他汀防治卒中讲稿课件.ppt
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- 防治 讲稿 课件
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1、Yongjun Wang.他汀防治卒中他汀防治卒中 -从循证到实践从循证到实践第一部分第一部分 动脉粥样硬化血栓形成*是全球导致死亡的主要原因1动脉粥样硬化血栓形成*05101520253028.717.812.69.165.1艾滋病肺疾病暴力死亡肿瘤感染性疾病死亡率(%)*心血管疾病、缺血性心脏病和脑血管疾病世界范围定义为世界卫生组织区域成员国(非洲、美洲、地中海东部国家、欧洲、东南亚和西太平洋国家)1.The World Health Report 2002.Geneva:WHO;2002.缺血性卒中是缺血性卒中是ATAT的主要临床表现之一的主要临床表现之一1 11.Adapted fro
2、m:Drouet L.Cerebrovasc Dis 2002;13(suppl 1):16.短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作(TIA)(TIA)心绞痛:稳定型 不稳定型缺血性卒中缺血性卒中心肌梗死外周动脉疾病:间歇性跛行 静息痛 坏疽 坏死脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化TIATIA脑梗死脑梗死血流动力学性血流动力学性栓栓 塞塞 性性血流动力学性血流动力学性 栓栓 塞塞 性性 混混 合合 性性 混混 合合 性性缺血性脑血管病的发病机制缺血性脑血管病的发病机制小血管病变(小血管病变(HPHP):):腔隙性梗死腔隙性梗死心心源源性性脑脑栓栓塞塞AFAF,人工瓣膜人工瓣膜AMIAMI合并左心合并左心血
3、栓血栓心内膜炎心内膜炎卵圆孔未闭卵圆孔未闭其他其他*部分与部分与ASAS相关相关00.51.01.52.02.53.0160(4.1)160-199(4.1-5.2)200-239(5.2-6.2)240-279(6.2-7.2)280(7.2)血清胆固醇mg/dL(mmol/L)缺血性卒中死亡相对危险350977,M,F/U6y,对多种混杂因素校正后Iso H,et al.N Engl J Med.1989;320:904-910.胆固醇水平与缺血性卒中相关胆固醇水平与缺血性卒中相关1.21.11.00.90.80.70.60.50.40.30.2-10 -15 -20 -25 -30 -3
4、5 -40 -45 -50 -55LDL-C降低百分比(%)Amarenco P et al.Stroke.2004;35:2902-2909.Odds ratios,nonlog-scale脑卒中风险与脑卒中风险与LDL-C降低幅度的关系降低幅度的关系LDL-C每降低每降低10,脑卒中危险降低,脑卒中危险降低15.6%Small TrialsGREACECARE4SASCOTT-LLAHPSLIPIDALLHAT-LLTGISSIPost-CABGPROSPERWOSCOPSAFCAPS/TexCAPSMIRACL非他汀试验非他汀试验他汀试验他汀试验50250-25-5050250-25-5
5、0卒中变化()10203010203040胆固醇变化胆固醇变化降低胆固醇不一定减少卒中的发生降低胆固醇不一定减少卒中的发生HELSINKILRCOSLOPOSCHUPJOHNCDP2WHOy=4.5+0.12x R2=0.0005y=-15-0.69x R2=0.20LIPIDWOSCOPS4SCAREMIRACLNapole PD et al.European Heart Journal.2002;23:1908-1921*可信限未报告95%CI,14%-41%.95%CI,16%-37%.95%CI,12%-31%.Hebert PR et al.JAMA.1997;278:313-21.
