高血压的规范化治疗与管A课件.ppt

1、高血压的规范化治疗与管A中国高血压流行病学变化趋势中国高血压流行病学变化趋势患病率患病率(%)按目前人口的数量与结构，我国约有按目前人口的数量与结构，我国约有2亿高血压患者，亿高血压患者，每每10个成个成年人中就有年人中就有2人患有高血压，约占全球高血压总人数的人患有高血压，约占全球高血压总人数的1/5。我国人群高血压流行的一般规律我国人群高血压流行的一般规律高血压患病率随年龄增长而升高；高血压患病率随年龄增长而升高；女性在更年期后迅速升高，甚至高于男性；女性在更年期后迅速升高，甚至高于男性；从南方到北方，高血压患病率呈递增趋势；从南方到北方，高血压患病率呈递增趋势；高血压患病率与饮食习惯有关

2、，盐和饱和脂肪高血压患病率与饮食习惯有关，盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平和患病率也越高。摄入越高，平均血压水平和患病率也越高。全国居民营养与健康状况调查全国居民营养与健康状况调查20022002年年农村城市g/d推荐*高钠低钾膳食是中国高血压人群发病最主要危险因素中国、日本、美国中年男性日平均钠和钾摄入量比较中国、日本、美国中年男性日平均钠和钾摄入量比较钠摄入量钾摄入量中国中国日本日本美国美国245mmoL211mmoL163mmoL38mmoL49mmoL74mmoL中国 K/Na=0.15日本 K/Na=0.23美国 K/Na=0.45我国高血压患者知晓率、治疗率和控制率我国高血压患者

3、知晓率、治疗率和控制率 高血压知晓率、治疗率和控制率有进步趋势，但高血压知晓率、治疗率和控制率有进步趋势，但仍分别低于仍分别低于50%50%，40%40%和和10%10%。农村低于城市；男性低于。农村低于城市；男性低于女性；经济欠发达地区低于较发达地区。女性；经济欠发达地区低于较发达地区。表表2 2 我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查 高血压与心血管风险高血压与心血管风险血压水平与脑卒中（高血压占血压水平与脑卒中（高血压占50-60%）、冠心病）、冠心病（10-15%）事件的风险均呈连续、独立、直接的）事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关

4、关系。正相关关系。与舒张压相比，收缩压与心血管风险的关系更为与舒张压相比，收缩压与心血管风险的关系更为密切。（密切。（2013年年5月美国高血压病指南）月美国高血压病指南）目前，冠心病事件迅速增加，但脑卒中仍是我国目前，冠心病事件迅速增加，但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症，为冠心病高血压人群最主要的并发症，为冠心病4-6倍。倍。脑出血、脑梗塞脑出血、脑梗塞肾功能衰竭肾功能衰竭眼底视网膜病变眼底视网膜病变失明失明心绞痛、心肌梗死、心力衰竭心绞痛、心肌梗死、心力衰竭国家基本公共卫生服务项目（国家基本公共卫生服务项目（2011版）版）100问问外周动脉硬化外周动脉硬化9时表明血流轻度到中度减

5、少，ABI值0.经1年努力，体重达标，烟借助药物也成功戒除150/90mmHg(7)动态血压对判断预后有重要意义。-受体阻滞剂的适应人群冠心病（心绞痛、心肌梗死）Clinical management of hypertension.(3)对早期无症状的轻高血压或临界高血压患者，提高了检出率并可得到及时治疗。体重指数（BMI）28.I无其它危险因素低危中危高危但药物选择为：短效CCB+利尿药中枢降压药利血平高血压患者使用噻嗪类利尿剂，尿酸重吸收增加，导致高尿酸血症，另一方面高血压导致微血管损伤，导致组织缺氧，血乳酸升高，以致尿酸盐在肾小管分泌尿酸潴留导致高尿酸血症。EKG：心电图检查 GFR：

6、肾小球滤过率 MRA：磁共振血管造影难治性高血压（联合用药的基础）高血压的规范化治疗与管A心衰降压目标：一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压）降至140/90mmHg以下；高血压高血压食盐过多食盐过多口味过重口味过重6g遗传遗传40%,13,20号染色体外，所有号染色体外，所有染色体，均有区段染色体，均有区段30个个精神紧张精神紧张压力大压力大缺乏运动缺乏运动6000步步3公里公里30分钟分钟酗酒白酒酗酒白酒50g啤酒啤酒300ml红酒红酒100ml肥胖肥胖BMI体重体重/身高身高20-24，腹围，腹围90、85cm吸烟吸烟内容内容中国高血压的流行病学特点及与心血管风险中国高血压的流行病学

