，减少低血糖发生，提高生活质量预混胰岛素类似物峰浓度高，有效降低餐后高血糖，减少血糖波动预混胰岛素类似物峰值回落迅速，与中效部分叠加较少，减少低血糖风险预混胰岛素类似物更好模拟生理性胰岛素分泌，有效控制餐后血糖，减少低血糖发生，灵活的注射时间低血糖高危人群需要灵活生活方式的人群特殊人群老年患者餐后血糖控制不佳人群血糖波动较大的人群需要每日3次强化治疗的人群指南和共识推荐预混胰岛素类似物可更好控制餐后血糖1.2011 IDF Guideline for Management of PostMeal Glucose in Diabetes2.中华医学会内

21、分泌学分会.药品评价.2016;13(9):5-11.2011年IDF餐后血糖管理指南Biphasic premixed human insulins/insulin analoguesBiphasic insulin analogues are associated with some advantages compared with biphasic human insulin preparations in controlling postmeal glucose.117,118相比预混人胰岛素，预混胰岛素类似物可更好控制餐后血糖预混胰岛素临床应用专家共识预混胰岛素临床应用专家共识(20

22、16年版年版)若低预混人胰岛素每日2次治疗的患者餐后血糖11.1mmol/L，考虑改为预混胰岛素类似物老年糖尿病患者夜间未察觉的低血糖风险高对40名年龄69岁，HbA1c8%的T1DM和T2DM患者进行3天CGM监测，结果发现：Arch Intern Med 2011;171:362364.102次总体低血糖事件65%至少1次低血糖事件93%低血糖未被察觉18例至少1次夜间低血糖0没有曾察觉到夜间低血糖老年患者血糖管理问题较多，更需要高效且安全的预混胰岛素类似物未察觉的低血糖风险高餐后血糖贡献度大血糖波动大预混胰岛素类似物是老年糖尿病患者的理想选择门冬胰岛素30方案可灵活应用于胰岛素治疗全程糖

23、尿病病程进展糖尿病病程进展门冬胰岛素门冬胰岛素30每日2次 或每日1次中华医学会糖尿病学分会.中国医学前沿杂志（电子版）.2015;7(3):26-89.1-2-3研究：门冬胰岛素30从起始到优化和强化治疗门冬胰岛素30通过简单增加注射次数，可帮助更多患者血糖达标且低血糖风险未随之增加 低血糖发生率（事件/患者年）QDBIDTID重度低血糖0.130.150.13轻度低血糖152212重度夜间低血糖000Garber,et al.Diabetes Obes Metab.2006;8:58-66.各阶段HbA1c7.0%的患者比例（%）系列 1,41系列 1,70系列 1,77010203040

24、5060708070%77%门冬胰岛素30每日1次注射门冬胰岛素30每日12次注射门冬胰岛素30每日13次注射若HbA1c不达标若HbA1c不达标从预混人胰岛素转为门冬胰岛素30：简单的转换方案Unnikrishnan A,et al.Int J Clin Pract.2009;63:1571-7.等剂量1:1转换，早晚餐前1:1分配门冬胰岛素30剂量预混人胰岛素剂量如何将门冬胰岛素30 BID调整为TID？2015临床指导和临床指导和中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南均缺乏相关推荐均缺乏相关推荐 剂量分配：根据1707研究，研究结束最终剂量约2：1：2 (早餐：午餐：晚餐)早餐前血糖

25、调节晚餐前注射剂量午餐前血糖调节第二天早餐前注射剂量晚餐前血糖调节第二天午餐前注射剂量Wenying Yang et al,Diabetes Care.2008;31:852-6.门冬胰岛素30 每日3次剂量调整方法门冬胰岛素30 剂量调整方法RCT研究研究调整方法调整方法BID中国BIAsp-17071INITIATE2ACTION3早餐前血糖调节晚餐前注射剂量晚餐前血糖 调节第二天早餐前注射剂量TID中国BIAsp-17072早餐前血糖调节晚餐前注射剂量午餐前血糖调节第二天早餐前注射剂量晚餐前血糖调节第二天午餐前注射剂量1.Yang WY,et al,Diabetes Care.2008;

26、31:852-856.2.Raskin,et al.Diabetes Care.2005;28:260-5.3.Raskin,et al.Diabetes Obes Metab.2009;11:27-32.空腹或餐前血糖空腹或餐前血糖(mmol/L)剂量调整剂量调整(U)10+6参考：专家共识4、RCT研究1,2,5（中国BIAsp-1707、INITIATE、中国BIAsp-3984）4.Unnikrishnan,et al.Int J Clin Pract.2009;63:15711577.5.Yang WY,et al.J Diabetes Investig.2016;7(1):85-93.谢谢谢谢!