6、他汀降低他汀降低LDL-CLDL-C对卒中和总死亡率的影响对卒中和总死亡率的影响-30-33-29-28-22-40-30-20-100LDL-C脑卒中脑卒中总死亡率总死亡率%*非致死性/致死性冠心病心血管疾病死亡率第二部分第二部分 低灌注性低灌注性脑卒中脑卒中不稳定斑块不稳定斑块斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成稳定斑块稳定斑块斑块体积增加斑块体积增加管腔狭窄管腔狭窄动脉粥样硬化斑块的进展过程动脉粥样硬化斑块的进展过程不稳定斑块的进展过程不稳定斑块的进展过程不稳定不稳定心绞痛、心绞痛、MI动脉源性动脉源性脑卒中脑卒中猝死猝死稳定性稳定性(劳力性劳力性)心绞痛心绞痛颈动脉粥样硬化的临床分期颈动脉
7、粥样硬化的临床分期ASAP:阿托伐他汀与辛伐他汀对动脉粥样硬阿托伐他汀与辛伐他汀对动脉粥样硬化进程影响的研究化进程影响的研究研究设计:随机、双盲、平行组研究研究设计:随机、双盲、平行组研究与辛伐他汀的与辛伐他汀的“头对头头对头”研究研究随访随访2年年0周:阿托伐他汀周:阿托伐他汀40mg/日日4周:阿托伐他汀周:阿托伐他汀80mg/日日0周:辛伐他汀周:辛伐他汀20mg/日日4周:辛伐他汀周:辛伐他汀40mg/日日l杂合子型高胆固醇血症患者杂合子型高胆固醇血症患者l颈动脉内膜中膜厚度平均值至颈动脉内膜中膜厚度平均值至少达到少达到0.7mm或球部达或球部达0.9mm325名名患者患者Smilde
8、 TJ,et al.Lancet.2001;357:577-581.主要终点:主要终点:2年后内膜中膜厚度年后内膜中膜厚度(IMT)的平均变化值的平均变化值ASAP:阿托伐他汀阿托伐他汀80mg/日强化降脂逆转颈动脉斑块日强化降脂逆转颈动脉斑块-0.031-0.04-0.03-0.02-0.0100.010.020.030.04IMT的变化的变化(mm)阿托伐他汀辛伐他汀0.036Smilde TJ,et al.Lancet.2001;357:577-581.与基线相比显著进展与基线相比显著进展P=0.0005与基线相比显著逆转与基线相比显著逆转P=0.0017 P=0.0001稳定稳定/逆转
9、斑块逆转斑块 巨噬细胞 平滑肌细胞 免疫反应 脂质核心 氧化LDL 改善内皮细胞功能 减少血流应激 减少血小板聚集 抗栓 增强纤溶降低降低LDL-C获益35-80%降压 减少心梗 减少左室附壁血栓他汀他汀他汀类药物预防卒中的机制他汀类药物预防卒中的机制-100102030405060立普妥立普妥代谢产物代谢产物抑制氧化生成抑制氧化生成(%)立普妥立普妥原体原体与对照组相比与对照组相比P0.01辛伐他汀辛伐他汀他汀的抗氧化作用他汀的抗氧化作用Walter MF et al.J Am Coll Cardiol.2004;43(suppl A):529A.Abstract 882-4.洛伐他汀洛伐他
10、汀普伐他汀普伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀000动脉粥样硬化不单单是脂质堆积的过程,同时伴有动脉血管重动脉粥样硬化不单单是脂质堆积的过程,同时伴有动脉血管重构构他汀通过多种途径使动脉压缩性重构,从而稳定逆转斑块他汀通过多种途径使动脉压缩性重构,从而稳定逆转斑块即使是微小的斑块逆转,也能大幅降低血管事件即使是微小的斑块逆转,也能大幅降低血管事件存在颈动脉粥样硬化的患者应充分使用他汀存在颈动脉粥样硬化的患者应充分使用他汀第三部分第三部分 2006年医学界的十大要事之一:年医学界的十大要事之一:首次证实他汀在卒中二级预防中的作用首次证实他汀在卒中二级预防中的作用The SPARCL Investigat
11、ors.N Engl J Med 2006;355:549-559.阿托伐他汀阿托伐他汀 80 mg/天天安慰剂安慰剂540个主要终点事件个主要终点事件平均随访5年入选患者入选患者 全球200多个中心 6个月内发生过卒中或TIA 无CHD史 LDL-C100mg/dl并190mg/dlSPARCL:研究设计:研究设计4732名患者双盲阶段主要终点致死或非致死脑卒中TIA短暂性脑缺血;CHD冠心病;LDL-C低密度脂蛋白胆固醇The SPARCL Investigators.Cerebrovasc Dis.2003;16:389-395安慰剂129mg/dl阿托伐他汀73mg/dl治疗后平均LD