7、特点及与心血管风险高血压规范化诊断与治疗高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则高血压治疗的原则非药物治疗和药物治疗非药物治疗和药物治疗典型病例分析典型病例分析 血压水平血压水平分类分类和和定义定义注：注：当收缩压与舒张压属不同级别时，以较高的分级为准。当收缩压与舒张压属不同级别时，以较高的分级为准。分类分类收缩压收缩压(mmHg)舒张压舒张压(mmHg)正常血压正常血压 理想血压理想血压120和和80正常高值正常高值 边缘状态边缘状态120139和和/或或8089高血压高血压 高血压高血压140 +20和和/或或90 +10 1级高血压级高血压(轻度轻度

8、)140159 +20和和/或或9099 +10 2级高血压级高血压(中度中度)160179+20和和/或或100109 +10 3级高血压级高血压(重度重度)180和和/或或110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压140和和130/80mmHg D 135/85mmHg N 120/70mmHg夜间夜间血压血压相关相关定义定义夜间血压下降百分率：夜间血压下降百分率：(白天均值白天均值夜间均值夜间均值)/白天平均值白天平均值 X 100%SBP与与DBP不一致时，以不一致时，以SBP为准为准 杓型血压：夜间血压下降百分率杓型血压：夜间血压下降百分率10-20%非杓型血压：夜间血压下降百分率非杓型

9、血压：夜间血压下降百分率20%反杓型血压：夜间血压升高反杓型血压：夜间血压升高白天夜间选择项目：对怀疑继发性高血压患者，可以分别选择以下检查项目：Modified after Burnier,M&Brunner,H Lancet 2000,and Schmeider,R et al Lancet 2007记录二尖瓣血流频谱是评价左室舒张功能最常用的方法,E/A是反映左室舒张功能的重要指标。5kg/m2 （超重）中国高血压的流行病学特点及与心血管风险尿微量白蛋白肌酐目标：2.不作为一般高血压患者的首选治疗III级，动脉中度以上狭窄，伴局部收缩，视网膜有棉絮状渗出、出血和水肿。强化饮食控制、血压控

10、制、避免肾损害的各种因素中年、男性，高血压病史15年，服降压药后血压不达标；初期：排钠利尿，使细胞外液及血容量下降剂量不良反应曲线较陡（剂量增加不良反应增加明显）I无其它危险因素低危中危高危高血压低血钾，考虑原发性醛固酮增多。如果心影向左下方扩大,提示左心室肥大,此时病人可能已经并发高血压性心脏病。头痛，面部潮红、牙龈增生特点：对糖脂代谢具有良好作用女性在更年期后迅速升高，甚至高于男性；血脂目标：甘油三酯1.高血压的诊断与风险评估高血压的诊断与风险评估确诊高血压确诊高血压排除继发性高血压排除继发性高血压明确血压水平（分为明确血压水平（分为1,2,3级）级）评估心血管危险因素评估心血管危险因素寻

11、找器官损害及相关临床情况寻找器官损害及相关临床情况根据心血管风险分层根据心血管风险分层(低危、中危、高危低危、中危、高危)确定治疗方案确定治疗方案临床资料采集临床资料采集 病史询问病史询问：发病时间、血压水平、治疗情况、有无继发性高血压及并发心发病时间、血压水平、治疗情况、有无继发性高血压及并发心脑肾损害的表现；脑肾损害的表现；饮食习惯、烟酒嗜好、体力活动；饮食习惯、烟酒嗜好、体力活动；既往慢性疾病史既往慢性疾病史 家族史：高血压、糖尿病、心脑血管病等家族史：高血压、糖尿病、心脑血管病等 了解家庭、工作、心理状况等了解家庭、工作、心理状况等 体格检查体格检查：血压（特殊人群：卧立位、四肢血压）

12、、脉搏；血压（特殊人群：卧立位、四肢血压）、脉搏；身高、体重、腰围、浅表血管杂音、心率、心律身高、体重、腰围、浅表血管杂音、心率、心律实验室检查实验室检查基本项目：基本项目：血生化（钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、血生化（钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐）；高血压低血钾，考虑原发性醛固酮增多。肌酐）；高血压低血钾，考虑原发性醛固酮增多。2 2型糖尿病患者为胰岛素抵抗，常代偿性导致高胰岛素血型糖尿病患者为胰岛素抵抗，常代偿性导致高胰岛素血症，胰岛素使肾脏水钠重吸收增强，导致高血压，症，胰岛

13、素使肾脏水钠重吸收增强，导致高血压，50%50%糖尿病患者合并高血压。高血压患者使用噻嗪类利尿剂，糖尿病患者合并高血压。高血压患者使用噻嗪类利尿剂，尿酸重吸收增加，导致高尿酸血症，另一方面高血压导尿酸重吸收增加，导致高尿酸血症，另一方面高血压导致微血管损伤，导致组织缺氧，血乳酸升高，以致尿酸致微血管损伤，导致组织缺氧，血乳酸升高，以致尿酸盐在肾小管分泌尿酸潴留导致高尿酸血症。血肌酐超过盐在肾小管分泌尿酸潴留导致高尿酸血症。血肌酐超过3mg/dl3mg/dl或或265umol/L265umol/L禁用禁用ACEIACEI或或ARBARB。实验室检查实验室检查基本项目：基本项目：尿液分析（尿蛋白、

14、糖和尿沉渣镜检）：高血压使得尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）：高血压使得血管内血液压力增高，可使得蛋白漏出，蛋白一旦漏出血管内血液压力增高，可使得蛋白漏出，蛋白一旦漏出会对肾脏的滤网系统造成破坏，造成恶性循环。时间长会对肾脏的滤网系统造成破坏，造成恶性循环。时间长久造成的破坏难以逆转，肾脏会代偿增大，直至提前衰久造成的破坏难以逆转，肾脏会代偿增大，直至提前衰竭。这就是为什么有血尿不可怕，可怕的是有蛋白尿。竭。这就是为什么有血尿不可怕，可怕的是有蛋白尿。出现蛋白尿，表明肾小球已发生了病变。蛋白尿的程度出现蛋白尿，表明肾小球已发生了病变。蛋白尿的程度一般为轻到中度（一般为轻到中度（+或或+），）

15、，24 24 小时尿蛋白定量一般不小时尿蛋白定量一般不超过超过 2 2克；克；实验室检查实验室检查基本项目：基本项目：心电图：心电图：心电轴（300-900为左偏），左心肥大，P波增宽（P0.12秒）左心房负荷过重，（RV5 或RV62.5毫伏），TV1TV5（V6）左心室高电压、传导阻滞（房室、束支）、左心室肥大导致ST-T改变等。实验室检查实验室检查推荐项目推荐项目：2424小时动态血压监测小时动态血压监测(ABPM)(ABPM)与偶测血压相比有如下优点：与偶测血压相比有如下优点：(1)(1)去除了偶测血压的偶然性，避免了情绪、运动、进食、吸去除了偶测血压的偶然性，避免了情绪、运动、进食、

16、吸烟、饮酒等因素影响血压，较为客观真实地反映血压情况。烟、饮酒等因素影响血压，较为客观真实地反映血压情况。(2)(2)动态血压可获知更多的血压数据，能实际反映血压在全天动态血压可获知更多的血压数据，能实际反映血压在全天内的变化规律。内的变化规律。(3)(3)对早期无症状的轻高血压或临界高血压患者，提高了检出对早期无症状的轻高血压或临界高血压患者，提高了检出率并可得到及时治疗。率并可得到及时治疗。(4)(4)动态血压可指导药物治疗。在许多情况下可用来测定药物动态血压可指导药物治疗。在许多情况下可用来测定药物治疗效果，帮助选择药物，调整剂量与给药时间。治疗效果，帮助选择药物，调整剂量与给药时间。(

17、5)(5)判断高血压病人有无靶器官损害。有心肌肥厚、眼底动态判断高血压病人有无靶器官损害。有心肌肥厚、眼底动态血管病变或肾功能改变的高血压病人，其日夜之间的差值较小。血管病变或肾功能改变的高血压病人，其日夜之间的差值较小。(6)(6)预测一天内心脑血管疾病突然发作的时间。在凌晨血压突预测一天内心脑血管疾病突然发作的时间。在凌晨血压突然升高时，最易发生心脑血管疾病。然升高时，最易发生心脑血管疾病。(7)(7)动态血压对判断预后有重要意义。与常规血压相比，动态血压对判断预后有重要意义。与常规血压相比，2424小小时血压高者其病死率及第一次心血管病发病率，均高于时血压高者其病死率及第一次心血管病发病

18、率，均高于2424小时血小时血压偏低者。特别是压偏低者。特别是5050岁以下，舒张压岁以下，舒张压16.0kPa(105mmHg)20%，不建议用长效降压药物，可适当选用短效药物便于调整，如果药物使用不当，会影响主要脏器的供血，可能增加脑梗、心绞痛发作的风险。推荐项目推荐项目：超声心动图：由于长期的全身小动脉腔狭窄血管阻力上升超声心动图：由于长期的全身小动脉腔狭窄血管阻力上升,高高血压患者左心室代偿性增厚以维持心排出血量和有效循环血压患者左心室代偿性增厚以维持心排出血量和有效循环,便形便形成了高血压性心脏病。早期诊断对于治疗和预后非常重要。因高成了高血压性心脏病。早期诊断对于治疗和预后非常重要

19、。因高血压患者受年龄、情绪、外界、药物等因素影响血压患者受年龄、情绪、外界、药物等因素影响,诊断高血压病诊断高血压病情轻重程度受到限制。又因当心电图反应出左房、左室大情轻重程度受到限制。又因当心电图反应出左房、左室大,心肌心肌损伤时损伤时,往往是高血压心脏病较晚期往往是高血压心脏病较晚期,已失去早期诊断意义。超声已失去早期诊断意义。超声心动图可评价心脏收缩和舒张功能心动图可评价心脏收缩和舒张功能,并可测定左心室或右心室充并可测定左心室或右心室充盈压盈压,从而获得相应的血流动力学指标。记录二尖瓣血流频谱是从而获得相应的血流动力学指标。记录二尖瓣血流频谱是评价左室舒张功能最常用的方法评价左室舒张功