12、L-C水平-7%-38%14012060200百平均LDL-C(mg/dl)1008040随访期间随访期间LDL-C变化变化1月基线3月6月1年2年3年4年5年6年研究结束基线基线LDL-C:133mg/dl1%*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整The SPARCL Investigators.N Engl J Med 2006;355:549-559.主要终点:致死或非致死卒中主要终点:致死或非致死卒中1612840致死或非致死卒中(%)随机分组后时间(年)0123456安慰剂阿托伐他汀16调整后HR(95%CI)
13、*=0.84(0.71,0.99),P=0.03*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整The SPARCL Investigators.N Engl J Med 2006;355:549-559.次要终点:卒中或次要终点:卒中或TIA23随机分组后时间(年)0123456252015105卒中或TIA(%)0*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整安慰剂阿托伐他汀调整后HR(95%CI)*=0.77(0.67,0.88),P0.001The SPAR
14、CL Investigators.N Engl J Med 2006;355:549-559.LDL-C降至降至70mg/dl vs 100mg/dl 卒中再发风险显著降低卒中再发风险显著降低28%(P=0.0018)Stroke 2007;38:3198-3204卒中事件数卒中事件数危险比率危险比率HR(95CI)P值值2.6mmol/L(100mg/dl)3361.00NA1.8-2.6mmol/L(70-100mg/dl)1041.01(0.81-1.270.90761.8mmol/L(70mg/dl)1360.72(0.59-0.89)0.0018不同不同LDL-C水平的卒中风险比率水
15、平的卒中风险比率阿托伐他汀用于卒中阿托伐他汀用于卒中/TIAAmarenco P.Expert Opin.Pharmacother.2007;8(16):2789-97SPARCL亚组分析显示,亚组分析显示,LDL-C70mg/dl可更大幅可更大幅度降低卒中风险,度降低卒中风险,这可能这可能有助于改进指南有助于改进指南结论结论SPARCLSPARCL这一独特的里程碑研究证实,阿托伐他汀这一独特的里程碑研究证实,阿托伐他汀80mg/80mg/天,显著降低近期发生过卒中天,显著降低近期发生过卒中/TIA/TIA而无冠心而无冠心病史患者的再发卒中风险。病史患者的再发卒中风险。阿托伐他汀阿托伐他汀80
16、mg/80mg/天与安慰剂相比,出血性卒中发天与安慰剂相比,出血性卒中发生率略有升高,但总体是获益的。生率略有升高,但总体是获益的。The SPARCL Investigators.N Engl J Med.2006;355:549-559The SPARCL Investigators.N Engl J Med 2006;355:549-559.第四部分第四部分2007荟萃分析:荟萃分析:他汀未显著增加出血性卒中风险他汀未显著增加出血性卒中风险Ann Pharmacother 2007;41:1937-454D(2005)4S(1994)CARDS(2004)CARE(1996)HPS(20
17、02)LIPID(1998)MEGA(2006)MIRACL(2001)SPARCL(2006)所有所有0.64(0.22-1.85)0.20(0.00-1.92)2.95(0.26-无限无限)0.33(0.08-1.44)0.96(0.66-1.41)2.00(0.83-4.80)1.17(0.58-2.36)0.14(0.00-1.29)1.67(1.09-2.55)1.11(0.77-1.60)RR(95%CI)0.010.10.20.5125他汀治疗显著降低所有心血管事件和卒中风险,他汀治疗显著降低所有心血管事件和卒中风险,未显著增加出血性卒中风险未显著增加出血性卒中风险SPARCL出
18、血亚组分析:出血亚组分析:LDL-C水平并不与出血相关水平并不与出血相关On-Treatment Analysis结果LDL-C水平无变化水平无变化LDL-C下降下降50%LDL-C至少一次测量至少一次测量50%32.7%39.4%27.9%88%统计4731例患者的55,046个LDL-C测量值,并将基线LDL-C值与之后的测量值对比的结果出血事件没有增加出血事件没有增加卒中31%主要CHD事件37%需血管再通事件47%所有CV事件34%Stroke 2007;38:3198-3204单变量分析:基线特征与脑出血风险单变量分析:基线特征与脑出血风险出血性卒中风险出血性卒中风险OR(95%CI