20、能最常用的方法,E/A,E/A是反映左室舒张功能的重要是反映左室舒张功能的重要指标。高血压时指标。高血压时,早期左室心肌代偿性加强收缩早期左室心肌代偿性加强收缩,导致舒张期心肌导致舒张期心肌松弛性延缓松弛性延缓,左房于舒张晚期收缩力代偿性增强左房于舒张晚期收缩力代偿性增强,频谱多普勒表现频谱多普勒表现为二尖瓣口舒张早期为二尖瓣口舒张早期E E峰血流速度减低峰血流速度减低,A,A峰血流速度加快峰血流速度加快,E/A1,E/A0.9mm(颈动脉内膜中层厚颈动脉内膜中层厚度度),IMT增厚是一种早期反映动脉粥样硬化的增厚是一种早期反映动脉粥样硬化的无创伤性指标，颈总动脉内中膜增厚与冠状动无创伤性指标

21、，颈总动脉内中膜增厚与冠状动脉粥样硬化有较好的相关性。国外报道颈动脉脉粥样硬化有较好的相关性。国外报道颈动脉病变的严重程度与高血压病的死亡率呈明显的病变的严重程度与高血压病的死亡率呈明显的正相关关系，且血压的增高水平与颈动脉正相关关系，且血压的增高水平与颈动脉IMT呈正相关关系。呈正相关关系。眼底检查：眼底检查：视网膜是全身唯一可以直接观察到小血视网膜是全身唯一可以直接观察到小血管形态的部位。视网膜血管系统受到高血压的影响会发管形态的部位。视网膜血管系统受到高血压的影响会发生相应的损害，这些眼底改变称为高血压视网膜病变。生相应的损害，这些眼底改变称为高血压视网膜病变。通过眼底检查可以发现高血压

22、视网膜病变，大致的估计通过眼底检查可以发现高血压视网膜病变，大致的估计出高血压对患者血管系统的损害程度，并指导高血压病出高血压对患者血管系统的损害程度，并指导高血压病的治疗。眼底病变分的治疗。眼底病变分4 4级：级：I I级，视网膜小动脉出现轻度级，视网膜小动脉出现轻度狭窄、硬化、痉挛、变细。狭窄、硬化、痉挛、变细。IIII级，小动脉中度狭窄，动级，小动脉中度狭窄，动脉交叉压迫、静脉阻塞。脉交叉压迫、静脉阻塞。IIIIII级，动脉中度以上狭窄，级，动脉中度以上狭窄，伴局部收缩，视网膜有棉絮状渗出、出血和水肿。伴局部收缩，视网膜有棉絮状渗出、出血和水肿。IVIV级，级，视乳头水肿并有视乳头水肿并

23、有IIIIII级眼底各种改变。级眼底各种改变。对于血压特别高甚至是恶性高血压的患者，眼底检查有对于血压特别高甚至是恶性高血压的患者，眼底检查有更重要的意义。患者在门诊测量的血压往往是发病后或更重要的意义。患者在门诊测量的血压往往是发病后或是用药后的血压，此时血压较发病时已经下降很多。而是用药后的血压，此时血压较发病时已经下降很多。而眼底检查只要发现特征性改变眼底检查只要发现特征性改变棉絮斑，则提示发病棉絮斑，则提示发病时舒张压常大于时舒张压常大于110mmHg110mmHg；而如果眼底出现视乳头水肿，；而如果眼底出现视乳头水肿，则提示发病时血压达到则提示发病时血压达到250/150mmHg25

24、0/150mmHg也就是患有恶也就是患有恶性高血压。眼底检查同时也可以发现高血压病相关的其性高血压。眼底检查同时也可以发现高血压病相关的其他眼底疾病，如视网膜动脉阻塞、静脉阻塞和缺血性视他眼底疾病，如视网膜动脉阻塞、静脉阻塞和缺血性视神经病变等，有利疾病的早期发现和治疗。神经病变等，有利疾病的早期发现和治疗。胸片：胸片：胸片可以很简单地看出心脏的大小,正常心胸比0.5。如果心影向左下方扩大,提示左心室肥大,此时病人可能已经并发高血压性心脏病。如心脏呈横位或者呈球形扩大,提示病人左右心室扩大。左右心室与左右心房大小的变化在全胸片或者胸部侧位片上可以有不同表现。主动脉如果扩大、扭曲、位置变动及蛋壳