19、)OR(95%CI)P P与治疗组作用与治疗组作用(P)(P)出血性卒中作为入选事件出血性卒中作为入选事件6.17(3.09,12.29)6.17(3.09,12.29)0.0010.0010.240.24男性男性1.60(1.10,2.53)1.60(1.10,2.53)0.040.040.310.31高血压史高血压史1.56(0.98,2.48)1.56(0.98,2.48)0.060.060.470.47年龄(年龄(1010年递增)年递增)1.40(1.15,1.72)1.40(1.15,1.72)0.0010.0010.680.68无显著性无显著性距离入选事件的时间(30天递增)基线总
20、胆固醇(TC)或LDL-C(10mg/dL递增)糖尿病吸烟血压抗血栓治疗1.9%有出血性卒中作为入选事件Goldstein LB,et al.Neurology in press多因素分析:基线特征多因素分析:基线特征&随血压变化与出血风险随血压变化与出血风险Goldstein LB,et al.Neurology in press2007 ISC结论:结论:n他汀治疗会增加部分人群脑出血性风险他汀治疗会增加部分人群脑出血性风险n脑出血高风险人群:脑出血高风险人群:既往有脑出血病史既往有脑出血病史 男性,随年龄增长而增加男性,随年龄增长而增加 高血压(大于高血压(大于169/100mmHg16
21、9/100mmHg)n不必过分担心:不必过分担心:基线基线LDL-CLDL-C,LDLLDL下降的幅度下降的幅度 合并用药合并用药 病程病程/吸烟吸烟/糖尿病糖尿病2016128事件(%)阿托伐他汀阿托伐他汀N23654阿托伐他汀阿托伐他汀N2365安慰剂安慰剂N2366安慰剂安慰剂N2366卒中卒中卒中和主要冠卒中和主要冠脉事件脉事件11.2%13.1%14.1%17.2%P=0.03P=0.002主要冠脉事件主要冠脉事件缺血性卒中缺血性卒中出血性卒中出血性卒中无法归类的卒中无法归类的卒中获益获益 风险风险出血卒中出血卒中:2.3%(55)vs1.4%(33),出血性卒中导致死亡数量无差异出
22、血性卒中导致死亡数量无差异2004最新荟萃分析:最新荟萃分析:各种抗血小板治疗的出血风险各种抗血小板治疗的出血风险ASA325mg双嘧达莫双嘧达莫PlavixIV GPIIb/IIIa口服口服GPIIb/IIIa 数据源于数据源于1988-2002年发表的有详细出血并发症记载的共年发表的有详细出血并发症记载的共51项抗血小板治疗项抗血小板治疗研究,入选人数研究,入选人数338,191例例 即使出血风险最小的阿司匹林,在常用剂量下,出血风险也达到即使出血风险最小的阿司匹林,在常用剂量下,出血风险也达到3.6-9.9%出血风险百分比出血风险百分比*(%)*出血包括严重出血、轻微出血、出血性卒中、胃
23、肠出血Victor L.Serebruany,Am.J.Hematol.75:4047,2004.抗血小板治疗的出血风险并没有阻止我们使用阿抗血小板治疗的出血风险并没有阻止我们使用阿司匹林司匹林 百年经验百年经验 他汀在卒中二级预防中获益他汀在卒中二级预防中获益 风险,也不应该阻风险,也不应该阻碍我们使用他汀碍我们使用他汀 在实践中积累经验在实践中积累经验 理性分析出血的风险,减少脑出血的风险,不必理性分析出血的风险,减少脑出血的风险,不必过分担心出血的风险过分担心出血的风险科学理解他汀治疗的获益与风险科学理解他汀治疗的获益与风险第五部分第五部分 ASA缺血性卒中一级预防指南(缺血性卒中一级预
24、防指南(2006)应该对所有患者进行卒中危险因素评估应该对所有患者进行卒中危险因素评估(Class I,Level of(Class I,Level of Evidence A)Evidence A)应该考虑使用诸如应该考虑使用诸如FSPFSP之类的评估工具,这些工具以所有危险因素为之类的评估工具,这些工具以所有危险因素为基础,能够识别患者治疗还是不治疗的益处基础,能够识别患者治疗还是不治疗的益处(Class IIa,Level of(Class IIa,Level of Evidence B)Evidence B)Circulation.2006;113:e873-e923中国血脂异常防治指
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