25、样钙化病灶常常提示主动脉硬化或者已经钙化。心脏周围的一些情况,如胸腔积液,肺门阴影增大增宽,两下肺纹理增多往往预示可能要发生心力衰竭。RAS:肾素-血管紧张素系统有高血压、糖尿病、脑出血家族史ISH：单纯收缩期高血压血压水平与脑卒中（高血压占50-60%）、冠心病（10-15%）事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关关系。受体阻滞剂？ACEI服ACEI咳嗽，不耐受；9mm(颈动脉内膜中层厚度),IMT增厚是一种早期反映动脉粥样硬化的无创伤性指标，颈总动脉内中膜增厚与冠状动脉粥样硬化有较好的相关性。优化生活方式的目标：戒烟三、多重危险因素的干预冠心病（心绞痛、心肌梗死）血压的靶目标：130/80

26、mmHg经1年努力，体重达标，烟借助药物也成功戒除发现血压高15年，伴头晕。血醛固酮：基础：103.剂量不良反应曲线较陡（剂量增加不良反应增加明显）与常规血压相比，24小时血压高者其病死率及第一次心血管病发病率，均高于24小时血压偏低者。无绝对禁忌证每周同一日早上起床后1小时、服降压药前测自测血压；高血压 高血压ISH：单纯收缩期高血压Clinical management of hypertension.踝臂血压指数（ABI）：老年人随着年龄的增长外周血管疾病（PAD）的发生率明显升高，其检出有助于发现心、脑血管疾病的高危患者。踝臂血压指数（ABI)为胫后动脉或足背动脉的收缩压与肱动脉收缩压

27、的比值，方法简便易行，ABI值0.9为异常，ABI值在0.41-0.9时表明血流轻度到中度减少，ABI值0.4时，提示血流严重减少，测量ABI能够评估下肢动脉的情况，能准确诊断与心、脑血管事件密切相关的下肢动脉疾病，特别适用于无症状人群的筛查，也可用于检测治疗措施的疗效。选择项目：对怀疑继发性高血压患者，可以分别选择以下检查项目选择项目：对怀疑继发性高血压患者，可以分别选择以下检查项目：血浆肾素活性血浆肾素活性 血和尿醛固酮血和尿醛固酮 血和尿皮质醇血和尿皮质醇 血游离甲氧基肾上腺素（血游离甲氧基肾上腺素（MNMN）及甲氧基去甲肾上腺素（）及甲氧基去甲肾上腺素（NMNNMN）血和尿儿茶酚胺血和

28、尿儿茶酚胺 动脉造影动脉造影 肾和肾上腺超声肾和肾上腺超声 CTCT或或MRIMRI 睡眠呼吸监测等睡眠呼吸监测等（交感兴奋、低氧血症、高碳酸血症）（交感兴奋、低氧血症、高碳酸血症）50%50%合并高血压。合并高血压。对有合并症的高血压患者对有合并症的高血压患者，进行相应的脑功能、心功能和肾功能，进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查。检查。实验室检查实验室检查高血压患者心血管风险水平分层高血压患者心血管风险水平分层 血压血压(mmHg)(mmHg)1 1级级2 2级级3 3级级SBP 140159或或 SBP 160179或或 SBP180或或DBP 9099 DBP 100109 DBP11

29、0I无其它危险因素无其它危险因素低危低危中危中危高危高危IIII1-21-2个危险因素个危险因素中危中危中危中危很高危很高危IIIIII 33个危险因素个危险因素高危高危高危高危很高危很高危或靶器官损害或靶器官损害IVIV临床并发症或合并临床并发症或合并很高危很高危很高危很高危很高危很高危其它危险因素和病史其它危险因素和病史内容内容中国高血压的流行病学特点及与心血管风险中国高血压的流行病学特点及与心血管风险高血压规范化诊断与治疗高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则高血压治疗的原则非药物治疗和药物治疗非药物治疗和药物治疗典型病例分析典型病例分析 高血压治

30、疗的基本原则高血压治疗的基本原则高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，实现降定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。提出了高血压是提

31、出了高血压是“心血管综合征心血管综合征”的概念的概念治治 疗疗 目目 标标最大程度地降低心血管并发症发生与死亡。治疗所有可逆性心血管最大程度地降低心血管并发症发生与死亡。治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病。危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病。降压目标：一般高血压患者，应将血压（收缩压降压目标：一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压）降至舒张压）降至140/90mmHg140/90mmHg以下；以下；6565岁及以上的老年人的收缩压应控制在岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg150mmHg以以下，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖

32、尿病，或病情稳下，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病，或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将定的冠心病或脑血管病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至血压降至130/80mmHg130/80mmHg以下。伴有严重肾脏疾病或糖尿病，或处于急以下。伴有严重肾脏疾病或糖尿病，或处于急性期的冠心病或脑血管病患者，应按照相关指南进行血压管理。性期的冠心病或脑血管病患者，应按照相关指南进行血压管理。舒张压低于舒张压低于70mm Hg70mm Hg的冠心病患者心绞痛发生率增加。冠状动脉灌的冠心病患者心绞痛发生率增加。冠状动脉灌注以舒张期为主。注以舒张期为主。内容

33、内容中国高血压的流行病学特点及与心血管风险中国高血压的流行病学特点及与心血管风险高血压规范化诊断与治疗高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则高血压治疗的原则非药物治疗和药物治疗非药物治疗和药物治疗典型病例分析典型病例分析 非药物治疗适应范围非药物治疗适应范围8 低危病人可先非药物治疗数月。低危病人可先非药物治疗数月。8 中危病人可先治疗数周中危病人可先治疗数周8 所有高血压病的辅助治疗措施，合并脂所有高血压病的辅助治疗措施，合并脂肪代谢紊乱或糖尿病者更为重要。肪代谢紊乱或糖尿病者更为重要。非药物疗法内容与目标非药物疗法内容与目标内内 容容目目 标标SBP

34、SBP下降下降减少钠盐摄入减少钠盐摄入每人每日食盐小于每人每日食盐小于6 6克克2-8mmHg2-8mmHg合理膳食合理膳食少脂肪，蔬菜水果每日少脂肪，蔬菜水果每日1 1斤斤适度运动适度运动每周每周 3-5 3-5 次次 中量运动（中量运动（170-170-年龄）年龄）4-9mmHg4-9mmHg控制体重控制体重BMI24kg/mBMI24kg/m2 2；腰围；腰围 男男90cm90cm；女女85cm85cm5-20mmHg/10kg5-20mmHg/10kg戒烟戒烟彻底戒烟彻底戒烟降低动脉粥样硬化风险降低动脉粥样硬化风险限酒限酒不提倡饮白酒；如饮酒不提倡饮白酒；如饮酒:每日白酒小于每日白酒小

35、于50ml50ml；葡萄酒小于葡萄酒小于100ml100ml；啤酒小于啤酒小于300ml300ml2-4mmHg2-4mmHg心理平衡心理平衡调节情绪，缓解压力调节情绪，缓解压力药物治疗基本原则药物治疗基本原则小剂量：小剂量：从小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量从小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量尽量应用长效制剂：尽量应用长效制剂：使用每日服使用每日服1 1次的长效药物，持续次的长效药物，持续24 h24 h平稳降压，以有效平稳降压，以有效 控制夜间及晨峰血压控制夜间及晨峰血压联合用药联合用药 合理联合不同机制降压药，增加降压效果、降低不良反应合理联合不同机制降压药，增加降压效果、降低不良反应

36、个体化个体化 根据患者病情、耐受性、个人意愿及经济承受能力，选择根据患者病情、耐受性、个人意愿及经济承受能力，选择 适合患者的降压药物适合患者的降压药物常用降压药物常用降压药物A 血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)A 血管紧张素血管紧张素II受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARB)B 受体阻滞剂受体阻滞剂C 钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCB)D 利尿药利尿药 受体阻滞剂受体阻滞剂噻嗪样利尿药：属苯磺酰胺类，兼有利尿和直接扩血管作用150/90mmHg3)高尿酸血症ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素II受体拮抗剂经1年努力，体重达标，烟借助药物也成功戒除高钾血症、男性

37、乳腺发育首选强效、长效降压药；这就是为什么有血尿不可怕，可怕的是有蛋白尿。*国内无上市产品；高血压规范化诊断与治疗尿微量白蛋白肌酐目标：2.冠心病（心绞痛、心肌梗死）ACEI或ARB为首选，可加用长效钙CCB和DD或高于目标血压20/10mmHg的高危患者必要时，根据病人具体情况还可以在临睡前给药或者夜间给药。原发高血压（2级 极高危）此类患者需要使用一些长效降压药物，有时可能优先考虑使用肾素血管紧张素系统抑制剂，如血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂。寻找器官损害及相关临床情况通用名通用名日剂量日剂量 (mg)(mg)服药次数服药次数硝苯地平硝苯地平 （心痛定）（心痛定）缓释片（尼福

38、达）缓释片（尼福达）控释片控释片 (拜新同拜新同)10-3010-3010-8010-8030-6030-602-32-32 21 1非洛地平缓释片非洛地平缓释片2.5-102.5-101 1氨氯地平氨氯地平2.5-102.5-101 1左旋氨氯地平左旋氨氯地平1.25-51.25-51 1拉西地平拉西地平4-84-81 1尼群地平尼群地平10-6010-602-32-3乐卡地平乐卡地平10-2010-201 1通用名通用名日剂量日剂量 (mg)(mg)服药次数服药次数维拉帕米维拉帕米 缓释片缓释片 80-48080-480120-480120-4802-32-31-21-2地尔硫卓缓释片地尔

39、硫卓缓释片90-36090-3601-21-2主要不良反应：房室传导阻滞、抑制心肌收缩力、窦性心动过缓主要不良反应：房室传导阻滞、抑制心肌收缩力、窦性心动过缓禁忌证：高度房室传导阻滞（二或三度）、心衰禁忌证：高度房室传导阻滞（二或三度）、心衰钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCBCCB）的降压机制）的降压机制阻滞钙通道阻滞钙通道减少钙离子进入血管平滑肌细胞减少钙离子进入血管平滑肌细胞 降低血管张力和收缩力降低血管张力和收缩力 引起血管扩张引起血管扩张 降低外周阻力降低外周阻力 降低动脉血压降低动脉血压Moser M.Clinical management of hypertension.4 ed二氢吡啶类

40、二氢吡啶类CCBCCB的适应人群的适应人群 老年性高血压老年性高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 稳定性心绞痛稳定性心绞痛 颈动脉颈动脉/冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 周围血管病周围血管病CCB：钙通道阻滞剂 优势：降压疗效好优势：降压疗效好 联合用药兼容性好联合用药兼容性好 无绝对禁忌证无绝对禁忌证 慎用：快速性心律失常、心功能不全慎用：快速性心律失常、心功能不全 不良反应：不良反应：踝部水肿（踝部水肿（RASI）反射交感兴奋（反射交感兴奋（受体阻滞剂）受体阻滞剂）头痛，面部潮红、牙龈增生头痛，面部潮红、牙龈增生二氢吡啶类二氢吡啶类CCB的优势的优势CCB：钙通道阻滞剂 RASI:肾

41、素血管紧张素系统抑制剂药理学分类药理学分类通用名通用名日剂量日剂量 (mg)(mg)服药次数服药次数排排钾钾利利尿尿药药噻嗪类噻嗪类氢氯噻嗪氢氯噻嗪6.25-256.25-251 1噻嗪样噻嗪样氯噻酮氯噻酮*12.5-2512.5-251 1吲哒帕胺吲哒帕胺0.625-2.50.625-2.51 1吲哒帕胺缓释片吲哒帕胺缓释片1.51.51 1 髓袢髓袢利尿药利尿药呋噻米呋噻米 20-8020-801-21-2托拉噻米托拉噻米#2.5-52.5-51-21-2保保钾钾利利尿尿药药醛固酮受体拮醛固酮受体拮抗剂抗剂螺内酯螺内酯20-6020-601-31-3依普利酮依普利酮50-10050-100

42、1-21-2氨苯蝶啶氨苯蝶啶25-10025-1001-21-2阿米洛利阿米洛利5-105-101-21-2*国内无上市产品；国内无上市产品；#指南中无指南中无利尿药降压机制利尿药降压机制 噻嗪类利尿药：噻嗪类利尿药：初期：排钠利尿，使细胞外液及血容量下降初期：排钠利尿，使细胞外液及血容量下降 心排量降低，血压下降心排量降低，血压下降 长期：血管平滑肌细胞内低钠，对缩血管物质反长期：血管平滑肌细胞内低钠，对缩血管物质反 应性降低，扩张血管作用应性降低，扩张血管作用 (反射兴奋交感、激活反射兴奋交感、激活RAS)RAS)噻嗪样利尿药：属苯磺酰胺类，兼有利尿和直接扩血管作用噻嗪样利尿药：属苯磺酰胺

43、类，兼有利尿和直接扩血管作用RAS:肾素-血管紧张素系统 主要适用人群：主要适用人群：单纯收缩期高血压（单纯收缩期高血压（ISHISH）老年或高龄老年高血压老年或高龄老年高血压 高血压伴心力衰竭高血压伴心力衰竭 难治性高血压（联合用药的基础）难治性高血压（联合用药的基础）增强其它降压药效果（联合用药）增强其它降压药效果（联合用药）禁忌证：痛风禁忌证：痛风利尿药适应证与禁忌证利尿药适应证与禁忌证利尿药降压机制与应用（续）利尿药降压机制与应用（续）髓袢利尿药：髓袢利尿药：排钠利尿作用强于噻嗪类，作用快，但持续时间短，降压排钠利尿作用强于噻嗪类，作用快，但持续时间短，降压 作用不如噻嗪类，不良反应增

44、加；作用不如噻嗪类，不良反应增加；应用：应用：非常规降压药，主要用于容量负荷增加的高血压急症或非常规降压药，主要用于容量负荷增加的高血压急症或 心、肾功能不全者心、肾功能不全者利尿药降压机制与应用（续）利尿药降压机制与应用（续）保钾利尿药：保钾利尿药：机制不同，但均作用远曲肾小管和集合管，抑制钠的重吸机制不同，但均作用远曲肾小管和集合管，抑制钠的重吸收，促进钾的排泌；收，促进钾的排泌；醛固酮受体阻滞剂：阻断醛固酮受体醛固酮受体阻滞剂：阻断醛固酮受体 阿米洛利、氨苯蝶啶：阻断肾上皮钠通道阿米洛利、氨苯蝶啶：阻断肾上皮钠通道 特点：利尿作用弱，与排钾利尿药合用，避免低钾；特点：利尿作用弱，与排钾利

45、尿药合用，避免低钾；醛固酮受体阻滞剂：用于原醛、顽固性高血压或心衰治疗醛固酮受体阻滞剂：用于原醛、顽固性高血压或心衰治疗阿米洛利、氨苯蝶啶：还用于阿米洛利、氨苯蝶啶：还用于liddlesliddles综合征治疗综合征治疗Liddles 综合症：利德尔综合征(Liddle syndrome)主要不良反应主要不良反应 排钾利尿药：排钾利尿药：剂量降压效应曲线较平坦（剂量增加疗效增加不明显）剂量降压效应曲线较平坦（剂量增加疗效增加不明显）剂量不良反应曲线较陡（剂量增加不良反应增加明显）剂量不良反应曲线较陡（剂量增加不良反应增加明显）1)电解质紊乱（低钠、低钾、低氯、低镁）电解质紊乱（低钠、低钾、低氯

46、、低镁）2)糖脂代谢异常糖脂代谢异常;3)高尿酸血症高尿酸血症 保钾利尿药：保钾利尿药：高钾血症、男性乳腺发育高钾血症、男性乳腺发育通用名通用名日剂量日剂量 (mg)(mg)服药次数服药次数选择性选择性比索洛尔比索洛尔2.5-102.5-101 1美托洛尔美托洛尔缓释片缓释片50-10050-10047.5-19047.5-1902 21 1阿替洛尔阿替洛尔12.5-5012.5-501-21-2非选择性非选择性普萘洛尔普萘洛尔20-9020-902-32-3+受体受体 阻滞剂阻滞剂拉贝洛尔（拉贝洛尔（1:31:3）200-600200-6002 2卡维地洛（卡维地洛（1:81:8）12.5-

47、5012.5-502 2阿罗洛尔（阿罗洛尔（1:81:8）10-2010-201-21-2 受体阻滞剂的降压机制受体阻滞剂的降压机制 通过阻断通过阻断11受体：减慢心率、降低心肌收缩力受体：减慢心率、降低心肌收缩力 降低心输出量、降低心输出量、降低外周血管阻力降低外周血管阻力 阻断肾小球旁细胞阻断肾小球旁细胞 1 1-受体，减少肾素释放受体，减少肾素释放 通过血脑屏障，阻断中枢通过血脑屏障，阻断中枢 受体，外周交感神经活性降低受体，外周交感神经活性降低 阻断外周阻断外周NENE能神经末梢突触前膜能神经末梢突触前膜 2 2受体，抑制正反馈调节受体，抑制正反馈调节作用，减少去甲肾上腺素的释放作用，

48、减少去甲肾上腺素的释放 减弱运动或应激时儿茶酚胺的增压作用减弱运动或应激时儿茶酚胺的增压作用NE：去甲肾上腺素高血压合并高血压合并 快速性心律失常快速性心律失常 冠心病冠心病 （心绞痛、心肌梗死）（心绞痛、心肌梗死）慢性心衰，心衰代偿期慢性心衰，心衰代偿期 高交感活性增高高交感活性增高 高动力状态高动力状态 青光眼青光眼 妊娠妊娠-受体阻滞剂的适应人群受体阻滞剂的适应人群2007ESH/ESCESH：欧洲高血压学会 ESC：欧洲心脏病学会 不良反应：不良反应：疲乏、肢体冷感，激动不安，胃肠不适疲乏、肢体冷感，激动不安，胃肠不适 糖脂代谢异常糖脂代谢异常 禁忌：禁忌：2-3度房室传导阻滞，哮喘度

49、房室传导阻滞，哮喘 慎用：慎用：COPD、运动员、周围血管病，糖耐量异常、运动员、周围血管病，糖耐量异常 -受体阻滞剂的适应证与禁忌证受体阻滞剂的适应证与禁忌证COPD:慢性阻塞性肺疾病通用名通用名日剂量日剂量(mg)服药次数服药次数卡托普利卡托普利25-3002-3依那普利依那普利 2.5-402贝那普利贝那普利5-401-2赖诺普利赖诺普利2.5-401雷米普利雷米普利1.25-201福辛普利福辛普利10-401西拉普利西拉普利1.25-5.01培哚普利培哚普利4-81咪哒普利咪哒普利2.5-101通用名通用名日剂量日剂量(mg)服药次数服药次数氯沙坦氯沙坦25-1001缬沙坦缬沙坦 80

50、-1601厄贝沙坦厄贝沙坦150-3001替米沙坦替米沙坦20-801坎地沙坦坎地沙坦4-321奥美沙坦奥美沙坦20-401依普沙坦依普沙坦*40801*中国未上市中国未上市血管紧张素血管紧张素IIII的多种生物学作用的多种生物学作用血管紧张素血管紧张素 IIModified after Burnier,M&Brunner,H Lancet 2000,and Schmeider,R et al Lancet 2007血管收缩血管收缩血小板聚集血小板聚集心肌收缩力增强心肌收缩力增强促血栓形成促血栓形成SNS激活激活氧化应激氧化应激VSMC生长生长促醛固酮分泌促醛固酮分泌血管加压素血管加压素水平升